Способ определения объема резекции тканей при меланоме кожи

Изобретение относится к медицине, а именно онкологии, и предназначено для определения объема резекции тканей при меланоме кожи. Определяют объем резекции блока тканей с опухолью с учетом толщины опухоли и границы основания в соответствии со стандартами ESMO 2004 г. Проводят ультразвуковое пространственное цифровое сканирование в комбинации с режимами энергетического и цветового доплеровского картирования меланомы. При этом толщину опухоли определяют до ее резекции как сумму величин выстояния ее над плоскостью кожи и глубины инвазии в подлежащие ткани. А границу основания опухоли определяют в подлежащих тканях с включением в нее лимфатических каналов, содержащих опухолевые эмболы. Способ позволяет осуществить выбор адекватного объема резекции и повысить эффективность лечения. 1 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к онкологии и предназначено для улучшения эффективности лечения меланомы кожи.

Удельный вес меланомы кожи в структуре онкозаболеваемости в России, по данным Е.М.Аксель с соавторами, среди мужчин составил 1%, а среди женщин - 1,6%. По сравнению с 1990 годом эти цифры возросли на 12-16%. Прирост заболеваемости меланомой кожи в России с 1992 по 1999 гг. составил 30%, уступая лишь раку щитовидной и предстательной желез [Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1998 году. - Москва: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 1999. 192 с.]. За последующие 2 года этот показатель увеличился еще на 8%.

Подавляющее большинство больных меланомой кожи имеет возраст 30-50 лет. Преимущественной локализацией меланомы у женщин являются нижние конечности (голень), у мужчин - туловище (чаще спина); у лиц обоих полов старшей возрастной группы (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица.

Меланома занимает особое место среди других злокачественных опухолей кожи. Она по праву признана одной из самых агрессивных опухолей человека: при удельном весе менее 10% ее «вклад» в показатели смертности достигает - 80% летальных исходов, приходящихся на пациентов со злокачественными опухолями кожи. Меланома кожи имеет вариабельное и зачастую непредсказуемое клиническое течение. Стабильность излечения и продолжительность жизни пациентов зависят от многих факторов. Среди последних немаловажное значение имеет адекватный выбор тактики лечения больного [Balch C.M. Cutaneous melanoma: prognosis and treatment results worldwide. Semin. Surg. Oncol. - 1992. - V.8. - P.400-414].

Для локализованной меланомы сегодня одним из ведущих методов лечения остается радикальная хирургия. Под радикальностью понимают соблюдение объема резекции нормальных тканей, окружающих меланому, которые удаляются в едином блоке.

Сегодня существуют определенные Международные стандарты по радикальной резекции меланомы. Основные рекомендации касаются границ отступа от опухоли. В настоящее время четко показано, что широкое иссечение (4-5 см от краев опухоли) не улучшает ни ближайших, ни отдаленных результатов лечения. Таким образом на этапе планирования объема резекции тканей при меланоме кожи очень важно четко определить границу между нормальными и опухолевыми тканями в коже. Для этого в различных разделах клинической медицины используют различные способы исследований.

Уровень техники

Известен способ, позволяющий определить уровень инвазии в подлежащие ткани и толщину выстояния опухоли, - оптическая когерентная томография. [http://www.endoscopy.ru/doctor/art.html?p=eoct]

Оптическая когерентная томография (ОКТ) - это оптический метод исследования, заключающийся в получении изображения тканей организма в поперечном разрезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивающий возможность получения морфологической информации на микроскопическом уровне [http://www.iapras.ru/science/ndo/optcoger_tomog.html]. Принцип действия ОКТ аналогичен ультразвуковому методу анализа с тем различием, что используются инфракрасные, а не акустические волны. Оптический луч фокусируется на ткани, а эхо-задержка света, отраженного от внутренней микроструктуры на различных глубинах, измеряется интерферометрией.

Изображение получается путем проведения повторяющихся осевых измерений в различных поперечных положениях при сканировании ткани оптическим лучом. Разрешение в 10-15 мкм позволяет различать структуру оптических неоднородностей, обусловленных вариациями коэффициента обратного отражения. Полученные в результате данные образуют двухмерную картину обратного рассеивания (или отражения) от клеточных структур ткани [Е.А.Сергеева, И.В.Турчин. О возможностях оценки оптических характеристик биотканей по их томографическим изображениям//Сб. трудов научной конференции по радиофизике, ННГУ, 2001, С.34].

