Способ оценки нейровегетативного статуса беременных

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Проводят регистрацию ЭКГ на 5 этапах обследования: в исходном состоянии покоя, при умственной нагрузке, в период восстановления после умственной нагрузки, при гипервентиляции и в период восстановления после гипервентиляционной нагрузки. Выполняют спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) с выделением частот колебаний в диапазонах: очень низкочастотный VLF 0,0033-0,04 Гц, низкочастотный LF 0,05-0,15 Гц, высокочастотный HF 0,16-0,8 Гц с определением спектральной плотности мощности (СПМ) вариабельности ритма сердца в означенных диапазонах и ваго-симпатического баланса организма (ВСИ). При этом дополнительно определяют среднее значение ваго-симпатического индекса (ВСИср) как среднее арифметическое от суммы значений показателей ВСИ на пяти этапах обследования с нагрузочными пробами и определяют суммарный показатель вариабельности (СПВ) как логарифм суммы значений VLF, LF, HF на всех этапах обследования. При ВСИ_исх и ВСИ_ср 0,35-0,70 и СПВ 2,40-2,70 устанавливают сбалансированный нейровегетативный статус женщины. При величине отношения ВСИ_исх и ВСИ_ср более 0,70 и величине СПВ более 2,70 определяют ваготонический вид ВРС и устанавливают несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности парасимпатической нервной системы. При величине LF более 1,20, величине ВСИ_исх и ВСИ_ср 0,35-0,70 определяют бародисфункциональный вид ВРС и устанавливают нейровегетативный статус женщины с повышенной активностью барорецепторной системы регуляции. При ВСИ_исх и ВСИ_ср менее 0,35, величине СПВ менее 2,40 определяют депрессивный вид ВРС I типа и устанавливают энергодефицитный несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности симпатической нервной системы. При ВСИ_исх и ВСИ_ср более 0,70, величине СПВ менее 2,40 определяют депрессивный вид ВРС II типа и устанавливают энергодефицитный несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности парасимпатической нервной системы. При ВСИ_исх и ВСИ_ср менее 0,35, величине СПВ более 2,70 определяют гиперадаптивный вид ВРС и устанавливают несбалансированный нейровегетативный статус женщины с повышенной активностью центральной адренергической нервной системы. Способ позволяет повысить достоверность оценки нейровегетативного статуса беременных. 7 табл., 1 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству. Нейровегетативная регуляция у беременных значительно изменена как при нормальном, так и при осложненном течении беременности [Ekholm E., Erkkola R. Autonomic cardiovascular control in pregnancy / Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1996. - Vol.64. - P.29-36. Выяснение особенностей таких изменений, которые могли бы служить наиболее ранними, доклиническими признаками возможного развития патологических процессов, связанных с беременностью, является чрезвычайно актуальной задачей. Это объясняется, с одной стороны, высокими и не имеющими тенденции к снижению показателями перинатальной и детской заболеваемости и смертности вследствие осложнений беременности и родов. С другой стороны, многие исследователи указывают на еще далеко не использованные возможности ранней диагностики и прогнозирования акушерских осложнений, связанных с "материнскими факторами", т.е. обусловленных патологическими изменениями в организме матери [Yu С, Smith G, Papageorghiou A, et al. An integrated model for the prediction of preeclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low-risk women / Am J Obstet Gynecol. - 2006. - Vol.195. - P.330-335].

До последнего времени возможности ранней (до 22-й недели) диагностики и прогнозирования патологических процессов беременности искали в основном на пути выявления разнообразных вторичных признаков или последствий измененной нейровегетативной регуляции в организме матери. В качестве примеров можно привести использование с целью диагностики суточной ритмики артериального давления, особенностей реактивности на ортостатическую и другие функциональные пробы, биохимических показателей, допплерометрических параметров кровотока в артерии пуповины и маточных артериях и др. Многообразие сдвигов, найденных с помощью названных и многих других показателей, указывает на системный характер происходящих изменений. В то же время диагностическая их ценность, особенно в ранних гестационных сроках, остается сомнительной. Так, в недавнем докладе экспертов ВОЗ по результатам различных методов ранней диагностики гестационных осложнений был сделан вывод о недостаточной их эффективности для решения клинических задач [World Health Organization systematic review of screening tests for preeclampsia / Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol.104. - P.1367-1391].

Причина недостаточной прогностической эффективности, как нам представляется, лежит в известном несоответствии используемых методических подходов изучаемому явлению. В то время как многочисленные и глубокие изменения функций женского организма в период беременности носят системный характер, применяемые для их оценки методы в основном касаются частных процессов или локальных морфологических проявлений. Указанное несоответствие могло быть преодолено путем непосредственного изучения регуляторных механизмов, обусловливающих вышеперечисленные сдвиги в физиологическом состоянии организма беременных. К таким механизмам относится система нейровегетативной регуляции, осуществляющая в организме женщины интеграцию многочисленных функций в процессе адаптации к беременности. Поэтому были естественными попытки ряда исследователей провести прямую оценку нейровегетативного статуса беременных для задач ранней диагностики и прогнозирования акушерских осложнений.

