Способ закрытия обширных дефектов лопаточной области и надплечья

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Обширный дефект лопаточной области в виде новообразования широко иссекают. Выкраивают снабженный питающей ножкой торакодорзальный лоскут, включающий всю широчайшую мышцу спины и обширный участок кожи и подкожной клетчатки над ней, без пересечения питающей сосудистой ножки. Сформированный лоскут перемещают в проекцию дефекта. Дефект кожи в донорской области закрывают ротационным кожно-фасциальным лоскутом из пояснично-фланковой области. Кроме того, рана в пояснично-фланковой области, из которой изъят ротационный кожно-фасциальный лоскут, может быть ушита край в край. Способ позволяет взять оптимальный объем тканей, достаточный для закрытия донорской раны. 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано в хирургическом лечении обширных патологических очагов при локализации процесса в области надплечья и лопаточной области.

В настоящее время большинство кожных ран в области туловища могут быть закрыты путем прямого ушивания, с использованием локальных лоскутов или аутодермальных трансплантатов.

Однако обширные дефекты кожи и мягких тканей надплечья и/или лопаточной области являются сложной хирургической проблемой, т.к. обширная рана не позволяет сблизить ее края для прямого ушивания, а сложная география дна раны и наличие обнаженных костей являются неблагоприятным фактором для приживления кожных трансплантантов, при этом отсутствие мобильной кожи в области краев дефекта делает безуспешными попытки местной пластики. В большинстве случаев в подобных ситуациях используют свободные реваскуляризируемые лоскуты (предпочтительно используют свободный TRAM-лоскут), но для их перемещения необходимо владение микрохирургической техникой и наличие специального оборудования, что не всегда возможно в условиях обычной клиники.

Известен способ закрытия обширных дефектов кожи различных локализаций путем перемещения расщепленных и полнослойных аутотрансплантатов из отдаленных участков тела (см. Васильев С.А. Пластическая хирургия в онкологии, Издательство ЧелГМА, 2002, 12-13).

Недостатком известного способа является то, что формируемые кожные трансплантаты не имеют собственных источников кровоснабжения, вследствие чего их приживление осуществляется путем прямой диффузии питательных веществ из подлежащих тканей. Данные условия подразумевают, что кожные трансплантаты могут быть помещены только на определенные ткани (как правило, мышцы) и часто некротизируются.

Наиболее близким по технической сущности и получаемому эффекту и взятым в качестве прототипа является способ закрытия обширных дефектов кожи надплечья и лопаточной области, включающий широкое циркуляционное иссечение новообразования на коже правой лопаточной области и замещение послеоперационного дефекта, выкроенным в области максимально подвижной кожи скользящим серповидным лоскутом на пересекаемой питающей ножке из подкожной клетчатки, который смещают к центру дефекта, сохраняя его связь с подлежащими тканями, сшивают лоскут таким образом, чтобы он имел форму овоида, при этом на наружный край кожи накладывают кисетный шов, который затягивают до тех пор, пока диаметр гофрируемого кожного края не сравняется с диаметром перемещаемого лоскута, при этом на соприкасающиеся кожные края накладывают одиночные швы (см. RU патент №2268007, кл. А61В 17/00, заявл. 22.04.2004, опубл. 20.01.2006).

Недостатком известного способа является то, что он применим только к дефектам округлой формы, то есть не обеспечивает закрытия поверхности дефекта неправильной или какой-либо другой формы. Кроме того, очевидно, что метод имеет ограничения по размерам дефекта, поскольку для его закрытия требуется запас мобильных тканей вокруг раны (то есть дефект по площади меньше одной анатомической зоны), что нарушает эстетику операции. Более того, данный способ может применяться только при поражениях кожи и подкожной клетчатки и неприменим при вовлечении подлежащих мышц, поскольку в известном способе необходимым условием, так же как и в аналоге, является связь лоскута с мышцей для обеспечения его кровоснабжения. Еще одним ограничением для применения этого способа может послужить предоперационный курс лучевой терапии на опухоль, что значительно увеличивает вероятность краевых некрозов при использовании местных тканей

В известном способе кровоснабжение серповидного лоскута осуществляется рандомизированно, что не позволяет предсказать с полной уверенностью приживление лоскута после его перемещения и ушивания раны.

Задачей изобретения является получение полноценного лоскута для обеспечения закрытия обширных дефектов кожи и мягких тканей любой формы, при сохранении достаточного кровоснабжения торакодорзального лоскута.

