Способ диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом, страдающих хронической сердечной недостаточностью

Изобретение относится к медицине, а именно - к терапии, кардиологии и эндокринологии. Регистрируют электрокардиограмму в течение 5 минут у пациента, находящегося в состоянии покоя, и анализируют вариабельность сердечного ритма. При анализе вариабельности сердечного ритма определяют стандартное отклонение интервалов между нормальными синусовыми кардиоциклами (SDNN). При значении SDNN менее 33 мс диагностируют диабетическую кардиоваскулярную автономную нейропатию. Способ расширяет арсенал средств, позволяющих диагностировать кардиоваскулярную автономную нейропатию у больных сахарным диабетом при наличии у них хронической сердечной недостаточности. 3 табл., 1 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно - к терапии, кардиологии и эндокринологии, и может использоваться для диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

Сочетание сахарного диабета 2-го типа (СД2) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) является часто встречающимся синдромом. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что от 15 до 26% больных с недостаточностью кровообращения страдают СД2 [1]. Около 12% больных СД2 имеют признаки ХСН [2]. Кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН) считается распространенным осложнением СД2. Данные о частоте выявления КАН в различных исследованиях вариабельны и колеблются от 34 до 90% [3, 4]. Выявление КАН требует проведения соответствующих лечебных мероприятий. Существующие методы диагностики КАН применимы в случаях отсутствия у больного ХСН. Предлагаемый метод исследования позволяет диагностировать КАН у больных СД2, страдающих ХСН.

Традиционно для диагностики КАН используются кардиоваскулярные пробы (КВП), предложенные D.Ewing (1975) и одобренные на конференции по диабетической нейропатии (Сан-Антонио, 1988) [5, 6]. Однако условием применения данных тестов является отсутствие у больных признаков ХСН [7, 8]. На результаты КВП могут оказывать влияние артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, прием кардиотропных препаратов [9].

В последние годы для диагностики КАН у больных сахарным диабетом используется исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР). Этот способ включает регистрацию электрокардиограммы (в состоянии покоя в течение 5 минут или в течение 24 часов при суточном мониторировании) с последующей оценкой ВСР методами временного анализа и спектрального анализа. Признаками наличия КАН считаются: снижение мощности во всех частотных диапазонах, отсутствие прироста низкочастотного компонента при вставании, аномально сниженная общая мощность спектра [10]. Но подобные изменения описываемых тестов характерны и для больных ХСН [11, 12, 13].

Таким образом, недостатком существующих методов является невозможность диагностики КАН у больных сахарным диабетом в случае наличия у них ХСН.

В задачу предлагаемого изобретения положено обеспечение возможности диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

Поставленная задача в способе диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом, включающем регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в состоянии покоя в течение 5 минут с последующим анализом вариабельности сердечного ритма, достигается тем, что в случае наличия у больного сахарным диабетом хронической сердечной недостаточности при анализе вариабельности сердечного ритма определяют стандартное отклонение интервалов между нормальными синусовыми кардиоциклами (SDNN) и при значении SDNN менее 33 мс диагностируют диабетическую кардиоваскулярную автономную нейропатию.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Исследование проводится натощак или через 2 часа после еды. Непосредственно перед проведением пробы больной отдыхает в положении лежа на спине в течение 15 минут. В помещении, где проводится исследование, должна быть спокойная обстановка: отсутствие шума, яркого света и других раздражающих факторов. Во время проведения пробы пациент находится в положении лежа на спине с закрытыми глазами, не разговаривает.

Больному накладываются электроды на конечности и в течение 5 минут производится регистрация ЭКГ (3 стандартных отведения) с помощью прибора «Полиспектр-Ритм», фирмы «НейроСофт» (Россия). Расчет показателя SDNN проводится на персональном компьютере с помощью программы «Полиспекр». При значении SDNN менее 33 мс диагностируют диабетическую кардиоваскулярную автономную нейропатию.

Для обоснования предлагаемого способа проведено следующее исследование. Обследовано 160 человек. Первую группу (группа 1) составили 78 больных СД2, страдающих ХСН. Вторую группу (группа 2) составили 45 больных ХСН без нарушения углеводного обмена. Кроме того, обследовано 17 человек, не имеющих нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний (группа 3), и 20 больных СД2 без сердечной недостаточности (группа 4).