Известен способ оценки импульсной активности вегетативных волокон в составе соматических и висцеральных нервов с помощью прямой микронейрографии. Было показано, что в сроках 22±4 и 33±5 недель беременности по сравнению с послеродовым периодом (через 6 недель после родов) импульсная активность симпатических волокон мышечного нерва у беременных была достоверно выше в оба указанных срока. При этом сопротивление сосудов изучаемой области мышцы не изменялось. Также не было отличий в сравнительных показателях частоты нервных импульсов между группой с благоприятными исходами беременности и женщинами, впоследствии манифестировавшими поздний гестоз. Авторами был сделан вывод о том, что симпатическая активация является скорее фактом физиологических изменений, присущих беременности как таковой, независимо от возможных осложнений. Вероятно, как указывают авторы, симпатическая активация, вызванная беременностью, в норме компенсируется вазодилататорными механизмами, при нарушении которых развивается гестоз [Fisher Т., Schobel H., Frank H., et al. Pregnancy-induced sympathetic overactivity: a precursor of preeclampsia / Eur. J. Clin. Invest. - 2004. - Vol.34. - P.443-448]. В обзоре Rang et al., посвященном оценке эффективности различных неинвазивных методов оценки нейровегетативной регуляции у беременных, в том числе микронейрографического метода, был также сделан вывод о присущей беременности повышенной симпатической активности как отражающей физиологически адекватную регуляцию кардиоваскулярных функций. В то же время микронейрографический метод оказался недостаточным, по этим данным, для дифференциальной диагностики акушерских осложнений в ранних сроках беременности [Rang S., Wolf H., Montfrans G., Karemaker J. Non-invasive assessment of autonomic cardiovascular control in normal human pregnancy and pregnancy-associated hypertensive disorders: a review / J.Hypertens - 2002. - Vol.20 - P.2111-2119].

Недостатком микронейрографического метода является его ограниченность периферическим отделом регуляции. В то же время, как уже указывалось выше, глобальность физиологических изменений в организме беременных диктует необходимость изучения межсистемных взаимодействий и, следовательно, адресованность метода также к центральным механизмам нейровегетативной регуляции.

Наиболее близким предлагаемому является способ оценки нейровегетативного статуса беременных, основанный на изучении вариабельности ритма сердца (ВРС) матери. Особенности ВРС отражают состояние важнейших центрально-периферических механизмов нейровегетативной регуляции: симпатического, парасимпатического, барорефлекторного, надсегментарного (гипоталамического) эрготропного и трофотропного [Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики: Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. - Новосибирск: Наука, 1999].

Недостатком этого способа является неполная разработка количественных критериев оценки ВРС с использованием стандартной процедуры функциональных нагрузочных проб, необходимых для выявления индивидуальных особенностей реактивности и резервов регуляции. Вместе с тем, при решении клинических задач на первый план выходит задача стратификации беременных по отдельным группам риска с учетом количественных критериев.

Задача данного изобретения - повысить прогностическую эффективность оценки нейровегетативного статуса беременных для решения задач ранней диагностики акушерских осложнений на основе изучения вариабельности ритма сердца матери, сохранив достоинства аналогов: достоверность и воспроизводимость результатов, неинвазивность, безопасность, простоту использования в амбулаторной клинической практике, пригодность для скрининговых исследований.

Поставленная задача достигается способом оценки нейровегетативного статуса беременных, включающим регистрацию ЭКГ на 5 этапах обследования: в исходном состоянии, при умственной нагрузке, в период восстановления после умственной нагрузки, при гипервентиляции и в период восстановления после гипервентиляционной нагрузки. Выполняют спектральный компьютерный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) с выделением частот колебаний в диапазонах очень низкочастотный VLF 0,0033-0,04 Гц, низкочастотный LF 0,05-0,15 Гц, высокочастотный HF 0,16-0,8 Гц, с определением спектральной плотности мощности (СПМ) и вагосимпатического баланса организма (ВСИ). Дополнительно определяют среднее значение вагосимпатического индекса (ВСИ_ср) как среднее арифметическое от суммы значений показателей ВСИ на пяти этапах обследования и определяют суммарный показатель вариабельности (СПВ) как логарифм суммы значений VLF, LF, HF на пяти этапах обследования и при ВСИ_исх и ВСИ_ср 0,35-0,70 и СПВ 2,40-2,70 определяют оптимальный вид ВРС и устанавливают сбалансированный нейровегетативный статус женщины с благоприятным прогнозом течения и исхода беременности. При величине отношения ВСИ_исх и ВСИ_ср более 0,70 и величине СПВ более 2,70 определяют ваготонический вид ВРС и устанавливают несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности парасимпатической нервной системы и риском осложнений беременности в форме невынашивания и/или внутриутробной инфекции. При величине LF более 1,20, величине ВСИ_исх и ВСИ_ср 0,35-0,70 определяют бародисфункциональный вид ВРС, устанавливают нейровегетативный статус женщины с повышенной активностью барорецепторной системы регуляции и риском осложнений беременности в форме гемодинамической плацентарной недостаточности. При ВСИ_исх и ВСИ_ср менее 0,35, величине СПВ менее 2,40 определяют депрессивный вид ВРС I типа, устанавливают энергодефицитный несбалансированный нейровегетативный статус женщин с преобладанием активности симпатической нервной системы и риском осложнений беременности в форме метаболической плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода. При ВСИ_исх и ВСИ_ср более 0,70, величине СПВ менее 2,40 определяют депрессивный вид ВРС II типа, устанавливают энергодефицитный несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности парасимпатической нервной системы и риском осложнений беременности в форме метаболической плацентарной недостаточности в сочетании с невынашиванием. При ВСИ_исх и ВСИ_ср менее 0,35, величине СПВ более 2,70 определяют гиперадаптивный вид ВРС, устанавливают несбалансированный нейровегетативный статус женщины с повышенной активностью центральной адренергической нервной системы и риском осложнений беременности в форме позднего гестоза.

Новизна способа

1. Дополнительно определяют среднее значение вагосимпатического индекса (ВСИ_ср) как среднее арифметическое от суммы значений показателей ВСИ на пяти этапах обследования и определяют суммарный показатель вариабельности (СПВ) как логарифм суммы значений VLF, LF, HF на пяти этапах обследования.

