Способ диагностики повреждений заднего отдела склеры

Изобретение относится к офтальмотравматологии и предназначено для диагностики повреждений заднего отдела склеры. Проводят ультразвуковое сканирование заднего отдела склеры. После производят магнитно-резонансную томографию орбит с полем обзора (от 120 до 140 мм) и тонким срезом 3 мм посредством поверхностной катушки. Способ позволяет улучшить качество диагностики повреждений заднего отдела склеры.

 

Изобретение относится к офтальмотравматологии и касается диагностики повреждений заднего полюса глазного яблока.

Существенная роль в профилактике таких осложнений, как стойкая гипотония, увеит, отслойка внутренних оболочек, уменьшение размеров глаза, отводится качественной диагностике, позволяющей избежать развития и прогрессирования вышеуказанных осложнений. Особенно это актуально в тех случаях, когда рана распространяется за пределы видимой, доступной для хирургической обработки части глазного яблока, переходя за экватор к заднему полюсу. Необнаруженные разрывы (раны) приводят к постоянной фильтрации внутриглазной жидкости, а введение внутрь глаза препаратов, замещающих стекловидное тело, вызывая кратковременное повышение внутриглазного давления, создает условия для выхода их в ретробульбарное пространство из-за зияния разрыва (раны). Кроме того, затрудняются процессы рубцевания в зоне дефекта склеры.

Известен метод выявления задних разрывов склеры и сквозных (двойных) ран с помощью ультразвука (Гундорова Р.А., Степанов А.В. Новые приоритетные направления в проблеме глазного травматизма // Вестник офтальмологии. - 1999. - №2. - С.3-5, Chugh J.P., Susheel, Verma M. Role of Ultrasonography in Ocular Trauma // Ind.J. Radiol. Imag. - 2001; 11:2:75-79). Эхография (ультразвуковое АВ-сканирование) эффективна при диагностике внутриглазных кровоизлияний. Чувствительность метода оказалась настолько высокой (98%), что АВ-сканирование сегодня - один из основных методов в диагностике гемофтальма. Информативность метода в диагностике отслоечных процессов достигает 98-99%. Однако на фоне рентгенологических и томографических методов АВ-сканирование дает только 58% информации в случае наличия патологии задних отделов склеры (Гундорова Р.А., Кашников В.В. Повреждения глаз в чрезвычайных ситуациях. - Новосибирск, 2002. - 240 с.).

Из известных аналогов наиболее близким методом диагностики является компьютерная томография (КТ) (Вериго Е.Н., Тишкова А.П., Чабров А.Е. и др. Компьютерная томография в диагностике ранений заднего полюса глаза // Тезисы докладов науч.-практ. конф. «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях». - 21-22.04.2004, Москва; М., 2004. - С.40-42; Гундорова Р.А., Кашников В.В. Повреждения глаз в чрезвычайных ситуациях. - Новосибирск, 2002. - 240 с.). Новым направлением в диагностике травматических разрывов наружных оболочек глаза было применение КТ с разработкой техники сканирования в отделении рентгенологической диагностики МНИИГБ им. Гельмгольца.

КТ используется в клинической практике с начала 70-х годов прошлого столетия. Она обеспечивает хорошую визуализацию костной, жировой и мышечной тканей, что является незаменимым при исследовании орбиты. КТ применяют и при тяжелых контузиях глаз с целью диагностики внутриглазных кровоизлияний и геморрагических цилиохориоидальных отслоек, особенно в случаях контузии. Современные компьютерные томографы позволяют выполнять трехмерную реконструкцию изображения. Но поскольку в основе метода лежит использование Х-лучей, метод является не безопасным, кроме того, предпочтительно его применение для диагностики изменений костных структур глазницы и обнаружения металлических инородных тел.

Результат, который достигается от использования изобретения, состоит в улучшении качества диагностики, подразумевающем повышение выявляемости повреждений в заднем отделе склеры.

Это достигается тем, что в способе диагностики, включающем ультразвуковое сканирование заднего отдела склеры, после ультразвукового сканирования заднего отдела склеры производят магнитно-резонансную томографию орбит с полем обзора (от 120 до 140 мм) и тонким срезом (3 мм) посредством поверхностной катушки.

Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) был предложен в конце 70-х годов прошлого столетия с целью улучшения качества медицинской визуализации. До появления возможности использования катушек, которые непосредственно накладывали на глаза, КТ была основной в оценке анатомических структур и патологического тканевого компонента в орбите. В офтальмологии МРТ применяется с конца 80-х, а в офтальмотравматологии - с конца 90-х годов XX столетия.

В отличие от лучевой диагностики, МРТ позволяет исследовать все мягкие и "прозрачные" ткани человеческого тела. В его основе лежит не ионизирующее излучение, а принцип магнитного резонанса ядер водорода - наиболее широко распространенного элемента в организме человека, используется очень сильное магнитное поле, которое в десятки тысяч раз может превышать магнитное поле земли. На основе регистрации смещения протонов ядер атомов водорода, под воздействием магнитного поля и постоянно изменяющегося радиочастотного импульса, который различен в различных тканях, происходит построение изображения. Изображение срезов мягких тканей может быть получено в любой плоскости.

