Способ оценки качества лечения больных в отделениях терапевтического профиля

Способ относится к медицине, а именно к клинике внутренних болезней, и предназначен для оценки качества лечения в терапевтических отделениях. Проводят анкетирование с балльной оценкой на следующие вопросы: «Вы»: мужчина - 2 балла, женщина - 1 балл; «Причиной Вашей госпитализации в больницу послужили»: отсутствие эффекта от лечения в поликлинике - 1 балл, настойчивые рекомендации лечащего врача или «нажим» со стороны родственников/друзей - 2,5 балла, обследование перед медико-социальной экспертизой - 2,5 балла; «Качество медицинской помощи в больнице»: совпало с моим представлением о том, какой она должна быть - 2,5 балла, лучше, чем я ожидал - 2,5, хуже, чем я ожидал - 1 балл; «Если бы у Вас была возможность сделать медицинскую помощь в больнице лучше, то Вы бы»: есть ответ - 1 балл, ответ пропущен - 2 балла; «Во время пребывания в больнице Вы чаще всего испытывали чувство»: безопасности - 2 балла, тревоги - 0,5 балла, раздражения - 0,5 балла; «За время госпитализации Вы потратили деньги преимущественно на»: покупку продуктов питания - 2,5 балла, покупку лекарств и средств оказания медицинской помощи - 1 балл, оплату дополнительных медицинских услуг - 2,5 балла; «Наблюдая за действиями врача, Вы понимали, что его усилия»: были направлены точно в цель - 2 балла, напоминали «стрельбу из пушки по воробьям» - 1 балл; «Результативность лечения, если выразить в процентах, по Вашему мнению, находится в пределах»: 0-33%, 33-66% - 1 балл, 66-99% - 2 балла; «К предстоящей жизни после выписки из стационара Вы относитесь с чувством»: безопасности - 2 балла, тревоги - 1 балл; «Свое впечатление о качестве оказания помощи в больнице Вы»: никому не высказывали - 2 балла, высказали родственникам, знакомым или больным по палате - 1 балл. Полученные при анкетировании баллы суммируют. Заключение об эффективном проведенном лечении делают с учетом выбора ответа: «отсутствие эффекта от лечения в поликлинике» на вопрос: «причиной Вашей госпитализации в больницу послужили», и полученной в результате анкетирования сумме баллов 18,5 баллов и выше. Способ позволяет быстро и точно оценить качество лечения в отделениях терапевтического стационара, сравнить результаты по каждому отделению и терапевтическим отделениям различных стационаров, а также работу отдельных врачей с получением процента эффективности качества лечения. 6 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к клинике внутренних болезней, и может быть использовано для оценки эффективности лечения больных в отделениях терапевтического профиля.

Аналогичные способы описаны в виде методик, используемых в восстановительной медицине [Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.И. Шепелевой. - М.: Антидор, 2002. - 440 с.].

Наиболее близким из аналогов по технической сущности и достигаемому результату является тест SF-12 [Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Шепелевой. - М.: Антидор, 2002. - С.195] и его полная версия SF-36 [Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek В. SF-36 Health Survery. Manual and interpretation guide // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1993; Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1994; http://www.rhinology.ru].

Недостатком данного способа является то, что методику SF-36 необходимо использовать дважды: в начале и в конце лечения, а по изменению показателей судить о качестве жизни больных в процессе лечения.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа оценки качества лечения в терапевтическом стационаре при однократном его применении - при выписке.

Поставленная задача достигается в результате применения специальной анкеты, разработанной с учетом рекомендаций по разработке нового опросника [Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Шепелевой. - М.: Антидор, 2002. - Гл. 4, стр.41]. Первоначально использовалась полуструктурированная анкета, текст которой с инструкцией приводится ниже.

Инструкция: Ваше участие в анкетировании позволит улучшить качество медицинской помощи в больнице. Для этого просим Вас подчеркнуть предлагаемый вариант ответа или написать свою формулировку.