2. Предложены количественные критерии определения вида ВРС беременных с вычислением спектральной мощности частотных компонентов ВРС и установлением граничных их значений.

На основании предложенного способа разработана классификация и способ определения вида вариабельности ритма сердца (ВРС) беременных по соотношению спектрально-частотных компонентов в состоянии покоя и при нагрузочном тестировании с выделением шести различных видов ВРС - оптимального, ваготонического, бародисфункционального, депрессивного I типа, депрессивного II типа и гиперадаптивного.

Предложен способ оценки нейровегетативного статуса беременных по виду ВРС матери с установлением соответствующего каждому из видов ВРС нейровегетативного статуса: сбалансированного, несбалансированного с преобладанием активности парасимпатической нервной системы, несбалансированного с повышенной активностью барорецепторной системы регуляции, энергодефицитного несбалансированного с преобладанием активности симпатической нервной системы, энергодефицитного несбалансированного с преобладанием активности парасимпатической нервной системы и несбалансированного с повышенной активностью центральной адренергической нервной системы.

Наиболее часто для оценки ВРС используется спектральный анализ Фурье, свойства которого характеризуют линейные компоненты вариабельности ритма сердца с выделением мощности основных частотных диапазонов. В международной номенклатуре [Heart rate variability: Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use / Task Force of European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology // Circulation - 1996 - Vol.93. - P.1043-1065] приняты следующие обозначения для главных периодик ВРС: VLF (very low frequency - очень низкочастотный, с диапазоном колебаний в пределах 0,0033-0,04 Гц), LF (low frequency - низкочастотный, 0,05-0,15 Гц) и HF (high frequency - высокочастотный, 0,16-0,80 Гц). Многочисленные исследования подтвердили почти полную зависимость HF-компонента ВРС от парасимпатической (вагальной) активности. Эти колебания (4-секундные или дыхательные периодики, 15 кол/мин) были известны давно под названием синусовой аритмии сердца. LF-компонент ВРС (10-секундные ритмы Майера) связан с барорецепторной функцией регуляции АД, которая, как известно, осуществляется с участием как парасимпатической (афферентное звено барорефлекса, эфферентные волокна n.vagi), так и симпатической (кардиоакселераторные постганглионарные волокна) вегетативной иннервации. Природа VLF-колебаний ритма сердца (с периодикой от 20 с до 5 мин) остается наименее изученной. Эти околоминутные ритмы становятся в последние годы объектом все более пристального внимания исследователей из-за их вероятной связи с поведенческой активностью, гормональными функциями, психическими феноменами, основным обменом. Ряд работ указывает, с одной стороны, на участие в генерации VLF надсегментарных нервных структур, особенно гипоталамуса (эрготропный центр Гесса), а с другой - периферического симпатико-адреналового звена, активирующего энергетический метаболизм [Taylor J., Carr D., Myers Ch., Eckberg D. Mechanisms underlying very-low-frequency RR-interval oscillations in humans / Circulation - 1998. - Vol.98. - P.547-555; Хаспекова Н.Б. К природе очень низкочастотной составляющей вариабельности ритма сердца / Вариабельность сердечного ритма. Теоретические аспекты и практические применения // Тезисы докл. Междунар. Симпоз. 20-21 ноября 2003 г. - Ижевск: Изд-во Удм. ун-та, 2003. - С.184-185].

Достоверность и воспроизводимость предлагаемого метода установлены на основании ретроспективного анализа течения и исходов беременностей у 1598 женщин, состоявших на учете в женской консультации. Методика включала регистрацию ЭКГ и компьютерный анализ ВРС по одному из вариантов спектрального анализа - периодограммному методу Уэлча [Марпл мл. С. Цифровой спектральный анализ и его приложения / Пер. с англ. - М.: Мир, 1990. - 584 с.] - 256 последовательных кардиоинтервалов на каждом из следующих этапов: 1) спокойное бодрствующее состояние (фон), 2) умственная нагрузка в виде последовательного вычитания в уме из 500 по 7, 3) период восстановления после умственной нагрузки, 4) углубленное дыхание с произвольной частотой (гипервентиляция) и 5) период восстановления после дыхательной нагрузки [Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики: Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. - Новосибирск: Наука, 1999]. Использовались показатели спектральной плотности мощности (СПМ) в частотных диапазонах HF, LF и VLF, имеющие размерность мсек²/Гц. Рассчитывались десятичные логарифмы СПМ для приведения анализируемого ряда значений показателей к нормальному статистическому распределению. Логарифмированные значения СПМ имеют размерность в условных единицах. Отношение HF/VLF высокочастотного спектрального компонента вариабельности ритма сердца (HF) к очень низкочастотному компоненту (VLF) представляет интегральный показатель вегетативного баланса - вагосимпатический индекс (ВСИ). Физиологический смысл этого отношения заключается в том, что компонент HF - колебания ритма сердца в диапазоне 0,16-0,80 Гц - отражает преимущественно активность парасимпатического отдела нейровегетативной регуляции, т.е. системы блуждающего нерва (n.vagus). Спектральный компонент VLF с диапазоном 0,0033-0,04 Гц имеет преимущественно адренергическую природу и отражает на периферии активность симпатической нервной системы. Для адекватной оценки нейровегетативной регуляции, помимо вагосимпатического баланса в состоянии покоя, имеют значение баланс и уровень регуляции при функциональных нагрузках. Такие характеристики, как резервы регуляции и способность к восстановлению получают в результате применения нагрузочных проб. В наших исследованиях применялась умственная нагрузка, при которой преимущественно активируется симпатический отдел, и гипервентиляция, вызывающая активацию парасимпатического отдела нейровегетативной регуляции. Значения ВРС в периоде восстановления после нагрузочных проб отражают способность к восстановлению исходного уровня и баланса регуляции. Суммарный показатель вариабельности (СПВ) является логарифмированной суммой всех значений HF, LF и VLF на всех 5-ти этапах процедуры исследования. СПВ также выражается в условных единицах и служит оценкой общей мощности колебаний ритма сердца.

