Способ лечения открытого перелома конечности

Способ относится к медицине, а именно к травматологии, военно-полевой хирургии, медицине катастроф и может быть использован при оказании помощи пострадавшим при открытом переломе. К тканям раны осуществляют доставку кислорода путем подкожного паравульнарного введения оксигенированного перфторана в дозе 0,1-0,5 мл/кг массы тела не более трех суток с последующей первичной хирургической обработкой раны. После первичной хирургической обработки раны внутриартериально вводят анастетики, дезагреганты, спазмолитики, средства улучшающие микроциркуляцию. Затем внутриартериально вводят оксигенированный перфторан в дозе 10-30 мл на 1 кг массы пораженной конечности, причем продолжают внутриартериальное введение перфторана не менее четырех дней, после чего проводят гипербарическую оксигенацию при 1,8 ата не более 8-10 сеансов, начиная не позднее третьих суток после травмы. Способ сокращает сроки лечения, сохраняет конечности, позволяет заживить раны без нагноения.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, военно-полевой хирургии, медицине катастроф, и может быть использовано при оказании помощи пострадавшим при любом варианте открытого перелома.

Известен способ лечения открытого перелома, включающий временную остановку кровотечения, местное введение новокаина с антибиотиками, удаление поверхностно лежащих осколков, активное дренирование, первичную хирургическую обработку раны, точную репозицию и прочную фиксацию перелома (Корнилов Н.В., Травматология и ортопедия. - С-Пб., 2001, с.204-205).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов обеспечения кислородом пораженных тканей и области перелома, устранения регионарной гипоксии, а также снижения гнойно-некротических осложнений и профилактики анаэробной инфекции в ишемизированных тканях и ранах конечности после открытого перелома

Известен также способ лечения открытого перелома, включающий первичную хирургическую обработку раны, вакуумирования раны, ультрозвуковую обработку антисептиками и ферментами, промывание раны внутрикостным введением 200-300 мл 0,25% новокаина с антибиотиками широкого спектра действия, последующее длительное приточно-отточное дренирование раны (В.Ф.Пожариский, Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. - М., 1989, с.164).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов обеспечения кислородом пораженных тканей и области перелома, устранения регионарной гипоксии, а также снижение гнойно-некротических осложнений и профилактики анаэробной инфекции в ишемизированных тканях и ранах конечности после открытого перелома.

Известен также способ лечения открытого перелома, включающий мытье и очистку кожи поврежденной конечности, внутрикостное промывание раны по А.Н.Сызганову и Г.К.Ткаченко (1959) новокаином с антибиотиками, обезболивание, обескровливающий жгут по показаниям, первичную хирургическую обработку раны, дренирование раны, кожную пластику, репозицию и обездвижение костных отломков. (Каплан А.В., Маркова О.Н., Открытые переломы длинных трубчатых костей, не осложненные и осложненные инфекцией. - Ташкент: Медицина, 1975, с.36-85).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов, обеспечивающих доставку к пораженным тканям кислорода, устранения регионарной гипоксии и связанных с этим гнойно-некротических осложнений и профилактики анаэробной инфекции после открытого перелома.

Известен способ лечения ран, включающий введение лечебного средства регионарно, прием доставки кислорода к поверхностным тканям раны (Михайлов С.В., Экспериментально-клиническое обоснование возможности сохранения жизнеспособности тканей при огнестрельных переломах. Автореферат дисс. к.м.н., 1996, 18 с.).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов, обеспечивающих доставку кислорода к глубоким слоям раны и устранения регионарной гипоксии открытого перелома и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений, профилактики анаэробной инфекции.

Известен способ лечения ран, включающий введение лечебного средства регионарно. Проводят внутриартериальную инфузию лекарственных веществ, улучшающих трофику тканей, микроциркуляцию (новокаин, гепарин, но-шпа, папаверин, трентал, антибиотики, антисептические растворы и др.) Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. - М.: Медицина 1985, с.147-152).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов, обеспечивающих доставку кислорода к глубоким слоям раны и устранения регионарной гипоксии открытого перелома и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений, профилактики анаэробной инфекции.