1. Вы проходите лечение в ______________________ отделении

2. Вы Мужчина Женщина

3. Вам _____ лет

4. Вы проживаете в:

а) селе

б) районном центре

в) Курске

г)_____________________________________________

5. Причиной Вашей госпитализации в больницу послужили:

а) отсутствие эффекта от лечения по месту жительства

б) настойчивые рекомендации лечащего врача или «нажим» со стороны родственников (друзей)

в) обследование перед медико-социальной экспертизой

г) _____________________________________________

6. В больнице Вы проходите лечение:

а) впервые

б) второй раз

в) третий (или более) раз

7. Качество медицинской помощи в больнице:

а) совпало с моим представлением о том, какой она должна быть

б) лучше, чем я ожидал

в) хуже, чем я ожидал

г) ___________________________________________

8. Если бы у Вас была возможность сделать медицинскую помощь в больнице лучше, то Вы бы: _________________________________________

9. Во время пребывания в больнице Вы чаще всего испытывали чувство:

а) безопасности

б) тревоги

в) раздражения

г) ___________________________________________

10. Питание в больнице по качеству, объему или кратности приема пищи:

а) соответствует домашнему

б) хуже домашнего

в) к сожалению, не содержит продуктов, которые я обычно употребляю дома ________________________________________

г) ___________________________________________

11. За время госпитализации Вы потратили денег в количестве:

а) менее 300 рублей

б) от 300 до 1500 рублей

в) свыше 1500 рублей

г) _____________________________________________

12. За время госпитализации Вами были потрачены деньги преимущественно на:

а) покупку продуктов питания

б) покупку лекарств и средств оказания медицинской помощи

в) оплату дополнительных медицинских услуг

г) ___________________________________________

13. Основное проявление болезни, от которого Вы хотели бы избавиться это: ___________________________________________________

14. Наблюдая за действиями врача. Вы понимаете, что его усилия:

а) направлены точно в цель

б) напоминают «стрельбу из пушки по воробьям»

в) не увенчаются успехом, так как врач не интересовался, что больше всего мне доставляет страдание

г) ___________________________________________

15. Результативность лечения, если выразить в процентах, по Вашему мнению, находится в пределах:

а) 0%

б) 0-33%

в) 33-66%

г) 66-99%

16. Для поддержания здоровья в домашних условиях на все интересующие Вас вопросы за время госпитализации Вы получили информацию от врача:

а) в полном объеме

б) некоторые вопросы остались невыясненными

в) вообще не получил никакой полезной информации

г) ___________________________________________

17. К предстоящей жизни после выписки из стационара Вы относитесь с чувством:

а) безопасности

б) тревоги

в) усталости

г) _____________________________________________

18. Свое впечатление о качестве оказания помощи в больнице Вы:

а) никому не высказывали

б) высказали родственникам, знакомым или больным по палате

в) оставили в книге отзывов и предложений

г) выразили в другой форме _____________________________

Предполагалось, что формулировки ответов на вопросы (утверждения) анкеты будут отражать достоверную положительную динамику качественных показателей эффективности лечения. Полуструктурированный характер ее - наличие открытых вариантов ответов (ответы г), допускал их использование с возможностью дальнейших изменений в первоначальных формулировках утверждений. Необходимо было сохранить внешнюю логичность вопросов анкеты, с помощью которых у пациента должно складываться мнение, что у него выясняется общее впечатление о лечебном учреждении. В действительности, вопросы составлены с учетом специфики лечебного процесса.

Вопрос 5 связан с оценкой мотивации, в котором ответ а) отражает внутреннее стремление пациента сохранить собственное здоровье. Ответы б) и в) соответствуют отрицанию болезни или рентным установкам на заболевание, поэтому предполагалось, что пациенты, использующие эти ответы, будут более требовательны к качеству медицинской помощи из-за изначально высокого уровня комфорта.

Вопрос 6 важен с точки зрения динамики качества лечения больных, впервые оказавшихся в отделении без искажающего влияния апперцепции в связи с предшествующими госпитализациями.

Дополнительным вопросом в этом случае может служить вопрос 7, определяющий совпадение (или расхождение) идеального представления о лечении в стационаре лиц, впервые поступивших в отделение.

Вопрос 8 имеет проективный характер, так как позволяет пациенту не только высказать свои идеи по улучшению медицинской помощи, но и этим дополнением выразить свое недовольство ее уровнем.