По результатам описанной выше процедуры исследования нами были определены нормативные показатели для группы здоровых женщин с неосложненным течением беременности. Исходя из классификации спектральных видов ВРС, в предлагаемом способе используется как индивидуальная типология вариабельности ритма сердца, так и соответствующая каждому виду оценка нейровегетативного статуса беременных, а также прогноз на течение и исход беременности.

Показано, что различные сочетания спектрально-частотных компонентов ВРС составляют небольшое число устойчивых типов или видов. Имеется по крайней мере 6 таких устойчивых сочетаний, представленных на Фиг.1a - оптимальный, на Фиг.1б - ваготонический, на Фиг.1в - бародисфункциональный, на Фиг.1г - депрессивный I типа, на Фиг.1д - депрессивный II типа, на Фиг.1е - гиперадаптивный, причем было установлено, что каждый вид ВРС часто соответствует вполне определенному характеру течения беременности.

Так, при оптимальном виде ВРС примерно в 70% случаев наблюдалось нормальное течение беременности с благоприятным исходом для матери и плода. Ваготонический вид ВРС в 92,8% наблюдений сочетался с клиническими и ультразвуковыми признаками угрозы невынашивания беременности и/или внутриутробного инфицирования. Бародисфункциональный вид ВРС сочетался в 30,2% случаев неосложненной беременности с измененными допплерометрическими показателями плацентарного кровотока, а при развитии фето-плацентарной недостаточности (ФПН) данный вид ВРС наблюдался в 76,3% случаев. При депрессивном виде ВРС I типа осложнения в форме ФПН и клинических признаков внутриутробной гипоксии плода встречались в 83,3% случаев. При депрессивном виде ВРС II типа клинические и ультразвуковые признаки угрозы невынашивания в сочетании с ФПН и внутриутробной гипоксией плода наблюдались в 87,5% случаев, преждевременные роды - в 8,9% случаев. Гиперадаптивный вид ВРС в 73,9% наблюдений ассоциировался с развитием различных форм позднего гестоза беременных.

Приведенные выше показатели чувствительности заявляемого способа дают основание для построения диагностического алгоритма, который позволяет из большого многообразия индивидуальных вариантов ВРС выделять ограниченное число классифицируемых видов. Поскольку описанные виды ВРС ассоциируются с определенным нейровегетативным статусом беременной и, следовательно, с заранее известным риском формирования соответствующих осложнений, это служит основой для формирования индивидуально ориентированной тактики ведения беременных.

Способ осуществляется следующим образом:

Женщины обследуются в положении сидя в удобном кресле с некоторым наклоном торса влево для уменьшения давления на нижнюю полую вену. Запись ЭКГ производится с поверхностных электродов, расположение которых имеет значение лишь для получения высокоамплитудного зубца R. Регистрируется последовательный ряд 256-ти RR-интервалов на каждом из 5-ти этапов обследования: 1) исходное состояние, 2) умственная нагрузка (последовательное вычитание в уме из 500 по 7, 3) восстановление после умственной нагрузки, 4) гипервентиляция (углубленное дыхание с произвольной частотой) и 5) восстановление после гипервентиляционной нагрузки. Учитываются значения показателей в исходном состоянии, а также среднее арифметическое от суммы значений показателей на всех 5-ти этапах процедуры обследования (средненагрузочные значения). Обследование занимает около 30-ти минут с учетом адаптации к обстановке и процедуре. Анализ полученного RR-интервального ряда осуществляется после ввода регистрируемых значений через интерфейс в компьютерную программу. Используется вариант быстрого преобразования Фурье - периодограммный метод Уэлча - с выделением трех частотных компонентов ВРС: HF, LF и VLF и определением спектральной плотности мощности (СПМ) колебаний в мсек²/Гц. Автоматически производится логарифмирование СПМ с получением искомых значений спектральных компонентов ВРС в условных единицах. При оценке результатов исследования учитываются значения показателей в состоянии покоя - исходные значения и средние их величины по 5-этапной нагрузочной процедуре. Область колебаний показателей (от состояния покоя к нагрузочным значениям) соотносится с нормативными величинами, найденными эмпирически для здоровых женщин с неосложненным течением беременности (Табл.1). Определяется индивидуальный вид ВРС и устанавливается нейровегетативный статус женщины. При ВСИ_исх и ВСИ_ср 0,35-0,70 и СПВ 2,40-2,70, вид ВРС классифицируют как оптимальный (Фиг.1а). При величине отношения ВСИ_исх и ВСИ_ср более 0,70 и величине СПВ более 2,70 вид ВРС классифицируют как ваготонический (Фиг.1б). При величине LF более 1,20, величине ВСИ_исх и ВСИ_ср 0,35-0,70 вид ВРС определяют как бародисфункциональный (Фиг.1в). При ВСИ_исх и ВСИ_ср менее 0,35, величине СПВ менее 2,40 определяют вид ВРС как депрессивный I типа (Фиг.1г). При ВСИ_исх и ВСИ_ср более 0,70, величине СПВ менее 2,40 определяют вид ВРС как депрессивный II типа (Фиг.1д). При ВСИ_исх и ВСИ_ср менее 0,35, величине СПВ более 2,70 определяют вид ВРС как гиперадаптивный (Фиг.1е). При определении оптимального вида ВРС устанавливают сбалансированный нейровегетативный статус женщины с благоприятным прогнозом течения и исхода беременности, при определении ваготонического вида ВРС устанавливают несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности парасимпатической нервной системы и риском осложнений беременности в форме невынашивания и/или внутриутробной инфекции, при определении бародисфункционального вида ВРС устанавливают несбалансированный нейровегетативный статус женщины с повышенной активностью барорецепторной системы регуляции и риском осложнений беременности в форме гемодинамической плацентарной недостаточности, при определении депрессивного вида ВРС I типа устанавливают энергодефицитный несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности симпатической нервной системы и риском осложнений беременности в форме метаболической плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода, при определении депрессивного вида ВРС II типа устанавливают энергодефицитный несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности парасимпатической нервной системы и риском осложнений беременности в форме метаболической плацентарной недостаточности в сочетании с невынашиванием и при определении гиперадаптивного вида ВРС устанавливают несбалансированный нейровегетативный статус женщины с повышенной активностью центральной адренергической нервной системы и риском осложнений беременности в форме позднего гестоза.