Группы не отличались по возрасту и полу включенных больных. Группы 1 и 2 не имели достоверных отличий по тяжести и генезу ХСН. Все пациенты 1 и 2 групп получали стандартную терапию ХСН (ингибиторы ангиотезинпревращающего фермента, β-блокаторы). В исследование не включались больные с инфарктом миокарда, поражением почек, фибрилляцией предсердий, лица старше 70 лет. У всех больных был собран анамнез, проведено физикальное обследование. Оценка тяжести ХСН проводилась на основании шкалы оценки клинического состояния (ШОКС по Марееву В.Ю., 2000 г.).

Всем пациентам проведены КВП, при оценке их результатов применены критерии, предложенные D.Ewing [5] в модификации Vinik A.I. [14]. Исследование вариабельности сердечного ритма методом временного и спектрального анализов проводилось на аппарате «Полиспектр-Ритм», фирмы «НейроСофт» (Россия). Рассчитывались следующие показатели: ТР (общая мощность спектра), LF (спектральная мощность низкочастотного компонента спектра), HF (спектральная мощность высокочастотного компонента спектра), SDNN (стандартное отклонение интервалов между нормальными синусовыми кардиоциклами), CV (коэффициент вариации ряда интервалов между нормальными синусовыми кардиоциклами).

Лица без сердечно-сосудистых заболеваний, в отличие от больных ХСН, имели достоверно лучшие показатели КВП и ВСР (см таблицу 1).

Таблица 1 Показатели кардиоваскулярных тестов и вариабельности сердечного ритма больных ХСН и пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, достоверность различий рассчитана по методу Манна - Уитни (САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление).
Показатель	Группа 1+группа 2 (больные ХСН+) N=123 (медиана и интерквартильный интервал)	Группа 3 (больные ХСН-; СД2-) N=17 (медиана и интерквартильный интервал)	Р
Дыхательный коэффициент	1,09 (1,06-1,16)	1,14 (1,1-1,21)	0,008
Коэффициент Вальсальвы	1,11 (1,06-1,24)	1,31 (1,2-1,67)	<0,001
Коэффициент 30/15	1,08 (1,05-1,16)	1,17 (1,13-1,28)	<0,001
Снижение САД в ортостатической пробе, мм рт.ст.	10(-5-20)	0(0-10)	0,144
Прирост ДАД в пробе с изометрическим сокращением, мм рт.ст.	5(0-10)	15(15-20)	<0,001
TP ms2	1064(411-1905)	2733(1396-3499)	<0,001
LF ms2	211(76-512)	529(371-1061)	<0,001
HF ms2	166(55-550)	638(158-1115)	0,007
SDNN, мс	29(20-44)	40(35-58)	0,008
CV, %	3,15(2,09-4,6)	4,5(4,09-6,8)	<0,001

В обеих группах больных с ХСН (группы 1 и 2) выявлены патологические изменения результатов как КВП, так и ВСР. Однако показатели КВП, за исключением пробы с изометрическим сокращением, не отличались в обеих группах. В то же время при оценке ВСР у больных 1 и 2 групп выявлено достоверное и значимое различие показателей (см. таблицу 2). Данный факт можно объяснить наличием КАН у части больных 1 группы.

Таблица 2 Показатели кардиоваскулярных тестов и вариабельности сердечного ритма у ХСН с СД2 и у пациентов ХСН без нарушения углеводного обмена, достоверность различий рассчитана по методу Манна - Уитни.
Показатель	Группа 1 (ХСН+; СД2+)N=78 (медиана и интерквартильный интервал)	Группа 2 (ХСН+; СД2-)N=45 (медиана и интерквартильный интервал)	Р
Дыхательный коэффициент	1,07(1,05-1,15)	1,09(1,07-1,19)	0,18
Коэффициент Вальсальвы	1,11(1,06-1,22)	1,13(1,06-1,3)	0,97
Коэффициент 30/15	1,09(1,06-1,2)	1,15(1,07-1,31)	0,9
Снижение САД в ортостатической пробе, мм рт.ст.	10(-10-20)	10(0-20)	0,28
Прирост ДАД в пробе с изометрическим сокращением, мм рт.ст.	0(0-10)	10(10-15)	<0,001
TP ms2	894(394-1744)	1453(481-3146)	<0,001
LF ms2	167(75-382)	355(87-760)	0,005
HF ms2	155(40-413)	213(71-1163)	0,01
SDNN, мс	26(18-40)	37(22-54)	<0,001
CV, %	2,8(1,94-4,29)	3,85(2,69-4,98)	0,001

В группе больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих ХСН (группа 1), проведен кластерный анализ по результатам тестов, характеризующих тяжесть ХСН (ШОКС), и показателям ВСР. Выявлено 2 кластера, в которых показатели ВСР достоверно отличались, а показатели тяжести ХСН не имели существенных различий. Так, в 1-м кластере (26 больных) медиана SDNN составила 44,5 мс (интерквартильный интервал 40-50, минимум 33 мс, максимум 78 мс), во 2-м кластере (52 больных) медиана SDNN составила 20 мс (интерквартильный интервал 14-26, минимум 10 мс, максимум - 32 мс) при р<0,001, достоверность различий рассчитана по методу Манна - Уитни (см. чертеж).