Вопрос 9 через представленные в его ответах чувства или эмоциональные состояния выявляет возможность лечебных мероприятий и лечебно-охранительного режима по созданию чувства защищенности и устранения негативных последствий на реальные издержки лечебного процесса.

Вопрос 10 необходим для выявления не только банальной характеристики питания в стационаре, но и с учетом ответа на предыдущий вопрос, получить представление о возможности создания условий для удовлетворения основных инстинктов: самосохранения и пищевого.

Вопрос 11 продолжает тему адаптивности и самосохранения больных, для которых достаточно актуальной темой является дополнительная трата денежных средств во время пребывания в стационаре. Поэтому меньшие расходы пациентов предполагали большие возможности лечебного учреждения в смысле предоставления состояния защищенности пациентов.

Вопрос 12 позволяет обнаружить внутреннюю противоречивость ответов больного, а именно хорошее питание и трата денег на покупку продуктов, и наоборот.

Формулировка 13 вопроса позволяет сфокусировать внимание больного на конкретном симптоме, чтобы в дальнейшем (вопрос 14) стали понятнее отношения врача и больного, так как при терапевтическом альянсе усилия врача, по мнению больного, должны быть направлены точно в цель (ответ а) 14 вопроса).

Дополнительным вопросом, уточняющим отношения врача и больного, является вопрос 16, в котором, кроме невербального общения (вопрос 14), учитывается вербальный уровень контакта, предполагающий в идеале обмен словесной информацией в полном объеме (ответ а). В противном случае, в соответствии с теорией алекситимии [Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию: Т.II: Учебник для студентов медицинских вузов. - М., 2000. - С.241], поддерживается психосоматический механизм заболевания.

Дополнительным пунктом, отражающим качество лечения, является вопрос о его результативности, выраженной в процентах (вопрос 15).

Важным моментом эффективного лечения является сохранение чувства безопасности и после выписки из стационара, что предполагается выяснить с помощью 17 вопроса.

Последний вопрос (18) предполагает, что качество лечения найдет отражение в какой-либо форме с учетом степени алекситимичности пациентов: от ответа а) - крайняя степень алекситимии, до ответа в) - ее отсутствие и даже экзальтированности, в том числе восхищения.

Анкета выполнялась больными за 1-2 дня до выписки из кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, аллергологического, эндокринологического и ревматологического отделений вместе с повторным исследованием качества жизни с помощью опросника SF-36. Сравнительный статистический анализ выраженности качества жизни с выбранным соответствующим вариантом ответа разработанной анкеты представлен ниже в таблице 1.

С учетом данных статистической обработки выделенных групп больных с помощью ответов анкеты отобраны такие вопросы, в которых получены достоверные различия в качестве жизни больных. Сводная информация об этом представлена в следующей таблице.

Дополнительным материалом служили данные (при сравнении максимального и минимального значения качества жизни), имеющие различие на уровне тенденции статистической значимости (Р<0,1), но важные с точки зрения отсутствия противоречий в соответствии шкал теста SF-36 и ответов анкеты. Эти данные приведены в таблице 3.

При сопоставлении таблицы 2 и 3 обнаружено, что номера 3 таблицы с различиями на уровне тенденции (Р<0,1 и >0,05) в основном совпадают с номерами анкеты (2 таблицы), в которых получены достоверные различия в качестве жизни, за исключением 12 и 14 вопроса (соответственно 7 и 8 номера в новом ее варианте). Тем не менее, данные номера (12 и 14) включены в анкету, что расценено несущественным недостатком, которым можно пренебречь из-за их значимости.

С учетом статистической обработки материала, промежуточный вариант представлен в таблице 4.