Пример 1. П-ва И.А., возраст 26 лет, первобеременная. В анамнезе диффузный эндемический зоб, гипотиреоз, трахеобронхит, железодефицитная анемия (ЖДА). Беременность осложнилась угрозой выкидыша по клиническим признакам в сроке 10 нед. Данные ультразвукового скрининга: низкая плацентация в 20 нед. Диагностирована ЖДА I ст. в 29-30 нед беременности.

Обследована в гестационном сроке 18 нед. Полученные значения спектральных показателей вариабельности ритма сердца матери (ВРС) представлены в Табл.2.

В 1-й строке таблицы даны значения спектральной плотности мощности ВРС в мс²/Гц, во 2-й строке - десятичные логарифмы этих значений (у.е.). В данном наблюдении исходные значения HF_исх - 1,03 и VLF_исх - 1,58, а также их отношения - HF_исх/VLF_исх=1,03/1,58=0,65 - свидетельствуют о средней амплитуде колебаний кардиоритма женщины. Это видно из спектральной картины ВРС в исходном состоянии (Фиг.1а), где имеются визуально отличимые волны с центрами в точках на оси абсцисс 0,005 Гц (VLF), 0,12 Гц (LF) и 0.22 Гц (HF). Суммарный показатель вариабельности (СПВ) рассчитывался по формуле: СПВ=lg∑ (Х_ij), где lg - логарифм с основанием 10 (десятичный логарифм); ∑ - знак суммы; Х_ij - значения всех показателей (VLF, LF, HF) в мс²/Гц на всех 5-ти этапах нагрузочной процедуры, где i - номер строки, j - номер столбца таблицы. Берутся значения показателей на пересечении i-й строки и j-го столбца и все эти значения суммируются, после чего полученная сумма логарифмируется. Отсюда СПВ=lg(X₁₁+Х₁₂+...+Х₃₄+Х₃₅)=lg(38,2+27,0+...+12,0+4,8)=lg 266,3=2,43. Среднее значение ваго-симпатического индекса (ВСИ_ср) по 5-ти этапам нагрузочной процедуры использовалось как показатель баланса регуляции при нагрузке. Это значение для данного наблюдения составило: ВСИ_ср=(0,65+0,50+0,62+0,79+0,40)/5=2,96/5=0,59.

Следовательно, колебания ваго-симпатического индекса (ВСИ) от 0,65 в исходном состоянии к 0,59 в среднем при нагрузочных пробах и значение суммарного показателя вариабельности (СПВ), равное 2,43, находятся в диапазоне оптимального вида ВРС (см. табл.1), где границы значений ВСИ определяются для данного вида ВРС в пределах 0,35-0,70, а значения СПВ в пределах 2,40-2,70. Определен оптимальный вид вариабельности ритма сердца (Фиг.1а) и установлен сбалансированный нейровегетативный статус женщины с благоприятным прогнозом течения и исхода беременности.

Беременность закончилась срочными самостоятельными родами здоровым плодом. Масса тела новорожденного 3150 г, длина тела 50 см, оценка состояния по шкале Апгар 8-9 баллов. Следовательно, течение и исход беременности в данном случае полностью соответствовали прогностическому заключению, сделанному в сроке 18 нед на основе предлагаемого способа тестирования.

Пример 2. П-ва Ю.В., возраст 22 года, первобеременная. В анамнезе гипоплазия щитовидной железы, гипотиреоз, хронич. гастрит. Беременность осложнилась гестационным пиелонефритом, ЖДА I ст., бактериальным вагинозом. В сроке 29 нед беременности госпитализирована с клиническими признаками угрожающих преждевременных родов. По данным УЗИ отмечалось умеренное многоводие в 19-20 нед.

Обследована в сроке 21 нед. Результаты спектрального анализа ВРС представлены в Табл.3. По этим данным, в исходном состоянии величина ВСИ_исх=HF_исх/VLF_исх=1,69/1,88=0,90, среднее значение при нагрузочных пробах, ВСИ_ср=(0,90+0,71+1,24+0,77+0,83)/5=5,34/5=0,89. Суммарный показатель вариабельности, СПВ=lg(X₁₁+Х₁₂+...+Х₃₄+Х₃₅)=lg(75,8+94,7+...+22,4+33,2)=lg 611,4=2,79. Найденные значения ВСИ_исх, ВСИ_ср и СПВ соответствуют, согласно Табл.1, ваготоническому виду ВРС, где для данного вида ВРС определены значения ВСИ более 0,70 и значения СПВ, превышающие 2,70. В спектральной картине исходного состояния ВРС (Фиг.1б) можно отметить доминирующий пик в районе частоты 0,25 Гц, т.е. HF-компонента ВРС, отражающего активность парасимпатического отдела нейровегетативной регуляции.

