Способ хирургического лечения опущения задней стенки влагалища у женщин, живущих половой жизнью


 


Владельцы патента RU 2499569:

Шалаев Олег Николаевич (RU)
Салимова Лейла Яшар кызы (RU)

Изобретение относится к оперативной гинекологии и может быть использовано при лечении женщин, живущих половой жизнью, с опущением задней стенки влагалища. Для этого осуществляют реконструкцию заднего отдела тазового дна. Для этого предварительно проводят два поперечных разреза слизистой оболочки задней стенки влагалища: один - в области задней спайки и второй - отступив 3-4 см от наружного зева шейки матки. С помощью препаровочных ножниц формируют туннель посредством отсепаровывания тканей между ректовагинальной перегородкой и передней стенкой прямой кишки. Через сформированный туннель осуществляют установку сетчатого имплантата, при этом два проксимальных рукава имплантата посредством проводников проводят через медиальные отделы крестцово-остистых связок и выводят их на кожу промежности латеральнее и ниже анального отверстия. Два дистальных рукава имплантата с помощью проводника проводят с двух сторон через мышцу, поднимающую задний проход, и выводят на кожу промежности латеральнее задней спайки. После расправления сетчатого имплантата в сформированном туннеле на поверхности прямой кишки свободные края имплантата при помощи нерассасывающихся нитей фиксируют к задней губе шейки матки в проекции внутреннего зева, не прокалывая слизистую шейки матки, и к сухожильному центру промежности в области задней спайки промежности; избыток свободных концов рукавов срезают подкожно и погружают в ткани; стенку влагалища ушивают непрерывным рассасывающимся швом, отдельными швами ушивают надрезы кожи в области промежности. Способ позволяет обеспечить эффективное лечение пациенток, живущих половой жизнью, с опущением задней стенки влагалища посредством создания неофасции взамен разрушенной, которое обеспечивается за счет определенного способа установки и фиксации сетчатого имплантата в сформированном подслизистом туннеле, что способствует уменьшению диспареунии, связанной с рубцом на влагалище, а также за счет использования облегченного вследствие определенной структуры самого сетчатого имплантата. 1 ил., 3 пр.

 

Изобретение относится к гинекологии, в частности к оперативной гинекологии.

В России опущение органов малого таза в той или иной степени встречается у каждой 10-й женщины, а в группе позднего репродуктивного возраста - у каждой 3-й.

На сегодняшний день существует более сотни методов хирургического лечения пролапса тазовых органов. Это различные методики влагалищной, трансабдоминальной, лапароскопической и роботической хирургии, которые с успехом выполняются и в нашей стране. Однако любое хирургическое лечение пролапса ассоциировано с высокой частотой рецидивов.

Множество оперативных методик лечения пролапса тазовых органов не оправдали надежд, сопровождаясь, несмотря на свое многообразие, высоким риском рецидива - от 33 до 58% (12).

Предпосылкой к развитию пролапса и увеличению числа рецидивов часто являются недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани, при которых применение методик с использованием собственных, заведомо несостоятельных тканей, обречены на неудачу, что служит обоснованием более широкого применения имплантатов. Из предложенных биологических и синтетических протезов на сегодняшний день предпочтение отдается синтетическим материалам в связи с меньшим числом осложнений и более высокой эффективностью (7, 11). Методик для хирургической реконструкции тазового дна с использованием синтетических протезов насчитывается более десятка.

Современная концепция хирургического лечения генитального пролапса должна состоять из «замены» старой разрушенной тазовой фасции на новую, с фиксацией ее к анатомически прочным структурам малого таза.

Концепция «заместительной» хирургии, является передовой и находит свое отражение во внедрении новых методик. Именно этой цели отвечает быстровошедшая в практику технология трансвагинального проведения синтетического имплантата без натяжения (tension free vaginal mesh) с использованием проводников.

По данным систематического обзора и мета-анализа рандомизированных исследований при применении mesh-технологий в хирургическом лечении пролапса гениталий отмечено увеличение эффективности до 75%-92% (9). Рецидивы при использовании синтетических материалов в реконструкции тазового дна варьируют от 5,2 до 8,3% (2). Разница с результатами без применения синтетических материалов очевидна.