Таблица 4
Промежуточный вариант анкеты для оценки качества лечения
Новый номер вопроса анкеты	Прежний номер вопросов анкеты и их формулировка
1	1. Вы проходите лечение в ___________________________________________отделении
2	2. Вы Мужчина Женщина
3	5. Причиной Вашей госпитализации в больницу послужили:
	а) отсутствие эффекта от лечения в поликлинике
	б) настойчивые рекомендации лечащего врача или «нажим» со стороны родственников (друзей)
	в) обследование перед медико-социальной экспертизой
4	7. Качество медицинской помощи в больнице:
	а) совпало с моим представлением о том, какой она должна быть
	б) лучше, чем я ожидал
	в) хуже, чем я ожидал
5	8. Если бы у Вас была возможность сделать медицинскую помощь в больнице лучше, то Вы бы)___________________________________________:
6	9. Во время пребывания в больнице Вы чаще всего испытывали чувство:
	а) безопасности
	б) тревоги
	в) раздражения
7	12. За время госпитализации Вы тратили деньги преимущественно на:
	а) покупку продуктов питания
	б) покупку лекарств и средств оказания медицинской помощи
	в) оплату дополнительных медицинских услуг
8	14. Наблюдая за действиями врача, Вы понимали, что его усилия:
	а) направлены точно в цель
	б) напоминают «стрельбу из пушки по воробьям»
9	15. Результативность лечения, если выразить в процентах, по Вашему мнению, находится в пределах:
	а) 0%
	б) 0-33%
	в) 33-66%
	г) 66-99%
10	17. К предстоящей жизни после выписки из стационара Вы относитесь с чувством:
	а) безопасности
	б) тревоги
	в) усталости
11	18. Свое впечатление о качестве оказания помощи в больнице Вы:
	а) никому не высказывали
	б) высказали родственникам, знакомым или больным по палате
	в) оставили в книге отзывов и предложений

Несмотря на то что показатели качества жизни у терапевтических больных за время короткого пребывания в стационаре (2-3 недели) практически не изменяется (за исключением показателя СФ - уровень статистической значимости при использовании критерия Вилкоксона составил 0,012), в разработанной анкете учитывается их динамика. Ответ а) на 3 вопрос анкеты позволяет выявить больных, у которых оказалось неэффективным лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе и характеризуется низким уровнем качества жизни по данным настоящего исследования. Поэтому все остальные вопросы и ответы характеризуют последствия лечебных мероприятий, выразившихся в изменении качества жизни за время пребывания в стационаре. При окончательном формировании текста анкеты из нее исключен вопрос, связанный с местом жительства пациентов, что дает возможность использовать ее на более широком контингенте. Вопрос, связанный с выявлением возраста, утратил свое значение после статистической обработки первичных данных, которая обозначила взрослый контингент со средним возрастом 48±13 лет.

Окончательная форма приведена ниже в виде анкеты для пациента, содержащей 11 вопросов с незначительной их корректировкой.

АНКЕТА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Инструкция: Ваше участие в анкетировании позволит улучшить качество медицинской помощи в больнице. Для этого просим Вас подчеркнуть предлагаемый вариант ответа или написать свою формулировку.

1. Вы проходите лечение в ______________________ отделении

2. Вы:

а) мужчина

б) женщина

3. Причиной Вашей госпитализации в больницу послужили:

а) отсутствие эффекта от лечения в поликлинике

б) настойчивые рекомендации лечащего врача или «нажим» со стороны родственников (друзей)

в) обследование перед медико-социальной экспертизой

4. Качество медицинской помощи в больнице:

а) совпало с моим представлением о том, какой она должна быть

б) лучше, чем я ожидал

в) хуже, чем я ожидал

5. Если бы у Вас была возможность сделать медицинскую помощь в больнице лучше, то Вы бы: __-______________________________________

6. Во время пребывания в больнице Вы чаще всего испытывали чувство:

а) безопасности

б) тревоги

в) раздражения

7. За время госпитализации Вы потратили деньги преимущественно на:

а) покупку продуктов питания

б) покупку лекарств и средств оказания медицинской помощи

в) оплату дополнительных медицинских услуг

8. Наблюдая за действиями врача, Вы понимали, что его усилия:

а) были направлены точно в цель

б) напоминали «стрельбу из пушки по воробьям»

9. Результативность лечения, если выразить в процентах, по Вашему мнению, находится в пределах:

а) 0-33%

б) 33-66%

в) 66-99%

10. К предстоящей жизни после выписки из стационара Вы относитесь с чувством:

а) безопасности

б) тревоги

11. Свое впечатление о качестве оказания помощи в больнице Вы:

