Способ диагностики посттравматического стрессового расстройства (птср)
Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии, и может быть использовано при диагностике посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Выявляют в анамнезе жизни стрессовое событие, переживания психической травмы. Дополнительно определяют количество баллов по опроснику «Миссисипская шкала». При наличии ПТСР определяют период его течения, путем определения длительности периода переживаний, связанных с тяжелым, очень тяжелым, или катастрофическим стрессовым событием, острого и/или хронического характера, или их совокупностью, в течение которого эти переживания появляются. Способ позволяет осуществить более точную клиническую диагностику расстройства у людей, переживших стрессовые события. Дифференцированный подход диагностики клинических стадий и степени тяжести ПТСР позволяет осуществлять дифференцированные подходы лечения и реабилитации пострадавших, т.к. на каждой клинической стадии и при каждой степени тяжести необходимы соответствующие принципы фармакотерапии и психотерапии ПТСР. 3 з. п. ф-лы, 4 табл., 2 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии, и может быть использовано при диагностике посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является модель в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99. Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации. - Москва, 1998. - 282 с.).
В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, ПТСР относится к рубрике F 43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», подрубрике F 43.1 «Посттравматическое стрессовое расстройство». Согласно критериям МКБ-10 диагностика ПТСР основана на наличии отставленной и/или затяжной реакции на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека.
К клиническим признакам ПТСР относятся эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.
При ПТСР согласно диагностическим критериям ПТСР имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.
С вышеперечисленными симптомами обычно сочетаются тревога и депрессия, нередко отмечается суицидальная идеация, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя и наркотиков.
Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев может быть выздоровление. Может отмечаться хроническое течение на протяжении многих лет и привести к стойкому изменению личности после переживания катастрофы.
В соответствии с диагностическими критериями DSM-IV (американская классификация) ПТСР относят к тревожным расстройствам. В соответствии с критериями этой классификации выделяются несколько необходимых условий:
А. Воздействие на индивида либо он был свидетелем травмирующего события, которое включает угрозу смерти, или серьезных повреждений, или угрозу физической целостности. Реакция индивида должна включать интенсивный страх, беспомощность или ужас.
В. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживаниях, снах, воспоминаниях.
С. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, блокировка эмоциональных реакций, оцепенение.
D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы): нарушение сна, раздражительность, вспышки гнева, повышенная настороженность, ожидание угрозы.
Е. Длительность протекания расстройства (симптомы критериев В, С, D) более чем 1 месяц.
F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. (Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. T.1 Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994, 672 с.; Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - М.: «Экспертное бюро - М», 1997. - 496 с.; Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. - СПб.: Питер, 2001. - 272 с.).
В классификации МКБ-10 расплывчато представлены клинические признаки хронического ПТСР. Практически не представлены синдромологические признаки, необходимые для постановки психиатрического диагноза. Нет систематизации клинических признаков. Описание клинической картины размытое, нет клинических отличий от других невротических расстройств. Это затрудняет при работе клиницистов диагностику ПТСР, они его «не видят», что в свою очередь отражается на результатах и тактике лечения. К тому же ПТСР занимаются психологи, но в тоже время нет четких критериев, когда этой патологией должны заниматься психологи, а когда врачи. Практически единственным критерием, применяемым в диагностике ПТСР, является этиологический фактор, т.е. характер психической или психологической травмы, а именно, катастрофические и чрезвычайные события, особенно массового характера. Клиницисты, как правило, ориентируются на участие в военных действиях, пребывание в зоне военных действий, пребывание в заложниках, пытки, другие физические насилия, сексуальное насилие. В то же время практически не принимается во внимание врачами и психологами при диагностике ПТСР хронический характер психотравм, таких как трудное материальное положение, практически изнуряющих психически людей, систематические семейные ссоры и драки, которые могут расцениваться как психологическое и физическое насилие, а также сексуальное насилие в семьях, включая инцест. Дискутируется психиатрами возможность диагностики ПТСР при психической травме, вызванной утратой лиц экстраординарной значимости (родителей, близких людей, друзей, детей и др.).
Наличие тяжелой психической травмы, являющейся причиной психического страдания, является необходимым условием для диагностики ПТСР. Однако одного этого не достаточно. В то же время не у всех людей по истечении времени выявляются признаки ПТСР, так же как и в острый период, после психической травмы, а недооценка состояния ведет к диагностической неточности и, зачастую отсутствует адекватное лечение, что приводит к хроническому течению расстройства.
Что касается критериев диагностики ПТСР согласно американской классификации DSM-IV, хоть критерии более четко выделены, но клинические проявления также описаны не полно, не имеют систематизации разнообразия клинических проявлений и синдромологических проявлений, к тому же описаны в сочетании с психологическими без разграничений. Это в свою очередь приводит к множественным описаниям различными авторами психологических признаков, характерных для ПТСР при многообразных психических травмах. А это в свою очередь еще более размывает клиническую картину расстройства и затрудняет диагностику.
Обе классификации не выделяют стадии ПТСР и степени тяжести клинических проявлений, не отделяют этап психологических проявлений от клинических.
Отечественными учеными также проводятся исследования ПТСР с целью выявления клинической картины ПТСР и выделяются типы хронического ПТСР по преобладающему в клинической картине синдрому:
- тревожный тип хронического ПТСР;
- дисфорический;
- астенический;
- соматоформный (Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, течение и современные подходы к психофармакотерапии): автореф. дисс. ... докт. мед. наук, М., 2004. - 49 с.).
Данная типология описывает преобладание в клинической картине того или иного клинического синдрома, однако не отражается степень выраженности их в общей картине расстройства, не указывает на динамику развития ПТСР, т.е. стадий развития, не освещает полноту клинической картины, что приводит к неточности тактики лечения.
Цель изобретения - разработать способ диагностики ПТСР, этапы развития и выделить диагностические критерии степени тяжести и стадий развития хронического ПТСР.
Поставленная цель решается за счет того, что, проводя диагностику хронического ПТСР, используются общепринятые методологические подходы: симптом, синдром, болезнь. При построении клинического диагноза исходными (легко определяемым и доступным однозначной трактовке разными авторами) признаками являются «симптомы» (Ясперс К., Собрание сочинений по психопатологии. В 2 т. Т.1. - СПб.: Академия, 1996. - 350 с.). Учет закономерностей сочетания отдельных симптомов позволяет достаточно четко определить следующее понятие - «синдром» (Conrad К. Die symptomatischen Psychoses // Psychiatrie der Gegenwart. - Heideberg. 1956. Bd. 2. - S.88-97.), определение закономерностей динамики синдромов позволяет однозначно определить следующую категорию - «болезнь» (Снежневский А.В. О нозологической специфичности патологических синдромов // Журн. невропат, и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1960. №1. - С.91-108.).
Для достижения поставленной цели проводится клиническое и психопатологическое исследование путем тестирования испытуемых.
1. Выявление в анамнезе испытуемого наличие стрессовых событий, при этом стрессовый фактор должен рассматриваться по степени тяжести как тяжелый, чрезмерно тяжелый или катастрофический; острого или хронического характера (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия в 2 т. Т.1. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994, 672 с.).
2. При выявлении в анамнезе жизни индивидуума одного и более тяжелого, или чрезмерно тяжелого, или катастрофического стрессового события, или совокупности таких стрессовых событий в течение жизни, острого и/или хронического характера; наличии умеренных, сильных или очень сильных переживаний острой или хронической психической(-их) травмы (травм) в течение нескольких месяцев или лет после или во время воздействия психической травмы; наличии умеренных, сильных или очень сильных переживаний острой или хронической психической(-их) травмы (травм) на момент обследования; и общем балле по опроснику «Миссисипская шкала», равном 70 и более, диагностируют наличие ПТСР.