Известно, что стойкое преобладание парасимпатической активности способствует, с одной стороны, повышению сократительной деятельности миометрия и создает риск самопроизвольного прерывания беременности. С другой стороны, нарушение баланса в пользу холинергической иннервации облегчает развитие воспалительных процессов и повышает вероятность восходящей урогенитальной инфекции. Установлен несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности парасимпатической нервной системы и риском осложнений беременности в форме невынашивания и/или внутриутробной инфекции.

Беременность закончилась преждевременными родами в гестационном сроке 35 нед, осложненными ранним излитием околоплодных вод. Масса тела новорожденного 1700 г, длина тела 44 см. Оценка состояния по шкале Апгар 4-7 баллов. Следовательно, в данном случае прогностическое заключение, сделанное в сроке 21 нед, о риске осложнений в форме невынашивания беременности также соответствовало последующему течению (угрожающие преждевременные роды в сроке 29 нед) и исходу беременности (преждевременные роды).

Пример 3. Б-ва И.С., возраст 20 лет, первобеременная. В анамнезе вегетативно-сосудистая дистония по гипертоническому типу, субкомпенсированный гипотиреоз. Беременность осложнилась гестационным пиелонефритом, бактериальным вагинозом, ЖДА I ст.

Обследована в сроке 17 нед беременности (Табл.4). Результаты спектрального анализа ВРС: величина ВСИ в исходном состоянии, ВСИ_исх=HF_исх/VLF_исх=1,22/1,77=0,69. Величина ВСИ в среднем при нагрузочных пробах, ВСИ_ср=(0,69+0,65+0,79+0,57+0,49)/5=3,19/5=0,64.

Значения спектрального компонента LF составили: LF_исх=1,29 и LF_cp=(1,29+1,60+1,21+1,20+1,49)/5=6,79/5=1,36 соответственно. По найденным значениям ВСИ и LF определяется, согласно Табл.1, бародисфункциональный вид ВРС (Фиг.1в). Как уже отмечалось, LF-компонент отражает активность барорецепторного рефлекса, являющегося основным механизмом регуляции артериального давления (АД). Наличие доминирующего пика в районе 10-секундных колебаний ритма сердца (0,1 Гц) указывает на повышение активности барорефлекса. Это отчетливо видно на Фиг. 1в, где спектральный пик в диапазоне 0,1 Гц, т.е. LF-компонент значительно превосходит по амплитуде другие компоненты спектра ВРС (VLF и HF). В свою очередь, подобная картина спектра ВРС говорит о неустойчивости сосудистого тонуса с возможными нарушениями системной гемодинамики. Повышенный риск гемодинамической плацентарной недостаточности обусловлен прямой зависимостью между системным кровообращением и кровотоком на уровне маточно-плацентарного русла.

Установлен несбалансированный нейровегетативный статус женщины с повышенной активностью барорецепторной системы регуляции и риском осложнений беременности в форме гемодинамической плацентарной недостаточности.

Беременность закончилась срочными родами физиологически незрелым плодом. Роды осложнились ягодичным предлежанием, однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи плода, субкомпенсированной интранатальной гипоксией плода. Проведено кесарево сечение по показаниям со стороны плода. Масса тела новорожденного 2900 г, длина тела 46 см. Оценка состояния по шкале Апгар 5-9 баллов. Диагностирована гипотрофия плода I ст., симметричная форма.

Следовательно, в рассмотренном случае прогностическое заключение, сделанное на основе предлагаемого способа в сроке 17 нед, соответствовало, как и в двух предыдущих наблюдениях, исходу беременности. Этот вывод следует из наличия синдрома задержки внутриутробного развития плода, причиной которого, по всей вероятности, явилась гемодинамическая плацентарная недостаточность.

Пример 4. Б-ва Н.Н., возраст 25 лет, первобеременная. В анамнезе хронич. гастрит, язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии, вегетативно-сосудистая дистония по гипотоническому типу. Около 3-х лет назад перенесла операцию резекции яичника по поводу апоплексии, дважды была госпитализирована с постоперационным оофоритом. Беременность осложнилась гестационным пиелонефритом, водянкой, дисфункцией плаценты. Наблюдались клинические и ультразвуковые признаки фетоплацентарной недостаточности (ФПН), патологическая прибавка веса (до 24 кг к 36-ти нед беременности).

Обследована в гестационном сроке 20 нед (Табл.5). Определены следующие спектральные параметры ВРС: ВСИ_исх=HF_исх/VLF_исх=0,47/1,57=0,30. Величина ВСИ в среднем при нагрузочных пробах, ВСИ_ср=(0,30+0,34+0,28+0,28+0,24)/5=1,44/5=0,29. Суммарный показатель вариабельности, СПВ=lg(X₁₁+X₁₂+...+Х₃₄+Х₃₅)=lg(37,0+16,2+...+2,2+1,9)=lg 114,8=2,06. Найденные значения ВСИ_исх, ВСИ_ср и СПВ соответствуют, согласно Табл.1, депрессивному виду ВРС I типа (Фиг.1г). Указанный вид вариабельности ритма сердца отличается общим снижением амплитуды колебаний, особенно выраженным в диапазоне HF. т.е. высокочастотного спектрального компонента ВРС, отражающего активность парасимпатической нервной системы.