Однако на сегодняшний день все еще нет единого мнения в отношении использования сетчатых имплантатов в тазовой хирургии. Противники использования имплататов основываются на малом количестве рандомизированных исследований и увеличении частоты осложнений, связанных с инородным материалом: эрозий, диспареунии, инфекционных осложнений, сморщивание сетки (6).

Спорными и дискутабельными моментами использования сетчатых материалов являются специфические осложнения, связанные с наличием инородного материала.

Согласно результатам разных исследователей частота эрозий при кольпоррафии с установкой синтетических материалов может достигать 15-30% (13). Однако вероятность этого осложнения резко снижается до 0,5-5% (5) при соблюдении рекомендаций по использованию сеток I типа на основании классификации P.K. Amid (1997).

Требования к «идеальному имплантату» дополняются также высокой эластичностью, прочностью, низкой фитильной способностью, биологической совместимостью, универсальностью и доступностью техники применения, экономической целесообразностью.

Мы являемся сторонниками использования mesh-технологий у молодых женщин, так как одной из наиболее значимых причин пролапса гениталий и их рецидивов исследователи считают выявляемые чаще у «молодых» женщин признаки «слабости» соединительной ткани (3). Этот факт является веским основанием для использования у женщин с несостоятельной соединительной тканью, согласно общим принципам герниологии, дополнительных укрепляющих материалов, способных инициировать реакцию организма в виде фиброзирования и образования плотной соединительной ткани (8).

Немаловажным аспектом является оценка сексуальной функции до и после оперативного лечения. Частота диспареунии de novo при установке синтетических нерассасывающихся материалов варьировала от 2,3 до 16,7% (de Tayrac R., Deffieux X., Gervaise A. et al. Tension-free polypropylene mesh for vaginal repair of anterior vaginal wall prolapse // J Reprod Med 2005. - Vol.50. - P.75-80). Но в то же время, при исследовании JN. Nguyen et al. (2008) оказалось, что диспареуния de novo отмечалась чаще при кольпоррафии без применения сетчатого протеза - в 16% против 9% диспареунии при использовании синтетического материала. Автор связывает наличие диспареунии с формированием рубца на стенке влагалища. (Nguyen JN, Burchette RJ. Outcome after anterior vaginal prolapse repair: a randomized controlled trial // Obstet Gynecol. - 2008. - Vol.111. - N4. - P.891-8).

Прототипом разработанного нами способа хирургического лечения пролапса тазовых органов с использованием синтетического материала явилась методика трансвагинального проведения синтетического имплантата без натяжения с использованием проводников (Transvaginal Mesh Procedures for Pelvic Organ Prolapse, No. 254, February 2011, http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui254TU1102E.pdf).

Существует множество распространенных техник трансвагинального проведения сетчатого имплантата, но мы считаем необходимым дальнейшее совершенствование этих методик.

Сморщивание сетки вследствие ее неполного расправления в дистальном отделе задней стенки увеличивает риск развития неполного заживления и эрозии слизистой стенки влагалища, приводя к развитию диспареунии. Наличие рубца на задней стенке влагалища при установке сетчатого имплантата повышает риск развития диспареунии.

Нами предложен новый способ хирургического лечения пролапса гениталий с использованием сетчатого имплантата, устанавливаемого трансвагинальным доступом.

Сегодня на медицинском рынке представлено множество синтетических имплантатов для хирургической реконструкции тазового дна.

Однако мы используем имплантат, выполненный из нерассасывающейся выкроенной единым блоком сетки, изготовленной из материала с полипропиленовыми мононитями диаметром не более 0,07 мм, поверхностной пористостью менее 40 г/м2 и объемной пористостью 98.

Эти параметры сетки создают уникальную структуру, которая, в свою очередь, способствует увеличению ее гибкости. Облегченный эндопротез для реконструктивной хирургии тазового дна обладает исключительной мягкостью и высокой объемной пористостью. Благодаря сочетанию высоких показателей биоинертности и особых структурно-механических свойств сетка обеспечивает образование в зоне имплантации тонкого, нежного и равномерного рубца. Эндопротез обладает высокой устойчивостью к инфекции. Сетка обладает превосходной прочностью, долговечностью и хирургической приспособляемостью и имеет подходящую пористую структуру, что необходимо для более эффективного прорастания коллагена.

