Способ лечения ран

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для лечения ран. Проводят тампонаду раны повязкой с оксигенированным перфтораном в замороженном виде. Используют повязку до проведения первичной хирургической обработки раны, но не более 4 суток от 2 до 4 раз в день. Способ позволяет улучшить микроциркуляцию в области раны, уменьшить риск нагноения, отсрочить при необходимости первичную хирургическую обработку раны.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, военно-полевой хирургии, медицине катастроф, и может быть использовано для лечения загрязненных ран с высокой вероятностью заживления вторичным натяжением, например для огнестрельных ран, ран нанесенных электропилой, ран в ишемизированных тканях, например длительно сдавленных.

Известен способ лечения ран, включающий первичную хирургическую обработку (ПХО), антисептическую обработку, наложение первичных швов, иммобилизацию поврежденной части тела и общее медикаментозное лечение, направленное на стимуляцию защитных сил ослабленного организма (Травматология и ортопедия. /Руководство для врачей: В 3 томах. T.1. /Под ред. Ю.Г.Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. - С.97).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов адекватного обеспечения кислородом пораженных тканей, находящихся в состоянии гипоксии, а также приемов обеспечивающих подавление выраженности воспаления в ране, а также невозможность использования его на догоспитальном этапе. Кроме того, дополнительная травматизация тканей во время ПХО, нет полной уверенности в том, что все нежизнеспособные ткани во время ПХО удалены, общая и местная раневая инфекция после ПХО, условия регенерации поврежденных тканей неблагоприятны вследствие их гипоксии, некрозы, трофические нарушения, длительные сроки лечения, неудовлетворительные функциональные исходы.

Известен способ лечения ран, включающий введение лечебного средства паравульнарно, прием доставки кислорода к поверхностным тканям раны (С.В.Михайлов Экспериментально-клиническое обоснование возможности сохранения жизнеспособности тканей при огнестрельных переломах. Автореферат дисс. к.м.н., 1996, 18 с.).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов адекватного обеспечения кислородом пораженных тканей, находящихся в состоянии гипоксии, а также приемов, обеспечивающих подавление выраженности воспаления в ране, а также невозможность использования его на догоспитальном этапе. Этот способ может быть выполнен только в условиях специализированного учреждения.

Известен способ лечения ран, включающий местную оксигенацию зоны ранения кислородопереносящим лечебным средством. Кислородопереносящее лечебное средство вводят подкожно, регионарно и паравульнарно. В качестве кислородопереносящего лечебного средства вводят перфторан в дозе 0,1-0,5 мл/кг массы один раз в сутки. Кроме того, перфторан вводят до исчезновения отека, но не более трех суток (RU №2237473 С1 7 А61К 31/02 от 16.06.2003).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов адекватного обеспечения кислородом пораженных тканей, находящихся в состоянии гипоксии, а также приемов, обеспечивающих подавление выраженности воспаления в ране, а также невозможность использования его на догоспитальном этапе. Кроме того, известно, что после огнестрельного ранения в тканях, окружающих раневой канал в течение 2-3 суток, имеется спазм сосудов, который значительно нарушает поступление в ткани питательных веществ и кислорода. Это приводит к вторичным некрозам в ране. Через 2-3 суток в ране формируется барьер для поступления содержимого с поверхности раны, ограничивается поступление кислорода в ткани. Это приводит к появлению дополнительных некрозов, замедленному заживлению ран, развитием раневой, в том числе анаэробной инфекции, длительным срокам лечения и неудовлетворительным функциональным исходам.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту является способ лечения ран, включающий тампонаду раны с лечебным средством и обкалывание раны антибиотиками (Н.А.Ефименко, Военно-полевая хирургия, 2002, с.36-38, 58).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем приемов адекватного обеспечения кислородом пораженных тканей, находящихся в состоянии гипоксии, а также приемов, обеспечивающих подавление выраженности воспаления в ране и невозможность использования его на догоспитальном этапе, или в случаях вынужденной задержки ПХО раны и связанных с этим реперфузионных, гнойно-некротических осложнений, профилактики анаэробной инфекции.

Технический результат заключается в профилактике гнойно-некротических осложнений, раневой инфекции, сокращение сроков лечения, улучшение функциональных результатов, повышение качества лечения путем приемов, обеспечивающих подавление выраженности воспаления в ране, улучшение доставки кислорода к поврежденным тканям, нормализацию раневого процесса.

Технический результат достигаются тем, что способ лечения ран, включающий тампонаду раны с лечебным и лекарственным средством, причем в качестве лечебного средства используют повязку и в качестве лекарственного средства используют оксигенированный перфторан в замороженном виде, причем перед замораживанием повязку смачивают перфтораном, при этом ее используют до проведения первичной хирургической обработки раны, но не более 4 суток от 2 до 4 раз в день.

Способ осуществляют следующим образом.