а) никому не высказывали

б) высказали родственникам, знакомым или больным по палате

в) оставили в книге отзывов и предложений

Предлагаемый вариант анкеты охватывает весь диапазон параметров (шкал теста SF-36) качества жизни, рекомендованных международной методикой. Результаты статистической обработки позволяют применить ранговую шкалу к ответам каждого вопроса: 1 - соответствует отсутствию достоверных различий в качестве жизни, 2 - тенденции к достоверному повышению качества жизни, 3 - статистически значимому повышению качеству жизни и, соответственно, достоверно значимому влиянию лечения, формируя субъективное представление больного о его качестве. Для уточнения информации, изложенной в последнем абзаце, предлагается таблица 5.

Таблица 5
Ранговое выражение ответов анкеты
Номер вопроса анкеты	Формулировка вопроса	Формулировка ответа	Ранг	Соответствующее достоверно преобладание шкалы теста SF-36 (качества жизни)
2	Вы:	а) мужчина	2	ФФ, РФФ, Б, ОЗ, СФ, РЭФ
		б) женщина	1
3	Причиной Вашей госпитализации в больницу послужили:	а) отсутствие эффекта от лечения в поликлинике	1
		б) настойчивые рекомендации лечащего врача или «нажим» со стороны родственников (друзей)	2,5	Б, ОЗ, СФ
		в) обследование перед медико-социальной экспертизой	2,5	Б, ОЗ, СФ
4	Качество медицинской помощи в больнице:	а) совпало с моим представлением о том, какой она должна быть	2,5	ФФ, Б, СФ
		б) лучше, чем я ожидал	2,5	ФФ, Б, СФ
		в) хуже, чем я ожидал	1
5	Если бы у Вас была возможность сделать медицинскую помощь в больнице лучше, то Вы бы:	а) есть ответ	1
		б) ответ пропущен	2	РФФ, РЭФ
6	Во время пребывания в больнице Вы чаще всего испытывали чувство:	а) безопасности	2	ОЗ, Ж, СФ, ПЗ
		б) тревоги	0,5
		в) раздражения	0,5
7	За время госпитализации Вы тратили деньги преимущественно на:	а) покупку продуктов питания	2.5	РФФ, Б, СФ
		б) покупку лекарств и средств оказания медицинской помощи	1
		в)оплату дополнительных медицинских услуг	2,5	РФФ, Б, СФ
8	Наблюдая за действиями врача, Вы понимали, что его усилия:	а) направлены точно в цель	2	Б, ОЗ, РЭФ
		б) напоминают «стрельбу из пушки по воробьям»	1
9	Результативность лечения, если выразить в процентах, по Вашему мнению, находится в пределах:	а) 0-33%*
		б)33-66%	1
		в) 66-99%	2	РФФ, РЭФ,
10	К предстоящей жизни после выписки из стационара Вы относитесь с чувством:	а) безопасности	2	ФФ
		б) тревоги	1
11	Свое впечатление о качестве оказания помощи в больнице Вы:	а)никому не высказывали	2	РФФ
		б) высказали родственникам, знакомым или больным по палате	1
* Примечание: Процентный интервал сохранен в связи с логичностью представления частей целого

Данные таблицы позволяют определить выраженность в рангах (баллах) качество лечебных мероприятий путем их суммирования. Минимальное значение, которое может набрать пациент при выполнении анкеты, составляет 9,5, а максимальное - 21,5 балла. Минимальное значение баллов соответствует отсутствию достоверных различий в качестве жизни. А каждый последующий балл (от 9,5) говорит об эффективности проводимого лечения, а именно - изменении качественных его показателей. Заключение об эффективности лечения следует делать с учетом выбора ответа а) на 3 вопрос с последующим сравнением рангов (баллов) в этой группе больных со средними для другой группы (18,5), которая данный ответ не выбирала.

Таким образом, хорошим показателем эффективности качества лечения в стационаре следует считать показатель 18,5 рангов (баллов) и выше по результатам разработанной анкеты.

Предлагаемый способ оценки качества лечения состоит из 4 этапов:

1. Проведение анкеты среди пациентов за 1 -2 суток до выписки из стационара.