Известен способ лечения открытых переломов, включающий введение лечебного средства регионарно. Проводят внутриартериальную инфузию лекарственных веществ улшучшающих трофику тканей, микроциркуляцию. Внутриартериально используется следующий состав инфузата: новокаин, папаверин гидрохлорид, гепарин, антибиотики, физиологический раствор (Агаджанян В.В.. Политравма. Септические осложнения. - Новосибирск: Наука, 2005, с.202-204, 226).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов, обеспечивающих доставку кислорода к глубоким слоям раны и устранения регионарной гипоксии открытого перелома и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений, профилактики анаэробной инфекции.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому техническому результату является способ лечения ран, включающий введение лечебного средства регионарно подкожно паравульнарно, ежедневно, однократно до исчезновения отека, но не более трех суток (В.Н.Дроботов и соавт. Патент РФ №2237473, 10.10.2004 Бюл. №28).

Технический результат заключается в профилактике реперфузионных и гнойно-некротических осложнений открытых переломов, анаэробной инфекции и в повышении качества лечения путем улучшения доставки кислорода к ишемизированным тканям открытого перелома.

Технический результат достигается тем, что способ лечения открытого перелома конечности, включающий введение лечебного средства регионарно, прием доставки кислорода к тканям раны, подкожно паравульнарно вводят лечебное средство с газотранспортной функцией в дозе 0,1-0,5 мл/кг массы тела не более трех суток с последующей первичной хирургической обработки раны, причем после первичной хирургической обработки раны внутриартериально вводят анастетики, дезагреганты, спазмолитики, средства улучшающие микроциркуляцию, а затем лечебное средство с газотранспортной функцией в дозе 10-30 мл на 1 кг массы пораженной конечности, после чего продолжают указанное введение лечебного средства, и вводят его не менее четырех дней, при этом после внутриартериольного введения проводят гипербарическую оксигенацию при 1,8 ата не более 8-10 сеансов, начиная не позднее третьих суток после травмы. При этом в качестве лечебного средства с газотранспортной функцией, обеспечивающего доставку кислорода к пораженным тканям, вводят оксигенированный перфторан.

Конкретный пример осуществления способа. Шахтеру в шахте придавило нижнюю конечность. Придавленными оказалась голень. Доставлен в клинику через 40 минут после освобождения со жгутом в средней трети бедра с транспортной иммобилизацией. На передней поверхности средней трети голени имелась рана 10×5 см в рану выстоят отломки болыпеберцовой кости, рана обильно загрязнена. В асептических условиях в межпальцевые промежутки стопы подкожно паравульнарно ввели оксигенированный перфторан в дозе 35 мл. Вес пациента 70 кг (0,5×70=35). Жгут снят через 60 минут. Проведена первичная хирургическая обработка раны. Фиксация перелома аппаратом Илизарова. Открыто в бедренную артерию установлен артериальный катетер. Внутриартериально введен следующий состав инфузата: новокаин 1% - 20,0 мл, папаверин гидрохлорид 2% - 4,0, гепарин - 10000 БД, антибиотики. Физиологический раствор - 1000 мл, затем ввели оксигенированный перфторан в дозе 20 мл/кг массы пораженной конечности - 160 мл (масса пораженной конечности 8 кг). Подкожно в межпальцевые промежутки перфторан вводили 3 дня. Внутриартериально инфузат и перфторан вводили 8 дней до исчезновения отека. ГБО провели со 2-го дня, при 1,8 ата, всего 10 сеансов. Через 2 недели раны на голени зажили первичным натяжением. Консолидация перелома наступила в обычные сроки. Функциональный результат хороший.

