Способ лечения заболеваний гортани, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Изобретение относится к оториноларингологии, физиотерапии. Способ включает проведение транскраниальной электростимуляции. Для этого через электроды осуществляют воздействие постоянным и импульсным током. Сила тока 1,5-2,0 мА. Продолжительность воздействия 30-40 минут. Курс лечения включает 10-15 процедур. Способ обеспечивает коррекцию тонуса верхнего пищеводного сфинктера, снижает желудочную секрецию, восстанавливает поврежденные ткани гортани. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может применяться для лечения заболеваний гортани, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это комплекс характерных симптомов с наличием воспалительных изменений дистальной части пищевода, возникающих вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного или дуоденального содержимого [Тимошенко В.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: история, принципы диагностики и лечения // Альманах эндоскопии. - 2002. - №1. - С.126-133].

Среди выделенных в последние годы супраэзофагеальных (внепищеводных) форм ГЭРБ значительную часть составляют оториноларингологические заболевания - до 10% всей ЛОР-патологии [Koufman J.A. The otolaryngologic manifistation of reflux disease. A clinical investigation of 225 patients hour pH monitoring and an experimental investigation pepsin in the development of laryngeal injury // Laryngoscope (supplement 53). - 1991. - Vo1.1 - P.1-78]. Воздействие агрессивного желудочного и пищеводного содержимого на слизистую гортани приводит к формированию как функциональных, так и стойких органических изменений в ней в результате уменьшения протективных свойств слизистой оболочки. От 14 до 40% патологических состояний гортани имеют в своей основе гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь [Hanson D.G., Kamel P.L., Kahrilas P.J. Outcomes of antireflux therapy for the treatment of chronic laryngitis // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1995. - 104. - P.550-555]. К рефлюкс-ассоциированным заболеваниям относят: рефлюкс ларингиты, дисфагию, globus Pharyngeus, хронический кашель, ларингеальные и трахеальные стенозы и ларингеальную карциному.

Специфика клинических проявлений этой формы ГЭРБ определяется особенностями патофизиологии ларингеального рефлюкса. Подобное состояние является следствием дисфункции верхнего пищеводного сфинктера на фоне эпизодов преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера, в связи с чем традиционные методики хирургической коррекции нижнего пищеводного сфинктера при ларингеальном рефлюксе являются неэффективными.

Наиболее близким аналогом лечения заболеваний гортани, обусловленных ГЭРБ, является способ терапии Чернова В.Н. и соавторов [Чернов В.Н., Чеботарев А.Н., Донсков A.M. Гастроэнтерология (Методы исследования, приборы, автоматизированные системы и выбор метода лечения). Ростов-на-Дону: Издательство Рост.университета, 1997. - С.325-328] с применением препаратов, обладающих противокинетической активностью, - блокаторов дофаминовых рецепторов - домперидона и метоклопрамида. Прокинетики, повышая амплитуду сокращений пищевода и давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС), улучшают клиренс кислоты из нижнего отдела пищевода и снижают объем желудочно-пищеводного рефлюкса.

Недостатками этого способа являются:

- отсутствие воздействия на непосредственную причину возникновения патологии гортани и трахеи - дисфункцию верхнего пищеводного сфинктера (ВПС);

- необходимость длительного приема препаратов;

- проникновение препаратов через гематоэнцефалический барьер с возникновением сонливости, усталости, беспокойства с повышением уровня в крови пролактина с последующим развитием галактореи;

- прекращение эффекта после завершения курса лечения.

Задача изобретения - разработка методики лечения заболеваний гортани и трахеи, обусловленных ГЭРБ, лишенной вышеуказанных недостатков, позволяющей воздействовать на непосредственную причину заболевания гортани - корригировать тонус верхнего пищеводного сфинктера и одновременно восстанавливать поврежденные ткани гортани.

Технический результат - оценить эффект использования с этой целью курса транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапии), ее влияния на моторную и секреторную функции желудочно-кишечного тракта. Присутствие в пищеводных сфинктерах (в частности, в верхнем) опиатных рецепторов, воспринимающих воздействие эндорфинов, вырабатываемых при ТЭС-терапии, делает ее использование при ГЭРБ-ассоциированных заболеваниях патогенетически обоснованной.

