Способ лечения плечелопаточного периартрита

Изобретение относится к медицине, а именно к мануальной терапии, ортопедии, неврологии, лечебной физкультуре. Определяют во всех плоскостях движения плечевого сустава направление ограничения его подвижности спазмированными, болевыми мышцами. Выбирают мышцы-антагонисты спазмированным мышцам. Растягивают в статике мышцы-антагонисты за точки прикрепления их на кости вдоль волокна поочередно для каждой мышцы в следующей последовательности: ротация, сгибание-разгибание, отведение-приведение во всех плоскостях движения плечевого сустава. Повторяют растягивание мышц-антагонистов 3-5 раз за процедуру. Затем растягивают в движении мышечное волокно каждой мышцы в направлениях, противоположных направлениям, в которых ощущается «болевой синдром», поочередно в следующей последовательности: ротация, сгибание-разгибание, отведение-приведение во всех плоскостях движения плечевого сустава 3-5 раз за процедуру. Способ обеспечивает раннюю активизацию больных, снижение стоимости лечения, снижение травматичности, сокращение сроков лечения. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к мануальной терапии, ортопедии, неврологии, лечебной физкультуре, и может быть использовано при лечении плечелопаточного периартрита.

Известен способ лечения больных с контрактурами суставов, включающий проведение механической вибрации пораженной области и лечебную физкультуру. Одновременно проводят вытяжения, а механическую вибрацию проводят с постепенным увеличением амплитуды колебаний от 0,3-0,5 до 2,0-3,0 мм. При этом вытяжецие осуществляют путем увеличения массы груза от 0,1-0,5 до 3,0-5,0 кг в зависимости от размера сустава при длительности одной процедуры 10-15 мин ежедневно (авторское свидетельство СССР №1804819, кл. А61Н 23/00. Опубл. 30.03.93 г. Бюл. №12).

Недостатком известного способа является необходимость наличия специального устройства, постепенное увеличение подвижности в суставе, большое количество процедур.

Известен также способ лечения плечелопаточного периартрита, включающий воздействие в остром периоде на область плечевого сустава методом физиопроцедур и обкалывания лекарственными средствами для снятия боли с последующим проведением лечебной физкультуры с целью закрепления лечебного эффекта (Дубровский В.И. Лечебная физическая культура. - М.: Изд-во «ВЛАДАС», 2001 г., c.291-292).

Но этот способ является инвазивным (обкалывание лекарственными средствами), длительным и не является методом монотерапии. Кроме того, существует опасность гнойного воспаления мягких тканей плечевого сустава.

Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности является способ лечения плечелопаточного периартрита, включающий воздействие в остром периоде на область плечевого сустава и обеспечивающий вовлечение в работу широчайших мышц спины, сгибателей предплечья, разгибателей плеча, подостную, клювовидно-плечевую, надостную и дельтовидную мышцы плеча, отведение руки в сторону вверх, затем опускание руки вниз и поднятие прямой руки максимально вверх, опускание руки вниз и ротацию (патент РФ №2228778, кл. А63В 21/00, А63В 23/12. Опубл. 20.05.2004 г.).

Однако он имеет ряд недостатков: растягивание спазмированных мышц и снятие спазма путем переутомления рецепторного аппарата (за счет микроразрывов и, следовательно, увеличения кровоснабжения) является очень болезненной процедурой и требует после своего применения использования нестероидных противовоспалительных препаратов, а также активного участия пациента и наличия специальных устройств.

Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является повышение эффективности, снижение травматичности и сроков лечения.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения плечелопаточного периартрита, включающем воздействие в остром периоде на область плечевого сустава и обеспечивающем вовлечение в работу широчайших мышц спины, сгибателей предплечья, разгибателей плеча, подостную, клювовидно-плечевую, надостную и дельтовидную мышцы плеча, отведение руки в сторону вверх, затем опускание руки вниз и поднятие прямой руки максимально вверх, опускание руки вниз и ротацию, определяют во всех плоскостях движения плечевого сустава направление ограничения его подвижности спазмированными мышцами и выбирают мышцы-антагонисты спазмированным, т.е. болевым, мышцам, растягивают в статике мышцы-антагонисты вдоль их волокна за точки прикрепления их на кости поочередно в следующей последовательности: ротация, сгибание-разгибание, отведение-приведение во всех плоскостях движений плечевого сустава для каждой мышцы, повторяют растягивание мышц-антагонистов 3-5 раз за процедуру, после чего растягивают в движении каждую мышцу вдоль ее волокна в направлениях, противоположных направлениям, в которых ощущается «болевой синдром», поочередно в следующей последовательности: ротация, сгибание-разгибание, отведение-приведение во всех плоскостях движений плечевого сустава 3-5 раз за процедуру.