3. Длительность переживания стресса определяет период течения ПТСР: в течение 1,5 месяцев, диагностируют острое посттравматическое стрессовое расстройство; от 1,5 месяцев до 6 месяцев - подострое посттравматическое стрессовое расстройство; в течение 6 и более месяцев - хроническое посттравматическое стрессовое расстройство.
4. Определение уровня дистресса (индекс GSI по «Опроснику выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R.)») является критерием степени тяжести хронического ПТСР: легкую степень тяжести хронического ПТСР диагностируют при значении индекса GSI до 0,63 баллов; среднюю степень тяжести хронического ПТСР диагностируют при значении индекса GSI от 0,64-2,00 баллов; тяжелую степень хронического ПТСР диагностируют при значении индекса GSI 2,01 и более баллов.
6. Причем при наличии хронического ПТСР определяют клиническую стадию ПТСР, используя «Опросник выраженности психопатологической симптоматики - SCL-90-R» (Simptom Check List-90-Revised - SCL-90-R) (Тарабрина Н.В., 2001) для выявления первичных - обсессивно-компульсивного, тревожного и психотизма, и вторичных - депрессивного, соматизации, фобического, паранойяльного, клинических синдромов, и психологических синдромов - враждебности и межличностной сензитивности, а также «Шкалу диссоциациативных проявлений - Dissociative Experience Scales для выявления диссоциативного синдрома; определяют количество симптомов, составляющих указанные синдромы, частоту и интенсивность проявлений этих симптомов, а также определяют соотношения проявлений психологических, первичных, вторичных и диссоциативного синдромов, причем стадию начальных клинических проявлений - преимущественно психологических нарушений, диагностируют: при преобладании выраженности проявлений психологических синдромов: враждебности и межличностной сензитивности над клиническими, при этом выявляется постоянное наличие 1-2 сильно или очень сильно выраженных симптомов враждебности и межличностной сензитивности и/или 2-3 симптомов, составляющих синдромы враждебности и межличностной сензитивности, которые проявляются иногда и имеют слабую или умеренную выраженность; при выявлении по 1-2 симптома из каждого клинического первичного синдрома - обсессивно-компульсивного и тревожного, а также вторичных - депрессивного, соматизации и фобической тревожности, умеренно или сильно выраженных, проявляющихся часто или иногда, и/или двух-трех симптомов, составляющих эти же синдромы, которые появляются иногда, и имеют слабую или умеренную выраженность; при выявлении 1-2 симптомов психотизма и паранойяльности, слабо или умеренно выраженных, появляющихся иногда, при выявлении 1-3 симптомов диссоциативных проявлений, которые появляются иногда - до 30% по «Шкале диссоциациативных проявлений»; стадию невротическую - стадию выраженных нарушений непсихотического уровня, диагностируют: при выявлении по 3-4 симптома из каждого первичного клинического - обсессивно-компульсивного и тревожного синдромов, а также вторичных синдромов - депрессивного, фобической тревожности и соматизации, умеренно, сильно или очень сильно выраженных, проявляющихся часто или постоянно, и 2-3 симптомов, из тех же синдромов, умеренно или сильно выраженных, которые появляются иногда; при выявлении 2-3 симптомов - психотизма, паранойяльности, появляющихся иногда или часто, интенсивность проявлений, которых выражена слабо или умеренно; при выявлении 3-4 симптомов диссоциативных проявлений, которые появляются иногда или часто - до 60% по «Шкале диссоциациативных проявлений»; при выявлении 3-6 симптомов психологических синдромов - враждебности и межличностной сензитивности, умеренно или сильно выраженых, которые появляются часто или присутствуют постоянно; стадию психотизма - стадию выраженных проявлений психотического уровня, диагностируют: при выявлении в клинической картине более 4 симптомов психотического уровня: психотизма и паранойяльности, присутствующих постоянно или часто, умеренно, сильно или очень сильно выраженных; при выявлении 7 и более симптомов из каждого первичного синдрома: обсесивно-компульсивного, тревожного, и из вторичных синдромов: соматизации, депрессивного и фобической тревожности, появляющихся часто или присутствующих постоянно, умеренно, сильно или очень сильно выраженных; при выявлении 5 и более симптомов диссоциативного синдрома, которые появляются часто или постоянно - от 30 до 100% по «Шкале диссоциациативных проявлений»; при выявлении 7 и более симптомов из психологических синдромов враждебности и межличностной сензитивности, которые проявляются часто или постоянно, и имеют выраженность от умеренной до очень сильной.
Всего было добровольно обследовано 382 человека обоего пола в возрасте от 18 до 50 лет.
Испытуемые представлены лицами, имеющими в анамнезе острые или хронические психотравмирующие ситуации тяжелого, очень тяжелого или катастрофического характера (боевую травму, физическое, психологическое или сексуальное насилие, включая в семейных условиях, в т.ч. инцест, а также утрату близких, тяжелое материальное положение). После острых травм прошло не менее 6 месяцев. Хронические психотравмирующие ситуации присутствовали более чем у половины испытуемых.
Для достижения цели исследования и поэтапного решения поставленных задач в группу исследования отбирались лица, у которых в анамнезе выявлялся психический стресс, который в соответствии со шкалой тяжести относится к тяжелому, чрезмерно тяжелому и катастрофическому (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., Клиническая психиатрия. В 2 т. Т.1 Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. - 672 с.).
Лица, имеющие клинические или психологические признаки ПТСР, были отнесены к основной группе исследования. Данную группу составили 258 человек взрослого населения обоего пола, что составило 67,7% от числа всех испытуемых, среднего возраста 28,47±0,58 лет.
Испытуемые, у которых клинических или психологических признаков ПТСР не выявлялось, были отнесены к контрольной группе обследования. Эту группу составили 124 человека (32,3% от общего количества отобранных в исследовательскую группу), среднего возраста 27,36±0,66 лет.
Таким образом, формирование основной и контрольной групп на основании ведущего признака - наличие или отсутствие клинических или психологических признаков ПТСР позволило в дальнейшем построить исследование по логически обоснованному маршруту.
В целях изучения структурного соответствия основной и контрольной групп испытуемых предварительно было проведено их сравнение по ключевым признакам: пол, возраст и характеристики социального статуса (семейное положение).
В основной группе количество мужчин составило 165 человек (64,1±3,3%), женщин - 93 соответственно (35,9±3,3%). В контрольной группе мужчин - 91 человек (73,6±3,3%) и 33 женщин (26,4±3,9%). Статистически значимых различий в распределении обследованных основной и контрольной групп по полу не выявлено.
Средний возраст испытуемых в основной группе составил 28,8±0,6 года, в контрольной - 27,6±0,7. Статистически значимых отличий не выявлено.
Изучение структуры основной и контрольной групп испытуемых по семейному положению показало, что лица, находящиеся в брачных отношениях в основной группе составляют 34,5%, в контрольной - 42,0%, не состоящих в браке: 65,6% лиц из основной группы и 58,0% - из контрольной. Статистически значимых различий между группами не выявлено. Преобладание в обеих группах лиц, не состоящих в браке, обусловлено особенностями выборки.
Таким образом, сопоставление испытуемых основной и контрольной групп по формальным признакам (пол, возраст, образование) обнаружило их структурную идентичность, что свидетельствует о репрезентативности и сопоставимости выборочных совокупностей, а также возможность получить достоверные результаты.
Кроме клинического исследования всем испытуемым было проведено экспериментально-психологическое обследование с целью получения количественных показателей клинических и психологических характеристик. Основными поисковыми критериями экспериментально-психологического исследования являлось выявление наличия ПТСР по Миссисипской шкале (МШ) и уровня дистресса, его количественной оценки, а также количественных показателей ряда клинических синдромов по «Опроснику выраженности психопатологической симптоматики» (ОВПС) (Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. - СПб.: Питер, 2001. - 272 с.) для выявления закономерностей клинических проявлений при хроническом ПТСР.