Метод обладает рядом достоинств:

ОКТ предполагает изучение объекта на уровне оптической архитектуры ткани.

Информация о ткани, получаемая с помощью ОКТ, является прижизненной, т.е. отражает не только структуру, но и особенности функционального состояния тканей.

Метод ОКТ неинвазивен, поскольку использует излучение в ближнем ИК-диапазоне с мощностью порядка 1 мВт. Это излучение не оказывает повреждающего воздействия на организм. Метод исключает травму и не имеет ограничений, присущих традиционной биопсии.

Прибор для ОКТ оптимизирован для исследования высоко рассеивающих тканей с использованием широкодиапазонного освещения от полупроводникового оптического усилителя, работающего на длине волны 1,3 μm с оптическим диапазоном 47 nm [Мелехина М.А. Оптическая когерентная томография как метод визуализации конъюнктивы в норме и при неопластических процессах // Рефр. хир. офтальмол. - 2004. - №1. - С.34-38]. Это означает, что метод позволяет получить изображение микроскопических структур слизистых тканей, но не кожи. А следовательно, для определения объема резекции тканей при меланоме кожи не подходит из-за оптических свойств кожи как объекта изучения.

Ближайшим аналогом нашего изобретения стал международный стандарт ESMO (Европейское общество онкологов, 2004): лечение локальных стадий меланомы кожи необходимо производить с широким иссечением первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы основания опухоли (II-III, А):

0,5 см для меланомы in situ,

- 1 см при толщине опухоли 1-2 мм по Breslow;

- 2 см при толщине опухоли >2 мм, но менее 4 мм.

И лишь при первичных опухолях с выраженной инвазией (более 4 мм толщиной) может быть рекомендован отступ, превышающий 2 см [Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). - М.: Медицина, 2004].

Радикализм произведенной операции хирург контролирует с помощью гистологического исследования, проведенного на удаленном блоке тканей. Таким образом, толщину меланомы и соблюдение международных правил отступа от границ опухоли определяют только гистологическими исследованиями post factum. Это приводит к тому, что порой приходится идти на реоперацию и дорезать ткани. Поэтому чрезвычайно важно до операции определить уровень инвазии и выполнить требуемые стандарты Международного хирургического протокола.

Задачей изобретения является разработка неинвазивного способа определения размеров меланомы кожи с целью определения объема резекции тканей в соответствии со стандартами ESMO (2004).

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение абластичности оперативного вмешательства со снижением риска развития рецидивов и метастазирования, а также снижения травматичности с исключением дополнительного хирургического вмешательства после результатов гистологического исследования.

Технический результат достигается за счет выбора адекватного объема резекции опухоли до операции на основе неинвазивного определения точных показателей толщины и максимального горизонтального размера опухоли с учетом эмболизации опухолевыми клетками лимфатических каналов в тканях, окружающих опухоль.

Предлагаемый способ может быть осуществлен с помощью любого УЗ-прибора, обеспечивающего пространственного цифровое сканирование в комбинации с режимами энергетического и цветового доплеровского картирования.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят ультразвуковое пространственное цифровое сканирование меланомы кожи. Соответственно используют УЗ-датчик, площадь сканирующей поверхности которого превышает максимальный горизонтальный размер опухоли.

Сканирование проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях в зависимости от локализации опухоли на поверхности тела на глубину до 2 см (максимальная толщина кожи вместе с гиподермой).

Располагают плоскость сканирования параллельно поверхности кожи, но перпендикулярно оси, проходящей через центр опухоли, что с очевидностью позволяет получить истинные размеры образования по толщине. Толщину опухоли определяют как сумму величин выстояния ее над плоскостью кожи и глубины инвазии в подлежащие ткани (Фиг.1а).

Исследуют лимфатические сосуды в коже и гиподерме под основанием опухоли на предмет наличия в них опухолевых эмболов или их регионарного расширения, определяя их расстояние от основания опухоли, то есть границу основания опухоли определяют в подлежащих тканях (Фиг.1б).

Уточняют объем резекции нормальных тканей, окружающих опухоль в соответствии со стандартами ESMO (2004), при этом границу основания опухоли расширяют, включая в нее лимфатические каналы, содержащие опухолевые эмболы, если таковые имеются (Фиг.1в).