Техническим результатом является получение оптимального объема тканей с использованием близко расположенного к месту дефекта кожно-мышечного торакодорзального лоскута на питающей ножке, который является хорошо кровоснабжаемым комплексом тканей, а в сочетании с ротационным кожно-фасциальным лоскутом из фланковой области позволяет одновременно осуществить закрытие донорской зоны, что способствует улучшению эстетического результата операции и позволяет избежать применения дополнительных методов пластики.

Поставленная задача достигается тем, что в способе закрытия обширных дефектов лопаточной области и надплечья, включающем широкое иссечение новообразования с одномоментным замещением послеоперационного дефекта, согласно изобретению выкраивают торакодорзальный лоскут, включающий всю широчайшую мышцу спины и обширный участок кожи и подкожной клетчатки над ней, без пересечения питающей сосудистой ножки, при этом сформированный лоскут перемещают в проекцию дефекта, а дефект кожи в донорской области закрывают ротационным кожно-фасциальным лоскутом из пояснично-фланковой области.

Кроме того, рана в пояснично-фланковой области, из которой изъят ротационный кожно-фасциальный лоскут, может быть ушита край в край.

Проведенные исследования по источникам патентной и научно-медицинской информации показали, что предлагаемый способ неизвестен и не следует явным образом из изученного материала, т.е. соответствует критерию «новизна» и «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ может найти применение в онкологических стационарах с отделениями по пластической хирургии с использованием оборудования и инструментария, выпускаемых как отечественной, так и зарубежной промышленностью, следовательно, соответствует критерию «промышленная применимость»

Существенными отличительными признаками предлагаемого способа являются то, что

- выкраивают торакодорзальный лоскут, включающий всю широчайшую мышцу спины и обширный участок кожи и подкожной клетчатки над ней, без пересечения питающей сосудистой ножки, что обеспечивает получение полноценного торакодорзального лоскута для одновременного закрытия обширных дефектов кожи и мягких тканей надплечья и лопаточной области любого обьема и площади, который является хорошо кровоснабжаемым комплексом тканей;

- при этом сформированный торакодорзальный лоскут перемещают в проекцию дефекта, а дефект кожи в донорской области закрывают ротационным кожно-фасциальным лоскутом из пояснично-фланковой области, что способствует улучшению эстетического эффекта и упрощает технику выполнения операции;

- рана в пояснично-фланковой области, из которой изъят ротационный кожно-фасциальный лоскут, может быть ушита край в край, что позволяет избежать необходимости применения дополнительных методов пластики.

Таким образом, совокупность существенных признаков обеспечивает осуществление технического результата, а именно получение оптимального объема тканей с использованием близко расположенного к месту дефекта торакодорзального лоскута на питающей ножке, который является хорошо кровоснабжаемым комплексом тканей, а в сочетании с ротационным кожно-фасциальным лоскутом из фланковой области позволяет одновременно осуществить закрытие донорской зоны, что способствует улучшению эстетического результата операции и позволяет избежать применения дополнительных методов пластики.

Способ осуществляют следующим образом, что поясняется чертежами, где

- на фиг 1. изображен вид больного после удаления опухоли, и обозначены границы дефекта; ниже изображен дизайн торакодорзального лоскута;

на фиг.2. - лоскут перемещен в проекцию дефекта и фиксирован к его краям отдельными узловыми швами. После перемещения лоскута в правой ротационной области образовался дефект кожи треугольной формы размерами 10×15×10 см.

- на фиг.3. - дефект кожи закрыт ротационным кожно-фасциальным лоскутом из правой пояснично-фланковой области.

Окаймляющим разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции иссекают опухоль кожи надплечья и лопаточной области, отступя от ее видимого края на 1-1,5 см в каждую сторону с резекцией подлежащих мышц и вовлеченных в опухолевый процесс костей. После этого определяют площадь и конфигурацию зоны, подлежащей пластическому замещению.

Под эндотрахеальным наркозом начинают выделение торакодорзального лоскута. Для этого разрез продляют от нижнемедиального угла раны по паравертебральной линии до поясничной области и затем дугообразно по переднему краю широчайшей мышцы спины в подмышечную область.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Широчайшую мышцу спины отсекают от места прикрепления к остистым отросткам позвонков по всей длине и отсепаровывают от грудной стенки по всей ее площади. Формируют торакодорзальный лоскут на питающей ножке a. et v. toracodorsalis. Сформированный лоскут перемещают в проекцию дефекта и фиксируют к его краям отдельными узловыми швами.

После перемещения лоскута в поясничной области образуется дефект кожи треугольной формы, который закрывают ротационным кожно-фасциальным лоскутом из пояснично-фланковой области. Раны, в том числе после изъятия ротационного лоскута, ушивают край в край с оставлением вакуум-дренажей, выведенных через отдельные проколы.

