Способ наложения цистодуоденоанастомоза

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения постнекротических кист головки поджелудочной железы. Выполняют дуоденотомию. Накладывают анастомоз между просветами двенадцатиперстной кишки и псевдокисты. При этом пунктируют кисту троакаром из просвета двенадцатиперстной кишки. Извлекают стилет троакара. Накладывают четыре провизорных шва по противоположным сторонам окружности гильзы троакара следующим образом. Вкол иглы производят на расстоянии 5 мм от троакара со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки под углом 90°. Выкол производят через прорези гильзы троакара из просвета кисты. Извлекают гильзу троакара. По окружности накладывают дополнительные швы между стенкой кисты и стенкой двенадцатиперстной кишки. Выполняют дуоденорафию. Способ позволяет снизить послеоперационную летальность за счет технической простоты выполнения и обеспечения физиологичности отведения содержимого кисты в просвет двенадцатиперстной кишки, уменьшить вероятность повреждения панкреатодуоденальных артерий и интрапанкреатического отдела холедоха, а также снизить травматичность операции и обеспечить герметизм анастомоза. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения постнекротических кист головки поджелудочной железы.

Результаты хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы, как правило, зависят от выбора адекватного вмешательства (Данилов М.В., Авруцкий М.Ю, и соавт. Сандостатин в профилактике и лечении осложнений после операций на поджелудочной железе // Клиническая хирургия. - 1986. - №11. - С.14-16; Панченко С.Н., Шалимов А.А., и Соавт. Патогенез, основные принципы моделирования и хирургического лечения пакреатита // Клиническая хирургия. - 1986. - №6. - С.43-46). Органосохраняющая направленность хирургических вмешательств при доброкачественных заболеваниях поджелудочной железы в настоящее время является общепринятой.

По сводным статистическим данным послеоперационная летальность при всех видах оперативного лечения кист поджелудочной железы колеблется в диапазоне 3-11% (Виноградов В.В., Арипов У.А., Данилов М.В. Кисты поджелудочной железы. - Ташкент: Медицина, 1975. - 132 с; Г.Д.Вилявин, В.И.Кочиашвили, К.К.Калтаев. К патогенезу и хирургии кист поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1977. - 192 с.), а частота послеоперационных осложнений составляет 34-37% (Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов А.Д. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. - Санкт-Петербург.: Гиппократ, 1996. - 156 с.). Признавая наружное дренирование кист поджелудочной железы важным и необходимым способом лечения, необходимо предостеречь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к этой операции, так как одной из теневых сторон наружного дренирования кист считаются образование наружных пакреатических свищей и рецидив заболевания.

Послеоперационные осложнения после операций внутреннего дренирования кист могут развиться у 20% больных (Милонов О.Б. и Соавт. Оценка методов диагностики и хирургического лечения кист поджел. железы // Хирургия. - 1985. №4. - С.87-95), в целом хорошие результаты отмечаются у 77-83% больных (Frey C.F. Pancreatic psevdocysts operative strategy // Ann. Surg. - 1978. - Vol.188. - №5. - Р.652-662, Bradley E.L. Pancreatic dact pressure in chronic pancreatits // Amer. J. Surg. - 1982. - Vol.144. - №3. P.313-317).

Считается, что внутреннее дренирование кисты устраняет болевой синдром, сохраняет поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт, предотвращает дальнейшее снижение функции поджелудочной железы, что дает более высокий процент хороших результатов.

Наиболее близким техническим решением к заявляемому способу является способ наложения цистодуоденоанастомоза, предложенный Kerschner в 1929 (Имре Литман, Оперативная хирургия, изд. Венгрия, Будапешт, 1978 г.) предусматривающий дуоденотомию, создание соустья между просветом двенадцатиперстной кишки и кисты острым путем с помощью скальпеля, наложение швов между стенками двенадцатиперстной кишки и кисты, дуоденорафию. Однако при создании соустья с помощью режущего инструмента существует опасность ранения панкреатодуоденальных сосудов и интрапанкреатического отдела холедоха. Кроме этого, при наложении цистоуоденоанастомоза указанным способом не всегда удается добиться полной герметизации анастомоза, т.к. киста и стенка желудка недостаточно прочно прилегают друг к другу и существует возможность того, что дуоденальное содержимое будет просачиваться между ними в свободную брюшную полость.

