Способ прогнозирования формирования острой эмпиемы плевры у пострадавших с тупой закрытой травмой груди

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, торакальной хирургии, и может быть использовано для раннего прогнозирования формирования острой эмпиемы плевры у пострадавших с тупой закрытой травмой груди. Сущность способа состоит в том, что через 12 часов после травмы в сыворотке крови определяют количество пептидосвязанного оксипролина. При его повышении до 109,92 мкмоль/л и выше, то есть в 12 раз и выше по сравнению с нормой, прогнозируют формирование острой эмпиемы плевры. Способ обеспечивает возможность раннего и точного прогнозирования формирования острой эмпиемы плевры у пострадавших с тупой закрытой травмой груди с целью ее своевременного лечения, до формирования пневмонии.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, торакальной хирургии, и может быть использовано для раннего прогнозирования формирования острой эмпиемы плевры у пострадавших с тупой закрытой травмой груди.

По литературным данным, среди осложнений и последствий травмы груди заболевания плевры являются наиболее часто встречающейся посттравматической патологией (29,5%). Анатомическая близость плевры и легкого обуславливает одновременное повреждение их тканевых структур, воспалительный процесс переходит с плевры на легочную паренхиму. Оценить клиническое состояние таких больных сложно, требуется многообразие методов оперативных вмешательств по хирургической коррекции сочетанной патологии В.А. Хирургия поздних осложнений и последствий и травмы груди / Черкасов В.А., Копытов Л.Ф., Брунс В.А. М.: Медицинская книга, 2004. - С.87).

Известен метод прогнозирования развития острой эмпиемы на основании исследования экссудата, полученного в результате плевральной пункции (Болезни органов дыхания, т.2. Частная пульмонология, под редакцией Н.Р.Палеева. М.: Медицина, с.387).

Недостатки: невозможность раннего прогноза.

Технический результат: возможность раннего и точного прогнозирования формирования острой эмпиемы плевры у пострадавших с тупой закрытой травмой груди с целью ее своевременного лечения, до формирования пневмонии.

Указанная задача решается путем выявления количества пептидосвязанного оксипролина в сыворотке крови через 12 часов после формирования повреждений. Повышение содержания пептидосвязанного оксипролина в сыворотке крови через 12 часов после получения травмы до 109,92 мкмоль/л и выше, то есть в 12 раз и выше по сравнению с нормой является прогностическим признаком формирования осложнения травмы - острой эмпиемы плевры. Способ диагностики является специфическим.

Способ осуществляют следующим образом. У обследуемого пациента через 12 часов после травмы, натощак, перед проведением лечебных мероприятий из вены производят забор 5 мл крови.

Определение пептидосвязанного оксипролина сыворотки крови проводят по методу Н.В.Stegmann, который состоит из подготовительного этапа и колориметрической реакции. (Н.В.Stegemann Mikrolestimmung Hydroxyprolin mit chloramin Т und Dimethylaminobenzaldehyd // Z.Physiol. Chem. - 1958. - Bd.311. - S.41-45).

Подготовительный этап.

Подготовительный этап заключается в следующем.

К 0,2 мл сыворотки крови приливают 0,8 мл охлажденного до 4°С 96° этанола и перемешивают переворачиванием, затем ставят пробу в холодильник при 4°С на 15 минут. Центрифугируют при 3000 об/мин в течение 15 минут. Надосадок отбрасывают и, добавив 1,5 мл 8 н HCl+, запаивают ампулы. Пробы гидролизуют при 105°С в течение 30 минут. Очистку проб от загрязняющих компонентов производят добавлением 0,2 г активированного угля и 0,2 г смолы Dowex 50W × 8 (HCR-S) фирмы «Serva» с последующим прогреванием на кипящей водяной бане в течение 5 минут. После центрифугирования при 3000 об/мин в течение 15 минут гидролизат нейтрализуют по фенолфталеину щелочью и объем доводят до 5 мл водой. После доведения объема пробы водой до 5 мл половину его используют для колориметрической реакции.

