Способ хирургического лечения хронического колостаза, сочетанного с хронической дуоденальной непроходимостью, спланхноптозом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для лечения хронического колостаза, сочетанного с хронической дуоденальной непроходимостью, спланхноптозом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Мобилизуют левую половину ободочной кишки, правую половину толстой кишки, корень брыжейки тонкой кишки от дуоденоеюнального перехода до илеоцекального угла, головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой, ректосигмоидный переход. Резецируют левую половину толстой кишки вместе с ректосигмоидным переходом. Сохраняют брыжейку резецируемой части толстой кишки. Ротируют корень брыжейки тонкой кишки по часовой стрелке. Выполняют транспозицию илеоцекального перехода в левое подреберье. Фиксируют илеоцекальный переход в левом подреберье. Формируют трансверзоректальный анастомоз. Осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки тонкой кишки. Устраняют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Фиксируют корень брыжейки тонкой кишки, правую половину толстой кишки, нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости и капсуле поджелудочной железы. Фиксацию осуществляют вшивными швами-связками. Способ позволяет повысить качество жизни больных хроническим колостазом за счет создания нового дренирующего положения толстой кишки, создания нового связочного аппарата, сохранения брыжейки резецируемой части толстой кишки для исключения пересечения нервных сплетений толстой кишки, а также устранить хроническую дуоденальную непроходимость и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, произвести лечение комплекса взаимосвязанной патологии. 8 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения хронического колостаза сочетанного с хронической дуоденальной непроходимостью, спланхноптозом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

По данным различных авторов (С.Н.Наврузов, 1988; К.Н.Саламов, 1990; А.Я.Яремчук, 1990) в развитых странах хроническим толстокишечным стазом страдают 30-40% взрослого трудоспособного населения. У населения старше 60 лет количество страдающих запорами доходит до 60%. Проблема лечения хронических колостазов остается одной из актуальных проблем гастроэнтерологии. К настоящему времени известно множество способов оперативного лечения хронического колостаза. Однако ни один из них не может быть признан полностью отвечающим всем необходимым требованиям, что, прежде всего, обусловлено большим числом неудовлетворительных результатов. Так по данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (Макоев С.Н., Ачкасов С.И., Кабанова И.Н.) в 20,8-25% случаев после различных вариантов оперативного лечения результаты оперативного лечения являются неудовлетворительными, и при этом различные осложнения оперативного лечения выявляются в 12,2% случаев. При этом субтотальная резекция ободочной кишки 50% случаев требует повторного хирургического лечения. По данным Мехдиева Д.И., Тимербулатова В.М., Каланова Р.Г. и др. количество неудовлетворительных результатов доходит до 27,3-45,9%.

В качестве аналога принят:

А. Способ, предложенный С.Н.Наврузовым (С.Н.Наврузов. Диссертация доктора мед. наук. М., 1988, с.145-146), при котором автор предлагал резецировать участок толстой кишки с наиболее выраженным стазом. Наиболее часто выполнялась левосторонняя гемиколэктомия, включающая удаление участка толстой кишки от средней трети поперечной ободочной до прямой кишки с формированием первичного толстокишечного анастомоза.

Недостатки данного способа

1. Неадекватный выбор объема оперативного вмешательства в связи с оставлением сигмо-ректального перехода - участка, нервные сплетения которого в первую очередь подвергаются дегенеративным изменениям. Резекция различных участков толстой кишки, как и левосторонняя гемиколэктомия, приводят к рецидиву заболевания в большинстве случаев - 57,1 и 57,7% соответственно. Это связано с оставлением в брюшной полости наиболее стазогенного участка толстой кишки - ректосигмоидного перехода.

2. Резекция брыжейки левой половины толстой кишки, что приводит к пересечению нервных сплетений, идущих вдоль сосудов, вследствие чего замедляется восстановление моторной и других функций толстой кишки.

3. Отсутствие дренирующего положения кишки.

4. Отсутствие комплексного подхода к патологии, так как в большинстве случаев при колостазе в стадии субкомпенсации и декомпенсации выявляются в различной степени выраженные нарушения проходимости ДПК - хроническая дуоденальная непроходимость, а также скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (чаще небольших размеров, но прогрессирующая в последующем). Все данные изменения связаны с системным спланхноптозом, являющимся следствием комплекса каскадных нарушений при хроническом колостазе.