Кожу вокруг загрязненной раны обрабатывают антисептическим раствором. Рану туго тампонируют повязкой с замороженным перфтораном. На рану накладывают повязку и на повязку прикладывают холод. Смену повязки с замороженным перфтораном проводят 2 раза в день при использовании дополнительного холода на повязку и 4 раза в день без использовании дополнительного холода. Повязку с замороженным перфтораном используют до проведения ПХО, но не более 4-х суток.

Конкретный пример осуществления способа.

Опыт проводили на беспородных крысах массой 250-350 г. Подопытное животное наркотизировали введением кетамина в дозе 40 мл/кг массы тела. Нанесли рану электропилой с открытым переломом кости. Рану тампонировали повязкой с замороженным перфтораном. На рану накладывали повязку для удержания повязки с замороженным перфтораном в ране. На рану накладывали холод. Тампоны с замороженным перфтораном накладывали на рану два раза в сутки в течение четырех дней. По результатам микробиологического исследования количество микробных тел на 1 г веса ткани снизилось с 10⁶ до 10². К девятым суткам наблюдения рана зажила под сухим струпом. Морфологически под струпом констатирована эпителизация тканей. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) равен 0,5. У контрольного животного в эти же сроки рана с дополнительными некрозами, продолжала заживать вторичным натяжением.

Существенность отличий заявляемого способа заключается в следующем.

Загрязненные раны с высокой вероятностью заживления вторичным натяжением, например огнестрельные раны, раны нанесенные электропилой и раны в ишемизированных тканях, например, длительно сдавленных, характеризуются:

- значительным объемом разрушения тканей, микробным обсеменением раны, массивной кровопотерей и трудоемкостью оказания помощи на этапах медицинской эвакуации, а также частыми неудовлетворительными анатомофункциональными исходами лечения;

- образованием дефекта ткани, наличием зоны некротизированной ткани вокруг раневого канала, развитием расстройства кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения, загрязнением раны различными микроорганизмами и инородными телами;

- раны, полученные при синдроме длительного сдавливания (СДС) в преобладающем большинстве случаев приводят к нагноению. Этому способствует гипоксия тканей и, как результат, ее дистрофические и некротические процессы. Это способствует размножению микроорганизмов.

Зоны с большим количеством очагов некроза и дегенеративными изменениями характеризуются пониженной жизнеспособностью и пониженной резистентностью тканей к инфекции (Гирголав С.С., Арьев Т.Я., Гамов B.C. Опыт Советской Медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 г.г., - М.: Медгиз, 1951, с.218-219).

Уже давно было отмечено что, понижая температуру изолированных органов, можно повысить их устойчивость к кислородному голоданию. В основе защитного действия гипотермии лежит угнетение функциональной активности тканей, ведущее к торможению обменных процессов и уменьшению потребности в кислороде (Шумаков В.И. и др. 1975; Penning D., Brug E., 1982; Датиашвили P.O. Реплантация конечности. - М.: Медицина. - 1991. с.49).

При понижении температуры скорость процессов метаболизма снижается в 2-3 раза на каждые 10 гр. С (Kaufman Н. et al., 1980; Датиашвили P.O. Реплантация конечности. - М.: Медицина. - 1991. с.49).

В результате уже при 5°С потребление кислорода не превышает 5% от нормы (Шумаков В.И. и др. 1975; Датиашвили P.O. Реплантация конечности. - М.: Медицина. - 1991. с.49).

При исследовании конечностей, хранящихся в условиях гипотермии (до 2-4°С) необратимые изменения в клетках не выявлены ни через 24, ни через 48 ч, они появлялись лишь через 72 часа (Датиашвили P.O. Реплантация конечности. - М.: Медицина. - 1991. с.49).

Повреждение ткани характеризуется разрушением клеточных мембран. Проведенные исследования показывают, что перфторуглеродные эмульсии растворяются в липидах клеточных мембран, переносят в себе кислород и углекислый газ и становятся частью транспортной системы кислорода в клетках и тканях организма. Встраиваясь в структуру мембран клеток, эти эмульсии способны стабилизировать структуру эндотелия сосудов и клеточных мембран (В.И.Шумаков и др. В кн.: «Перфторорганические соединения в биологии и медицине», Пущине, 1999, с.144-145).

Реакции организма на раневой процесс разделяют на три периода. Первый заключается в расплавлении некротизированных тканей, их удалении и, таким образом, в очищении от них раневого дефекта. Продолжительность этого периода растягивается в среднем на 3-4 суток. Вначале отмечается спазм сосудов в области раны, наблюдается тканевая гипоксия. Затем повышение проницаемости сосудистой стенки сопровождается «травматическим» отеком мягких тканей. Это еще больше нарушает питание тканей и прогрессирует ацидоз, который в свою очередь способствует прогрессированию травматического отека (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина. 1981, С.57).

Угнетающий эффект гипоксии на процесс заживления ран был отмечен в значительном числе работ (Логова В.И., 1971; Douglas D. et al., 1969, 1973). Тормозятся процессы регенерации, особенно первые 3-4 суток после повреждения (Б.М.Кузин, М.Костюченок. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина. 1981, С.111).

