Способ экстракции катаракты с плотными ядрами
Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано при экстракции катаракты с плотными ядрами путем факоэмульсификации. Раскалывают ядро вертикально на две части и разделяют в горизонтальной плоскости с помощью наконечника факоэмульсификатора и факочоппера с рабочей частью 1,75, 2,0 или 2,25 мм. Далее проводят аналогичную фрагментацию каждой части ядра и факоэмульсификацию полученных мелких фрагментов. Способ позволяет проводить факоэмульсификацию плотных ядер с истонченной капсулой при отсутствии или незначительном количестве кортикальных масс с эластичным корковым слоем. При этом снижаются риск повреждения капсульного мешка и связочного аппарата, экономится ультразвуковая энергия и все манипуляции проводятся в центре зрачка под визуальным контролем хирурга.
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении катаракты с плотными ядрами.
Основным, базовым методом хирургии катаракт является факоэмульсификация ядер хрусталика с последующей имплантацией ИОЛ. Однако при осложненных катарактах и в первую очередь - катаракт с плотными ядрами во избежание осложнений требуются определенные условия проведения факоэмульсификации (Тахчиди Х.П. «Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт». Москва, 2004 г., с.69).
Известные способы фрагментации катарактальных ядер и их факоэмульсификации: методика «креста», «placo chop», «stop and chop» (Buratto L. Хирургия катаракты. Переход от экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации» (Fabino Editore, 1999 г., с.474)), при экстракции плотных катаракт могут приводить к осложнениям, в частности, к разрыву цинновых связок и повреждению задней капсулы.
Известен ускоренный способ фрагментации плотных ядер с использованием ультразвука высокой мощности, конического чоппера с длиной рабочей части 1,5 мм, предусматривающий формирование борозды в ядре и ротацию его на 180° (Н.И.Поздняк, И.А.Пашкин. «Современные технологии хирургии катаракты». 2004 г., труды международной практической конференции, с.262).
Недостатком известного метода является необходимость использования ультразвука высокой мощности, ротации ядра и формирование борозды, что вызывает дополнительную нагрузку на цинновые связки и увеличивает расход ультразвука.
Корковый слой плотных ядер настолько эластичен, что при воздействии на него чоппера ядро как бы «выгибается», но не колется, что может привести к отрыву капсулы от цинновых связок и потере ее устойчивости. Это свойство коркового слоя затрудняет использование известного метода.
Наиболее близким по технической сущности и получаемому результату является метод сегментарного разлома ядра при факоэмульсификации катаракты (И.Э.Иошин, А.В.Виговский и др. В сборнике «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005», М.: - 2005 г., с.113-125, прототип).
В соответствии с прототипом после выполнения необходимых манипуляций наконечник факоэмульсификатора вводят в ядро на небольшом разряде ультразвука, ядро фиксируют к наконечнику вакуумом, через парацентез вводят чоппер под край капсулорексиса и выполняют им движение по направлению к наконечнику, раскалывая и разделяя ядро на две половины. Затем по такой же методике разделяют и эмульсифицируют фрагменты ядра, при необходимости поворачивая его на 10-30°.
Недостатком прототипа являются затруднения введения чоппера под край капсулорексиса, обусловленные почти полным отсутствием кортикальных масс, истонченной капсулой и, соответственно, опасностью повреждения передней капсулы хрусталика. Кроме того, движение чоппера навстречу наконечнику связано с риском повреждения слабых цинновых связок, характерных для плотных катаракт.
Задачей данного изобретения явилась разработка безопасного эффективного способа фрагментации катаракт с плотными ядрами.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что с помощью наконечника и факочоппера последовательно выполняют вертикальный раскол ядра на две части, их разведение в горизонтальной плоскости, аналогичную фрагментацию частей ядра и факоэмульсификацию мелких фрагментов. При этом используют факочопперы с длиной рабочей части 1,75, 2,0 и 2,25 мм. Рабочую часть факочоппера, которую вводят на всю длину в центр ядра до его середины и передвигают по направлению разлома до разделения коркового слоя ядра.
Технический результат, достигаемый при реализации, выражается в следующем:
- обеспечивается возможность экстракции катаракты при плотных ядрах с истонченной передней капсулой, отсутствием кортикальных масс и эластичным корковым слоем;
- снижается риск повреждения капсульного мешка и связочного аппарата;
- для проведения операции достаточно иметь диаметр зрачка 4 мм, т.к. все манипуляции проводят в центре зрачка под визуальным контролем;
- достигается экономия ультразвуковой энергии.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: после проведения необходимой анестезии на 9 и 3-х часах производят парацентез, затем 0,1% раствором метиленового синего окрашивают переднюю капсулу хрусталика и после замены красителя на вискоэластик выполняют капсулорексис с диаметром около 5 мм. На 11 часах производят тоннельный разрез 2,2 или 2,75 мм длиной. При необходимости выполняют гидродиссекцию и ротацию ядра хрусталика. После этого, в зависимости от размера и плотности ядра хрусталика, определяют параметры факоэмульсификации: значение вакуума - в пределах 500-650 мм рт.ст., импульсный режим - от 20 до 50 импульсов/сек, ультразвук - от 70% и выше, величина аспирации от 25 до 50 см3/мин, высота столба ирригационной жидкости - 100-120 см, также подбирают факочоппер по длине рабочей части - 1,75, 2,0 или 2,25 мм. Чем плотнее ядро, тем длиннее должна быть рабочая часть чоппера. Наконечник факоэмульсификатора вводят в ядро хрусталика примерно на половину его толщины и фиксируют ядро с помощью вакуума. Рабочую часть факочоппера вводят в центр ядра, при этом ядро раскалывается по вертикали. Далее с помощью наконечника факоэмульсификатора и чоппера разделяют части ядра в горизонтальной плоскости, при этом хирург передвигает наконечник факочоппера по направлению разлома ядра до разрыва коркового слоя. Аналогичным образом части ядра последовательно делят на мелкие фрагменты, которые подвергают факоэмульсификации. Затем вымывают остатки хрусталиковых масс и производят инжекторную имплантацию ИОЛ. Удаляют вискоэластик и заканчивают операцию гидратацией стромы роговицы в зоне парацентезов и основного разреза.