Б. Способ, предложенный В.Н.Круцяк и соавт. («Способ дислокации илеоцекального отдела кишечника и восходящей ободочной кишки» В.Н.Круцяк, А.Я.Яремчук, А.И.Пойда, В.Н.Ватаман, И.А.Винниченко, авторское свидетельство №1291131, кл. А61В 17/00, 1987). Сущность данного способа заключается в резекции ободочной кишки с мобилизацией слепой и восходящей ободочной кишок путем рассечения париетальной брюшины по латеральному краю и отделения ее от подлежащей клетчатки, поворот восходящей кишки и илеоцекального отдела кишечника во фронтальной плоскости против хода часовой стрелки и перемещения кишки в полость малого таза. При этом с целью предупреждения перегиба сосудов и связанных с этим нарушений кровоснабжения низводимой кишки мобилизуют дистальную часть подвздошной кишки путем рассечения париетальной брюшины у корня ее брыжейки до места отхождения подвздошно-ободочной артерии от верхней брыжеечной артерии.

Недостатки данного способа

1. Возможность нарушения кровоснабжения низводимой в таз кишки за счет перегиба брыжейки, несмотря на мобилизацию дистальной части подвздошной кишки, и вследствие этого высокая вероятность возникновения гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

2. При выполнении данной операции илеоцекальный изгиб и восходящая ободочная кишка лишены связочного аппарата и оказываются перемещенными в малый таз, что препятствует адекватному опорожнению толстой кишки и приводит к развитию стазовых состояний в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

3. Мобилизованная подвздошная кишка также меняет свое физиологическое положение, что способствует опущению ее в малый таз с патологической фиксацией.

4. Неадекватный выбор объема оперативного вмешательства в связи с оставлением сигмо-ректального перехода - участка, нервные сплетения которого в первую очередь подвергаются дегенеративным изменениям. Резекция различных участков толстой кишки, как и левосторонняя гемиколэктомия, приводят к рецидиву заболевания в большинстве случаев - 57,1 и 57,7% соответственно. Это связано с оставлением в брюшной полости наиболее стазогенного участка толстой кишки - ректосигмоидного перехода.

5. Резекция брыжейки левой половины толстой кишки, что приводит к пересечению нервных сплетений, идущих вдоль сосудов, вследствие чего замедляется восстановление моторной и других функций толстой кишки.

6. Отсутствие дренирующего положения кишки.

7. Отсутствие комплексного подхода к патологии, так как в большинстве случаев при колостазе в стадии субкомпенсации и декомпенсации выявляются в различной степени выраженные нарушения проходимости ДПК - хроническая дуоденальная непроходимость, а также скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (чаще небольших размеров, но прогрессирующая в последующем). Все данные изменения связаны с системным спланхноптозом, являющимся следствием комплекса каскадных нарушений при хроническом колостазе.

За ближайший аналог принят способ, предложенный Гурджиян Д.Д. и соавт. («Способ хирургического лечения хронического колостаза» Гурджиян Д.Д., Славов А.И., Потемин С.Н., Гуменюк С.Е., авторское свидетельство №2174370, кл. А61В 17/00 2001 г.). Сущность предложенного способа заключается в следующем: мобилизуют ободочную кишку. Рассекают связки и эмбриональные спайки. Резецируют избыточные нисходящую и сигмовидную кишки. Производят трансверзоректостомию. Фиксируют слепую и восходящую кишки к подвздошной мышце. Фиксируют вновь образованную поперечно-ободочную кишку к корню брыжейки, нисходящую кишку - к париетальной брюшине.

Недостатки данного способа

1. Неадекватный выбор объема оперативного вмешательства в связи с оставлением сигмо-ректального перехода - участка, нервные сплетения которого в первую очередь подвергаются дегенеративным изменениям. Резекция различных участков толстой кишки, как и левосторонняя гемиколэктомия, приводят к рецидиву заболевания в большинстве случаев - 57,1 и 57,7% соответственно. Это связано с оставлением в брюшной полости наиболее стазогенного участка толстой кишки - ректосигмоидного перехода.

2. Резекция брыжейки левой половины толстой кишки, что приводит к пересечению нервных сплетений, идущих вдоль сосудов, вследствие чего замедляется восстановление моторной и других функций толстой кишки.

3. Отсутствие дренирующего положения кишки.