Определение во всех плоскостях движения плечевого сустава направления ограничения его подвижности спазмированными мышцами позволяет выявить, в каких направлениях (плоскостях) движения в плечевом суставе возникают боль и ограничение подвижности, и гиперфункция каких мышц вызывает это болевое ограничение движения.

Выбор мышц-антагонистов спазмированным, болевым, мышцам служит для дальнейшей работы на них с целью стимуляции центральной регуляторной системы, в результате чего перерастянутые мышцы сокращаются, а спазмированные, болевые, расслабляются.

Растяжение в статике мышц-антагонистов вдоль их волокна за точки прикрепления на кости поочередно для каждой мышцы оказывает стимулирующее проприоцептивное воздействие на систему регуляции движений за счет четырех рефлексов. При растяжении расслабленной мышцы (первый рефлекс) усиливается возбуждение гомонимных мотонейронов и (второй рефлекс) торможение мотонейронов спазмированной, болевой, мышцы. Кроме того, уменьшение растяжения мышечных веретен спазмированной мышцы ослабляет (третий рефлекс) возбуждение гомонимных мотонейронов и (четвертый рефлекс) реципрокное торможение мотонейронов расслабленной мышцы (это называется растормаживанием). В конечном итоге мотонейроны расслабленной мышцы возбуждаются, а спазмированной, болевой, будут тормозиться. Все четыре рефлекторные дуги образуют в совокупности систему регуляции длины мышцы и определяют механизм стимулирующе-расслабляющего действия ремоделирования двигательного акта.

Повторение растягивания мышц-антагонистов в каждой плоскости движения данной мышцы 3-5 раз за процедуру является оптимальным и исключает переутомление рецепторного аппарата мышцы.

Последующее растягивание в движении каждой мышцы вдоль ее волокна в направлениях, противоположных направлениям, в которых ощущается «болевой синдром», необходимо для усиления нормализующей работы регуляторной функции центральной нервной системы.

Стимуляция расслабленных мышц проводится во всех плоскостях движений плечевого сустава 3-5 раз за процедуру поочередно в следующей последовательности: сначала стимулируют все мышцы-антагонисты, участвующие в ротации, затем - участвующие в сгибании-разгибании, а затем - участвующие в отведении-приведении. Данная последовательность выбрана в связи с тем, что каждая мышца может участвовать в нескольких плоскостях движения плечевого сустава, т.е. преобладание одного или другого направления ротации может обуславливать преобладание в плоскостях сгибания-разгибания и отведения-приведения.

Технический результат заключается в ранней активизации больных, использовании заявленного способа в качестве монотерапии плечелопаточного периартрита и в снижении стоимости лечения.

Способ реализуется следующим образом.

С целью определения направления ограничения подвижности в плечевом суставе за счет спазма и боли в мышцах, гиперфункция которых определяет данное ограничение, проводят следующее: пациент, сидя на стуле, совершает активные движения во всех плоскостях подвижности в суставе в следующей последовательности: ротация, сгибание-разгибание и приведение-отведение с небольшим преодолением усилий врача, направленных в противоположную сторону. Определив направление ограничения подвижности в плоскостях движения сустава, выделяют группу мышц, создающих данное ограничение. Как известно, боль дает спазмированная мышца за счет воспаления. Исходя из этого, определяют набор патологических мышц (таблица №1).