Метод МРТ практически безвреден, кроме того, он не требует предварительной подготовки и позволяет проводить диагностику заболеваний как у взрослых (практически без ограничения веса), так и у детей. В настоящее время МРТ в сравнении с КТ имеет существенные преимущества. Метод позволяет оценить все отделы зрительного анализатора, обеспечивает высокое визуальное разрешение в дифференциации различных мягких тканей и их многоплоскостное исследование, что, в свою очередь, может позволить отказаться от использования в диагностике других методов лучевой диагностики.

Но есть и недостатки. Интерпретация МРТ для оценки костных структур и переломов более сложна, и при необходимости их оценки КТ более предпочтительна. МРТ - более продолжительное по времени исследование, чем КТ, поэтому на качество исследования существенно влияют непроизвольные движения глаз. Абсолютным противопоказанием для проведения МРТ являются наличие ферромагнитных металлических инородных тел в области орбит и головного мозга, наличие у пациента кардиостимулятора и др.

Несмотря на известность и преимущества метода МРТ, нами впервые установлена возможность его применения для диагностики разрывов склеры. Предварительный поиск и последующая выработка оптимального режима сканирования (т.е. параметров: поля обзора - 120-140 мм и толщины среза - 3 мм) позволили выявлять разрывы (повреждения) склеры, которые ранее, при использовании старых параметров сканирования, не обнаруживались. Так, применение поля обзора менее 120 мм приводило к искажению изображения и появлению артефактов, а более 140 мм - уменьшало визуальное разрешение. Использование толщины среза менее 3 мм значительно увеличивало время исследования, а более 3 мм - способствовало пропуску дефекта (разрыва) склеры.

Описание способа.

Если, после предварительно проведенного ультразвукового сканирования заднего отдела склеры, повреждения (разрывы) склеры не обнаруживали, а некоторые клинические признаки указывали на возможность повреждения склеры, то приступали к магнитно-резонансной томографии орбит.

Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе «PHILIPS GYROSCAN T5-NT (0,5Т)» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла и мощностью градиентов 15 мТ/м.

На поверхность органа зрения накладывалась специальная поверхностная кольцевидная принимающая катушка С4 диаметром 140 мм, использование которой позволяло повысить визуальное разрешение в 1,5-2 раза.

Режим сканирования МРТ:

1. Импульсная последовательность turbo-spin echo

плоскость сканирования - сагиттальная и фронтальная, при необходимости - аксиальная

время повтора (TR) 4000 мс

время эхо (ТЕ) 120 мс

число усреднений 4

турбо-фактор 12

поле обзора от 120 до 140 мм

толщина среза 3 мм, межсрезовый промежуток 0,3 мм

прямоугольное поле обзора 100%

11 срезов

время сканирования 5:40

2. Импульсная последовательность spin echo

плоскость сканирования фронтальная, сагиттальная

время повтора (TR) 550 мс

время эхо (ТЕ) 25 мс

число усреднений 3

поле обзора 120-140 мм

толщина среза 3 мм, межсрезовый промежуток 0,3 мм

прямоугольное поле обзора 85%

время сканирования 4:50

Пример: больной П., 40 лет госпитализирован с DS: Контузия III степени, подозрение на субконъюнктивальный разрыв склеры OD. Сотрясение головного мозга.

При поступлении: VOD=1/∞ pr.l.inc., VOS=1,0; TOD=14, TOS=20.

При осмотре: умеренно выраженная гематома век и конъюнктивы, контуры глаза круглые, резкая цилиарная болезненность, ПК средней глубины, гифема 3 мм, зрачок круглый, хрусталик прозрачный. Рефлекс глазного дна не определяется. На эхограмме - тотальный гемофтальм.

Протокол МРТ орбит: отмечается дефект склеры в области прикрепления сухожилия наружной прямой мышцы справа, с диастазом краев до 2 мм и вдавлением заднего края разрыва внутрь, деформация глазного яблока с его утолщением во фронтальной плоскости, отек парабульбарной клетчатки и правой слезной железы. Повышение интенсивности сигнала стекловидного тела, отслойка сетчатки (концентрическая двухконтурность оболочки глаза).

Заключение МРТ: субконъюнктивальный разрыв склеры (СРС) по наружному контуру справа, признаки гемофтальма и отслойки сетчатки OD.

Пациенту произведена ревизия склеры, которая подтвердила данные МРТ: обнаружен разрыв склеры, который начинался в 10 мм от лимба под наружной прямой мышцей и распространялся в верхне-наружном направлении. Края разрыва ровные, длина - 11 мм, диастаз 2 мм, вдавление заднего края внутрь. Выпадения внутренних оболочек и стекловидного тела не обнаружено. Выполнена ПХО СРС с шовной герметизацией и экстрасклеральным пломбированием.

При выписке: VOD=0,04 и TOD=20.

При контрольном осмотре через 1 год после травмы у пациента сохранялось низкое предметное зрение (0,05-0,06) и нормальный офтальмотонус.

Предложенный способ, как показала клиническая апробация, расширяет возможности диагностического поиска при оценке повреждений склеральной капсулы и содержимого орбиты. Улучшая качество диагностики, одновременно он позволяет уменьшить число диагностических ошибок, а это обеспечивает проведение своевременного и качественно хирургического лечения и, в итоге, приводит к более высоким функциональным результатам.

Способ диагностики повреждений заднего отдела склеры, включающий ультразвуковое сканирование заднего отдела склеры, отличающийся тем, что после ультразвукового сканирования заднего отдела склеры производят магнитно-резонансную томографию орбит с полем обзора (от 120 до 140 мм) и тонким срезом 3 мм посредством поверхностной катушки.