Пример 1. Пациентка М., 53 лет. Диагноз: меланома кожи носогубной складки.

Для уточнения объема резекции тканей провели ультразвуковое пространственное цифровое сканирование меланомы кожи. Сканирование проводили в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на глубину 2 см. Располагали плоскость сканирования параллельно поверхности кожи, но перпендикулярно оси, проходящей через центр опухоли. Определили (Фиг.1а) толщину опухоли как сумму величин выстояния ее над плоскостью кожи (h₁=1 мм) и глубины инвазии (h₂=2 мм) в подлежащие ткани. Толщина оказалась равной 3 мм. Уточнили размеры основания опухоли, предварительно исследуя лимфатические сосуды в коже и гиподерме под основанием опухоли на предмет наличия в них опухолевых эмболов или их регионарного расширения. Их не оказалось. Поэтому границу основания опухоли не расширяли. Провели маркировку границ опухоли под эхографическим контролем. Визуально они оказались на 2 мм ближе к центру опухоли. Поскольку толщина опухоли оказалась равно 13 мм, края резекции нормальных тканей в соответствии со стандартами ESMO отнесли на 2 см от эхографически определяемого края опухоли.

Провели хирургическую резекцию опухоли в едином блоке с нормальными окружающими тканями с учетом отмаркированных границ. Провели контроль чистоты радикальности операции с помощью гистологических исследований. Исследования показали 100% совпадение границ иссечения в соответствии с планируемым объемом операции и несовпадение визуальных границ опухоли с эхографическими.

Пример 2. Пациентка Л., 47 лет. Диагноз: меланома кожи нижнего века.

Для уточнения объема резекции тканей провели ультразвуковое пространственное цифровое сканирование меланомы кожи. Сканирование проводили в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на глубину 2 см. Располагали плоскость сканирования параллельно поверхности кожи, но перпендикулярно оси, проходящей через центр опухоли. Определили (Фиг.1а) толщину опухоли как сумму величин выстояния ее над плоскостью кожи (h₁=1 мм) и глубины инвазии (h₂=1 мм) в подлежащие ткани. Толщина оказалась равной 2 мм. Уточнили размеры основания опухоли, предварительно исследуя лимфатические сосуды в коже и гиподерме под основанием опухоли на предмет наличия в них опухолевых эмболов или их регионарного расширения. Имело место регионарное расширение лимфатических каналов по наружному краю опухоли на 3 мм к периферии от визуализирующихся границ меланомы. Провели маркировку границ под эхографическим контролем. В соответствии с этими границами выполнили хирургическую резекцию опухоли в едином блоке с нормальными окружающими тканями по стандартам ESMO, отнеся их на 1 см кнаружи от маркированных границ опухоли. Провели контроль чистоты радикальности операции с помощью гистологических исследований. Исследования показали 100% совпадение границ иссечения в соответствии с планируемым объемом операции и несовпадение визуальных границ опухоли с эхографическими.

Пример 3. Пациент К., 56 лет. Диагноз: меланома правой голени. Выстояние опухоли - 2 мм. Провели радикальную резекцию в пределах видимых здоровых тканей, не проводя пространственное ультразвуковое цифровое сканирование опухоли, но с учетом протокола ESMO: границу иссечения отнесли за 1 см от видимых периферических границ опухоли.

Гистологические исследования показали, что имела место эмболизация лимфатических сосудов в гиподерме на расстоянии 1 см от основания опухоли. Через 6 месяцев на месте бывшего рубца после иссечения опухоли развился рецидив с элементами местной диссеминации.

Таким образом, предлагаемый нами способ определения объема внутриглазных образований является высоко точным и надежным способом диагностики, позволяющим не только осуществить выбор адекватного объема резекции, но и повысить эффективность лечения.

Способ определения объема резекции тканей при меланоме кожи, включающий определение объема резекции блока тканей с опухолью с учетом толщины опухоли и границы основания в соответствии со стандартами ESMO 2004 г, отличающийся тем, что проводят ультразвуковое пространственное цифровое сканирование в комбинации с режимами энергетического и цветового допплеровского картирования меланомы, при этом толщину опухоли определяют до ее резекции как сумму величин выстояния ее над плоскостью кожи и глубины инвазии в подлежащие ткани, а границу основания опухоли определяют в подлежащих тканях с включением в нее лимфатических каналов, содержащих опухолевые эмболы.