Задача изобретения - облегчить технику наложения цистоуоденоанастомоза для осуществления внутреннего дренирования содержимого кисты в просвет желудочно-кишечного тракта, при этом уменьшить вероятность повреждения панкреатодуоденальных артерий и интрапанкреатического отдела холедоха и обеспечить герметизм создаваемого анастомоза при ушивании задней стенки двенадцатиперстной кишки со стенкой кисты.

Решение задачи заключается в том, что после выполнения классического доступа, а именно верхнесрединной лапаротомии с мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру и выполнения на переднелатеральной стенке нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки в проекции предполагаемого места наложения анастомоза в продольном направлении дуоденотомии до 1,5 см разведения дуоденотомического отверстия крючками Фарабефа и определения месторасположения большого и малого дуоденальных сосочков, проекции интрамурального отдела холедоха, производят пункцию кисты троакаром, накладывают провизорные швы по противоположным сторонам окружности гильзы троакара через прорези гильзы троакара, после чего гильзу извлекают и по окружности накладывают дополнительные швы между стенкой кисты и двенадцатиперстной кишки для формирования герметичного анастомоза

Признаками, позволяющими признать заявленное техническое решение соответствующим критериям «новизна» и «изобретательский уровень», являются следующие:

- пункция кисты троакаром, которую производят в месте минимального расстояния до полости кисты, на удалении от большого и малого дуоденальных сосочков, интрапанкреатической и интрамуральной части холедоха, панкреатодуоденальных артерий (определенных при визуальном осмотре, пальпации и ультразвуковом исследовании). Проникновение в полость кисты при помощи предлагаемого инструмента в отличие от предложенных ранее способов вскрытия кисты скальпелем является менее травматичным, так как при продвижении троакара окружающие ткани и трубчатые структуры «сдвигаются» от острия стилета и уменьшается опасность их повреждения;

- извлекают стилет троакара и накладывают провизорные швы по противоположным сторонам окружности гильзы троакара через прорези гильзы троакара, что осуществляют следующим образом: вкол иглы производят на расстоянии 5 мм от троакара со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки под углом 90°. Острие иглы достигает просвета кисты и выкол производят через прорези гильзы троакара из просвета кисты, что обеспечивает захват ее стенки. Таким образом накладывают 4 шва по противоположным сторонам окружности гильзы троакара (в местах расположения прорезей). После чего гильзу извлекают;

- по окружности накладывают дополнительные швы между стенкой кисты и двенадцатиперстной кишки для формирования герметичного анастомоза и с гемостатической целью. Дуоденотомическое отверстие ушивают двухрядным швом в поперечном направлении.

Способ характеризуется представленными чертежами:

Фиг.1 - пункция кисты инструментом из просвета 12-перстной кишки;

Фиг.2 и Фиг.3 - наложение провизорных швов по прорезям инструмента;

Фиг.4 - сформированное на инструменте цистодуоденальное соустье с подшитыми стенками двенадцатиперстной кишки и кисты;

Фиг.5 - окончательный вид цистодуоденоанастомоза.

Использование предлагаемого способа в лечении больных с кистами поджелудочной железы позволяет:

1. Облегчить технику наложения цистодуоденоанастомоза за счет использования троакара, при помощи которого создают цистодуоденальное соустье, а затем анастомоз.

2. Уменьшить вероятность повреждения панкреатодуоденальных артерий и интрапанкреатического отдела холедоха, поскольку проникновение в полость кисты троакаром в отличие от предложенных ранее способов вскрытия кисты скальпелем является менее травматичным, так как при продвижении троакара окружающие ткани и трубчатые структуры «сдвигаются» от острия стилета и уменьшается опасность их повреждения.