Перфторан устраняет спазм периферических сосудов, восстанавливает перфузионное кровообращение и микроциркуляцию, уменьшает отек эндотелия сосудов, улучшает микроциркуляцию, тканевый газообмен и метаболизм (В.В.Мороз, Н.Л.Крылов В кн.: «Перфторорганические соединения в биологии и медицине». - Пущино, 1999, с.26-30).

В области раны нарушена микроциркуляция тканей, следовательно, доставка кислорода к тканям недостаточна и в условиях гипоксии часть клеток погибает. Гипотермия угнетает функциональную активность тканей, ведет к торможению обменных процессов и уменьшению потребности их в кислороде. В поврежденных тканях при согревании восстанавливаются обменные процессы, увеличивается потребность тканей в кислороде при этом перфторан выходит из повязки, улучшает микроциркуляцию, увеличивает насыщение гемоглобина кислородом и облегчает отдачу кислорода тканям за счет собственной кислородной емкости, низкой вязкости, малых размеров частиц, большой их суммарной поверхности и подвижности в кровотоке.

Безусловно, pO₂ в области раны является важным фактором, влияющим на клеточные реакции, рост микрососудов, образование коллагена T.Hunt (1967) и др. (с.144, 320).

Доказано значительное влияние на заживление степени снабжения тканей раны кислородом. Напряжение кислорода в ране влияет на клеточные процессы, на развитие капилляров, коллагена (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1981, с.320).

Способность перфторуглеродов стабилизировать мембрану клеток ведет к уменьшению отека и улучшению условий газообмена. Перфторан снижает вязкость цельной крови. Он эффективен при нарушении микроциркуляции и тканевого газообмена, клеточного метаболизма для устранения циркуляторной и тканевой гипоксии. Таким образом, благотворное влияние перфторана на ткани в заявляемом способе обусловлено его кислородотранспортным, мембранопротекторным, антиэкссудативным и антиальтеративным действием.

В заявляемом способе введение повязки с замороженным перфтораном к пораженным в результате повреждения тканям позволяет улучшить питание и тканевое дыхание, ослабить развитие отека, уменьшить плазмопотерю и сгущение крови, обусловливающих вторичную циркуляторную гипоксию тканей, которая приводит к углублению микронекроза и миолиза. Подавляется рост патогенной микрофлоры, в том числе и анаэробной.

Перфторан, в результате размораживания, обладая свойством транспортировать кислород, оказывает эффект оксигенации тканей. Перфторан, находясь в паравульнарных тканях, улучшает микроциркуляцию и отдает кислород тканям на всю их глубину, восстанавливает клеточные мембраны.

Учитывая, что используя заявляемый способ, мы лечим ограниченный участок поражения, доза перфторана для местного воздействия должна быть адекватна объему пораженных тканей.

В стерильную повязку вводится оксигенированный перфторан (PO₂=10-250 мм рт.ст.) с расчетом 1 мл на 5 см² марлевой салфетки. В стерильной упаковке повязка, смоченная перфтораном, хранится при температуре от -4 до -18°С в течение 2 недель. Как показал эксперимент, через 2 недели перфторан в замороженном виде теряет кислород до 190 мм рт.ст. По инструкции перфторан можно размораживать пять раз. Таким образом, повязку с замороженным перфтораном можно использовать в течение 10 недель.

В заявляемом способе лечения ран замороженный оксигенированный перфторан вводят в рану до проведения ПХО, но не более 4 суток, 2-4 раза в день.

Известно что, начиная с 4-5-го дня после ранения, кислород подавляет коллагенообразование, остеогенез и распад коллагена преобладает над его синтезом (Stem В et al., 1966).

Использование заявляемого способа при оказании помощи пострадавшим, например с огнестрельными ранами, ранами, нанесенными электропилой, ранами в ишемизированных тканях, например длительно сдавленных, снизит тяжесть осложнений, повысит качество лечения и качество заживления ран. Сократив сроки и затраты на лечение, а также снизив уровень инвалидизации, использование способа даст значительный экономический эффект.

Для осуществления заявляемого способа не требуется дополнительное оборудование. Способ применим не только в клинической практике, но и на этапах медицинской эвакуации. Поэтому способ может быть рекомендован для широкого практического применения. После введения замороженного оксигенированного перфторана в рану на этапах медицинской эвакуации, например, на этапе первой врачебной помощи, можно отсрочить хирургическую обработку раны, учитывая, что перфторан по своему косвенному действию (улучшает трофику тканей) предупреждает развитие раневой инфекции.

Способ лечения ран, включающий тампонаду раны с лечебным и лекарственным средством, отличающийся тем, что в качестве лечебного средства используют повязку и в качестве лекарственного средства используют оксигенированный перфторан в замороженном виде, причем перед замораживанием повязку смачивают перфтораном, при этом ее используют до проведения первичной хирургической обработки раны, но не более 4 суток, от 2 до 4 раз в день.