2. Отбор анкет с ответом а) на 3 вопрос.

3. Обработка анкет с подсчетом рангов (баллов) в этой группе.

4. Сравнение полученного количества баллов со средним показателем (18,5), по достижению которого и выше можно судить о хорошем качестве лечения.

Пример конкретного выполнения.

Исследование проведено за сутки перед выпиской у 15 терапевтических больных: 4 кардиологических, 4 ревматологических, 3 гастроэнтерологических, 3 эндокринологических и 1 аллергологического больного. В анкетах 4 пациентов был отмечен ответ а) на 3 вопрос, что представлено в следующей таблице.

Таблица 6
Результаты обработки анкеты для оценки качества лечения терапевтических больных
Выписывающее отделение	Сумма баллов анкеты	Выбор ответа а) на 3 вопрос	Заключение о качестве лечения в отделении
Кардиологическое	17,5
	13,5	есть	плохое
	15,5
	20,5
Ревматологическое	16	есть	плохое
	20	есть	хорошее
	18,5
	17,5
Гастроэнтерологическое	18	есть	плохое
	15,5
	19,5
Эндокринологическое	15
	19,5
	17,5
Аллергологическое	18,5

Данные таблицы свидетельствуют, что среди лиц, имеющих адекватную мотивацию к лечению (то есть поступивших в отделение в связи с отсутствием лечения на догоспитальном этапе и поэтому выбравших ответ а) на 3-й вопрос), только у одного (ревматологического) больного баллы превышают ту минимальную сумму, свидетельствует об эффективности терапевтических мероприятий.

Таким образом, предложенный способ имеет преимущество перед прототипом, так как позволяет быстро и точно оценить качество лечение в отделениях терапевтического стационара, сравнить результаты по каждому отделению, сравнить результаты по терапевтическим отделениям различных стационаров, а также работу отдельных врачей с получением процента эффективности качества лечения.

Способ оценки качества лечения больных в отделениях терапевтического профиля, включающий анкетирование, отличающийся тем, что при анкетировании оценивают в баллах ответы на следующие вопросы: «Вы»: мужчина - 2 балла, женщина - 1 балл; «Причиной Вашей госпитализации в больницу послужили»: отсутствие эффекта от лечения в поликлинике - 1 балл, настойчивые рекомендации лечащего врача или «нажим» со стороны родственников/друзей - 2,5 балла, обследование перед медико-социальной экспертизой - 2,5 балла; «Качество медицинской помощи в больнице»: совпало с моим представлением о том, какой она должна быть - 2,5 балла, лучше, чем я ожидал - 2,5, хуже, чем я ожидал - 1 балл; «Если бы у Вас была возможность сделать медицинскую помощь в больнице лучше, то Вы бы»: есть ответ - 1 балл, ответ пропущен - 2 балла; «Во время пребывания в больнице Вы чаще всего испытывали чувство»: безопасности - 2 балла, тревоги - 0,5 балла, раздражения - 0,5 балла; «За время госпитализации Вы потратили деньги преимущественно на»: покупку продуктов питания - 2,5 балла, покупку лекарств и средств оказания медицинской помощи - 1 балл, оплату дополнительных медицинских услуг - 2,5 балла; «Наблюдая за действиями врача, Вы понимали, что его усилия»: были направлены точно в цель - 2 балла, напоминали «стрельбу из пушки по воробьям» - 1 балл; «Результативность лечения, если выразить в процентах, по Вашему мнению, находится в пределах»: 0-33%, 33-66% - 1 балл, 66-99% - 2 балла; «К предстоящей жизни после выписки из стационара Вы относитесь с чувством»: безопасности - 2 балла, тревоги - 1 балл; «Свое впечатление о качестве оказания помощи в больнице Вы»: никому не высказывали - 2 балла, высказали родственникам, знакомым или больным по палате - 1 балл, полученные при анкетировании баллы суммируют; заключение об эффективном проведенном лечении делают с учетом выбора ответа: «отсутствие эффекта от лечения в поликлинике» на вопрос: «причиной Вашей госпитализации в больницу послужили» и полученной в результате анкетирования сумме баллов - 18,5 баллов и выше.