В соответствии с полученными результатами тестирования испытуемые на первом этапе были разгруппированы на две подгруппы - «болен ПТСР» и «здоров», основываясь на количественном показателе Миссисипской шкалы - «общая сумма баллов», позволяющему сделать заключение «здоров» / «ПТСР» (до 70 баллов - «здоров», 70 и более - «ПТСР»).
Полученные данные количественного показателя и заключения о наличии или отсутствии ПТСР по «Миссипской шкале» были сопоставлены с результатами клинического обследования испытуемых. Как и ожидалось пациенты, имеющие клинические или психологические признаки ПТСР и отнесенные в основную исследовательскую группу имели заключение по «Миссисипской шкале» «болен ПТСР», их показатели были равны 70 и более баллам. Испытуемые контрольной группы имели показатели меньше 70 баллов и закономерно имели заключение по «Миссисипской шкале» - «здоров».
С целью выявления возможности обоснованно сопоставлять данные по различным опросникам и шкалам, было проведено статистическое исследование, направленное на выявление наличия взаимосвязей между результатами тестирования испытуемых по «Опроснику выраженности психопатологической симптоматики» (ОВПС), «Шкале оценки выраженности психотравмирующего события» (ШОВТС) и «Миссисипской шкале» (МШ). Для этого использовалась методика определения коррелятивных связей показателей. Были вычислены коэффициенты корреляции Пирсона общей суммы баллов Миссисипской шкалы со шкалами опросников ОВПС и ШОВТС у всех испытуемых в совокупности, а также отдельно у лиц основной и контрольной групп.
Анализ полученных данных показал, что наибольшая сила коррелятивной взаимосвязи выявлена в группе испытуемых основной группы. У них показатель общей суммы баллов по Миссисипской шкале имеет прямую зависимость с показателями всех шкал клинических синдромов и показателем индекса GSI (уровня дистресса) по ОВПС, а также показателями ШОВС (IN - симптомы вторжения, AV - симптомы избегания, AR - симптомы физиологического возбуждения). Показатели ШОВТС соответствуют критериям диагностики по DSM-IV. Таким образом, выявлено, что данные по ПВПС и ШОВТС имеют зависимость, значит, они могут быть сопоставлены.
Аналогичная картина выявляется при рассмотрении описываемых взаимосвязей среди всех испытуемых, однако при этом наблюдаются меньшие числовые значения коэффициента корреляции Пирсона, которые обеспечиваются, главным образом, испытуемыми основной группы, так как у лиц контрольной группы числовые значения коэффициентов в несколько раз меньше, что свидетельствует об отсутствии взаимосвязи.
Таким образом, можно заключить, что анализируемая взаимосвязь в основной группе испытуемых существует. Это позволило проводить дальнейшие исследования.
Основой для объективного изучения закономерностей диагностики клинической картины ПТСР в зависимости от симптоматических проявлений, принятой в психиатрии, выявления закономерностей развития клинической картины и разработки клинической модели хронического ПТСР явился «Опросник выраженности психопатологической симптоматики» (ОВПС). Первичному анализу подверглись индексы семи шкал опросника, определяющие степень выраженности в количественной оценке соответствующих клинических синдромов: SOM (соматизации), ОС (обсессивно-компульсивный), DEP (депрессивный), ANX (тревожный), РНОВ (фобической тревоги), PAR (паранойяльный), PSY (психотизма).
Для выявления присутствия клинической картины у испытуемых, у которых выявлялись клинические или психологические признаки ПТСР, было проведено сравнение достоверности различий значений каждой шкалы в основной и контрольной группе по соотношению заключений «болен»/«здоров» и по сравнению средних величин, рассчитанных для индексов (табл.1).
| Таблица 1 | |||||||
| Средние значения индексов шкал клинических синдромов у испытуемых основной и контрольной групп | |||||||
| Группы исследования | SOM | ОС | DEP | ANX | РНОВ | PAR | PSY |
| Контрольная группа | 0,45 | 0,50 | 0,46 | 0,41 | 0,21 | 0,39 | 0,20 |
| Основная группа | 1,03 | 1,06 | 1,05 | 1,05 | 0,58 | 0,81 | 0,68 |
| Pосн-контр(SOM; ОС; DEP; ANX; РНОВ; PAR; PSY)<0,05 |
В качестве метода сравнения достоверности различий использовался критерий Стьюдента. Результаты сравнения выявили достоверную разницу между количественными показателями в основной и контрольной группах, как средних показателей индексов синдромов, так и соотношений вариантов заключений «болен»/«здоров» по каждой шкале с вероятностью безошибочного прогноза 95%. Это позволяет сделать обоснованный вывод о наличии при хроническом ПТСР определенной синдромологической клинической картины, достоверно отличающейся от клинического статуса испытуемых, не имеющих ПТСР. Выявленные отличия между основной и контрольной группами испытуемых проявляются по каждой исследуемой клинической синдромологической шкале. Количественные показатели индексов при сравнении клинических шкал ОВПС в основной группе более чем в 2 раза превышают аналогичные значения в контрольной группе. Кроме того, показатели всех клинических шкал в основной группе находятся выше среднего нормального уровня, в то время как в контрольной группе - в пределах нормы.
Таким образом, преобладание выраженности клинических синдромов у испытуемых, страдающих хроническим ПТСР, в сравнении с лицами контрольной группы позволяет сделать вывод о наличии определенной закономерности проявления симптоматики, что обусловливает целесообразность дальнейшего проведения исследования, направленного на поиск этих закономерностей в клинической картине ПТСР.
Для определения ведущих (первичных) клинических синдромов, на первом этапе была предпринята попытка изучения динамики показателей различных синдромологических шкалах (ОВПС) и наличие взаимозависимости между синдромами.
Оказалось, что между изучаемыми клиническими шкалами существует прямая высокая коррелятивная зависимость (таблица 2).
| Таблица 2 | |||||||
| Значения коэффициента корреляции Пирсона между клиническими шкалами (ОВПС) | |||||||
| Синдромы | SOM | ОС | DEP | ANX | РНОВ | PAR | PSY |
| SOM (соматизации) | 1 | 0,781 (**) | 0,771 (**) | 0,842 (**) | 0,678 (**) | 0,642 (**) | 0,713 (**) |
| ОС (обсессивно-компульсивный) | 0,781 (**) | 1 | 0,875 (**) | 0,905 (**) | 0,797 (**) | 0,771 (**) | 0,813 (**) |
| DEP (депрессивный) | 0,771 (**) | 0,875 (**) | 1 | 0,890 (**) | 0,796 (**) | 0,749 (**) | 0,831 (**) |
| ANX (тревожный) | 0,842 (**) | 0,905 (**) | 0,890 (**) | 1 | 0,810 (**) | 0,725 (**) | 0,827 (**) |
| РНОВ (фобической тревожности) | 0,678 (**) | 0,797 (**) | 0,796 (**) | 0,810 (**) | 1 | 0,662 (**) | 0,745 (**) |
| PAR (паранойяльный) | 0,642 (**) | 0,771 (**) | 0,749 (**) | 0,725 (**) | 0,662 (**) | 1 | 0,785 (**) |
| PSY (психотизма) | 0,713 (**) | 0,813 (**) | 0,831 (**) | 0,827 (**) | 0,745 (**) | 0,785 (**) | 1 |
| ** - р<0,01 |
Такая высокая степень корреляции свидетельствует о синхронной динамике клинических шкал. При увеличении числовых значений любой из клинических шкал синхронно возрастают числовые значения и всех остальных. Таким образом, хроническое ПТСР - это полисиндромное заболевание, с мозаичной клинической картиной. Этот же факт графически наглядно иллюстрируется на фиг.1.