Для проведения колориметрической реакции используют половину пробы, к которой приливают 0,5 мл изопропанола и состав перемешивают. Затем вносят 0,5 мл окислителя (7% хлорамин Т и ацетат-цитратный буфер рН 6,3 в соотношении 1:4, приготовленные непосредственно перед использованием) и перемешивают.

Через 4,5 минуты приливают 1 мл реактива Эрлиха, 2 г р-диметиламино-бензальдегида, растворенного в 2 мл 8,5 М HClO₄ и затем смешанного с 13 мл изопропанола. Тщательно перемешав, пробу помещают на 30 минут в баню при 60°С, а затем охлаждают под проточной водой до комнатной температуры. Образец спектрофотометрируют на приборе СФ-26 при длине волны 558 нм в кюветах с длиной оптического пути 10 мм против воды. Результат рассчитывают по калибровочной кривой, построенной по стандартным разведениям оксипролина, содержащим от 1 до 6 мкг аминокислоты в пробе. Для выражения результатов в мкмоль/л (согласно международной системе СИ), полученные данные умножают на коэффициент 7,636.

При повышении уровня белковосвязанного оксипролина сыворотки крови до 109,92 мкмоль/л, то есть в 12 раз и выше по сравнению с нормой ставят диагноз (нормальный показатель пептидосвязанного оксипролина в сыворотке крови равен 9,16 мкмоль/л. (Кляцкин С.А. Клиническое значение определения биополимеров соединительной ткани при ожоговой болезни. - Дис. канд. мед. наук. - Пермь, 1990. - С.36)).

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Больная А., 55 лет, история болезни №х3031/358, 2006 г.

Поступила 20.05.06. Травма автодорожная, примерно за 30 минут до поступления. Диагноз при поступлении: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытая тупая травма груди. Переломы IV, V, VI, VII ребер справа, V, VI, VII ребер слева. Чрезмыщелковый перелом левого бедра со смещением. Ушибленные раны головы, левой голени, правого века. Травматический шок II степени. Жалобы на общую слабость, головную боль, тошноту, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, боли в левой ноге. Состояние тяжелое, обусловлено сочетанным характером травмы, дыхательной недостаточностью, болевым синдромом. Тоны сердца ритмичные, пульс 76 уд/мин, артериальное давление 100/60 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, несколько ослаблено в нижних отделах, больше справа. Частота дыхания 26-28 в минуту. Грудная клетка болезненная с обеих сторон, больше справа. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаружены переломы ребер с IV по VII справа по аксиллярной линии; переломы ребер слева - V-VII по аксиллярной линии. Легкие расправлены. Гемоторакс не определяется.

Через 12 часов после получения повреждений исследовали уровень пептидосвязанного оксипролина в сыворотке крови. Содержание свободного оксипролина в сыворотке крови равнялось 109,92 мкмоль/л.

При дренировании плевральных полостей справа и слева получена жидкая кровь 400,0 и 300,0 мл соответственно; плевральные полости дренированы. На 3-и сутки после травмы состояние больной с отрицательной динамикой за счет нарастания дыхательной недостаточности. На 15-е сутки пребывания в стационаре травма осложнилась нижнедолевой пневмонией, отмечается гипертермия (температура тела больной достигает 38,9°С), выраженная одышка, цианоз кожных покровов, вследствие чего больную переводят на искусственную вентиляцию легких. На 24-е сутки несмотря на проводимую комплексную терапию наступила смерть больной. Труп направлен на судебно-медицинское исследование с диагнозом: Основной: сочетанная травма головы, груди, и опорно-двигательного аппарата. Сотрясение головного мозга. Закрытая травма груди. Переломы IV, V, VI, VII ребер справа, V, VI, VII ребер слева. Двухсторонний гемоторакс. Ушиб сердца. Двухсторонний чрезмыщелковый перелом бедренных костей с обеих сторон. Травматический шок II степени. Осложнения: двухсторонняя пневмония. Острая сердечно-легочная недостаточность.