Затем выбирают мышцы-антагонисты для мышц с гиперфункцией (болью и спазмом) также во всех плоскостях подвижности в суставе и в следующей последовательности: ротация, сгибание-разгибание и отведение-приведение (таблица 1). В процессе отбора мышц-антагонистов могут возникать случаи, когда мышца-антагонист в одной плоскости движения сустава является патологичной мышцей в другой плоскости движения. Тогда эта мышца должна быть исключена из перечня мышц, выбранных в процессе отбора. Авторы изобретения в своей работе пользовались таблицами метода ремоделирования двигательного акта при детском церебральном параличе. Антагонистами для мышц с гиперфункцией являются перерастянутые мышцы, а методом воздействия на них - метод растяжения. При этом включаются центральные регуляторные механизмы, и перерастянутая мышца сокращается (закон Бернштейна). В результате мышца, которая находилась в состоянии гиперсокращения, испытывает тормозные воздействия со стороны регуляторных систем и, как следствие, расслабляется. Таким образом, стимулирующее проприоцептивное воздействие на систему регуляции движений в системе ремоделирования двигательного акта реализуют путем растяжения мышцы-антагониста. Данное растяжение проводят вначале растяжением мышцы при неподвижном плечевом суставе. Для этого используют следующую технику: руки врача накладываются на два конца мышцы-антагониста на уровне сухожилий (места прикрепления сухожилий к костям). Места прикрепления сухожилий мышц к костям плечевого сустава указаны в таблице 2.

Растяжение мышцы проводят до четко ощутимого и видимого ответа со стороны мышцы. Стимуляцию каждой мышцы в выбранной плоскости проводят не более 3-5 раз подряд за одну процедуру. Далее, для усиления нормализующей работы регуляторных систем центральной нервной системы, на каждой мышце-антагонисте применяют прием растяжения с одновременным движением плечевого сустава. Для этого пассивно воспроизводят физиологический стереотип движений, в котором участвует мышца-антагонист, периодически (3-5 раз в течение одного движения) растягивая данную мышцу при одновременном движении плечевого сустава. При этом руки врача накладываются на концы мышечных волокон мышцы-антагониста, не захватывая зону сухожилий. Вначале следует выбрать мышцы для коррекции уровня ротации в суставе. Следующим шагом является коррекция сгибания или разгибания и лишь после этого - коррекция приведения или отведения.

Результаты лечения пациентов с плечелопаточным периартрозом методом ремоделирования двигательного акта демонстрируют высокий клинический эффект. Уже сразу после процедуры на 70-80% от исходного состояния купируется болевой синдром и восстанавливается подвижность в ранее ограниченном направлении. Данный эффект увеличивается до 100% за 2-3 дня и сохраняется от 6-7 мес. до 1-го года (в зависимости от социально-трудовых условий жизнедеятельности пациента). Дополнительных методов лечения при этом не требуется. Однако, как было установлено на основании клиники, данных электронейромиографии (ЭНМГ), компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования (УЗИ), ультразвукового доплерографического исследования (УЗДГ) и рентгенологического исследования (Ro), способ недостаточно эффективен (болевой синдром и ограничение подвижности снижаются на 30-40% от исходного уровня) при воздействии на нерв, инервирующий мышцу, различными физическими факторами: грыжа или протрузия диска, остеофиты и т.д.

Клинические примеры.

1. Больная К., 24 года. Диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника. Плечелопаточный периартроз справа в стадии обострения. Жалобы на ноющие боли в области плечевого сустава справа, усиливающиеся при движении и в покое во время сна на правом боку. При осмотре: активные движения болезненны. Пальдаторно боль в проекции бугристости дельтовидной мышцы и большого бугорка плечевой кости. Рефлексы и чувствительность в верхних конечностях S=D=нopмa. При активном движении в плечевом суставе с отягощением, со стороны врача выявлено ограничение в сторону внутренней ротации, сгибания и отведения. Исходя из данных, приведенных в таблице 1, были выбраны патологичные мышцы: большая круглая, большая грудная (ключичная часть), дельтовидная (ключичная и средняя части), клювовидно-плечевая, двуглавая плеча, надостная. Затем, исходя из данных этой же таблицы, были выбраны для них мышцы-антагонисты: подостная, малая круглая, большая круглая, дельтовидная (задняя часть), широчайшая спины, трехглавая плеча (длинная головка), большая грудная и клювовидно-плечевая. Так как есть одинаковые мышцы в группе патологичных и в группе мышц-антагонистов, то из перечня мышц-антагонистов были исключены следующие: большая грудная, большая круглая и клювовидно-плечевая. В результате остались мышцы: подостная, малая круглая, дельтовидная (задняя часть), широчайшая спины и трехглавая плеча (длинная головка). Далее работали на мышцах-антагонистах путем растяжения в покое за места прикрепления их к костям плечевого сустава (т.е. их сухожилия) с использованием данных таблицы 2. Затем, в целях стимуляции нормализующей работы регуляторных систем, проводили растяжение мышцы в движении, но уже непосредственно за волокно мышцы.