3. Создавать герметизм между стенкой кишки и стенкой кисты за счет оригинальной методики наложения вначале через прорези гильзы троакара провизорных швов, а после извлечения гильзы - гемостатических швов.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру.

На переднелатеральной стенке нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки в проекции предполагаемого места наложения анастомоза в продольном направлении выполняют дуоденотомию до 1,5 см. Дуоденотомическое отверстие разводят крючками Фарабефа. Определяют месторасположение большого и малого дуоденальных сосочков, проекцию интрамурального отдела холедоха для профилактики их повреждения. Выполняют интраоперационное ультразвуковое исследование с целью выявления минимального расстояния между просветами двенадцатиперстной кишки и кисты (предполагаемое место наложения анастомоза); визуализации панкреатодуоденальных сосудов, интрамурального и интрапанкреатического отделов холедоха.

В месте минимального расстояния до полости кисты на удалении от большого и малого дуоденальных сосочков, интрапанкреатической и интрамуральной части холедоха, панкреатодуоденальных артерий (определенном при визуальном осмотре, пальпации и ультразвуковом исследовании) производят пункцию кисты троакаром (1) (фиг.1).

После извлечения стилета эвакуируют содержимое кисты при помощи электроотсоса (последнее отправляют на цитологическое исследование, определяют содержание ферментов поджелудочной железы).

Далее накладывают провизорные швы следующим образом. Вкол иглы производят на расстоянии 5 мм от троакара со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки под углом 90° через специально созданные прорези в гильзе троакара, острие иглы достигает стенки кисты (фиг.2), и выкол производят «скользя» в прорезях гильзы троакара из просвета кисты (фиг.3). Таким образом накладывают 4 шва по противоположным сторонам окружности гильзы троакара (2). После чего гильзу извлекают (фиг.4).

По окружности накладывают дополнительные швы между стенкой кишки и двенадцатиперстной кишки (3) для формирования анастомоза и с гемостатической целью (фиг.5).

Дуоденотомическое отверстие ушивают двухрядным швом в поперечном направлении.

Приводим пример. Больной Р., 40 лет поступил в клинику 18.01.06 г. с диагнозом: хронический панкреатит, псевдокиста головки поджелудочной железы. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, общую слабость. Страдает хроническим панкреатитом в течение 10 лет. Отмечаются частые обострения. Последнее обострение около 2 недель назад. При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Пониженного питания. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области. Объемных образований не пальпируется. При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа диффузно утолщена, контур неровный, структура неоднородная, в проекции головки кистозное образование 37,3×35,3 мм с толстыми стенками (до 4,6 мм), мелкодисперсным содержимым. При СКТ в проекции головки поджелудочной железы тонкостенная киста с однородным жидким содержимым 33 мм в диаметре.

Учитывая локализацию псевдокисты в головке поджелудочной железы, длительный анамнез заболевания, больному выполнено внутреннее дренирование кисты путем наложения цистодуоденоанастомоза по вышеописанной методике. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольном УЗИ на 10 сутки кистозного образования не выявлено. Выписан из стационара на 10 сутки. При осмотре через полгода жалоб не предъявляет, при УЗИ кистозного образования не выявлено.

Способ наложения цистодуоденоанастомоза при псевдокистах головки поджелудочной железы, включающий дуоденотомию, наложение анастомоза между просветом двенадцатиперстной кишки и псевдокисты, дуоденорафию, отличающийся тем, что для наложения анастомоза производят пункцию кисты троакаром из просвета двенадцатиперстной кишки, извлекают стилет троакара, накладывают четыре провизорных шва по противоположным сторонам окружности гильзы троакара следующим образом: вкол иглы производят на расстоянии 5 мм от троакара со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки под углом 90°, выкол производят через прорези гильзы троакара из просвета кисты, гильзу троакара извлекают, по окружности накладывают дополнительные швы между стенкой кисты и стенкой двенадцатиперстной кишки.