При судебно-медицинском исследовании трупа были обнаружены следующие изменения: Легкие занимали 3/4 объема плевральных полостей. Левое легкое сращено с пристеночной плеврой белесоватыми тяжами, которые не разделяются тупым путем. В правой плевральной полости обнаружено около 100,0 мл мутной серовато-желтоватой жидкости, в левой - около 150,0 мл аналогичной жидкости. Плевральные листки утолщены, полнокровны, с единичными петехиями, тусклые из-за нежного налета фибрина. На ощупь легкие с очагами уплотнений. На разрезах легкие пестрые, красно-сероватые участки чередуются с желтоватыми очагами, зернистые, с поверхности разрезов обильно стекает прозрачная пенистая жидкость и темно-красная кровь. В нижней доле левого легкого темно-красное тусклое с нечеткими контурами кровоизлияние 5×4×5 см. При погружении в воду кусочки из левого легкого тонут. Вес легких: правого 940 г, левого - 930 г.

Пример 2. Больной 3., 47 лет, история болезни №х1278/254, 2005 г.

Доставлен в экстренном порядке, сбит поездом за 2 часа до поступления (9.03.05 г.). Общее состояние крайне тяжелое, без сознания, находится на искусственной вентиляции легких. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 210/100 мм рт.ст., пульс 94 уд/мин, ритмичный. Грудная клетка симметричная. Дыхание проводится с обеих сторон. Хрипов нет. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. Моча выведена катетером, светлая, прозрачная. В затылочной области обнаружена рваная рана длинной 1,5 см, умеренно кровоточит. Зрачки узкие, на свет реагируют. На рентгенограмме грудной клетки - перелом II-VI ребер по лопаточной и околопозвоночной линиям. Легкие расправлены. Синусы свободны. Расширение средостения. Перелом тела лопатки.

Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Перелом II-VI ребер слева. Флотирующий гемопневмоторакс слева. Разрыв левого легкого. Ушиб сердца. Перелом тела левой лопатки. При торакоскопии слева в плевральной полости обнаружено 100 мл свежей крови, которая удалена; на висцеральной плевре нижней доли легкого видны множественные, плотные просовидные высыпания Перикард физиологической окраски, пульсирует, признаков гемоперикарда не определяется. Плевральная полость дренирована двумя базально-апикальными дренажами, промыта раствором антисептика.

Через 12 часов после получения повреждений исследовали уровень пептидосвязанного оксипролина в сыворотке крови. Содержание свободного оксипролина в сыворотке крови равнялось 185,12 мкмоль/л.

На 5-е сутки нарастает дыхательная недостаточность за счет обструкции и выраженного постинтубационного отека. Частота сердечных сокращений 32 уд/мин, при аускультации легких - масса сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Гемодинамика устойчивая. На 9-е на рентгенограмме левое легкое коллабировано. В плевральной полости определяется жидкость. По дренажам из плевральной полости оттекает в небольшом количестве мутноватая желтовато-зеленоватая жидкость. На 16-е после травмы больной скончался от полиорганной недостаточности. Труп направлен на судебно-медицинское исследование с диагнозом: Сочетанная травма: Закрытая тупая травма груди, перелом II-VIII ребер слева. Перелом левой лопатки. Двухсторонний гемоторакс. Гематома средостения. Ушиб сердца. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Осложнения: Двусторонняя посттравматическая гипостатическая пневмония. Острая эмпиема плевры. Легочно-сердечная недостаточность III/II. Хронический обструктивный бронхит. Острая почечно-печеночная недостаточность смешанного генеза.