При этом отношение HF/VLF падает ниже границы оптимального диапазона, составляющего 0,35-0,70, что интерпретируется как преобладание симпатической регуляции. Спектральная картина (см. Фиг.1г) напоминает таковую при оптимальном виде ВРС, но отличается низкими значениями спектральной мощности по оси ординат, а также отсутствием отчетливой волны HF в частотном диапазоне 0,16-0,80 Гц. Подобный дисбаланс регуляции часто сопровождается клинически состоянием гипоэргоза, снижением или истощением ресурсов энергетического метаболизма. Гипоэргоз ассоциируется с иммунодепрессией и повышенным риском развития плацентарной недостаточности. Последнее обусловлено, по-видимому, неполноценной адаптацией на гистологическом уровне, в основном связанной с инвазией трофобласта в сосудистые элементы спиральных артерий матки. Известно, что инвазия трофобласта является ключевым элементом плацентации, зависящим от иммунных и воспалительных механизмов. В свою очередь, нарушение процессов плацентации является наиболее частой причиной задержки внутриутробного развития плода.

Установлен энергодефицитный несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности симпатической нервной системы и риском осложнений беременности в форме метаболической плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода.

Беременность доношенная, закончилась срочными родами. В прелиминарном периоде наблюдалась аггравация длительно текущего гестоза (отечная форма). Проведена экстренная операция - кесарево сечение под эндотрахеальным наркозом. Извлечен плод женского пола с признаками симметричной гипотрофии I степени, масса тела 2403 г, длина тела 44 см. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 7-8 баллов. Следовательно, в данном наблюдении течение и исход беременности в виде дисфункции плаценты (метаболические признаки недостаточности), синдрома задержки развития плода на фоне ФПН (гипотрофия плода) соответствовали прогностическому заключению, сформулированному в сроке 20 нед беременности с использованием заявляемого способа.

Пример 5. П-ва Е.Д., возраст 34 года, первородящая. Имела 6 беременностей, прерванных мед. абортами в ранних сроках, настоящая 7-я беременность. В анамнезе хронич. фарингит, миопия I ст., вегетативно-сосудистая дистония по гипотоническому типу. Беременность осложнилась угрозой невынашивания, отмечались длительные эпизоды болей внизу живота, клинические признаки повышенной возбудимости матки в 17-20 нед беременности. По УЗИ в сроке 35 нед определены прямые признаки обвития пуповины вокруг шеи плода. Обследована в сроке 15 нед беременности. В Табл.6 представлены результаты спектрального анализа ВРС. По этим данным, исходная величина ваго-симпатического индекса, ВСИ_исх=HF_исх/VLF_исх=0,68/0,87=0,78.

Величина ВСИ в среднем при нагрузочных пробах, ВСИ_ср=(0,78+0,44+1,08+0,97+0,87)/5=4,14/5=0,83. Суммарный показатель вариабельности, СПВ=lg(X₁₁+Х₁₂+...+Х₃₄+Х₃₅)=lg(7,4+20,1+...+8,7+20,9)=lg 165,9=2,22. Найденные значения ВСИ_исх, ВСИ_ср и СПВ, согласно Табл.1, соответствуют депрессивному виду ВРС II типа (Фиг.1д). Данный вид ВРС, как и в предыдущем случае, характеризуется общим снижением амплитуды колебаний, но отличается тем, что здесь депрессия спектральной мощности происходит в VLF-диапазоне частот, отражающем активность адренергической регуляции. Спектральная картина (см. Фиг.1д) напоминает таковую при ваготоническом виде ВРС, но отличается низкими значениями спектральной мощности по оси ординат. Ввиду относительного преобладания парасимпатической активности, гипоэргоз при депрессивном виде ВРС II типа часто сочетается с клиническими признаками угрозы досрочного прерывания беременности.

Установлен энергодефицитный несбалансированный статус женщины с преобладанием активности парасимпатической нервной системы и риском осложнений беременности в форме метаболической плацентарной недостаточности в сочетании с невынашиванием.

Доношенная беременность, закончилась срочными родами в 39 нед, осложненными ранним излитием околоплодных вод. Родился мальчик с массой тела 2900 г, длиной тела 52 см. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 7-8 баллов. Диагностирован синдром задержки внутриутробного развития плода I степени, асимметричная форма.

Следовательно, прогностическое заключение, сделанное в сроке 15 нед по данным спектрального анализа ВРС матери, соответствовало в данном случае характеру течения беременности (угроза невынашивания, повышенная возбудимость матки) и ее исходу в форме синдрома задержки внутриутробного развития плода, по всей вероятности, в результате метаболической плацентарной недостаточности.

Пример 6. У-ва О.А., возраст 29 лет, первородящая. В анамнезе 2 мед. аборта, год назад перенесла нейрохирургическую операцию на позвоночнике по поводу грыжи диска L₅-S₁. Избыточная масса тела (индекс Кетле 28,9). Беременность осложнилась протеинурией, отеками II-III степени. В сроке 17 нед отмечались клинические признаки угрожающих преждевременных родов. Диагностирован поздний гестоз (отечно-нефротический вариант) в сроке 33-34 нед беременности.

Обследована в гестационном сроке 21 нед (Табл.7). Данные спектрального анализа: ВСИ_исх=HF_исх/VLF_исх=0,77/2,41=0,32. Значение показателя ВСИ в среднем при нагрузочных пробах было равно: ВСИ_ср=(0,32+0,23+0,16+0,28+0,35)/5=1,34/5=0,27.

Величина суммарного показателя вариабельности составила: СПВ=lg(X₁₁+X₁₂+...+Х₃₄+Х₃₅)=lg(258,2+64,9+...+4,3+7,2)=lg 871,0=2,94. Найденные значения ВСИ_исх ВСИ_ср и СПВ, согласно Табл.1, соответствуют гиперадаптивному виду ВРС (Фиг.1е). Данный вид ВРС отличается гиперколебаниями в очень низкочастотном диапазоне спектра, т.е. повышенной мощностью VLF-компонента. Спектральная картина (см. Фиг.1е) при этом напоминает таковую при оптимальном и депрессивном виде ВРС I типа, однако здесь наблюдаются наиболее высокие значения спектральной мощности по оси ординат. Клинически гиперадаптивный вид ВРС часто ассоциируется с поздним гестозом беременных в различных его формах (водянка, артериальная гипертензия, нефротический синдром). Установлен несбалансированный нейровегетативный статус женщины с повышенной активностью центральной адренергической нервной системы и риском осложнений беременности в форме позднего гестоза.