Технический результат достигается следующим образом. На кожные покровы черепа пациентов накладываются фронтальные и бимастоидальные электроды аппарата «Трансаир 03» через смоченные водой фланелевые прокладки. Электростимуляция осуществляется сочетанием постоянного и импульсного тока в соотношении 1:2. Силу тока подбирают, учитывая индивидуальные субъективные ощущения в области наложения электродов, в диапазоне 1,5-2 мА. Первый сеанс в целях ознакомления и адаптации к действию аппарата проводится в течение 30 мин, последующие - в течение 40 мин. На курс лечения назначалось 10-15 процедур в зависимости от тяжести ГЭРБ.

При оценке эффективности разработанного способа проводилось внутрипищеводное 24-часовое рН мониторирование с помещением второго электрода на уровне верхнего пищеводного сфинктера для фиксации «высоких» рефлюксных эпизодов. Анализировались кислотные рефлюксы, их циркадность в течение суток, частное и кумулятивное распределение рН в процентном отношении к общему времени исследования в зависимости от положения тела с фиксацией показателя DeMeester (оценочная шкала, позволяющая количественно определить степень отклонения показателей рН у данного пациента от показателей здоровых людей). Полученные данные представлены в таблице 1.

У пациентов со значительными отклонениями от нормы показателей рН мониторирования отмечались выраженные изменения в ларингоскопической картине: гипертрофия слизистой оболочки межчерпаловидной области; диффузный отек слизистой всех этажей гортани; гиперемия слизистой межчерпаловиной области; отек голосовых складок; гиперемия подскладкового отдела гортани. При этом наблюдалась выраженная корреляция степени выраженности признаков патологии гортани с частотой, продолжительностью и высотой рефлюксных эпизодов. После проведения курса ТЭС-терапии отмечалось достоверная приближение рН-метрических показаний к нормальным значениям с обратным развитием ларингеальных изменений.

В разработанных режимах методика транскраниальной электростимуляции активирует эндорфинные и серотониновые медиаторные механизмы антиноцицептивной системы мозгового ствола и оказывает многообразное нормализующие действие на процессы, протекающие в структурах центральной и периферической нервной системы. Опиоидные пептиды и их аналоги (даларгин) способны ускорять рост и регенерацию элементов нервной ткани. Неинвазивная электростимуляция защитных механизмов мозга обеспечивает непосредственно нормализацию тонуса верхнего пищеводного сфинктера и снижение секреторной активности желудка и тем самым действует на причину патологии. С другой стороны, в различных отделах гортани и трахеи широко представлены рецепторы, воспринимающие воздействие эндорфинов. Под влиянием ТЭС ускоряется регенерация эпителиальных тканей гортани и трахеи и в короткие сроки в них купируется воспалительный процесс. В результате устраняется как основной фактор, приводящий к возникновению ГЭРБ ассоциированных заболеваний гортани и трахеи - дисфункция верхнего пищеводного сфинктера, так и поврежденная слизистая оболочка гортани и трахеи.

Преимущества способа:

- устраняет непосредственную причину возникновения патологии гортани и трахеи при ГЭРБ - дисфункцию верхнего пищеводного сфинктера;

- результат воздействия комплексный - наряду с нормализацией тонуса верхнего пищеводного сфинктера отмечается снижение желудочной секреции и ускоренное восстановление поврежденного эпителия гортани и трахеи;

- отмечается длительность полученного эффекта на протяжении 1 года;

- прост в исполнении;

- не требует специального обучения персонала;

- может быть широко использован в практике ЛОР-отделений.

