Способ пластики мягкотканного дефекта крестцовой области

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для пластики мягкотканного дефекта области таза путем формирования кожно-мышечного лоскута. Формируют кожно-мышечный лоскут, включающий латеральную широкую мышцу бедра и прилежащую часть промежуточной широкой мышцы бедра. Перемещают лоскут через дополнительный разрез или через сформированный подкожный тоннель в ягодичной области. Фиксируют мышечную часть лоскута к кости, а остальную часть лоскута к окружающим тканям. Способ позволяет увеличить длину подвижность лоскута.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности травматологии и ортопедии, и касается способов пластического замещения мягкотканных дефектов области таза.

Описанный A.J.Heywood & A.A.Quaba сдвижной большой ягодичный билатеральный V-Y лоскут (Modified gluteus maximus V-Y advancement flaps. // British Journal of Plastic Surgery - 1989. - №42, P.263-265.) травматичен для больного, трудоемок для хирурга и формирует центрально расположенный рубец, который может изъязвляться (мнение авторов).

У скользящего большого ягодичного кожно-мышечного лоскута (О.М.Ramirez. The Sliding Plication Gluteus Maximus Musculocutaneous Flap for Reconstruction of Sacrococcygeal Wounds. // Ann. Plast. Surg. - 1990. - Vol.24, №3. - P.223-230.) те же недостатки, но, вследствие меньшего образования рубцов, в дальнейшем возможно выполнение других вариантов пластики.

Кожно-мышечный островковый лоскут, включающий верхнюю часть большой ягодичной мышцы (Dumurgier С.et al. Musculocutaneous island flap using the superior part of gluteus maximus. (In French). // Annales de chirurgie plastique et esthétique. - 1990. - Vol.36, №2, - P.125-131.) создает толстую мягкотканную подушку над крестцом, устойчивую к внешним воздействиям, но выкраивание его не всегда возможно из-за рубцов вследствие предыдущих оперативных вмешательств либо некротических процессов (мнение авторов).

Для пластики нейротрофических язв на крестце широко используются ротационные кожно-фасциальные лоскуты, среди которых можно выделить S-образную пластику по Gibson и Freeman, лоскут на латеральном основании по Blaskovics и Gerrie, на проксимальном по Bloksma, Kostrubala и Greely, ротационный лоскут на ножке по Griffith и пластику по Zimany и Osborn, в основу которой положен принцип двудольчатого лоскута, предложенного Schrudde в 1936 г. (цит. по Литтманн И., Оперативная хирургия. Будапешт: Издательство АН Венгрии, 1981. С.1174-1175). Пластику местными тканями путем их сшивания многорядным швом и ротационным лоскутом при устранении дефектов мягких тканей на крестце широко применяли Аранович В.М. (Хирургическое лечение пролежней у больных с травмой спинного мозга: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Саратов, 1966. 11 стр.), Билич В.П. (Пролежни и бурситы у больных с поражением спинного мозга: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Караганда, 1971. 27 стр.), Лившиц А.В., Басков А.В. (Хирургическое лечение пролежней глухим швом и активным дренированием раны при поражениях спинного мозга, // Вопросы нейрохирургии. 1983. 3. С.26, 29), Вирозуб И.Д., Залович А.А. (Хирургическое лечение пролежней, трофических язв и остеомиелита у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга. // Вестн. хир. - 1984. - 4. - С. 28-31), Вихриев Б.С.и др., (Пластика кожно-мышечными лоскутами раневых дефектов. // Вестн. хир. - 1984. - 2. - С.89-92), Курбанов М.А., Сергеев Л.Б. (Профилактика и раннее хирургическое лечение пролежней у спинальных больных. // Здравоохранение Таджикистана. 1985. 1. С.43-45), Agris J., Spira М. (Pressure ulcers: prevention and treatment.// Clinical symposia. - 1979. - Vol.31. - 5. - P.32). По сводным данным этих авторов, площадь закрытия дефектов была невелика, в среднем составляя 10-20 см²;, частота осложнений (парциальные некрозы лоскутов, нагноение послеоперационных ран) колебалась от 25% до 30%, 22% больных в течение первого месяца требовали повторных оперативных вмешательств, рецидивы развивались в 30%-45% в различные сроки после операций. Как указывают Вихриев Б.С, и др. (Пластика кожно-мышечными лоскутами раневых дефектов. // Вестн. хир. - 1984. - 2. - С.89-92), пластика ротационным лоскутом возможна в ситуации, когда дефект имеет небольшие размеры и запас окружающих неизмененных мягких тканей, достаточный для выкраивания и мобилизации лоскута, кроме этого, существует реальная опасность изъязвления дерматомного трансплантата, используемого для закрытия вторичного дефекта после ротации лоскута. По данным Rosen J.M. et. al. (Experiense with the island inferior gluteal thigh flap compared with other local flaps for the reconstruction of the pelvic area. // Ann. Plast. Surg. 1990. Vol.24. N6, P.498-509), при пластике местными тканями и ротационными лоскутами в области таза различного рода осложнения достигают 50%. (нагноения ран, парциальные некрозы лоскутов, рецидивы язв)