Как видно из фиг.1, значения индексов шкал клинических синдромов возрастают практически одновременно с небольшими колебаниями в большую или меньшую сторону, при этом наибольшему колебанию подвержены показатели паранойяльного синдрома (PAR) и психотизма (PSY).
Данный факт вызывает на практике определенные трудности в выделении клинических синдромов, имеющих в какой-либо степени ведущее значение, а следовательно, и выделение клинических вариантов ПТСР. Поэтому в сложившейся ситуации стало целесообразным использование таких не тривиальных статистических подходов и методов, каким является нейросетевое моделирование. Неоспоримым преимуществом искусственных нейронных сетей является их возможность обнаруживать в системе и успешно моделировать такие формы взаимосвязей, которые не доступны при простом аналитическом изучении или использовании привычных, распространенных статистических методов.
Целью построения нейросетевой модели явилось выявление клинических синдромов, которые являются ведущими, первичными в клинической картине хронического ПТСР. Поскольку анализ количественных показателей шкал клинических синдромов у испытуемых проводился с использованием опросника ОВПС, в качестве общего выражения клинической картины возможно использование результирующего индекса GSI (уровня дистресса). В этом смысле, задачей является выделение таких клинических синдромов (по числовому значению шкал), которые бы однозначно определяли формирование дистресса (определяемого значением индекса GSI), т.е. первичны в формировании клинической картины ПТСР и отстранение тех синдромов, которые бы вторично определяли клиническую картину расстройства (не определяют изменения индекса шкалы клинического синдрома). Таким образом, входными параметрами для искусственной нейронной сети были значения индексов шкал клинических синдромов, а выходным, прогнозируемым в строящейся модели параметром явился индекс GSI (уровень дистресса).
Результаты анализа нейронной сети показали, что по данным модели клиническая картина хронического ПТСР определяется тремя ведущими синдромами PSY (психотизм), ОС (обсессивно-компульсивный), ANX (тревожный).
Таким образом, согласно построенной нейросетевой модели для развития и динамики ПТСР ключевое значение имеют такие синдромы (перечислены в порядке уменьшения значимости): психотизм (PSY), обсессивно-компульсивный (ОС), тревожный (ANX). Следовательно, в клинической картине хронического ПТСР есть основание выделить следующие ведущие первичные синдромы, определяющие развитие клинической картины и прогнозирование: синдром психотизма, обсессивно-компульсивный и тревожный. Остальные синдромы являются вторичными и не имею определяющего значения в клинической диагностике ПТСР. Они имеют влияние на уровень дистресса.
На следующем этапе было осуществлено выделение различных степеней тяжести ПТСР на основании разной степени выраженности клинических синдромов. Для чего была отдельно изучена основная группа испытуемых в количестве 219 единиц наблюдения. Все пациенты, соотнесенные в данную группу имели клинические и психологические признаки ПТСР и имели по результатам тестирования по опроснику «Миссисипская шкала» заключение «болен ПТСР».
Исходя из уровня дистресса (индекса GSI) по «Опроснику выраженности психопатологической симптоматики) было выделено три подгруппы, средние показатели которых достоверно отличались. В подгруппе 1 показатель уровня дистресса соответствовал цифрам до 0,63 баллов. Степень выраженности ПТСР у этих лиц была определена как легкая. У лиц с показателями уровня дистресса в диапазоне от 0,64 до 2,00 диагностировался ПТСР средней степени тяжести. У лиц с показателями уровня дистресса в диапазоне от 2,01 диагностировался ПТСР тяжелой степени.
Наглядное изображение показывает, что при различных степенях тяжести хронического ПТСР интенсивность проявления клинических синдромов отличается, обладая тенденцией к увеличению с ростом степени тяжести хронического ПТСР (фиг.2).
Статистическим методом дисперсионного анализа было выявлено наличие достоверных отличий средних значений индексов всех шкал клинических синдромов при сопоставлении легкой и средней, средней и тяжелой, легкой и тяжелой степеней тяжести хронического ПТСР (р<0,01), что свидетельствует об обоснованности разделения испытуемых, страдающих хроническим ПТСР, на подгруппы с различной степенью тяжести расстройства на основании различной степени выраженности уровня дистресса и степени тяжести проявления клинических синдромов.
Следующим шагом в изучении клинических проявлений ПТСР явилось определение взаимной связи синдромов с позиции классификации определение стадий развития хронического ПТСР. С этой целью количественные показатели шкал клинических синдромов каждой подгруппы была подвергнуты кластерному анализу методом древовидной кластеризации. При этом кластеризации подвергались не единицы наблюдения, а значимые признаки (шкалы клинических синдромов). То есть устанавливалась близость значений клинических шкал в многомерном пространстве. В результате исследования в каждой подгруппе хронического ПТСР была обнаружена своя кластеризация синдромов. Для клинической диагностики хронического ПТСР необходимо наличие трех ведущих (первичных) синдромов обсессивно-компульсивного, тревожного и психотизма, при этом наличие признаков синдрома психотизма является основным по значимости, далее обсессивно-компульсивного и затем тревожного синдромов; и вторичных синдромов (депрессивного, соматизации, фобического, паранойяльного). Диагностика стадий развития хронического ПТСР определяется определенным проявлением ведущих первичных синдромов и сочетанием их со вторичными синдромами, а также их интенсивностью выраженности.
Таким образом, были выявлены закономерности проявления клинической симптоматики, определяющейся сочетанием синдромов первичных и вторичных, а также интенсивностью их проявлений.
Кроме того, был проведен анализ диссоциативной симптоматики. С этой целью использовалась «Шкала» «диссоциации». Результаты тестирования испытуемых представлены в виде итогового количественного показателя и его оценке в форме заключения: «здорова, «диссоциациям (табл.3, 4).
Сравнение степени выраженности диссоциации между испытуемыми основной и контрольной групп показало более чем в 3 раза выше уровень показателя у испытуемых основной группы (страдающих ПТСР).
| Таблица 3 | |||
| Среднее значения уровня диссоциации у лиц выделенных подгрупп | |||
| Подгруппы | Уровень диссоциации | ||
| n | М | m | |
| Здоровые | 24 | 2,6 | 0,6 |
| Подгруппа риска | 52 | 3,5 | 0,5 |
| ПТСР легкой степени тяжести | 71 | 5,5 | 1,1 |
| ПТСР средней степени тяжести | 85 | 14,4 | 1,5 |
| ПТСР тяжелой степени | 21 | 26,3 | 4,1 |
| р (ПТСР, I с.т. - ПТСР. II с.т.)<0,05; р (ПТСР. II с.т. - ПТСР. III с.т.)<0,05 где М - средний показатель, m - средняя ошибка |
| Таблица 4 | |||
| Распределение испытуемых по наличию признаков диссоциации по подгруппам | |||
| Подгруппы | Наличие диссоциации | ||
| Здоров | Диссоциация | ||
| Здоровые | n | 24 | 0 |
| % | 100 | 0 | |
| m | 0 | 0 | |
| Подгруппа риска | n | 52 | 0 |
| % | 100 | 0 | |
| m | 0 | 0 | |
| ПТСР легкой степени тяжести | n | 69 | 2 |
| % | 97,2 | 2,8 | |
| m | 2,0 | 2,0 | |
| ПТСР средней степени тяжести | n | 72 | 13 |
| % | 84,7 | 15,3 | |
| m | 3,9 | 3,9 | |
| ПТСР тяжелой степени | n | 14 | 7 |
| % | 66,7 | 33,3 | |
| m | 7,9 | 7,9 |
Различия уровня диссоциации у испытуемых подгрупп: здоровые, группа риска и ПТСР легкой степени тяжести не имеют достоверной разницы. При сравнении уровня диссоциации у лиц, страдающих ПТСР с различной степенью тяжести, было установлено статистически достоверное увеличение показателей диссоциации с ростом степени тяжести заболевания.