Далее приводим описание иллюстрации. На чертеже приведен график, изображающий результаты кластерного анализа в группе больных СД2, страдающих ХСН.

Медианы ШОКС в обоих кластерах составили 4 балла. Таким образом, различия между кластерами не связаны с тяжестью сердечной недостаточности, а вероятно, определяются наличием кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных, отнесенных ко 2-му кластеру. Уровень SDNN менее 33 мс предлагается в качестве критерия диагностики КАН у больных СД2, страдающих ХСН.

Для определения качественных характеристик предлагаемого критерия обследовано 20 больных СД2, не имеющих признаков ХСН (группа 4). В качестве «золотого стандарта» диагностики КАН использованы критерии Ewing D.J., Vinik A.I. [14]. Результаты представлены в таблице 3. По данным таблицы вычислены следующие характеристики предложенного критерия: чувствительность - 70%, специфичность - 90%, прогностическая ценность положительного результата - 88%, прогностическая ценность отрицательного результата - 75%.

Таблица 3 Соотношение между результатами кардиоваскулярных тестов и уровнем SDNN, достоверность различий рассчитана с применением критерия chi-квадрат Пирсона (р=0,006).
	КАН+	КАН-
Больные с патологическими результатами КВП	Больные с нормальными результатами КВП
Исследуемый критерий КАН (SDNN<33 мс)	SDNN<33 мс, человек	7 (истинно положительный результат)	1 (ложно положительный результат)
SDNN>33 мс, человек	3 (ложно отрицательный результат)	9 (истинно отрицательный результат)

Таким образом, для диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью, необходим анализ вариабельности сердечного ритма при 5-минутной регистрации ЭКГ. Показатель SDNN<33 мс свидетельствует о наличии нейропатии. Предлагаемый метод диагностики характеризуется высокой специфичностью и высокой прогностической ценностью положительного результата.

Примеры конкретного применения предлагаемого способа диагностики даны в виде выписок из историй болезней.

Пример 1. Больной В., 53 лет.

Диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия II, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность II (по NYHA). Сахарный диабет 2 типа, компенсированный.

Коронарный анамнез около 3 лет в виде стенокардии, 1 год назад перенес задний HeQ инфаркт миокарда, имеет признаки хронической сердечной недостаточности II функционального класса. Постоянно получает лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторами. Страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 1 года, получает лечение гликлазидом.

Проведено исследование вариабельности сердечного ритма на аппарате «Полиспектр-Ритм»: SDNN - 14 мс. Заключение: тест на наличие КАН по предлагаемому способу - положительный, у данного пациента имеется кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии. С целью лечения данного осложнения сахарного диабета к лечению добавлены препараты липоевой кислоты.

Пример 2. Больная К., 55 лет.

Диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия II, хроническая сердечная недостаточность III (no NYHA). Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный.

Коронарный анамнез в течение 5 лет, около 10 лет отмечает повышение артериального давления. Имеет признаки хронической сердечной недостаточности III функционального класса. Страдает сахарным диабетом 2-го типа 10 лет, последние 2 года применяет инсулин. Постоянно получает лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторами.

Проведено исследование вариабельности сердечного ритма на аппарате «Полиспектр-Ритм»: SDNN - 14 мс. Заключение: тест на наличие КАН по предлагаемому способу - положительный, у данного пациента имеется кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии. С целью лечения данного осложнения сахарного диабета к лечению добавлены препараты липоевой кислоты.

Пример 3. Больной X., 69 лет.

Диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия II, хроническая сердечная недостаточность III (по NYHA). Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный.

Коронарный анамнез около 7 лет в виде стенокардии, гипертензия более 10 лет, инфарктов не было. Сахарный диабет в течение 20 лет, последние 5 лет вводит инсулин. Постоянно получает лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторами. Симптомов и объективных признаков периферической диабетической нейропатии нет.