В качестве прототипа нами выбран способ пластики мягкотканного дефекта вертельной области, заключающийся в использовании кожно-мышечного лоскута, включающего латеральную широкую мышцу бедра (Bovet J.L. et al. The Vastus Lateralis Musculocutaneous Flap in the Repair of Trochanteric Pressure Sores: Technique and Indications. // Plast. reconstr. Surg. - 1982. - Vol.69, №5. - P.830-834.)

По мнению авторов заявляемого способа, недостатком прототипа является значительное натяжение лоскута, что ограничивает его использование при пластике мягкотканного дефекта крестцовой области в связи с недостаточной длиной питающей ножки, что является риском осложнений, таких как нагноение раны, рецидив язвы, некроз лоскута.

Задачей изобретения является снижение количества осложнений при пластике мягкотканного дефекта крестцовой области.

Техническим результатом изобретения является увеличение длины выкраиваемого кожно-мышечного лоскута и, как следствие, уменьшение его натяжения при перемещении лоскута, осуществляя пластику мягкотканного дефекта крестцовой области.

Технический результат при осуществлении изобретения достигается путем формирования кожно-мышечного лоскута, включающего латеральную широкую мышцу бедра, полного отделения его от бедренной кости с сохранением питающей сосудистой ножки, ротации его вокруг оси питающей сосудистой ножки и, через дополнительный разрез или сформированный подкожный тоннель в ягодичной области, перемещения кожно-мышечного лоскута в дефект мягких тканей крестцовой области и фиксации мышечной части лоскута.

Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются:

1) кожно-мышечный лоскут полностью отделяют от бедренной кости с сохранением питающей сосудистой ножки, т.е. формируют островковый лоскут в отличие от мышечного в способе прототипе, что обеспечивает подвижность лоскута и увеличивает его длину;

2) кожно-мышечный лоскут ротируют вокруг оси питающей сосудистой ножки, что дает возможность переместить лоскут в необходимую область;

3) через дополнительный разрез или подкожный тоннель в ягодичной области кожно-мышечный лоскут перемещают в мягкотканный дефект крестцовой области, что позволяет уменьшить расстояние между донорской и реципиентной областями;

4) фиксируют мышечную часть лоскута к кости, а остальную часть лоскута - к окружающим тканям в крестцовой области, что позволяет заместить дефект мягких тканей;

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и обеспечивает увеличение длины кожно-мышечного лоскута, уменьшение его натяжения при пластике мягкотканного дефекта крестцовой области и, как результат, снижение количества осложнений.

Способ осуществляют следующим образом. После иссечения язвы крестцовой области и установления точного размера мягкотканного дефекта размечаются размеры и контур лоскута и проекционная линия латеральной широкой мышцы бедра на передненаружной поверхности бедра. Передний край мышцы проецируется от передневерхней ости подвздошной кости к наружному углу надколенника. Кожный лоскут рисуется позади этой линии в нижней трети бедра. Кожный лоскут должен быть эллипсовидной формы с вертикальной вершиной для первичного закрытия раны. Нижняя граница лоскута на 4 см выше надколенника. Размеры кожного лоскута не должны превышать 10,0×8,0 см.

