Способ оценки показания для медикаментозной терапии лабильной артериальной гипертензии у детей с ожирением
Владельцы патента RU 2337611:
ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии. Для оценки показаний для медикаментозной гипотензивной терапии лабильной артериальной гипертензии у детей с ожирением проводят суточное мониторирование артериального давления и при величине ИВ(САД)день более 25%, но менее 50% дополнительно проводят методом объемной сфигмографии определение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа (B-PWV). При значении B-PWV, равном или выше 5,6 м/с, состояние расценивают как требующее медикаментозной гипотензивной терапии. Способ позволяет при назначении гипотензивной терапии у детей с ожирением и лабильной АГ учитывать индивидуальные изменения жесткости сосудистой стенки. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, к способам оценки индивидуализации показаний для медикаментозной терапии (эналаприлом) лабильной артериальной гипертензии у детей с ожирением.
Известные способы оценки показаний к назначению медикаментозной терапии артериальной гипертензии (АГ) при ожирении у детей и взрослых базируются либо на результатах динамического амбулаторного измерения артериального давления (АД), либо на результатах суточного мониторирования АД (СМАД).
Согласно рекомендациям Всемирного научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциации детских кардиологов России (АДКР) (2003 г.) назначение гипотензивной медикаментозной терапии показано при II степени АГ у детей, в случае I степени АГ - показана немедикаментозная терапия в течение 6-12 месяцев. В то же время по данным холтеровского мониторирования АД выявление лабильной АГ, регистрируемой при значении индекса времени (ИВ) систолического и/или диастолического АД (ИВ(САД) и/или ИВ(ДАД)) в дневное и/или ночное время от 25 до 50%, требует назначения гипотензивной медикаментозной терапии только в случае неэффективности немедикаментозной терапии в течение как минимум 6 месяцев (Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков // Приложение к журналу Педиатрия. - 2003. - №2. - 32 с.).
Недостатком указанного способа оценки показания для медикаментозной терапии лабильной АГ по данным СМАД у детей с ожирением, является тот факт, что в ряде случаев уже при лабильном повышении АД регистрируются структурные изменения со стороны сосудов. Это требует своевременного назначения гипотензивных препаратов, так как 6 месячный курс немедикаментозной терапии в этих случаях бывает мало эффективным. В то же время сохранение повышенного АД у детей в течение длительного периода немедикаментозной терапии может сопровождаться, с одной стороны, усилением ремоделирования сосудов, а с другой - нарастанием инсулинорезистентности и переходом лабильной АГ в стабильную.
Цель изобретения: разработать альтернативный и доступный, индивидуализированный способ оценки показания для медикаментозной терапии лабильной АГ у детей и подростков с ожирением.
Сущность изобретения состоит в том, что у ребенка с ожирением и лабильной АГ наряду с суточным мониторированием АД (величина ИВ(САД)день от 25 до 50%) и антропометрическими параметрами (индекс массы тела (ИМТ, кг/м2) более 25 кг/м2) определяют методом объемной сфигмографии скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по сосудам мышечного типа (B-PWV) и при ее значении, равном или выше 5,6 м/с, состояние расценивают как требующее медикаментозной терапии на фоне имеющегося ремоделирования сосудистой стенки.
Опираясь на концептуальное обобщение проблем ремоделирования сосудистой стенки в клинической практике (Илюхин О.В., Лопатин Ю.М. Скорость распространения пульсовой волны и эластические свойства магистральных артерий: факторы, влияющие на их механические свойства, возможности диагностической оценки. //Вестник ВолГМУ. - 2006. - №1. - С.3-8; Кочкина М.С., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение.// Кардиология. - 2005. - №1. - С.63-71), можно заключить, что механические свойства сосудов могут быть косвенно оценены с помощью измерения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), которая является параметром, интегрирующим в себе геометрию и эластические свойства артерий. При этом значительное повышение жесткости сосудистой стенки, косвенно подтверждаемое увеличением СРПВ по сосудам мышечного типа, является объективным количественным маркером кардиоваскулярного риска у больных АГ.