В контрольной группе: подгруппе здоровых и риска, испытуемых с диссоциативной симптоматикой не выявляется. В подгруппе лиц, страдающих ПТСР легкой степени тяжести выявляется наименьший процент испытуемых, имеющих расстройства диссоциативного характера - всего 2,8%. С нарастанием степени тяжести хронического ПТСР увеличивается количество лиц с диссоциацией: при ПТСР средней степени тяжести 15,3%, при тяжелой - 33,3% соответственно. Таким образом, уровень диссоциативной симптоматики достоверно значительно выше в подгруппах пациентов, страдающих ПТСР, и имеет тенденцию к увеличению с возрастанием степени тяжести расстройства и является одним из клинических признаков хронического ПТСР.
В целом анализ динамики показателей по «Опроснику выраженности психопатологической симптоматики» и «Шкале оценки влияния травматического событиям (которая соответствует диагностике ПТСР по критериям DSM-IV - выявление синдромов вторжения, избегания и физиологического возбуждения) испытуемых различных подгрупп показал следующую картину клинико-динамических закономерностей развития хронического ПТСР.
1. Соотношение показателей клинических и психологических синдромов имеет отличия в зависимости от клинической стадии расстройства.
3. Симптомы первичных синдромов обсессивно-компульсивного и тревожного выявляются во всех клинических стадиях, но их выраженность нарастает при невротической и психотической. Признаки психотизма на стадии начальных проявлений практически отсутствуют либо слабо выражены.
4. Кратность же увеличения числовых значений в психотической стадии преобладает показателей первичного синдрома психотизма и вторичных паранойяльности и фобической тревожности, а также психологического - враждебности.
5. На стадии начальных проявлений хронического ПТСР преобладает синдром физиологического возбуждения.
6. На невротической стадии хронического ПТСР показатели синдромов вторжения, избегания и физиологического возбуждения практически выравниваются.
7. На психотической стадии хронического ПТСР преобладают показатели синдромов вторжения и избегания над показателем физиологического возбуждения.
Кроме того, был осуществлен анализ диссоциативных проявлений в подгруппах.
Для измерения количественных показателей и анализа диссоциативной симптоматики использовалась «Шкала диссоциативных проявлений». Результаты тестирования обследованных по данному опроснику представлены в виде одного итогового количественного показателя и его оценки в форме заключения: «здоров»,«диссоциация».
Отличительным критерием симптомов диссоциациативных проявлений при психологической стадии ПТСР является то, что появляются эти признаки иногда. Среди признаков диссоциации более распространена диссоциативная амнезия, например, узнавание пострадавших другими людьми, в то время как они сами этих людей не узнают и считают их не знакомыми, не здороваются с ними (ложное узнавание). Об этом они узнают от самих друзей, родственников, знакомых. Кроме того, среди преимущественных симптомов выявляется дереализация - не узнают прежде знакомое место. Оно воспринимается как впервые увиденное. Эти люди погружаются в переживания телефильмов настолько глубоко, что не замечают, что происходит вокруг них, отрешаясь от окружающей реальности. В то же время свои мечты и фантазии они воспринимают как реальность; могут сидеть, уставившись в пространство, ни о чем не думая, и теряя контроль времени. У этих лиц может наблюдаться резкое изменение деятельности, выражающееся тем, что вдруг они с легкостью делают то, что до этого удавалось с большим усилием. Иногда выявляются психогенные амнестические проявления, когда они не помнят, как совершили тот или иной поступок. По-разному ведут себя в одинаковых ситуациях, непредсказуемы, непоследовательны, так как будто это два разных человека. Выявляются переживания событий из своего прошлого, в том числе и травматического характера, так будто это происходит в настоящее время (флэшбек), которые отмечаются почти у половины испытуемых данной подгруппы, но происходит это с ними редко (большинство лиц частоту флэшбеков оценивают в 10% из 100%). Восприятие мечты как реальность и осознание того, что индивидуум, находясь в своих переживаниях, не слышал, того, что ему говорят извне - также один из наиболее интенсивно переживаемых симптомов у этих лиц. Такие проявления у них связаны, как правило, с переживанием прошлых эмоционально значимых психотравмирующих событий, либо текущих событий, в которых есть какое-либо сходство с более ранним событием. Это может быть имя обидчика, интонация, наказание и т.д., чаще всего аналогия «включается» через эмоциональную память прошлых событий. Иногда испытуемые указывают на ощущения, будто их тело им не принадлежит.
При хроническом ПТСР невротической стадии отмечаются практически те же выше описанные симптомы, но степень их выраженности и частота проявлений значительно выше и чаще. Помимо симптомов дереализации, при погружении в переживания, которые становятся более очевидными (испытывают чувство нереальности окружающих людей и предметов), у них более выражены симптомы деперсонализации (иногда не узнают себя в зеркале, как бы наблюдают за собой со стороны), а также психогенной амнезии, они чаще забывают некоторые важные события из своей жизни. Флэшбеки отмечают большее количество лиц и более выражено (некоторые до 100% интенсивности, т.е. практически всегда при воспоминании прошлых событий). Многие лица из этой подгруппы указывают, что не замечают физической боли.
В подгруппе лиц, страдающих хроническим ПТСР психотической стадии, выявляются практически у всех те или иные проявления диссоциации. Чаще всего это флэшбеки, а также признаки дереализации, деперсонализации, психогенной амнезии. Выраженность и частота проявлений высокая. У них более длительно и чаще (в среднем от 30-60 до 100%) проявляются диссоциативные симптомы. Обращает на себя внимание, что «включение» в переживания у них не только и не столько эмоциональные, сколько состояние, которое они воспринимают как «нормальное». С их слов, они постоянно находятся в воспоминаниях, практически не могут забыть факта травматических событий и сменяются только эпизоды воспоминаний из различных событий. Поэтому диссоциативная симтоматика и проявляется чаще, более продолжительнее и стойкая. Проявление симптомов обусловлено ситуационно, либо когда выполняется монотонный труд, либо при езде в общественном транспорте или при других подобных обстоятельствах, способствующих погружению в трансовое состояние, состояние измененного сознания (сужение), погружению в себя.
Таким образом, в результате клинических наблюдений и полученных данных были выделены стадии развития хронического ПТСР.
Стадию начальных клинических проявлений - преимущественно психологических нарушений, диагностируют: при преобладании выраженности проявлений психологических синдромов: враждебности и межличностной сензитивности над клиническими, при этом выявляется постоянное наличие 1-2 сильно или очень сильно выраженных симптомов враждебности и межличностной сензитивности и/или 2-3 симптомов, составляющих синдромы враждебности и межличностной сензитивности, которые проявляются иногда и имеют слабую или умеренную выраженность; при выявлении по 1-2 симптома из каждого клинического первичного синдрома - обсессивно-компульсивного и тревожного, а также вторичных - депрессивного, соматизации и фобической тревожности, умеренно или сильно выраженных, проявляющихся часто или иногда, и/или двух-трех симптомов, составляющих эти же синдромы, которые появляются иногда, и имеют слабую или умеренную выраженность; при выявлении 1-2 симптомов психотизма и паранойяльности, слабо или умеренно выраженных, появляющихся иногда, при выявлении 1-3 симптомов диссоциативных проявлений, которые появляются иногда - до 30% по «Шкале диссоциациативных проявлений».