Пример 1. Пациент П. 46 лет. История болезни №248. Находился на лечении в ЛОР-отделении городской больницы №2 г.Хабаровска с диагнозом: Хронический гипертрофический ларингит, ГЭРБ. Предъявлял жалобы на охриплость голоса, изжогу, загрудинные боли. 24-часовое рН-мониторирование показало признаки рефлюкса желудочного содержимого. В пищеводе регистрировались патологические кислые и интенсивные кислые гастроэзофагеальные рефлюксы, преимущественно в дневное время в вертикальном положении тела. При ларингоскопии отмечался отек и выраженная гиперемия слизистой вестибулярного отдела гортани и истинных голосовых складок с налетом фибрина в передней трети левой голосовой складки. При гистологическом исследовании с зоны передней трети голосовых складок отмечались очаги деструкции и десквамации эпителия и участки эрозий и изъязвления многослойного плоского эпителия, очаговый слабый акантоз, в подслизистом слое полнокровные сосуды, отек, очаговые кровоизлияния, мелкие лимфоидно-макрофагальные инфильтраты. По данным ФГДС - неполное смыкание кардии, катарально-язвенный эзофагит - микроскопически: участки деструкции эпителия, гиперплазия клеток базальной зоны, очаговый акантоз, в подлежащих отделах клетки воспалительного ряда, поля грануляционной ткани и очагового фиброза.

Проведено 2 курса ТЭС-терапии по 10 сеансов с силой тока от 1,5-2 мА, длительность сеанса 40 мин. Отмечается исчезновение жалоб, улучшение частотных характеристик голоса. Контрольной ларингоскопическое исследование: слизистая физиологической окраски, отсутствие налетов фибрина. Контрольное 24-часовое рН-мониторирование, проведенное через 3 недели, показало существенное сокращение числа и тяжести рефлюкса.

Пример 2. Пациентка Г. 27 лет, история болезни №1949, находилась на лечении в ЛОР-отделении МУЗ ГБ 2 по поводу хронического ларингита - постинтубационная гранулема гортани. В анамнезе - продленная интубация в течение 5 суток по поводу ЧМТ. После выписки их отделения нейрохирургии отмечает охриплость голоса. При ларингоскопии в области голосового отростка правого черпаловидного хряща отмечается округлое образование с гладкими контурами интенсивно-красного цвета. При обследовании пациента обнаружены отклонения в 24-часовом рН-мониторировании со значительным увеличением продолжительности и частоты пищеводных и глоточных рефлюксов. Назначен курс транскраниальной электростимуляции по 10 сеансов с силой тока от 1,5-2 мА длительность сеанса 40 мин. Отмечается исчезновение жалоб, улучшение частотных характеристик голоса. При ларингоскопии исчезновение гранулемы голосового отростка черпаловидного хряща, показателей спектрального анализа частотных характеристик голоса. В результатах контрольного 24-часового пищеводного рН-мониторирования нормализация показателей частоты и длительности рефлюксов.

Табл.1
Способ оценки динамики показателей средних величин при рН-метрии пищевода за полное время исследования пациентов до лечения и после лечения с применением транскраниальной электростимуляции
№	Показатели	Исследование до лечения	Исследование после лечения	Норма
1	Время с рН<4, общее %	29,2±9,7	3,56±1,4*	<4,5
2	Время с рН<4, стоя %	20,1±8,4	3,75±2,1*	<8,4
3	Время с рН<4, лежа %	30,2±7,8	2,4±1,3*	<3,5
4	Общее число рефлюксов	221±24,2	41±3,2*	<46,9
5	Число рефлюксов длит.>5 мин	18±3,2	2±1,4*	<3,5
6	Самый длительный рефлюкс	26 мин 20 сек ± 14 мин 5 сек	7 мин 30 сек ± 3 мин 20 сек *	<19 мин 48 сек
7	Показатель DeMeester	56,9±34,4	11,9±3,4*	<14,7
Примечание: * обозначены показатели при р<0,05

Способ лечения заболеваний гортани, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, отличающийся использованием для коррекции тонуса верхнего пищеводного сфинктера и восстановления поврежденных тканей гортани транскраниальной электростимуляции защитных (эндорфинных) механизмов мозга (ТЭС-терапии), состоящий из подачи через электроды постоянного и импульсного тока силой 1,5-2,0 мА продолжительностью от 30-40 мин; на курсовое лечение от 10 до 15 процедур.