Беременность закончилась срочными самостоятельными родами. Масса тела новорожденного 3900 г, длина тела 54 см, оценка состояния по шкале Апгар 8 баллов. Следовательно, в данном наблюдении течение беременности, осложненное поздним гестозом (отечно-нефротическая форма), также соответствовало прогностическому заключению на основе предлагаемого способа, сделанного в сроке 21 нед беременности, т.е. задолго до первых клинических проявлений гестоза в сроке 33-34 нед.

Таким образом, предлагаемый способ оценки нейровегетативного статуса беременных, сохраняя достоинства аналогов, обладает рядом важных преимуществ. Данный способ дает возможность индивидуальной оценки вегетативного баланса, реактивности и адаптивных резервов в организме женщины. Выяснение особенностей нейровегетативной регуляции в каждом случае помогает установить риск развития определенных осложнений беременности на доклинической стадии и определить соответствующие меры профилактики. Ранняя диагностика и коррекция выявленных нарушений служат надежной основой эффективности пренатальной охраны потомства, снижению показателей детской и материнской заболеваемости и смертности.

В частности, результатом внедрения данного метода явилось улучшение показателей при беременностях, осложненных диффузным эндемическим зобом и гипотиреозом по отношению к группе сравнения по следующим формам акушерской патологии: клинический синдром невынашивания беременности - снижение частоты с 38% до 24,35 (в 1.5 раза); железодефицитная анемия беременных - с 66% до 30% (в 2,2 раза); гестоз второй половины беременности - с 43% до 27,1% (в 1,6 раза); гестоз первой половины беременности - с 65,5% до 35,7% (в 1,8 раза). В группе с использованием способа оценки нейровегетативного статуса женщин отмечалось более благоприятное течение беременности, адекватное формирование и функционирование фето-плацентарного комплекса (по данным ультразвукового исследования), удовлетворительное состояние плодов и новорожденных (по антропометрическим данным массы тела, оценке состояния по шкале Апгар, частоте перинатальных поражений центральной нервной системы, родовой травмы, гипотрофии). Улучшение показателей было достигнуто за счет специально составленной системы профилактики с учетом индивидуальных особенностей нейровегетативной регуляции гемодинамики и сократительной активности миометрия с помощью предлагаемого способа. Дальнейшие исследования должны быть направлены на выяснение возможностей предлагаемого метода при скрининговых обследованиях с выделением групп женщин, имеющих повышенный риск различных форм акушерской патологии.

Способ оценки нейровегетативного статуса беременных, включающий регистрацию ЭКГ на 5 этапах обследования: в исходном состоянии покоя, при умственной нагрузке, в период восстановления после умственной нагрузки, при гипервентиляции и в период восстановления после гипервентиляционной нагрузки, выполнение спектрального компьютерного анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) с выделением частот колебаний в диапазонах: очень низкочастотный VLF 0,0033-0,04 Гц, низкочастотный LF 0,05-0,15 Гц, высокочастотный HF 0,16-0,8 Гц с определением спектральной плотности мощности (СПМ) вариабельности ритма сердца в означенных диапазонах и ваго-симпатического баланса организма (ВСИ), отличающийся тем, что дополнительно определяют среднее значение вагосимпатического индекса (ВСИ_ср) как среднее арифметическое от суммы значений показателей ВСИ на пяти этапах обследования с нагрузочными пробами и определяют суммарный показатель вариабельности (СПВ) как логарифм суммы значений VLF, LF, HF на пяти этапах обследования и при ВСИ_исх и ВСИ_ср 0,35-0,70 и СПВ 2,40-2,70 определяют оптимальный вид ВРС и устанавливают сбалансированный нейровегетативный статус женщины с благоприятным прогнозом течения и исхода беременности, при величине отношения ВСИ_исх и ВСИ_ср более 0,70 и величине СПВ более 2,70 определяют ваготонический вид ВРС и устанавливают несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности парасимпатической нервной системы и риском осложнений беременности в форме невынашивания и/или внутриутробной инфекции; при величине LF более 1,20, величине ВСИ_исх и ВСИ_ср 0,35-0,70 определяют бародисфункциональный вид ВРС и устанавливают нейровегетативный статус женщины с повышенной активностью барорецепторной системы регуляции и риском осложнений беременности в форме гемодинамической плацентарной недостаточности; при ВСИ_исх и ВСИ_ср менее 0,35, величине СПВ менее 2,40 определяют депрессивный вид ВРС I типа и устанавливают энергодефицитный несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности симпатической нервной системы и риском осложнений беременности в форме метаболической плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода; при ВСИ_исх и ВСИ_ср более 0,70, величине СПВ менее 2,40 определяют депрессивный вид ВРС II типа и устанавливают энергодефицитный несбалансированный нейровегетативный статус женщины с преобладанием активности парасимпатической нервной системы и риском осложнений беременности в форме метаболической плацентарной недостаточности в сочетании с невынашиванием; при ВСИ_исх и ВСИ_ср менее 0,35, величине СПВ более 2,70 определяют гиперадаптивный вид ВРС и устанавливают несбалансированный нейровегетативный статус женщины с повышенной активностью центральной адренергической нервной системы и риском осложнений беременности в форме позднего гестоза.