Разрез начинается от верхней точки проекционной линии, кожный лоскут выкраивается окаймляющим разрезом. Рассекаются подкожные ткани и широкая фасция бедра. Идентифицируется латеральная широкая мышца, кожная часть лоскута подшивается к фасции с целью предотвращения нарушения ее кровоснабжения. Разделяются латеральная широкая и прямая мышцы бедра, перфорантные сосуды легируются. Выделяется собственно латеральная широкая мышца с кожным лоскутом до вхождения в нее в проксимальной части нисходящей ветви латеральной огибающей бедро артерии. Для облегчения выделения питающей сосудистой ножки и профилактики ее повреждения в лоскут включают прилежащую часть промежуточной мышцы бедра. Лоскут поднимают, мышечную часть лоскута полностью отделяют от бедренной кости с сохранением сухожильных пучков, ротируют вокруг питающей сосудистой ножки и перемещают в дефект мягких тканей крестцовой области. Для проведения лоскута делают дополнительный разрез или формируют подкожный тоннель в ягодичной области. Мышечную часть лоскута фиксируют к подлежащей кости трансоссальными швами, кожную часть лоскута подшивают к краям дефекта адаптирующими швами с оставлением дренажей. Донорскую рану послойно ушивают первично.

Сущность заявляемого способа иллюстрируется следующим примером: Пациент Ф., 38 лет, И/б №2832 поступил в клинику с диагнозом: «Компрессионный перелом Th1 с повреждением спинного мозга, нижняя спастическая параплегия, нарушение функции тазовых органов. Хроническая нейротрофическая язва крестцовой области. Гнойный остеоартрит правого тазобедренного сустава в стадии ремиссии. Костный анкилоз в правом тазобедренном суставе. Укорочение правого бедра на 7 см».

St. localis: В крестцовой области имеется хроническая нейротрофическая язва 7,0×4,0 см с рубцово измененными краями, дном язвы является крестец, выполненный вялыми грануляциями. Движения в правом тазобедренном суставе отсутствуют (костный анкилоз). Абсолютное укорочение правой нижней конечности - 7 см. Имеется нижняя спастическая параплегия.

Выполнено хирургическое вмешательство по заявленному способу.

Пациент в положении на боку. Иссечена язва крестцовой области с окружающими рубцово измененными мягкими тканями. Образовался дефект 10,0×8,0×0,7 см. В соответствии с размерами и формой дефекта размечен контур кожной части лоскута на передненаружной поверхности правого бедра и проекционная линия латеральной широкой мышцы бедра. Разрез от верхней точки проекционной линии, кожный лоскут выкроен окаймляющим разрезом. Рассечены подкожные ткани и широкая фасция бедра. Идентифицирована латеральная широкая мышца, кожная часть лоскута подшита к фасции с целью предотвращения нарушения ее кровоснабжения. Разделены латеральная широкая и прямая мышцы бедра. Затем выделена собственно латеральная широкая мышца с кожным лоскутом на сосудистой ножке с сохранением сухожильных пучков. Лоскут поднят, его мышечная часть отделена от бедренной кости, ротирована вокруг оси питающей сосудистой ножки. Для проведения мышечной части сделан дополнительный разрез в ягодичной области, через которую лоскут переместили в дефект мягких тканей крестцовой области. Края дефекта мобилизованы на один см для лучшей адаптации лоскута. Мышечная часть лоскута фиксирована трансоссальным швом к крестцу, кожная часть лоскута подшита к краям дефекта адаптирующими швами. Раны ушиты наглухо с оставлением дренажей.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, лоскут прижил, послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

По заявляемому способу прооперированно 12 больных. Осложнений не наблюдалось ни в одном случае. По способу прототипу прооперировано 5 больных, у 4 из них в послеоперационном периоде развился некроз кожной части лоскута в связи с сильным натяжением питающей мышечной ножки.

Таким образом, заявляемый способ по сравнению со способом прототипом обеспечивает увеличение длины кожно-мышечного лоскута, уменьшение его натяжения и, как результат, снижение количества осложнений при пластике мягкотканного дефекта крестцовой области.

Способ пластики мягкотканного дефекта области таза путем формирования кожно-мышечного лоскута, включающего латеральную широкую мышцу бедра, ротацию лоскута вокруг оси питающей сосудистой ножки, перемещение сформированного лоскута в дефект мягких тканей крестцовой области, фиксацию мышечной части лоскута к кости, а остальной части лоскута - к окружающим тканям, отличающийся тем, что полностью отделяют мышечную часть лоскута от бедренной кости, при этом в лоскут включают прилежащую часть промежуточной широкой мышцы бедра, перемещение лоскута производят через дополнительный разрез или через сформированный подкожный тоннель в ягодичной области.