Уже сразу после сеанса пациентка стала активно совершать движения в плечевом суставе и боль, с ее слов, купировалась на 80% от исходной. При повторном наблюдении через 3 дня ограничения подвижности и болей при движении в правом плечевом суставе пациентка не отмечала. Данный эффект наблюдали в течение года. Дополнительных физиотерапевтических или лекарственных лечебных мероприятий не проводилось.

Инструментальные данные до лечения:

1. ЭНМГ - снижение сократительной способности задней части дельтовидной и большой грудной мышц (уровень биоактивности не более 80-100 мкВ).

2. Ro - данные 4 - признаки периартроза (разряжение верхушки большого бугорка плечевой кости и акромиона лопатки).

3. УЗДГ - снижение кровоснабжения конечности (снижение скорости кровотока по магистральным сосудам до 90% от нормы).

Инструментальные данные после лечения:

1. ЭНМГ - сократительная способность дельтовидной и большой грудной мышц в пределах нормы (уровень биоактивности 300 мкВ).

2. Ro - данные - признаки периартроза (разряжение верхушки большого бугорка плечевой кости).

3. УЗДГ - восстановление скоростных показателей кровотока по магистральным сосудам.

2. Больной Д., 45 лет. Диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника. Цервикалгия. Плечелопаточный периартроз слева, затяжное течение в стадии обострения. Жалобы на ноющие боли в шейном отделе позвоночника. Боли в левом плечевом суставе при пассивных движениях. Активные движения невозможны в связи с болями в области плеча (акромиальный отросток лопатки и наружный край лопатки). Болен в течение 6 мес. Лечился растиранием и лекарственными препаратами. При осмотре контактен. Рука на косыночной повязке. Пальпаторно боль в проекции акромиального отростка, наружного края лопатки и бугристости дельтовидной мышцы. Активные движения в связи с болью невозможны. Пассивные движения болезненны в сторону наружной ротации, сгибания и приведения. Движения выполнялись с помощью усилий врача. Исходя из данных, приведенных в таблице 1, были выбраны патологичные мышцы: подостная мышца, малая круглая мышца, большая грудная мышца (только ключичная часть), дельтовидная (ключичная часть), клювовидно-плечевая мышца, двуглавая мышца плеча, большая грудная мышца, большая круглая мышца, трехглавая мышца плеча (длинная головка). Затем, исходя из данных этой же таблицы, были выбраны для них мышцы-антагонисты: большая грудная, большая круглая, широчайшая спины, дельтовидная (задняя часть), трехглавая плеча (длинная головка), дельтовидная (средняя часть), надостная. Так как есть одинаковые мышцы в группе патологичных и в группе мышц-антагонистов, то из перечня мышц-антагонистов были исключены следующие: большая грудная, большая круглая, трехглавая плеча (длинная головка). В результате остались мышцы: надостная, широчайшая спины, дельтовидная (задняя часть), дельтовидная (средняя часть). Далее работали на мышцах-антагонистах путем растяжения в покое за места прикрепления их к костям плечевого сустава (т.е. их сухожилия) с использованием данных таблицы 2. Затем, в целях стимуляции нормализующей работы регуляторных систем, проводили растяжение мышцы при движении плечевого сустава, но уже непосредственно за волокно мышцы.

Сразу после сеанса пациент отметил уменьшение болей до 30-40% от исходного состояния. Объем движений увеличился незначительно. Данный эффект пациент отмечал в течение двух последующих дней. На третий день болевые ощущения возникли с прежней интенсивностью. Больному была проведена компьютерная томография дисков С4-С5-С6-С7 шейного отдела. Выявлены протрузии дисков С5-С6-С7 с интимным прилежанием к соответствующим корешкам справа. В связи с этим проводился курс массажа, фонофореза гидрокортизона на шейный отдел и ЛФК. Совместно использовался воротник Шанца на шейный отдел позвоночника. По окончании проведенного курса состояние пациента улучшилось: движения восстановились в полном объеме, болевой синдром купировался.