При судебно-медицинском исследовании трупа были обнаружены следующие изменения: Легкие заполняют плевральные полости на 3/4 их объема, спаяны с париетальной плеврой серовато-беловатыми тяжами, которые разделяются тупым путем. В левой плевральной полости около 80,0 мл мутной желтовато-розоватой жидкости с сероватыми хлопьями. На передней поверхности перикарда темно-красное, блестящее кровоизлияние с хорошо выраженными контурами 10,5×10×1,5 см. В сердечной сорочке около 5,0 мл прозрачной желтоватой жидкости, сердце в сердечной сорочке располагается свободно. Слизистая гортани, трахеи, крупных бронхов бледно-розоватая, в просвете их желтовато-красноватая слизь. На ощупь легкие тестоватые, плотноватые в верхних долях. Висцеральный и париетальный листки плевры утолщены, тусклые, с тонкими белесоватыми пленками, которые легко убираются при поскабливании ножом. На разрезах верхние доли легких мраморного вида, красновато-сероватые участки чередуются с желтоватыми очагами; в остальных отделах - красновато-сероватые, с поверхности разрезов обильно стекает пенистая розовая жидкость и темно-красная кровь. Кусочки легких из верхних долей тонут в жидкости.

Пример 3. Больной К., 50 г.р., история болезни №602/тор. 126, 2006 г.

Травма бытовая - упал с высоты 2,5 м. Госпитализирован с диагнозом:

Сочетанная травма. Закрытая тупая травма груди, переломы с IV-VI ребра. Разрыв левого легкого. Пневмоторакс слева. Подкожная эмфизема. Объективно: Состояние тяжелое. Тип телосложения нормостенический, удовлетворительного питания. Тоны сердца ритмичные. АД 100/60 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений 84 в мин. Грудная клетка болезненная при пальпации в проекции IV-VI ребер слева. Там же определяется подкожная эмфизема. Дыхание проводится во все отделы, ослаблено в нижних отделах слева. Частота дыхания 24 в мин. При торакоскопии слева проведена стабилизация створчатого перелома VII, VIII ребер слева спицами. Введены 2 торакопорта в левую плевральную полость в стандартных точках, при этом обнаружено, что плевральная полость содержит 100,0 мл серозно-геморрагического экссудата, который удален. Легкое коллабировано на 1/3 за счет нижней доли. Между верхней долей и грудной стенкой имеются единичные рыхлые плевральные спайки - разделены. В проекции переломов VI, VII, VIII ребер по задней подмышечной и передней подмышечной линиями имеются субплевральные гематомы без повреждения реберной плевры.

Через 12 часов после получения повреждений исследовали уровень пептидосвязанного оксипролина в сыворотке крови. Содержание свободного оксипролина в сыворотке крови равнялось 86,5 мкмоль/л.

На 2-е сутки после торакоскопии состояние больного остается стабильно тяжелым, t тела 38,6°С. Выслушивается жесткое дыхание во всех отделах. Гемодинамика нестабильная, дыхание проводится с обеих сторон, по дренажам до 50,0 мл розоватой жидкости. В общем анализе крови - незначительная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенгие скорости оседания эритроцитов (57 мм/ч). На 10-е сутки после госпитализации на рентгенорграмме жидкости и газа в плевральных полостях не обнаружено. Терапия продолжена. Дренажи из плевральных полостей удалены. На 19-е сутки больной выписан из стационара для амбулаторного лечения.

Данные наблюдения свидетельствуют о том, что исследование уровня пептидосвязанного оксипролина сыворотки крови через 12 часов после получения травмы позволяет выявить повышение его обмена как индикатора скорости оборота коллагенового белка в организме. Это является специфическим методом оценки обмена коллагенового белка в организме. Повышение уровня пептидосвязанного оксипролина сыворотки крови через 12 часов получения закрытой тупой травмы груди до 109,92 мкмоль/л и выше, то есть в 12 раз и выше по сравнению с нормой является прогностическим признаком формирования острой эмпиемы плевры.

Способ прогнозирования формирования острой эмпиемы плевры у пострадавших с тупой закрытой травмой груди путем исследования биологической среды, отличающийся тем, что через 12 ч после травмы в сыворотке крови определяют количество пептидосвязанного оксипролина и при повышении его уровня до 109,92 мкмоль/л и выше, то есть в 12 раз и выше по сравнению с нормой, прогнозируют формирование острой эмпиемы плевры.