Стадию невротическую - стадию выраженных нарушений непсихотического уровня, диагностируют: при выявлении по 3-4 симптома из каждого первичного клинического - обсессивно-компульсивного и тревожного синдромов, а также вторичных синдромов - депрессивного, фобической тревожности и соматизации, умеренно, сильно или очень сильно выраженных, проявляющихся часто или постоянно, и 2-3 симптомов, из тех же синдромов, умеренно или сильно выраженных, которые появляются иногда; при выявлении 2-3 симптомов - психотизма, паранойяльности, появляющихся иногда или часто, интенсивность проявлений, которых выражена слабо или умеренно; при выявлении 3-4 симптомов диссоциативных проявлений, которые появляются иногда или часто - до 60% по «Шкале диссоциациативных проявлений»; при выявлении 3-6 симптомов психологических синдромов - враждебности и межличностной сензитивности, умеренно или сильно выраженых, которые появляются часто или присутствуют постоянно.
Стадию психотизма - стадию выраженных проявлений психотического уровня, диагностируют: при выявлении в клинической картине более 4 симптомов психотического уровня: психотизма и паранойяльности, присутствующих постоянно или часто, умеренно, сильно или очень сильно выраженных; при выявлении 7 и более симптомов из каждого первичного синдрома: обсессивно-компульсивного, тревожного, и из вторичных синдромов: соматизации, депрессивного и фобической тревожности, появляющихся часто или присутствующих постоянно, умеренно, сильно или очень сильно выраженных; при выявлении 5 и более симптомов диссоциативного синдрома, которые появляются часто или постоянно - от 30 до 100% по «Шкале диссоциациативных проявлений»; при выявлении 7 и более симптомов из психологических синдромов враждебности и межличностной сензитивности, которые проявляются часто или постоянно, и имеют выраженность от умеренной до очень сильной.
Клинические примеры.
Клинический пример 1.
Больная 23 лет, студентка. Обратилась с жалобами на легко возникающую раздражительность, беспокойный, тревожный сон, иногда кошмарные сновидения, боли в грудной клетке, комки в горле, чрезмерное беспокойство по разным поводам, вспыльчивость, ранимость, неусидчивость, ощущает себя никчемной, иногда испытывает чувство вины, часто «прокручивает прошлые травмирующие события в голове. Такое состояние отмечает с юношеских лет, которое постепенно усиливается, особенно после очередной ссоры.
Родилась доношенной, роды без осложнений, первым в семье ребенком. В анамнезе выявлена хроническая психотравмирующая ситуация с 7 лет, связанная с семейными отношениями сначала в родительской семье, а затем в своей. Родители развелись, когда ей было 4 года. Мать повторно вышла замуж. Отношения с отчимом были сложные. В семье систематически конфликтовали, в том числе в ее присутствии, испытывала состояние психологического унижения, беспомощности, страх. С 10 лет появилось чувство одиночества. В подростковом возрасте неоднократно со стороны отчима были попытки склонить ее к сексуальным отношениям. Матери сказать боялась. Переживания были сильными, остаются до сих пор. Состоит в гражданском браке 3 года, но отношения не складываются, постоянные ссоры, оскорбления, психологическое унижение со стороны мужа. При ссорах кричит, швыряется вещами. Материальное положение затруднительное. Совмещает учебу с работой. Перспективы брака не видит, очень сильно по этому поводу переживает, боится, что останется одна.
В соматическом и неврологическом статусе без особенностей. Соматической патологии не выявлено. В психическом статусе: сознание ясное, положение активное, опрятная, в контакт вступает охотно, обманов восприятия не выявляется. Отмечает, что иногда возникает ощущение, что другие люди иногда проникают в ее мысли, не понимают ее, не сочувствуют ей, недооценивают ее. Недоверчива к некоторым людям. Мышление последовательное, речь торопливая, многословная. Эмоциональный фон снижен, неусидчивая, иногда теряет нить разговора. Эмоционально неустойчива, легко аффектируется. Отмечает, что периодически появляются воспоминания о произошедших ссорах, не чувствует радости жизни, не испытывает сексуального удовлетворения, не видит перспективы в будущем в семейных отношениях, испытывает трудности в принятии решения. Память сохранена, внимание иногда рассеянное. Самооценка низкая. Критика сохранена.
Общий балл по «Миссисипской шкале» равен 80. Показатель уровня дистресса по «Опроснику выраженности психопатологической симптоматики» составил 0,49 баллов. Диссоциативные проявления по «Шкале диссоциации» составляют в среднем 25%.
Анализ случая. У больной выявляется в течение нескольких десятков лет (с детства) хроническая психотравмирующая ситуация, которую можно отнести к психологическому насилию, что можно отнести к тяжелой хронической психической травме. А также же испытала нескольких попыток изнасилования. Данный стресс острый повторяющийся, который также можно отнести к хроническому, очень тяжелому. Испытывает годами сильные переживания по поводу произошедших и происходящих событий. Переживания продолжаются более 6 месяцев.
Клиническая картина полиморфная, выявляются по 1-2 симптома первичных синдромов - обсессивно-компульсивного, тревожного, синдрома психотизма. Определяются также по 1-2 симптома вторичных синдромов - депрессивного, соматизации, паранойяльности, а также диссоциации. Выявлены признаки враждебности и межличностной сензитивности, а также 2 симптома диссоциации (выраженность - 25%).
Данные исследования по «Миссисипской шкале» соответствуют заключению «Посттравматическое стрессовое расстройство». Показатель уровня дистресса свидетельствует о ПТСР легкой степени тяжести. Клиническая картина соответствует начальной стадии хронического ПТСР.
Заключение: хроническое ПТСР легкой степени тяжести, стадия начальных клинических проявлений.
Клинический пример 2.
Больной мужчина, 28 лет, обратился с жалобами на сильные вспышки гнева, раздражительность, постоянную нервозность, трудности засыпания, беспокойный тревожный сон. Такое состояние на протяжении многих лет. Самостоятельно справиться не может. Из анамнеза известно, что, будучи на срочной службе в армии, направлялся в Чеченскую Республику для участия в антитеррористической операции, где находился в течение 6 месяцев, кроме того, были длительные и повторные госпитализации, связанные с ранением в ногу.
В бой попал на второй день пребывания в Чечне. Колонна войск была разбита боевиками, необходимо было забрать раненых, но машину взорвали, было много раненых, заживо горели. Испытал страх, сопровождающийся ознобом. Подобные чувства появляются при воспоминании о событиях. Затем было множество допросов у генералов. Было тоже страшно за свою судьбу, «трясло». Пришлось видеть гибель многих сослуживцев, испытывал злость, сохраняющуюся до сих пор. Снятся кошмарные сны. Пробовал принимать наркотики, но так как легче не становилось, отказался. Стал принимать алкоголь, но становился более агрессивным, поэтому тоже не злоупотребляет. По возвращении из Чечни появилось состояние депрессии, затем агрессия, сон нарушился и до сих пор не восстановился. Стали постоянно сниться кошмары, в данное время немного реже. Хотелось вернуться в Чечню, на войну, т.к. не понимал окружающих, не хотелось жить, преследовали навязчивые воспоминания. В компании в состоянии алкогольного опьянения и агрессии убил человека, который набросился с ножом на друга и ранил его. Отсидел 3 года. Родственники отвернулись, никому старается не рассказывать об этом. Тем, что служил в Чечне, не гордится, так как, по его убеждению, люди плохо относятся к тем, кто был на войне.
Родился в семье старшим среди трех детей. Мать бригадир животноводческого хозяйства. Отец разнорабочий в совхозе. Родители часто ссорились и разводились. Когда пациенту было 15 лет, брак распался окончательно. В детстве посещал детский сад, в школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов. В детстве часто играл «в войну». Любил смотреть фильмы о наших службе наших ребят в Афганистане, мечтал попасть на войну, хотел быть военнослужащим. После ухода из школы выучился на шофера. Переехал в город, где работал до армии.