Инструментальные данные до лечения:

1. ЭНМГ - снижение сократительной способности передней части дельтовидной и большой грудной мышц (уровень биоактивности 100 мкВ).

2. Ro - данные - признаки периартроза (разряжение верхушки большого бугорка плечевой кости).

3. УЗДГ - снижение кровоснабжения конечности (снижение скорости кровотока по магистральным сосудам до 70% от нормы).

4. КТ - дегенеративно-дистрофические признаки поражения шейного отдела позвоночника. Протрузии дисков С5-С6-С7 с интимным прилежанием к соответствующим корешкам спинного мозга правой стороны.

Инструментальные данные после лечения:

1. ЭНМГ - сократительная способность дельтовидной и большой грудной мышц в пределах нормы (уровень биоактивности не более 300 мкВ).

2. Рентгенологические данные - признаки периартроза (разряжение верхушки большого бугорка плечевой кости).

3. УЗДГ - восстановление скоростных показателей кровотока по магистральным сосудам.

4. КТ - без изменений.

Таблица 1
Функция	Патологичная мышца	Мышца-антагонист
Ротация плеча внутрь	m. pectoralis major (большая грудная мышца), m.teres major (большая круглая мышца).	m. infraspinatus, m.teres minor.
Ротация плеча наружу	m.infraspinatus (подостная мышца), m.teres minor (малая круглая мышца).	M.pectoralis major, m.teres major, m.latissimus dorsi.
Сгибание плеча	М. pectoralis major (большая грудная мышца) - только ключичная часть, m.deltoideus (дельтовидная мышца) - сокращение передней (ключичной) части, m.coracobrahialis (клювовидно-плечевая мышца), m.biceps brachii (двуглавая мышца плеча) - при укрепленном локте сокращением m.triceps.	M. teres major, m.deltoideus (задняя часть), m.latissimus dorsi, m.teres major, m.triceps brachii (длинная головка).
Разгибание плеча	m.deltoideus (дельтовидная мышца) - сокращение задней (лопаточной) части, m.teres major (большая круглая мышца), m.triceps brachii (трехглавая мышца плеча) - длинная головка.	m.trapezius (после горизонтального уровня), m.deltoideus (передняя часть), m.coracobrahialis, m.biceps brachii, m.pectoralis major (ключичная часть).

Продолжение таблицы 1
Отведение плеча	m.deltoideus (дельтовидная мышца) - до горизонтального уровня - сокращение средней (акромиальной) части или всей мышцы, m.supraspinatus (надостная мышца).	m.latissimus dorsi, m.pectoralis major, m.teres major, m.coracobrachialis, m.triceps brachii;
Приведение плеча	М. pectoralis major (большая грудная мышца), m.teres major (большая круглая мышца), m.coracobrahialis (клювовидно-плечевая мышца), m.triceps brachii (трехглавая мышца плеча) - длинная головка.	m.deltoideus (средняя часть или вся мышца, после горизонтального уровня), m.supraspinatus.

Таблица 2
Мышца-антагонист	1-ая точка анатомического прикрепления	1-ая точка захвата по системе РДА, выполняемого инструктором	2-ая точка анатомического прикрепления	2-ая точка захвата по системе РДА, выполняемого инструктором
m.coracobrahialis	Processus соracoideus scapulae	Клювовидный отросток лопатки	Медиальная поверхность плечевой кости дистально от crista tuberculi minoris	Медиальная поверхность плечевой кости дистально от crista tuberculi minoris
m.teres minor	Наружный край лопатки	Наружный край лопатки (приблизительно посередине или чуть ниже)	Большой бугорок плечевой кости	Большой бугорок плечевой кости
m.teres major	Задняя поверхность нижнего угла лопатки	Задняя поверхность нижнего угла лопатки	Crista tuberculi minoris плечевой кости	Crista tuber-culi minoris плечевой кости