В то же время в доступной нам литературе не обнаружено сведений о состоянии жесткости сосудистой стенки у детей с артериальной гипертензией и ожирением, а также об использовании скорости распространения пульсовой волны, как способа оценки показания для гипотензивной медикаментозной терапии у детей с ожирением.
Способ осуществляется с использованием аппарата VaSera-1000 («Fukuda Denshi», Япония) следующим образом. У пациента методом объемной сфигмографии, оценивали СРПВ по сосудам мышечного типа (B-PWV). B-PWV - это скорость распространения пульсовой волны между сердцем и предплечьем, измеренная с помощью фонокардиограммы ФКГ (II тон) и предплечевой плетизмограммы пульсаций.
Пример 1.
Ребенок Л., 14 лет. Экзогенно-конституциональное ожирение II степени (ИМТ=29,9 кг/м2). Избыток массы тела у ребенка регистрировался с 6-летнего возраста. У ребенка по данным СМАД были определены следующие параметры: ИВ(САД)день=38,5%; САДдень=136,1 мм рт.ст. На основании общепринятых критериев у ребенка определялась лабильная АГ. Скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа: B-PWV=4,6 м/с. Терапия эналаприлом не проводилась (В-PWV<5,6 м/с). На фоне немедикаментозной терапии через 3 месяца: ИМТ=28,3 (-1,6) кг/м2, ИВ(САД)день=29,1 (-9,4)%; САДдень=127,3 (-8,8) мм рт.ст.
Пример 2.
Ребенок Н., 16 лет. Экзогенно-конституциональное ожирение III степени (ИМТ=34,8 кг/м2). Избыток массы тела у ребенка регистрировался с 8-летнего возраста. У ребенка по данным СМАД были определены следующие параметры: ИВ(САД)день=48,3%; САДдень=139,0 мм рт.ст. На основании общепринятых критериев у ребенка определялась лабильная АГ. Немедикаментозная терапия была неэффективна. Скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа: B-PWV=6,0 м/с. Была проведена терапия эналаприлом (В-PWV≥5,6 м/с) в течение 3 месяцев, направленная на снижение уровня АД. На фоне терапии эналаприлом: ИМТ=32,7 (-2,1) кг/м2, ИВ(САД)день=24,8 (-23,5) %; САДдень=127,9 (-11,1) мм рт.ст.
Всего проведено исследование скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа (B-PWV) у 35 детей школьного возраста (12-16 лет) с ожирением (ИМТ=31,9±0,3 кг/м2) и лабильной АГ (ИВ(САД)день=38,1+0,98%; САДдень=134,7+0,49 мм рт.ст.) по данным СМАД. Данные сведены в таблицу. При этом у обследованных детей была выявлена прямая корреляционная связь между индексом ИВ(САД)день, и B-PWV (r=0,90, р<0,0001), а также средним значением САДдень и B-PWV (r=0,78, р<0,005). Повышение B-PWV более 5,6 м/с, часто сочетающееся с неэффективностью проводимой ранее немедикаментозной терапии (диетотерапия, физическая нагрузка, психологический аутотренинг), выявлено у 10 пациентов. В связи с этим медикаментозная гипотензивная терапия эналаприлом с целью снижения уровня АД проводилась 10 детям. Через 3 месяца на фоне терапии эналаприлом регистрировались снижение ИВ(САД)день, (до лечения: 44,0±0,89%; после лечения: 24,1±0,95%; р<0,001) и САДдень (до лечения: 137,2±0,48 мм рт.ст; после лечения: 125,6+1,78 мм рт.ст.; р<0,001). Таким образом, проведенная гипотензивная медикаментозная терапия была эффективна. У 25 детей с ожирением и лабильной АГ B-PWV не превышал 5,6 м/с, что не потребовало применения гипотензивной медикаментозной терапии (таблица).
Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что:
1. при назначении медикаментозной гипотензивной терапии у детей с ожирением и лабильной АГ учитываются дополнительно индивидуальные изменения жесткости сосудистой стенки - одного из маркеров кардиоваскулярного риска;
2. при этом оценка СРПВ по сосудам мышечного типа позволяет определять показания к медикаментозной терапии эналаприлом лабильной АГ у детей с ожирением уже на фоне выявления ранних признаков ремоделирования сосудистой стенки;
3. способ обладает существенными достоинствами: неинвазивностью, быстротой исследования и простотой выполнения, отсутствием дорогостоящих расходных материалов. Получаемая при этом информация объективна и высоко информативна.
| Способ оценки показания для медикаментозной терапии лабильной артериальной гипертензии у детей с ожирением | ||||||
| П/п | ФИО | ИМТ кг/м2 | ИВСАД день, % | САД день мм рт.ст. | B-PWV, м/с | Лечение, его эффективность |
| 1. | Б. | 31,6 | 47,2 | 139,1 | 5,3 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =24,9 (-22,3) %, САДдень= 132,3 (-6,8) мм рт.ст. |
| 2. | С. | 34,1 | 42,6 | 134,1 | 4,9 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =22,8 (-19,8) %, САД день =128,7 (-5,4) мм рт.ст. |
| 3. | Ш. | 31,2 | 48,1 | 139,3 | 5,6 | Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =21,3 (-26,8) %, САД день =128,5 (-10,8) мм рт.ст. |
| 4. | Н. | 34,8 | 48,3 | 139 | 6,0 | Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =24,8 (-23,5) %, САД день =127,9 (-11,1) мм рт.ст. |
| 5. | Я. | 29,5 | 34,1 | 132,1 | 4,7 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =17,8 (-16,3) %, САД день =124,1 (-8,0) мм рт.ст. |
| 6. | Ц. | 33,6 | 42,1 | 137,2 | 5,7 | Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =22,8 (-19,3) %, САД день =130,3 (-6,9) мм рт.ст. |
| 7. | Г. | 34,1 | 39,6 | 137,1 | 5,0 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =27,1 (-12,5) %, САД день =128,4 (-8,7) мм рт.ст. |
| 8. | к. | 31,1 | 27,4 | 127,7 | 3,8 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =19,6 (-7,8) %, САД день =122,9 (-4,8) мм рт.ст. |
| 9. | Д. | 31,1 | 35,6 | 134,2 | 4,5 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =24,1 (-11,5) %, САД день =124,5 (-9,7) мм рт.ст. |
| 10. | И. | 30,2 | 37,1 | 135,1 | 4,6 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =28,8 (-8,3) %, САД день= 126,3 (-8,8) мм рт.ст. |
| 11. | Т. | 32,9 | 34,9 | 133 | 4,2 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =29,3 (-5,6) %, САДдень =124,9 (-8,1) мм рт.ст. |
| 12. | Л. | 29,9 | 38,5 | 136,1 | 4,6 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =29,1 (-9,4) %, САДдень =127,3 (-8,8) мм рт.ст. |
| 13. | И. | 33,1 | 29,2 | 133,1 | 3,9 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =20,6 (-8,6) %, САД день =129,1 (-4,0) мм рт.ст. |
| 14. | З. | 31,7 | 39,7 | 137,7 | 4,6 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =26,3 (-13,4) %, САД день =122,1 (-15,6) мм рт.ст. |
| 15. | М. | 35,2 | 32,8 | 130,1 | 4 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =22,4 (-10,4) %, САД день =125,8 (-4,3) мм рт.ст. |
| 16. | Н. | 34,0 | 44,4 | 136,3 | 5,8 | Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САДдень =27,1 (-17,3) %, САДдень =126,6 (-9,7%) мм рт.ст. |