Проведено исследование вариабельности сердечного ритма на аппарате «Полиспектр-Ритм»: SDNN - 51 мс. Заключение: тест на наличие КАП по предлагаемому способу - отрицательный, у данного пациента кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии отсутствует.

Пример 4. Больная К., 55 лет.

Диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия II, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность II (по NYHA). Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, компенсированный.

Гипертензия в течение 6 лет, последние 3 года ставится диагноз ишемической болезни сердца, назначены β-блокаторы, нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Давность перенесенного инфаркта миокарда неизвестна (на ЭКГ обнаружены рубцовые изменения на передней стенке левого желудочка). В клинике выявлен сахарный диабет, назначены пероральные сахароснижающие препараты. Симптомов и объективных признаков периферической диабетической нейропатии нет.

Проведено исследование вариабельности сердечного ритма на аппарате Полиспектр-Ритм»: SDNN - 51 мс. Заключение: тест на наличие КАП по предлагаемому способу - отрицательный, у данного пациента кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии отсутствует.

Литература

1. Bauters С., Lamblin N., Me Fadden E.P., Van Belle E., 1 Millaire A., Groote P. Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome. Cardiovasc Diabetol. 2003; 2(1): 1

2. Nichols G.A., Hillier T.A., Erbey J.R., Brown J.B. Congestive Heart Failure in Type 2 Diabetes. Prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care 2001; 24: 1614-1619.

3. Ziegler D, Gries FA, Spuler M, Lessmann F, Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy Multicenter Study Group: The epidemiology of diabetic neuropathy. J Diabetes Complications 1992; 6: 49-57.

4. Прихожан В.M. Поражение нервной системы при сахарном диабете. M.: Медицина, 1991, с.295.

5. Ewing D.J., Campbell I.W., Murray H., Neilson J.M., Clarke B.F. Immediate heart-rate response to standing: simple test for autonomic neuropathy in diabetes. BMJ 1978; 1: 145-147.

6. American Diabetes Association and American Academy of Neurology: Report and recommendations of the San Antonio Conference on diabetic neuropathy (Consensus Statement). Diabetes 1988; 37: 1000-1004.

7. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D, Freeman R. Diabetic Autonomic Neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553-1579.

8. Бондарь И.А., Демин А.А, Королева E.А. Диабетическая автономная нейропатия. Новосибирск: Издательство НГТУ, 2006, 32-33.

9. Михайлов В.M. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. Изд. второе, перераб. и доп. Иваново: Ивановская государственная медицинская академия, 2002, 54-55.

10. Howorka К, Pumpria J, Schabmann A: Optimal parameters for short-term heart rate spectrogram for routine evaluation of diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. J Auton Nerv Syst 1998; 69: 164-172.

11. Nolan J., Batin P.D., Andrews R Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure. Circulation 1998; 98: 1510-1516.

12. Bonaduce D., Petretta M., Marciano F. Independent and incremental prognostic value of heart rate variability in patients with heart failure. Amer. Heart J.1999; 8: 138-145.

13. Задионченко В.С., Мартынова Л.H., Тимофеева H.Ю, Анисина Т.Т. Вариабельность сердечного ритма в оценке прогрессирования сердечной недостаточности и эффективности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Сердечная недостаточность 2001; 2: 5-6.

14. Vinik AI, Erbas Т: Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy. Cleve Clin J Med 2001; 68: 928-944.

Список сокращений

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДАД - диастолическое артериальное давление

КАН - кардиоваскулярная автономная нейропатия

КВП - кардиоваскулярные пробы

мс - миллисекунда

САД - систолическое артериальное давление

СД2 - сахарный диабет 2-го типа

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭКГ - электрокардиограмма

CV - коэффициент вариации ряда интервалов между нормальными синусовыми кардиоциклами

HF - спектральная мощность высокочастотного компонента спектра

LF - спектральная мощность низкочастотного компонента спектра

NYHA - New York Heart Association

SDNN - стандартное отклонение интервалов между нормальными синусовыми кардиоциклами

ТР - общая мощность спектра

Способ диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом путем регистрации электрокардиограммы в состоянии покоя в течение 5 мин с последующим анализом вариабельности сердечного ритма, отличающийся тем, что в случае наличия у больного сахарным диабетом хронической сердечной недостаточности при анализе вариабельности сердечного ритма определяют стандартное отклонение интервалов между нормальными синусовыми кардиоциклами (SDNN), и при значении SDNN менее 33 мс диагностируют диабетическую кардиоваскулярную автономную нейропатию.