Продолжение таблицы 2
m.pectoralis major	Передняя поверхность грудины и хрящи II-VII ребер (pars sterno-costalis)	Передняя поверхность грудины	Crista tuberculi majoris плечевой кости	У края дельтовидной мышцы (подключичная ямка)
m.pectoralis major(ключичная часть)	Медиальная половина ключицы (pars clavicularis)	Медиальная половина ключицы.	Crista tuberculi majoris плечевой кости	У края дельтовидной мышцы (подключичная ямка)
m.biceps brachii	Две головки: длинная - от tuberculum supra-ganglenoidale лопатки (проходит через полость плечевого сустава); короткая - от processus coracoideus scapulae	Processus coracoideusscapulae	Tuberositas radii	Передне-локтевая сторона лучевой кости, сразу за шейкой (tuberositas radii)

Продолжение таблицы 2
m.triceps brachii (длинная головка)	длинная - от tu-berculum infrag-lenoidale лопатки (проходит между mm.teres major et minor).	Задняя поверхность плеча в верхней трети	Olecranon локтевой кости	Olecranon локтевой кости
m.deltoideus (задняя часть)	Латеральная треть ключицы и акромион, spina scapulae на всем протяжении.	spina scapulae	Tuberositas deltoidea на середине плечевой кости.	Tuberositas deltoidea на середине плечевой кости.
m.deltoideus (передняя часть)	Латеральная треть ключицы и акромион, spina scapulae на всем протяжении.	Латеральная треть ключицы и акромион.	Tuberositas deltoidea на середине плечевой кости.	Tuberositas deltoidea на середине плечевой кости.
m.deltoideus (средняя часть)	Латеральная треть ключицы и акромион, spina scapulae на всем протяжении.	латеральная треть ключицы и акромион, spina scapulae.	Tuberositas deltoidea на середине плечевой кости.	Tuberositas deltoidea на середине плечевой кости.

Продолжение таблицы 2
m.trapezius	Остистые отростки всех грудных позвонков, верхняя выйная линия (lin. nuchae superior) затылочной кости.	Верхняя выйная линия (lin. nuchae superior) затылочной кости.	Акромиальный конец ключицы.	Акромиальный конец ключицы.
m.latissimu s dorsi	Остистые отростки нижних четырех грудных (иногда пяти-шести), всех поясничных и крестцовых позвонков, задняя часть подвздошного гребня, четырьмя зубцами от четырех нижних ребер.	Остистые отростки нижних четырех грудных (иногда пяти-шести), всех поясничных и крестцовых позвонков, задняя часть подвздошного гребня, четырьмя зубцами от четырех нижних ребер.	Crista tuberculi minoris плечевой кости	Crista tuberculi minoris плечевой кости (кпереди от большого бугорка и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы).

Продолжение таблицы 2
m. infraspinatus	Лопатка под spina scapulae (fossa infraspinata).	Лопатка под гребнем лопатки.	Большой бугорок плечевой кости.	Большой бугорок плечевой кости.
m.supraspinatus	Лопатка над spina scapulae (fossa supraspinata).	Лопатка над гребнем лопатки.	Большой бугорок плечевой кости.	Большой бугорок плечевой кости.

Способ лечения плечелопаточного периартрита, включающий воздействие в остром периоде на область плечевого сустава и обеспечивающий вовлечение в работу широчайших мышц спины, сгибателей предплечья, разгибателей плеча, подостную, клювовидно-плечевую, надостную и дельтовидную мышцы плеча, отведение руки в сторону вверх, затем опускание руки вниз и поднятие прямой руки максимально вверх, опускание руки вниз и ротацию, отличающийся тем, что определяют во всех плоскостях движения плечевого сустава направление ограничения его подвижности спазмированными, болевыми мышцами, выбирают мышцы-антагонисты спазмированным мышцам, растягивают в статике мышцы-антагонисты за точки прикрепления их на кости вдоль волокна поочередно для каждой мышцы в следующей последовательности: ротация, сгибание-разгибание, отведение-приведение во всех плоскостях движения плечевого сустава, повторяют растягивание мышц-антагонистов 3-5 раз за процедуру, после чего растягивают в движении мышечное волокно каждой мышцы в направлениях, противоположных направлениям, в которых ощущается «болевой синдром», поочередно в следующей последовательности: ротация, сгибание-разгибание, отведение-приведение во всех плоскостях движения плечевого сустава 3-5 раз за процедуру.