Пример №1. Пациентка З., а.к. 192833, 1925 г.р.
Жалобы: на низкое зрение обоих глаз. Левый глаз прооперирован по поводу катаракты в Тамбовской областной офтальмологической больнице.
Vis OD=0,005 н/к ВГД OD=15 мм рт.ст.
Vis OS = счет пальцев у лица ВГД OS=16 мм рт.ст.
Эхобиометрия:
OD-АСД-3,39 L=3,45 TL=22,90
OS TL=22,7 (A)
(A)
Порог электрической чувствительности в МКА
OD-210 OS-220
Электрическая лабильность, Гц
OD-37 OS-38
Объективно:
OD - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, дистрофия радужки I ст., зрачок круглый, 3,5 мм. Диффузные помутнения хрусталика с бурым оттенком, псевдоэксфолиации на передней капсуле хрусталика, факоденез. Плотность - V степень по классификации L.Buratto. Дальнейшие оптические среды не просматриваются.
OS - слегка раздражен, слизистое отделяемое. Роговица диффузно отечна, утолщена. Передняя камера глубокая, зрачок округлой формы, дальнейшие среды плохо офтальмоскопируются. Рефлекс тускло-розовый.
Диагноз: зрелая бурая катаракта, подвывих хрусталика I степени OD, эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД), послеоперационная афакия OS.
Пациентке выполнена операция правого глаза по предлагаемому способу с имплантацией капсульного кольца и инжекторной имплантацией ИОЛ «Ханита».
При этом использовались следующие параметры аппарата «Legasy 20000 Everest» и следующие инструменты:
1. Пульсирующий ультразвук - 70% с линейным контролем педалью хирургом.
2. Вакуум - 500+.
3. Аспирационный поток - 35 мл/мин.
4. Частота пульсов - 25 в сек.
5. Высота ирригационного столба жидкости 110 см.
6. Факочоппер с длиной рабочей части 2,25 мм.
7. Выход иглы из ирригационного слива 1,75 мм.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
При выписке:
Vis OD = 0,3 ВГД = 18 мм рт.ст.
Vis OS = счет пальцев у лица ВГД = 17 мм рт.ст.
OD - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, ИОЛ занимает правильное центральное положение. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной области - дистрофические изменения.
Пример №2. Пациентка Б., а.к. №192482, 1925 г.р. Находилась на лечении в ТФ ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федоров с 19 по 26 июня 2007 года. При поступлении жалобы: на низкое зрение обоих глаз, постепенное снижение зрения в течение 4-х лет.
Vis OD = 0,02 н/к ВГД OD = 17 мм рт.ст.
Vis OS = 0,02 н/к ВГД OS = 17 мм рт.ст.
Эхобиометрия:
OD-АСД - 2,67 L 3,126
AL=22,50
OS - АСД - 2,71 L=3,16 AL=22,60
Электрическая лабильность, Гц
OD - 34, OS - 35.
OD - роговица прозрачная, передняя камера 3 мм глубиной, влага прозрачная, зрачок круглый, реакция на свет вялая, выраженная деструкция пигментной поймы, хрусталик черного цвета. Глазное дно не офтальмоскопируется.
OS - роговица прозрачная, передняя камера 3 мм глубиной, равномерная, влага прозрачная, выраженная деструкция пигментной поймы, хрусталик черного цвета. Глазное дно не офтальмоскопируется.
Диагноз: катаракта «Nigra» OU.
Пациентке выполнена операция факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ на левом глазу по предлагаемому методу. При этом использовались следующие инструменты и параметры факоэмульсификатора «Legasy 20000 Everest»:
1. Пульсирующий ультразвук - 100% с линейным контролем педалью хирургом.
2. Вакуум - 500+.
3. Аспирационный поток - 40 мл/мин.
4. Частота пульсов - 25 в сек.
5. Высота ирригационного столба жидкости 120 см.
6. Факочоппер с длиной рабочей части 2,25 мм.
7. Выход иглы из ирригационного слива 2,0 мм.
При выписке:
Vis OD = 0,02 н/к
Vis OS = 0,8 н/к
OS - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение ИОЛ правильное. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона без патологии.
Способ экстракции катаракты с плотными ядрами, предусматривающий их фрагментацию и факоэмульсификацию, отличающийся тем, что с помощью факочопперов с длиной рабочей части 1,75, 2,0 или 2,25 мм последовательно выполняют вертикальный раскол ядра на две части, их разделение в горизонтальной плоскости, аналогичную фрагментацию частей ядра и факоэмульсификацию мелких фрагментов, при этом факочоппер вводят на всю длину рабочей части в центр ядра и передвигают его по направлению разлома до разрыва коркового слоя хрусталика.