Существенность отличий изобретенного способа заключается в следующем. Проведенными исследованиями установлено, что открытые переломы в преобладающем большинстве случаев приводит к нагноению. Этому способствуют как характер травмы, так и течение травматической болезни. Гипоксия тканей приводит к дистрофии и некрозу мышечной ткани, а это способствует размножению микроорганизмов, особенно анаэробной флоры и прогрессированию нагноения (Светухин А., Митиш В., Цветков В. Хирургическая тактика при лечении синдрома длительного раздавливания. - Врач, 1996 г. №8 с.28-29). Перфгоруглеродные эмульсии растворяются в липидах клеточных мембран, переносят в себе кислород и углекислый газ и становятся частью транспортоной системы кислорода в клетках и тканях организма. Встраиваясь в структуру мембран клеток, эти эмульсии способны стабилизировать структуру эндотелия сосудов и клеточных мембран (В.И.Шумаков и др. В кн.: «Перфторорганические соединения в биологии и медицине». - Пущино, 1999, с.144-145). Перфторан устраняет спазм периферических сосудов, восстанавливает перфузионное кровообращение и микроциркуляцию, уменьшает отек эндотелия сосудов, улучшает микроциркуляцию, тканевой газообмен и метаболизм (Мороз В.В., Крылов Н.Л., 1999, там же, с.26-30). Перфторан увеличивает насыщение гемоглобина кислородом и облегчает отдачу кислорода тканям за счет собственной кислородной емкости, низкой вязкости, малых размеров частиц, большой их суммарной поверхности и подвижности в кровотоке (Иваницкий Г.Р., 1999, там же, с.242). Перфторан снижает содержание перекисного окисления в тканях, разрешая вазоспазм, ослабляя микроциркуляторные расстройства и ишемию ткани (Мусалатов Х.А.и др., 1999, там же, с.62-69). Введение перфторана уменьшает выраженность токсемии и благоприятно действует на реологические свойства крови (Г.А.Сафронов и др., 1999, там же, с.21). Способность перфторуглеродов стабилизировать мембрану клеток ведет к уменьшению отека, диуретическому эффекту и улучшению условий газообмена. Перфторан снижает вязкость цельной крови. Он эффективен при нарушении микроциркуляции и тканевого газообмена, клеточного метаболизма для устранения циркуляторной и тканевой гипоксии, дезинтоксикации, а также для защиты органов и тканей от гипоксии и реперфузионных осложнений. Таким образом, благоприятное влияние перфторана на ткани в заявленном способе обусловлено, главным образом, его кислородотранспортным, мембранопротекторным, антиэкссудативным, антиальтеративным и детоксикационным действием. По заявленному способу подведение перфторана к пораженным, в результате открытого перелома конечности, при включении кровообращения в них, позволяет улучшить питание и тканевое дыхание, ослабить развитие ишемического отека, уменьшить плазмопотерю и сгущение крови. Вторичная циркуляторная гипоксия тканей вокруг раны приводит к мионекрозу, миолизу, токсикозу, гнойно-некротическим осложнениям и возможно к развитию анаэробной инфекции.

Известено, что лечение ран, включающее внутриартериальную инфузию лекарственных веществ, улшучшающих трофику тканей, микроциркуляцию (новокаин, гепарин, но-шпа, папаверин, трентал, антибиотики, антисептические растворы и др.), является наиболее эффективным. Инфузия лекарственных веществ осуществляется через катетер, введенный в артерию или повторными пункциями артерии . Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. - М.: Медицина 1985, с.147-152).

Введение в просвет артерии лекарственного вещества, действующего на богатую сеть интеррецепторов, приводит к возникновению ряда рецепторных реакций, улучшающих трофику тканей. Кроме того, лекарственные вещества, минуя мощные физиологические барьеры (печень, легкие), непосредственно попадают в очаг, в неизмененном виде создавая достаточную концентрацию веществ в очаге при применении меньших доз препарата. (Политравма. Септические осложнения/ Под ред. В.В.Агаджанян, - Новосибирск: Наука, 2005, с.202-204). В сутки внутриартериально вводится до 1000 мл растворов. В практике используется следующий состав инфузата: новокаин 1% - 20,0 мл, папаверин гидрохлорид 2% - 4,0, гепарин - 10000 ЕД, антибиотики. Физиологический раствор - 1000 мл.