4. Отсутствие комплексного подхода к патологии, так как в большинстве случаев при колостазе в стадии субкомпенсации и декомпенсации выявляются в различной степени выраженные нарушения проходимости ДПК - хроническая дуоденальная непроходимость, а также скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (чаще небольших размеров, но прогрессирующая в последующем). Все данные изменения связаны с системным спланхноптозом, являющимся следствием комплекса каскадных нарушений при хроническом колостазе, и прогрессируют без их своевременной коррекции.

Задачи

Повышение качества жизни больных хроническим колостазом, сочетанным с хронической дуоденальной непроходимостью, спланхноптозом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы за счет улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения данной категории пациентов путем создания нового дренирующего положения толстой кишки, создания нового связочного аппарата, сохранения брыжейки резецируемой части толстой кишки для исключения пересечения нервных сплетений толстой кишки, а также одномоментного устранения хронической дуоденальной непроходимости и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что для гарантированного устранения хронического колостаза, сочетанного с хронической дуоденальной непроходимостью, спланхноптозом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, применяют комплекс прецизионных технологий, включающий мобилизацию левой половины ободочной кишки, ее резекцию с формированием первичного анастомоза, отличающийся тем, что дополнительно мобилизуют правую половину толстой кишки и корень брыжейки тонкой кишки от дуодено-еюнального перехода до илеоцекального угла, головку поджелудочной железы вместе с ДПК, ректосигмоидный переход, выполняют резекцию левой половины толстой кишки вместе с сигморектальным переходом, проводят ротацию корня брыжейки тонкой кишки по часовой стрелке, транспозицию илеоцекального перехода в левое подреберье и его фиксацию, формируют трансверзоректальный анастомоз, одномоментно осуществляют полное выведение ДПК из-под корня брыжейки тонкой кишки, устраняют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, фиксируют корень брыжейки тонкой кишки, правую половину толстой кишки, нисходящую ветвь ДПК к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости и капсуле поджелудочной железы вшивными швами-связками.

Техническим результатом способа является создание нового дренирующего положения толстой кишки, создания нового связочного аппарата, сохранение брыжейки резецируемой части толстой кишки для исключения пересечения нервных сплетений толстой кишки, а также одномоментное устранение хронической дуоденальной непроходимости и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, то есть всего комплекса взаимосвязанной патологии. Достижение запланированного результата возможно благодаря тому, что существенные признаки, вынесенные в отличительную часть формулы, выполняются именно в указанном сочетании и последовательности:

1) расширенная мобилизация правой половины толстой кишки и корня брыжейки тонкой кишки от дуодено-еюнального перехода до илеоцекального угла, головки поджелудочной железы вместе с ДПК, ротация корня брыжейки тонкой кишки позволяют свободно произвести транспозицию илеоцекального перехода толстой кишки в левое подреберье, без натяжения тканей, перегибов и сдавливания сосудов;

2) мобилизация ректосигмоидного перехода с его резекцией и левосторонней гемиколэктомией позволяет удалить избыточной объем толстой кишки, укоротить время пассажа по кишке, удалить самый вероятный в отношении задержки пассажа участок - ректосигмоидный переход, ликвидировать дополнительные изгибы кишки;

3) фиксация кишки в новом дренажном положении позволяет избежать патологической фиксации ее в послеоперационном периоде, а также ускорить пассаж толстокишечного содержимого;

4) фиксация корня брыжейки тонкой кишки и нисходящей ветви ДПК к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости и капсуле поджелудочной железы позволяет избежать послеоперационного смещения и патологической фиксации с возможным перегибом петель тонкой кишки и нарушением пассажа кишечного содержимого, а также сдавления сосудов корня брыжейки тонкой кишки;

5) в связи с тем, что при наличии у пациентов сочетанной патологии в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронической дуоденальной непроходимости и хронического запора необходима комплексная коррекция патологии, так как изолированные оперативные вмешательства на отдельных органах неэффективны и приводят к высокой частоте рецидивов и прогрессированию заболевания.

Заключение: суммарный результат выполнения указанных манипуляций именно в таком комплексе и последовательности и выполнение всех признаков позволяют достичь положительного результата в 89% случаев, нормализовать работу толстой кишки у этих пациентов и таким образом решить вопрос медико-социальной реабилитации.

Детали способа хирургического лечения хронического колостаза приведены на фиг.1-8.

