Способ наложения заднего толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагопластике
Изобретение относится к медицине, а именно - хирургии, может быть использовано при выполнении абдоминального этапа толстокишечной пластики пищевода, которая осуществляется при атрезии или рубцовых сужениях пищевода. Создают соустье между дистальным концом толстокишечного трансплантата и желудком. При этом после выкраивания трансплантата из поперечной ободочной кишки проксимальную часть трансплантата проводят через окно в малом сальнике. Далее трансплантат проводят в загрудинном отделе на шею. Дистальную часть трансплантата оставляют за желудком. На границе кардиального отдела и тела неизмененной задней стенки желудка накладывают анастомоз между дистальным концом толстокишечного трансплантата и задней желудочной стенкой. Для предотвращения провисания трансплантат фиксируют серозно-мышечными швами к задней стенке желудка. Способ обеспечивает профилактику воспалительных изменений в зоне соустья, рефлюкс-колита толстокишечного трансплантата путем размещения кишечно-желудочного анастомоза на неизмененной задней стенке желудка, где почти нет кислотопродуцирующих клеток в слизистой желудка, позволяет исключить перегиб сосудистой ножки трансплантата, сдавление дистальной половины трансплантата между желудком и передней брюшной стенкой в «окне» малого сальника. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно - к хирургии, и может быть использовано при выполнении абдоминального этапа толстокишечной пластики пищевода, которая осуществляется при рубцовых сужениях или атрезии пищевода.
В настоящее время наибольшее распространение получила толстокишечная эзофагопластика, когда трансплантат (искусственный пищевод) выкраивают из поперечно-ободочной кишки на питающей ножке, включающей левые толстокишечные артерию и вену. Трансплантат проводят позади желудка через «окно» в малом сальнике и размещают впереди желудка с оставлением питающей ножки позади него. Далее толстую кишку искусственного пищевода проводят за грудиной и выводят проксимальный конец его на шею, где соединяют с шейным отрезком пищевода больного. Дистальный конец трансплантата соединяют с желудком толстокишечно-желудочным анастомозом. Это соустье всегда накладывают на переднюю желудочную стенку несколько ниже гастростомы, предварительно накладываемой у больных для питания. При наложении гастростомы нередко используется значительная часть передней желудочной стенки и, принимая во внимание развитие значительно выраженного спаечного процесса вокруг зоны хирургического вмешательства, то остаются интактными в лучшем случае дистальная часть тела желудка и его антральный отдел, т.е. те отделы желудка, слизистая оболочка которых обладает наибольшей кислотопродуцирующей и ферментативной активностью. Наложение соустья между толстой кишкой трансплантата и этими частями желудка всегда таит в себе угрозу развития анастомозитов, эрозивно-язвенного воспаления в толстой кишке, т.к. агрессивное желудочное содержимое в результате рефлюксного механизма постоянно забрасывается в толстую кишку трансплантата.
Предложены различные пластические операции по формированию клапанов в зоне анастомозов, препятствующих такому рефлюксному механизму (А.Г.Лымарь, 1992). В связи с вышеизложенным, стремления хирургов направлены на то, чтобы поднять толстокишечно-желудочный анастомоз как можно выше, ближе к кардиальному отделу желудка, где имеется относительно спокойная в кислотно-ферментативном отношении зона слизистой. Этого, как правило, сделать не удается никогда. Существуют 3 варианта наложения соустья: 1) наложить его ниже гастростомы с созданием антирефлюксного клапана, 2) «снять» гастростому и использовать гастростомическое отверстие для анастомоза (в этих случаях швы накладываются на рубцовоизмененные ткани желудочной стенки), 3) наложить соустье с тощей кишкой, полностью выключив желудок из акта пищеварения.
В доступных нам литературных источниках мы не встретили случаев использования задней стенки желудка для наложения толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагопластике.
Прототипом изобретения выбран способ наложения переднего толстокишечно-желудочного анастомоза на переднюю стенку желудка ниже гастро(эзофаго)стомы с формированием антирефлюксного затвора (А.Ю.Разумовский, 1987).
В прототипе после выведения трансплантата через «окно» в малом сальнике впереди желудка выделяют площадку на его передней стенке сразу книзу от гастростомы и после рассечения серозо-мышечного слоя проводят в мышечном слое желудка на протяжении 2-3 см дистальный конец трансплантата, который затем анастомозируют с желудочной стенкой. Недостатками способа являются: 1) ограниченные возможности отыскать свободную площадку на передней желудочной стенке для проведения антирефлюксной операции; 2) толстокишечно-желудочный анастомоз накладывают в агрессивной (в кислотно-ферментативном отношении) зоне желудка; 3) при создании канала в мышечном слое желудочной стенки нередко возможно образование гематом, которые в последующем рубцуются, сдавливая проходящую в этом слое кишку; 4) удлиняется время хирургического вмешательства за счет формирования антирефлюксного затвора.
Задачей изобретения является создание способа наложения заднего толстокишечно-желудочного анастомоза с устранением рефлюкс-колита толстокишечного трансплантата путем размещения кишечно-желудочного анастомоза на неизмененной задней желудочной стенке.