Клиническийские пример.

Больной К., 65 лет, обратился в Челябинский областной онкологический диспансер с наличием язвы на коже правой лопаточной области, переходящей на область правого надплечья, которая существует на протяжении 15 лет и постепенно увеличивается в размерах.

Объективно: все правое надплечье и правая лопаточная область заняты поверхностной язвой с четкими неровными контурами. Края язвы розовые, блестящие, валикообразной формы, незначительно возвышаются над поверхностью здоровой кожи. Размеры язвы 20×25 см. Дно язвы чистое, представлено поверхностными мышцами (дельтовидная, трапецевидная). Видны обнаженные кости: акромиальный отросток ключицы и ость лопатки.

Взят материал для гистологического исследования. Заключение - базалиома. На основании клинической картины и данных гистологического исследования установлен диагноз базально-клеточный рак кожи правой лопаточной области и правого надплечья, T4N0M0 IV стадия, язвенная форма.

В плане комбинированного лечения больной получил предоперационный курс дистанционной гамма-терапии в традиционном режиме. От лечения отмечена незначительная положительная динамика (диаметр опухоли уменьшился на 1-2 см). Выставлены показания для хирургического лечения.

14.11.2006 выполнена операция: иссечение опухоли кожи правого надплечья и правой лопаточной области с одномоментной пластикой торакодорзальным лоскутом на питающей ножке в сочетании с ротационным кожно-фасциальным лоскутом из правой фланковой области.

Окаймляющим разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции иссечена опухоль кожи правого надплечья и правой лопаточной области, отступив от ее видимого края на 1-1,5 см в каждую сторону. В процессе удаления опухоли выявлено врастание в надкостницу лопаточной ости и акромиального отростка ключицы. Произведена плоскостная резекция костей в пределах здоровых тканей. После удаления опухоли образовался обширный дефект кожи и мягких тканей, занимающий всю лопаточную область и правое надплечье. Размеры дефекта составили 25×30 см. Дно дефекта представлено мышцами и фрагментами костей.

Под эндотрахеальным наркозом разрез продлен от нижнемедиального угла раны по паравертебральной линии до поясничной области и затем дугообразно по переднему краю широчайшей мышцы спины в правую подмышечную область.

Рассечены кожа и подкожная клетчатка. Широчайшая мышца спины отсечена от места прикрепления к остистым отросткам позвонков по всей длине и отсепарована от грудной стенки по всей ее площади. Сформирован торакодорзальный лоскут на питающей ножке a. et v. toracodorsalis. Гемостаз. Сформированный лоскут ротирован в проекцию дефекта и фиксирован к его краям отдельными узловыми швами.

После перемещения лоскута в правой поясничной области образовался дефект кожи треугольной формы размерами 10×15×10 см, который закрыт ротационным кожно-фасциальным лоскутом из правой пояснично-фланковой области. Контроль гемостаза. Раны, в том числе после перемещения ротационного лоскута, ушиты послойно с оставлением вакуум-дренажей, выведенных через отдельные проколы. Наложена асептическая наклейка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Перемещенные лоскуты полностью жизнеспособны. Дренажи удалены на 8-10 сутки, кожные швы сняты на 12-14 сутки после операции. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства.

Предложенный способ по сравнению с прототипом обеспечивает получение полноценного лоскута для обеспечения закрытия обширных дефектов кожи и мягких тканей любой формы, при сохранении достаточного кровоснабжения торакодорзального лоскута.

Кроме того, в сочетании с ротационным кожно-фасциальным лоскутом из фланковой области позволяет одновременно осуществить закрытие донорской зоны, что способствует улучшению эстетического результата операции и позволяет избежать применения дополнительных методов пластики.

1. Способ закрытия обширных дефектов лопаточной области и надплечья, включающий широкое иссечение новообразования с одномоментным замещением послеоперационного дефекта, отличающийся тем, что выкраивают торакодорзальный лоскут, включающий всю широчайшую мышцу спины и обширный участок кожи и подкожной клетчатки над ней, без пересечения питающей сосудистой ножки, при этом сформированный лоскут перемещают в проекцию дефекта, а дефект кожи в донорской области закрывают ротационным кожно-фасциальным лоскутом из пояснично-фланковой области.

2. Способ закрытия обширных дефектов надплечья и лопаточной области по п.1, отличающийся тем, что рану в пояснично-фланковой области, из которой изъят ротационный кожно-фасциальный лоскут, ушивают край в край.