Фиг.1 - комплекс патологии у пациентов с хроническим запором; фиг.2 - наложены швы-связки на ножки диафрагмы, пищевод и дно желудка; фиг.3 - мобилизация двенадцатиперстной кишки при выведении ее из-под корня брыжейки; фиг.4 - выполнена левосторонняя гемиколэктомия с сохранением брыжейки левой половины толстой кишки; фиг.5 - толстая кишка подготовлена к аностомозированию, избыток сохраненной брыжейки левой половины толстой кишки уложен на заднюю стенку брюшной полости; фиг.6 - создание искусственного связочного аппарата перемещенной толстой кишки (фиксация слепой кишки в левом подреберье); фиг.7 - создание искусственного связочного аппарата ротированного корня брыжейки тонкой кишки; фиг.8 - окончательный вид, где:

1 - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; 2 - увеличенный и опущенный желудок; 3 - расширенная вследствие хронической дуоденальной непроходимости ДПК; 4 - опущенная правая половина толстой кишки; 5 - второй тип строения толстой кишки (острые печеночный и селезеночный изгибы); 6 - трансверзоптоз; 7 - долихосигма; 8 - низведенный абдоминальный отдел пищевода; 9 - шов-связка, формирующая острый угол Гиса; 10 - шов-связка, сочетающаяся с задней крурорафией; 11 - основной ствол переднего блуждающего нерва; 12 - задний ствол блуждающего нерва; 13 - печеночные ветви блуждающего нерва; 14 - нисходящая ветвь ДПК; 15 - головка поджелудочной железы; 16 - сохраненная брыжейка левой половины толстой кишки; 17 - проксимальная граница резекции; 18 - дистальная граница резекции; 19 - направление ротации при транспозиции; 20 - илеоцекальный переход; 21 - фиксирующий илеоцекальный переход шов-связка; 22 - брыжейка тонкой кишки; 23 - швы-связки, фиксирующие корень брыжейки тонкой кишки.

Способ осуществляют следующим образом.

В качестве доступа используют срединную лапаротомию. На реберные дуги накладывают ранорасширители Сигала-Кабанова.

Большой сальник острым путем отделяют от taenia omentalis поперечной ободочной кишки и полностью сохраняют. С целью коррекции спланхноптоза 2, 4, 5, 6, 7 и устранения хронической дуоденальной непроходимости 3 производят мобилизацию левой половины толстой кишки путем рассечения париетальной брюшины левого фланка и отслаивания толстой кишки от забрюшинной клетчатки с сохранением всех сосудов. Далее мобилизуют селезеночный угол ободочной кишки. После этого определяют границы резекции: средняя треть поперечной ободочной кишки (17) и верхняя треть прямой кишки (18). При этом дополнительно мобилизуют правую половину толстой кишки и корень брыжейки тонкой кишки от дуодено-еюнального перехода до илеоцекального угла, головку поджелудочной железы 15 вместе с ДПК 14, ректосигмоидный переход, выполняют резекцию левой половины толстой кишки вместе с сигморектальным переходом. Проводят ротацию корня брыжейки тонкой кишки 19 по часовой стрелке, транспозицию илеоцекального перехода 20 в левое подреберье и его фиксацию 8-образным швом-связкой 21 с захватом париетальной брюшины, формируют трансверзоректальный анастомоз, одномоментно осуществляют полное выведение ДПК из-под корня брыжейки тонкой кишки. С целью исключения диагностических ошибок, при наличии аппендикса у пациента, в случае возникновения у больного в послеоперационном периоде клиники «острого живота» выполняют типичную аппендэктомию. Устраняют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы 1, низводя абдоминальный отдел пищевода в брюшную полость 8 и фиксируя его швами-связками 9, 10 в низведенном положении. При этом не выполняют СПВ, сохраняют стволы блуждающих нервов 11, 12 и печеночные ветви 13 переднего блуждающего нерва, а также формируют новый угол Гиса. Фиксируют корень брыжейки тонкой кишки 22, правую половину толстой кишки, нисходящую ветвь ДПК 14 к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости и капсуле поджелудочной железы вшивными швами-связками 23. Брыжейку сигмовидной, нисходящей и поперечной ободочных кишок сохраняют и укладывают на заднебоковые стенки малого таза и фиксируют к заднему мезоректуму и стенкам таза 16. Операцию завершают укладкой сальника поверх кишечника.