В настоящее время работает на металлургическом заводе сверловщиком, женат, имеет сына 2,5 года.
В соматическом и неврологическом статусе без особенностей.
В психическом статусе: сознание ясное, положение активное, опрятный. В контакт вступает не совсем охотно, напряжен, обманов восприятия не выявляется. Мышление последовательное. Эмоциональный фон снижен, эмоционально неустойчив, неусидчив, беспокоен, легко аффектируется. Память сохранена, хотя иногда отмечает затруднение вспомнить что-либо. Критика сохранена.
Пациент отмечает очень сильные вспышки гнева, которые не может сдерживать, кричит, швыряется вещами. Очень сильное ощущение, что другие не понимают его и не сочувствуют ему. В то же время ощущение, что если он доверится другим людям, то они злоупотребят его доверием. Ощущение, что другие говорят или наблюдают за ним. Сильное чувство неловкости, когда о нем говорят, или смотрят на него. Иногда ощущение, что наблюдает за собой со стороны. Мысли о том, что с его телом и с рассудком не все в порядке. Частое чувство тошноты, приступы озноба. Сильная нервозность, если остается один. Трудности засыпания, беспокойный, тревожный сон. Испытывает затруднение в принятии решения. Часто повторяющиеся неотвязные мысли. Испытывает сильное затруднение дыхания, покалывание в различных частях тела, комки в горле, учащенное сердцебиение. Затруднение сосредоточения, напряженность, взвинченность, повышенная эмоциональная чувствительность, чрезмерное беспокойство. Чувство вины. Считает себя хуже других. Самооценка низкая.
Ряд симптомов появляются иногда, в частности, чувство недовольства другими людьми, мысли о самоубийстве, ощущение, будто находится как в западне, неожиданный, беспричинный страх, подавленное настроение, чувство одиночества, даже если находится в окружении людей. Отмечает, что периодически отсутствует интерес к чему бы то ни было. Иногда появляется ощущение, что в голове чужие мысли. Испытывает иногда импульсы причинять вред кому-либо, чувство неловкости, когда необходимо принимать пищу при людях. Изредка приходят мысли, что он должен быть наказан за грехи.
Общий балл по «Миссисипской шкале» равен 80, что соответствует заключению - болен ПТСР. Уровень дистресса по «Опроснику выраженности психопатологической симптоматики» - 1,61, что свидетельствует о средней степени тяжести. Выявлено 2 симптома диссоциации очень сильно выраженных и 2 симптома умеренно выраженных.
Анализ случая. У больного выявляется в анамнезе как острые, так и хронические психотравмирующие ситуации: и тяжелые (сложная семейная ситуация, развод родителей), и очень тяжелые (утрата друзей, однополчан, судебное разбирательство, отбывание наказания), и катастрофические (война, участие в боевых действиях). Переживания сильные. После событий прошло более 6 месяцев, что соответствует хроническому ПТСР
В клинической картине выявляется полиморфная симптоматика. Множество симптомов непсихотического уровня: умеренно выраженного обсессивно-компульсивного и тревожного синдромов, а также депрессивного, соматизации. Симптомы сильно выражены, проявляются часто, некоторые постоянно. Симптомы психотизма, паранойяльности, фобического синдромов появляются иногда, не постоянны, но присутствуют отчетливо. Диссоциативные расстройства слабо выражены, но присутствуют. Выраженная агрессивность, враждебность, межличностная сензитивность. Такая клиническая картина соответствует хроническому ПТСР невротической (непсихотической) стадии.
Учитывая, что уровень дистресса соответствует средней степени тяжести, то окончательное заключение: хронический ПТСР средней степени тяжести непсихотической стадии.
Клинический пример 3.
Больной К., 27 лет, мужского пола. Работает электромонтером по связи в ОАО «Электросвязь».
Жалобы на головные боли, чувство тревоги, страха, расстройство пищеварения (частый стул), раздражительность, гневливость.
Участвовал в антитеррористической кампании в Чечне дважды - 6 лет назад во время срочной службы в армии и 2 года назад добровольцем. Во время войны неоднократно находился в районе взрывов, непосредственных боевых действий. После демобилизации через 6 месяцев появились страхи, чувство тревоги, снизилось настроение, нарушился сон, появились сновидения военного содержания.
Родился третьим ребенком в многодетной (6 детей) семье. Отец работает электромонтером по связи, мать доярка. Осложнений в родах не было. Материальное положение было недостаточным из-за низкой оплаты труда родителей. Отец иногда злоупотреблял алкоголем, что становилось причиной ссор между родителями. Держали свое хозяйство. В школу пошел с 7 лет. Подростковый период прошел без конфликтов. Окончил 11 классов. Выучился на шофера. Получить другую профессию не мог из-за материальных трудностей. 2 года назад отец умер. Алкоголь употребляет умеренно, иногда бывают периоды злоупотребления. Женат, имеет сына 6 лет, а также растит ребенка жены.
В соматическом и неврологическом статусе патологии не выявлено. Психический статус. Сознание ясное, положение активное. Ориентирован верно в месте нахождения, времени, своей личности. В беседу вступает неохотно, Обманов восприятия не выявляется, мышление последовательное. Настроение подавленное, беспокойный, неусидчивый, указывает на отсутствие интереса к чему бы то ни было, будущее воспринимает безнадежным, часто посещают мысли о смерти, ожидание, тревога, что с ним произойдет что-то плохое. Иногда посещают мысли, что должен быть наказан за грехи. Испытывает сильное чувство страха, часто бывают приступы паники, особенно проявляющееся в межличностных отношениях, сказать что-то не то, выглядеть нелепо. Избегает мест, которые вызывают страх, в том числе общение. Чрезмерно застенчив в общении, напряжен. Отмечает ощущение взвинченности. Считает себя хуже других, часто возникает ощущение собственной никчемности. Высказывает мнение, что люди недружелюбны к нему. Считает, что людям доверять нельзя, что люди недооценивают его. Испытывает чувство одиночества, даже если находится в обществе. Иногда не чувствует близости ни к кому. В то же время, отмечает, что, если остается один, нервозность усиливается. Вспыльчив, эмоционально неустойчив, легко аффектируется, появляется желание крушить, ломать что-либо. Отмечает нарушение сна, кошмарные сновидения. Часто возникает дрожь в теле, приступы жара или озноба, слабость, часто появляется ощущение упадка сил. Часто посещают мысли, что с рассудком и с телом не все в порядке. Редко в голове слышит голоса, которых другие люди не слышат. Часто испытывает чувство вины. Практически постоянно вспоминает прошлые события. В голове постоянно неотвязные мысли. Перепроверяет по несколько раз, то, что делает, испытывает трудности в принятии решения, сомнения. Иногда появляется желание повторять одни и те же действия.
О своих воспоминаниях и переживаниях никому не рассказывает. Часто отмечает, что в беседе не слушает, то, что ему говорят и потом не помнит, так же как порой не помнит откуда появилась та или иная вещь. Иногда не узнает людей, которые утверждают, что знают его. Случается, что забывает некоторые важные события из своей жизни, даты. Часто возникает ощущение нереальности окружающего мира. Также часто возникает ощущение, что воспринимает окружающий мир как бы сквозь туман, а предметы и люди кажутся далекими. Часто воспоминания прошлых событий переживаются так, будто они происходят в настоящее время. Часто в одиночестве разговаривает сам с собой. Часто не может вспомнить, действительно он сделал что-то или только хотел сделать. Общий балл по Миссисипской шкале составил 96 баллов, указывающий на наличие ПТСР. Показатель уровня дистресса (индекс GSI) составил 2,47 балла, что соответствует тяжелой степени ПТСР. Выявлено множество симптомов (более 7) проявлений диссоциации по «Шкале диссоциациативных проявлений» - часть из них выражены очень сильно до 80-90%, часть умеренно 40-50%, часть слабо - до 10%. Показатель депрессии по «Опроснику депрессивности Бека» - 31, что соответствует «явной депрессии».