Включение в состав инфузата новокаина обусловлено его сосудорасширяющим и аналыетическим действием, что позволяет снимать болевую чувствительность, улучшать трофику тканей. Использование геперина диктуется его антикоагулянтными свойствами, Использование тех или иных антибиотиков определяется чувствительностью к ним микроорганизмов.

Показанием к использованию внутриартериальных инфузий служат обширные повреждения мягких тканей при открытых переломах конечностей (2-й тип открытого перелома. Политравма. Септические осложнения/ Под ред. В.В.Агаджанян. - Новосибирск: Наука, 2005, 226 с.) и распространенные гнойные процессы с выраженным процессом воспаления. (Политравма. Септические осложнения/ Под ред. В.В.Агаджанян. - Новосибирск: Наука, 2005, с.202-204, 226).

Существенность отличий выполнения способа, кроме того, заключается в следующем. Перфторан внутриартериально вводят в дозе 10-30 мл/кг массы пораженной конечности. Доказано значительное влияние на заживление открытого перелома снабжение тканей кислородом. Напряжение кислорода в тканях вокруг раны открытого перелома влияет на клеточные процессы, на развитие капилляров и образование гидроксипролина, предшественника коллагена (Hunt Т.К. Et al., Standards for wound healing research // Surgeri / - 1973. - Yol.73, N1. - P.153-154).

По инструкции перфторан внутривенно вводят в дозе 5-30 мл/кг массы тела человека. В заявленном способе перфторан вводят подкожно и внутриартериально в пораженную конечность. В заявленном способе доза рассчитана для подкожного введения 0,1-05 мл/кг массы тела и для внутриартериального введения в дозе 10-30 мл/кг массы пораженной части конечности. Доза, рассчитанная на массу пораженной конечности, обеспечивает адекватную дозировку препарата в зависимости от массы пораженных тканей. Поскольку масса пораженной конечности составляет лишь часть массы всего тела, применение дозы при подкожном введении перфторана - 0,1-05 мл/кг массы тела и дозы при внутриартериальном введении перфторана - 10-30 мл/кг массы конечности в сумме не превышает максимальной разовой дозы, поэтому при подкожном и внутриартериальном введении при открытом переломе предпочтительны высокие дозы перфторана на 1 кг. массы конечности, что повышает качество лечения и обеспечивает достижение предлагаемого технического результата.

Существенность отличий выполнения заявленного способа кроме того заключается в следующем. Раневой процесс сложный комплекс биологических реакций в ответ на повреждение органов, заканчивающийся обычно их заживлением. В ходе его имеют место деструктивные и восстановительные изменения тканей, образующих рану: соединительной, эпителиальной, нервной, мышечной, костной. Общие реакции организма укладываются в две фазы. В 1 фазе (1-4 сутки после травмы) возникает спазм сосудов вокруг раны. Нарушается микроциркуляция. Возникает гипоксия околораневых тканей и нарушается в них обмен веществ. Накапливаются недоокисленные продукты обмена, это приводит к некрозу тканей, что является питательной средой для микрофлоры. Возникает нагноение раны. Начиная с 4 по 10-е сутки после травмы - вторая фаза, возникает вазодилатация и трофика околораневых тканей восстанавливается (Кузин М.И., Костючонок Б.М. Раны и раневая инфекция. Рук. для врачей. - М.: Медицина, 1990, с 90-91).

Кислород играет большую роль в процессе раневого заживления, поскольку рана потребляет повышенные его количества. Травма капилляров снижает доставку кислорода в рану, и получается, что потребности в кислороде для репарации максимальны, в то время как сниженная локальная микроциркуляция не в состоянии их обеспечить. Известно, что раны в ишемизированных тканях инфицируются легче, чем в хорошо васкуляризированных. Показано, что инфекционный процесс в таких случаях может уменьшаться при возрастании запасов кислорода. Локальная гипоксия препятствует оксидазной системе лейкоцитов, которая ответственна за генерацию перекиси водорода и радикалов кислорода, необходимых для уничтожения многих микробов (Абаев Ю.К., Раневая инфекция в хирургии. - Минск: Беларусь, 2003, с.16-17).