Клинический пример: Больная Т., 24 лет. И.Б. №1721, поступила в стационар 04.10.2004 года с жалобами на хронические запоры. Стул отсутствовал без приема слабительных или клизм. После обследования был установлен диагноз: хронический декомпенсированный колостаз, II тип строения толстой кишки, долихосигма, хроническая дуоденальная непроходимость, спланхноптоз, нефиксированная аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. После предоперационной подготовки 19.10.04 г. выполнена операция с целью устранения хронического колостаза, сочетанного с хронической дуоденальной непроходимостью, спланхноптозом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы: Левосторонняя гемиколэктомия, полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки тонкой кишки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, транспозиция правой половины толстой кишки в синистропозицию, аппендэктомия, фиксация слепой кишки в левом поддиафрагмальном пространстве, дренирование брюшной полости.

Выполнена срединная лапаротомия. Интраоперационное исследование: Имеется нефиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок обычных размеров. Правые отделы ободочной кишки незначительно расширены, левая половина - участки атонии чередуются со спазмированными участками. Поперечная ободочная кишка удлиненная, опущена в малый таз. Сигмовидная кишка удлиненная. Вертикальная и нижнегоризонтальная ветви ДПК расширены, атоничны, имеются признаки артерио-мезентериальной компрессии, дуодено-еюнальный переход высокий, имеется грыжа Трейтца.

Произведена мобилизация левой половины толстой кишки. Далее мобилизован селезеночный угол ободочной кишки. После этого определены границы резекции: средняя треть поперечной ободочной кишки и верхняя треть прямой кишки. Дополнительно мобилизованы правая половина толстой кишки и корень брыжейки тонкой кишки от дуодено-еюнального перехода до илеоцекального угла, головка поджелудочной железы вместе с ДПК, ректосигмоидный переход. Выполнена резекция левой половины толстой кишки вместе с сигморектальным переходом, сформирован колоректальный прецизионный однорядный анастомоз «конец в конец». Произведена ротация корня брыжейки тонкой кишки по часовой стрелке, транспозиция илеоцекального перехода в левое подреберье и его фиксация 8-образным швом-связкой с захватом париетальной брюшины. Одномоментно осуществлено полное выведение ДПК из-под корня брыжейки тонкой кишки. Выполнена типичная аппендэктомия. Устранена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы без выполнения СПВ, сформирован новый угол Гиса. Фиксированы корень брыжейки тонкой кишки, правую половину толстой кишки, нисходящую ветвь ДПК к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости и капсуле поджелудочной железы вшивными швами-связками. Брыжейка сигмовидной, нисходящей и поперечной ободочных кишок сохранена и уложена на заднебоковые стенки малого таза и фиксирована к заднему мезоректуму и стенкам таза.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул был отмечен на 10 сутки. Швы сняты на 14 сутки. Пациентка выписана под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Больная обследована через 3, 6, 12 месяцев - жалоб не предъявляет, стул самостоятельный свободный (без приема слабительных и клизм) 1-2 раза в сутки.

Данный способ хирургического лечения колостаза апробирован у 95 больных с хроническим колостазом в стадии декомпенсации, сочетающимся с хронической дуоденальной непроходимостью, спланхноптозом, грыжей пищеводного отдела диафрагмы. Самостоятельный стул отмечен в среднем на 9 сутки после операции. При осмотре пациентов через 3 месяца у 89% результаты хирургического лечения оценены как отличные и хорошие.

Способ хирургического лечения хронического колостаза, сочетанного с хронической дуоденальной непроходимостью, спланхноптозом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, включающий мобилизацию левой половины ободочной кишки, правой половины толстой кишки, корня брыжейки тонкой кишки от дуодено-еюнального перехода до илеоцекального угла, головки поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой и ректосигмоидного перехода, резекцию левой половины толстой кишки вместе с ректосигмоидным переходом, сохранение брыжейки резецируемой части толстой кишки, ротацию корня брыжейки тонкой кишки по часовой стрелке, транспозицию илеоцекального перехода в левое подреберье и его фиксацию в левом подреберье, формирование трансверзоректального анастомоза, полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки тонкой кишки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, фиксацию корня брыжейки тонкой кишки, правой половины толстой кишки, нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости и капсуле поджелудочной железы вшивными швами-связками.