Анализ случая. У больного выявляется в анамнезе как острые, так и хронические психотравмирующие ситуации: катастрофические (война, участие в боевых действиях), и очень тяжелые (утрата друзей, однополчан), и тяжелые (хронически тяжелое материальное положение, смерть отца). Переживания сильные, в основном связанные с пребыванием на войне, утратой людей. После событий прошло более 6 месяцев, что соответствует хроническому ПТСР.
В клинической картине выявляется полиморфная симптоматика. Большое количество симптомов первичных синдромов: выраженного обсессивно-компульсивного и тревожного синдромов, а также вторичных: депрессивного, соматизации. Симптомы присутствуют постоянно или часто, некоторые иногда. Отчетливо выявляется фобический синдром, а также синдромы психотизма, паранойяльности. Интенсивность симптомов сильно выражена и некоторых очень сильно, присутствуют постоянно или часто. Диссоциативные расстройства также выражены. Выявляется враждебность, межличностная сензитивность.
В клинической картине явно выявляются признаки синдромов психотизма и паранойяльности, а также фобического. Их явное наличие указывает на соответствие критериев хроническому ПТСР психотической стадии развития. Признаки нарушения адаптации у данного пациента не выявляются. Учитывая, что уровень дистресса соответствует тяжелой степени ПТСР, то окончательное заключение: хронический ПТСР тяжелой степени, психотической стадии.
Таким образом, выявленные закономерности диагностики ПТСР способствуют более точной клинической диагностике расстройства у людей, переживших стрессовые события, а также позволит акцентировать внимание на страдания людей при хронических психических травмах. Дифференцированный подход диагностики стадий развития и степени тяжести ПТСР позволяет осуществлять дифференцированные подходы лечения и реабилитации пострадавших. На каждой стадии развития необходимы, как видно из клинической картины, соответствующие подходы фармакотерапии и психотерапии ПТСР. Это будет способствовать улучшению результатов лечения и реабилитации, а также прогноза.
1. Способ диагностики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), заключающийся в выявлении в анамнезе жизни стрессового события, переживаний психической травмы, отличающийся тем, что дополнительно определяют количество баллов по опроснику «Миссисипская шкала» и при выявлении в анамнезе жизни индивидуума одного и более тяжелого, или чрезмерно тяжелого, или катастрофического стрессового события, или совокупности таких стрессовых событий в течение жизни, острого и/или хронического характера; наличии умеренных, сильных или очень сильных переживаний острой или хронической психической (-их) травмы (травм) в течение нескольких месяцев или лет после или во время воздействия психической травмы; наличии умеренных, сильных или очень сильных переживаний острой или хронической психической (-их) травмы (травм) на момент обследования; и общем балле по опроснику «Миссисипская шкала» равном 70 и более диагностируют наличие ПТСР.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии ПТСР определяют период его течения путем определения длительности периода переживаний, связанных с тяжелым, очень тяжелым, или катастрофическим стрессовым событием, острого и/или хронического характера, или их совокупностью, в течение которого эти переживания появляются, и при длительности периода переживаний: в течение 1,5 мес, диагностируют острое посттравматическое стрессовое расстройство; от 1,5 до 6 мес - подострое посттравматическое стрессовое расстройство; в течение 6 и более месяцев - хроническое посттравматическое стрессовое расстройство.
3. Способ по п.2, отличающийся тем, что при выявлении хронического ПТСР определяют его степень тяжести путем выявления уровня дистресса по числовому значению индекса GSI, вычисляемому при использовании «Опросника выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R)», причем: легкую степень тяжести хронического ПТСР диагностируют при значении индекса GSI до 0,63 баллов; среднюю степень тяжести хронического ПТСР диагностируют при значении индекса GSI от 0,64-2,00 баллов; тяжелую степень хронического ПТСР диагностируют при значении индекса GSI 2,01 и более баллов.
4. Способ по п.2, отличающийся тем, что при наличии хронического ПТСР определяют клиническую стадию ПТСР, используя «Опросник выраженности психопатологической симптоматики - SCL-90-R» для выявления первичных - обсессивно-компульсивного, тревожного и психотизма, и вторичных - депрессивного, соматизации, фобического, паранойяльного клинических синдромов, и психологических синдромов - враждебности и межличностной сензитивности, а также «Шкалу диссоциациативных проявлений - Dissociative Experience Scale» для выявления диссоциативного синдрома; определяют количество симптомов, составляющих указанные синдромы, частоту и интенсивность проявлений симптомов, а также определяют соотношения проявлений психологических, первичных, вторичных и диссоциативного синдромов, причем стадию начальных клинических проявлений - преимущественно психологических нарушений, диагностируют: при преобладании выраженности проявлений психологических синдромов: враждебности и межличностной сензитивности над клиническими, при этом выявляется постоянное наличие 1-2 сильно или очень сильно выраженных симптомов враждебности и межличностной сензитивности и/или 2-3 симптомов враждебности и межличностной сензитивности, которые проявляются иногда и имеют слабую или умеренную выраженность; при выявлении по 1 -2 симптома из каждого клинического первичного синдрома - обсессивно-компульсивного и тревожного, а также вторичных - депрессивного, соматизации и фобической тревожности, умеренно или сильно выраженных, проявляющихся часто или иногда, и/или двух-трех симптомов, составляющих эти же синдромы, которые появляются иногда, и имеют слабую или умеренную выраженность; при выявлении 1-2 симптомов психотизма и паранойяльности, слабо или умеренно выраженных, появляющихся иногда, при выявлении 1-3 симптомов диссоциативных проявлений, которые появляются иногда - до 30% по «Шкале диссоциациативных проявлений»; стадию невротическую - стадию выраженных нарушений непсихотического уровня, диагностируют: при выявлении по 3-4 симптома из каждого первичного клинического - обсессивно-компульсивного и тревожного синдромов, а также вторичных синдромов - депрессивного, фобической тревожности и соматизации, умеренно, сильно или очень сильно выраженных, проявляющихся часто или постоянно, и 2-3 симптомов из тех же синдромов, умеренно или сильно выраженных, которые появляются иногда; при выявлении 2-3 симптомов - психотизма, паранойяльности, появляющихся иногда или часто, интенсивность проявлений, которых выражена слабо или умеренно; при выявлении 3-4 симптомов диссоциативных проявлений, которые появляются иногда или часто - до 60% по «Шкале диссоциациативных проявлений»; при выявлении 3-6 симптомов психологических синдромов - враждебности и межличностной сензитивности, умеренно или сильно выраженных, которые появляются часто или присутствуют постоянно; стадию психотизма - стадию выраженных проявлений психотического уровня, диагностируют: при выявлении в клинической картине более 4 симптомов психотического уровня: психотизма и паранойяльности, присутствующих постоянно или часто, умеренно, сильно или очень сильно выраженных; при выявлении 7 и более симптомов из каждого первичного синдрома: обсессивно-компульсивного, тревожного, и из вторичных синдромов: соматизации, депрессивного и фобической тревожности, появляющихся часто или присутствующих постоянно, умеренно, сильно или очень сильно выраженных; при выявлении 5 и более симптомов диссоциативного синдрома, которые появляются часто или постоянно - от 30 до 100% по «Шкале диссоциациативных проявлений»; при выявлении 7 и более симптомов из психологических синдромов враждебности и межличностной сензитивности, которые проявляются часто или постоянно, и имеют выраженность от умеренной до очень сильной.