| 17. | И. | 31,1 | 35,4 | 134,9 | 4,5 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =19,8 (-15,6) %, САД день =127,1 (-7,8) мм рт.ст. |
| 18. | В. | 29,7 | 42,9 | 133,9 | 5,7 | Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =19,9 (-23) %, САДдень =118,9 (-15,0) мм рт.ст. |
| 19. | Т. | 33,2 | 36,3 | 133,3 | 4,4 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =24,3 (-12) %, САД день =119,9 (-13,4) мм рт.ст. |
| 20. | Ж. | 30,8 | 30,8 | 130,8 | 4,1 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =23,8 (-7,0) %, САД день =123,4 (-7,4) мм рт.ст. |
| 21. | С. | 33,9 | 46,1 | 137,1 | 6,1 | Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =26,7 (-19,4) %, САДдень =126,1 (-11,0) мм рт.ст. |
| 22. | В. | 30,3 | 29,7 | 132,6 | 3,9 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =19,8 (-9,9) %, САД день =126,9 (-5,7) мм рт.ст. |
| 23. | Л. | 29,8 | 37,5 | 135,5 | 4,5 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САД день =25,0 (-12,5), САД день =128,2 (-7,3) мм рт.ст. |
| 24. | М. | 34,1 | 40,9 | 136,5 | 5,7 | Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САДдень =24,7 (-16,2) %, САДдень =125,5 (-11,0) мм рт.ст. |
| 25. | М. | 31,4 | 30,1 | 128,5 | 3,9 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =17,9 (-12,2) %, САД день =118,8 (-9,7) мм рт.ст. |
| 26. | Т. | 31,9 | 39,3 | 137,1 | 4,8 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =22,8 (-16,5) %, САДдень =126,9 (-10,2) мм рт.ст. |
| 27. | П. | 32,6 | 29,7 | 136,5 | 4,9 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =21,7 (-18) %, САД день =129,3 (-7,2) мм рт.ст. |
| 28. | К. | 30,6 | 28,1 | 134,8 | 5,3 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =28,5 (-13,6) %, САД день =125,1 (-9,7) мм рт.ст. |
| 29. | Р. | 29,1 | 33,6 | 132,9 | 4,2 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =29,1 (-4,5) %, САДдень =120,8 (-12,1) мм рт.ст. |
| 30. | X. | 30,7 | 31,9 | 137,5 | 5,9 | Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =29,1 (-11) %, САД =117,9 (-19,6) мм рт.ст. |
| 31. | Л. | 29,2 | 28,9 | 131,4 | 3,8 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =18,9 (-9,0) %, САДдень =124,6 (-6,8) мм рт.ст. |
| 32. | Н. | 33,1 | 29,2 | 134,8 | 4,7 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =26,1 (-10,0) %, САДдень =128,7 (-6,1) мм рт.ст. |
| 33. | Я. | 34,5 | 34,1 | 138,1 | 5,6 | Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САДдень =20,5 (-23,8) %, САДдень =120,1 (-18) мм рт.ст. |
| 34 | Б. | 30,2 | 30,5 | 132,9 | 4,3 | Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИВ САДдень =20,7 (-16,5) %, САД день =123,1 (-9,8) мм рт.ст. |
| 35 | О. | 34,1 | 32,3 | 136,6 | 5,7 | Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение эналаприлом 3 месяца. ИВ САД день =24,0 (-19) %, САДдень =124,6 (-12,0) мм рт.ст. |
Способ оценки показания для медикаментозной гипотензивной терапии лабильной артериальной гипертензии у детей с ожирением, включающий суточное мониторирование артериального давления и при величине ИВ(САД)день более 25%, но менее 50% дополнительно проводят методом объемной сфигмографии определение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа (B-PWV) и при значении В-PWV, равном или выше 5,6 м/с, состояние расценивают, как требующее медикаментозной гипотензивной терапии.