Задача достигается прежде всего путем оставления части трансплантата в зажелудочном пространстве и выведения через «окно» в малом сальнике лишь той части трансплантата, которая в последующем будет помещена в загрудинном туннеле; наложения толстокишечно-желудочного соустья на границе кардиального отдела и тела задней стенки желудка ближе к большой кривизне с поперечным рассечением желудочной стенки соразмерно диаметру анастомозируемой толстой кишки, формирования анастомоза с помощью двухрядного шва с применением современных атравматичных шовных материалов (Vicryl 4/0, Biosyn 4/0, Prolen 4/0) с фиксацией трансплантата к задней желудочной стенке для устранения провисания кишки.
Осуществление способа поясняется иллюстрациями, где
на фиг.1 показано взаимное расположение органов брюшной полости, используемых в эзофагопластике, с наложением заднего толстокишечно-желудочного анастомоза, вид спереди: 1 - желудок, 2 -абдоминальная эзофагостома, 3 - желудочно-толстокишечное соустье, 4 - трансплантат, 5 - позадижелудочная часть трансплантата, 6 - сосудистая ножка трансплантата, 7 - межкишечное соустье, 8 - «окно» в малом сальнике;
на фиг.2 показано взаимное расположение органов брюшной полости, используемых в эзофагопластике, с наложением заднего толстокишечно-желудочного анастомоза, вид сзади (обозначения те же).
Способ осуществляют следующим образом. После выкраивания трансплантата из поперечно-ободочной кишки на питающей ножке, включающей левые толстокишечные артерию и вену, проксимальный конец кишки трансплантата проводят через «окно» в малом сальнике и далее в созданном загрудинном туннеле на шею для анастомозирования с шейным отрезком пищевода. Дистальную часть трансплантата ниже «окна» малого сальника размещают позади желудка. На неизмененной задней стенке последнего на границе кардии и тела накладывают толстокишечно-желудочный анастомоз с поперечным рассечением стенки желудка и наложением двухрядного непрерывного шва (Biosyn 4/0, Prolen 4/0). Кишку фиксируют двумя серозо-мышечными швами к задней желудочной стенке для устранения провисания трансплантата.
Предложенный способ хирургического вмешательства был использован для лечения больных с атрезией и рубцовыми сужениями пищевода в детской хирургической клинике Ростовского государственного медицинского университета на базе городской больницы №20. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больная Анастасия Ц-ва, 10 мес. (истор. бол. №671/158), в 2-дневном возрасте перенесла операцию двойной эзофагостомии по Г.А.Баирову по поводу атрезии пищевода.
31.01.07 г. выполнена тотальная толстокишечная загрудинная эзофагопластика. После срединной лапаротомии обнаружен значительно выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости: абдоминальный отрезок пищевода, использованный для эзофагостомы, замурован в спайках; левая доля печени спаяна с желудком, вся передняя стенка желудка вовлечена в грубый спаечный процесс.
После выкраивания трансплантата из поперечно-ободочной кишки на сосудистой ножке, состоящей из левых толстокишечных артерии и вены, проксимальный конец его проведен через «окно» в малом сальнике и далее через образованный загрудинный туннель на шею, а дистальный - размещен позади желудка и наложен толстокишечно-желудочный анастомоз на заднюю стенку желудка на границе кардиального отдела и тела ближе к большой кривизне. Сечение желудка длиной 3 см произведено в поперечном направлении параллельно ветвлению внутри-стеночных сосудов. Применен непрерывный 2-рядный шов: внутренний - Biosyn 4/0 на атравматической игле, наружный - непрерывной проленовой нитью (Prolen 4/0). С целью устранения провисания трансплантата последний подшит двумя серозо-мышечными швами к задней желудочной стенке. Проходимость толстой кишки восстановлена анастомозом конец в конец после устранения «окна» в мезоколон. Передняя брюшная стенка послойно ушита наглухо. На шее пищевод соединен с проксимальным концом толстой кишки трансплантата конец в конец. Кишка ниже анастомоза подшита к вырезке грудины. Наложены кожные швы над соустьем. В желудок через абдоминальную эзофагостому введена тефлоновая трубка для декомпрессии и последующего питания больной.
Послеоперационный период протекал тяжело: в первую ночь возник судорожный синдром, купированный медикаментозно. Начато кормление через абдоминальную эзофагостому на 7-е сутки после операции. Девочка начала питаться через рот на 9-е сутки послеоперационного периода; швы сняты на 9-й день, выписана в удовлетворительном состоянии на 18-й день. При рентгенологическом исследовании через 2 мес. после операции - проходимость искусственного пищевода на всем протяжении хорошая.
По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: наложение толстокишечно-желудочного анастомоза производят на совершенно неизмененную заднюю желудочную стенку, что, безусловно, имеет значение в репаративной регенерации тканей; этот анастомоз накладывают на участке, где почти полностью отсутствуют кислотопродуцирующие клетки в слизистой желудка; устраняется перегиб сосудов питающей ножки трансплантата в «окне» малого сальника; дистальная часть трансплантата не сдавливается между желудком и передней брюшной стенкой; устранение провисания кишки трансплантата не позволяет содержимому скапливаться в нем; нет необходимости создавать антирефлюксный затвор.
Способ наложения толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагопластике, включающий создание соустья между дистальным концом толстокишечного трансплантата и желудком, отличающийся тем, что после выкраивания трансплантата из поперечной ободочной кишки проксимальную часть трансплантата проводят через окно в малом сальнике и далее в загрудинном отделе на шею, дистальную часть трансплантата оставляют за желудком, затем на границе кардиального отдела и тела неизмененной задней стенки желудка накладывают анастомоз между дистальным концом толстокишечного трансплантата и задней желудочной стенкой.