Кроме того, известно, что гипоксия приводит к снижению внутрикостаого давления, а это приводит к замедлению репаративной регенерации (Е.А.Назаров и др. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.М.Приорова, №1, 2003, с.91-95). Поэтому в заявленном способе ежедневное введение перфторана регионарно до спадения отека вокруг раны, но не менее 4-х дней после травмы повышает качество лечения и обеспечивает достижение предлагаемого технического результата.

Существенность отличий выполнения заявленного способа, кроме того, заключается в следующем. Наблюдения показали, что с целью профилактики раневой инфекции при открытом переломе сеансы гипербарической оксигенации (ГБО) следует начинать, возможно, раньше. Самый поздний срок начала ГБО, при котором возможно предотвратить нагноение раны, - третьи сутки после травмы. При этом давление кислорода должно быть не ниже 1,8 ата, всего 8-10 сеансов (Руководство по гипербарической оксигенации./ Под ред. С.Н.Ефуни, - М.: Медицина, 1986, с.190-192). При этом перфторан введенный подкожно паравульнарно и внутриартериально дополнительно забирает кислород и отдает его тканям раны. (Барбышев Б.А. Перфторан. Кровезаменитель с газотранспортной функцией. Инструкция для врачей, 2001, с.13) Поэтому в заявленном способе ГБО назначается не позднее 3-х суток после травмы под давлением 1,8 ата. Всего 8-10 сеансов на курс лечения.

Внутриартериальное введение перфторана выполнимо в условиях госпитального этапа, что важно при оказании помощи пострадавшему на квалифицированном или специализированном этапах, например, при техногенных авариях или стихийных бедствиях. Выполнение приема подкожного введения перфторана возможно как медицинским работником, так и спасателем и полицейским на догоспитальном этапе, т.е. не требует специальной квалификации, что ускоряет оказание помощи в экстремальной ситуации. Для осуществления приема подкожного введения перфторана не требуется специального оборудования, достаточно, кроме перфторана, иметь стерильный шприц, что удешевляет способ и делает его доступным. Внутриартериальное введение оксигенированного перфторана обеспечивает доставку кислорода тканям открытого перелома, устраненяет регионарную гипоксию, а также своевременное антиэксудативное, антиальтеративное, мембранопротекторное и детоксикационное его воздействие на ишемизированные ткани раны пораженной конечности, уменьшает или предупреждает тяжесть течения раневого процесса и общих постишемических расстройств и связанных с ними гнойных осложнений, развитие анаэробной инфекции и в последующие дни.

Для более эффективной работы перфторана введенного подкожно в межпальцевые промежутки и внутриартериально при возобновлении кровотока пораженной конечности, не позднее 3-х суток после травмы проводят ГБО.

Использование заявленного способа при оказании помощи пострадавшим с открытым переломом, особенно возникших в условиях чрезвычайных ситуаций, снизит тяжесть как местных, так и общих осложнений, увеличит число выживших, позволит заживить раны без нагноения и сохранить им конечности. Сократив сроки пребывания больных на больничной койке и, уменьшив расходы на дорогостоящее стационарное лечение и реабилитацию, а также снизив уровень инвалидизации, использование способа дает значительный экономический эффект.

Использование способа возможно также в ветеринарии.

Способ лечения открытого перелома конечности, включающий доставку кислорода к тканям раны путем подкожного паравульнарного введения оксигенированного перфторана в дозе 0,1-0,5 мл/кг массы тела не более трех суток с последующей первичной хирургической обработкой раны, отличающийся тем, что после первичной хирургической обработки раны внутриартериально вводят анастетики, дезагреганты, спазмолитики, средства, улучшающие микроциркуляцию, а затем внутриартериально вводят оксигенированный перфторан в дозе 10-30 мл на 1 кг массы пораженной конечности, причем продолжают внутриартериальное введение перфторана не менее четырех дней, после чего проводят гипербарическую оксигенацию при 1,8 ата не более 8-10 сеансов, начиная не позднее третьих суток после травмы.