Сетчатый имплантат имеет готовую оригинальную форму, имеющую четыре рукава для фиксации.

Использование дополнительных точек опоры при фиксации сетчатого имплантата позволяет использовать более легкую сетку, что, соответственно, снижает количество осложнений, таких как, эрозии, неполное заживление слизистой влагалища, диспареунию, и т.д.

В качестве приспособления для облегчения проведения синтетического имплантата и фиксации его к надежным структурам тазового дна возможно использование многоразовых проводников.

Техническим результатом данного изобретения является эффективное лечение пациенток живущих половой жизнью с опущением задней стенки влагалища и формированием ректоцеле посредством создания неофасции взамен разрушенной, которое обеспечивается за счет определенного способа установки и фиксации сетчатого имплантата в сформированном подслизистом туннеле, что способствует снижению риска эрозий, уменьшению диспареунии, связанной с рубцом на влагалище и его полноценного расправления в дистальном отделе, а также за счет использования облегченного вследствие определенной структуры самого сетчатого имплантата.

Способ осуществляют следующим образом.

Операция обычно выполняется под регионарной спинномозговой или эпидуральной анестезией (возможно применение других методов обезболивания). Пациентка размещается на операционном столе в литотомической позиции. Операционное поле обрабатывается антисептическими растворами, далее производят опорожнение мочевого пузыря.

Реконструкцию заднего отдела тазового дна осуществляют следующим образом.

Предварительно проводят два поперечных разреза слизистой оболочки задней стенки влагалища: один - в области задней спайки и второй - отступив 3-4 см от наружного зева шейки матки. С помощью препаровочных ножниц формируют туннель посредством отсепаровывания тканей между ректовагинальной перегородкой и передней стенкой прямой кишки (фиг.1). Через сформированный туннель осуществляют установку сетчатого имплантата, при этом два проксимальных рукава имплантата посредством проводников проводят через медиальные отделы крестцово-остистых связок и выводят их на кожу промежности латеральное и ниже анального отверстия. Два дистальных рукава имплантата с помощью проводника проводят с двух сторон через мышцу, поднимающую задний проход и выводят на кожу промежности латеральнее задней спайки. После расправления сетчатого имплантата в сформированном туннеле на поверхности прямой кишки, свободные края имплантата при помощи нерассасывающихся нитей фиксируют к задней губе шейки матки в проекции внутреннего зева, не прокалывая слизистую шейки матки, и к сухожильному центру промежности в области задней спайки промежности; избыток свободных концов рукавов срезают подкожно, а оставшиеся концы погружают в ткани; стенку влагалища ушивают непрерывным рассасывающимся швом, отдельными швами ушивают надрезы кожи в области промежности.

Мочевой пузырь катетеризируется, выполняется тугая тампонада влагалища стерильными салфетками с антибактериальными мазями. Через 24 часа катетер и тампон удаляют.

По предложенной методике было оперировано 100 пациенток. Период наблюдения за пациентками составил 3,5 года. За это время был отмечен один случай бессимптомного течения рецидива передней стенки влагалища (I стадия по POP-Q).

Эрозий, неполного заживления в раннем и позднем послеоперационном периоде отмечено не было.

Результаты использования сетчатого имплантата при хирургическом лечении пролапса гениталий показало их высокую эффективность как технологии неофасциогенеза у женщин с опущением задней стенки влагалища.

Пример 1.

Алексеева Ирина Дмитриевна, 37 г.р.

Опущение задней стенки III с формированием ректоцеле III, долихосигма.

Апикальный пролапс 1 ст. Опущение передней стенки 1 ст. Цистоцеле 0. Стрессовое недержание мочи.

POPQ: Ва-1,5, Вр+1,5, С-1, D-4

В анамнезе: гипотиреоз, хр. геморрой, надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы матки + укорочение круглых связок лапаротомным доступом по поводу опущения стенок влагалища.

УЗИ: цистоцеле 0, ректоцеле 3, апикальный отдел 1 ст, гипермобильность уретры

МРТ: ректоцеле

КУДИ: смешанное недержание мочи

12.12.2008 Операция: реконструкция заднего отдела тазового дна с установкой сетчатого импланта + уретропексия трансобтураторным доступом.

Использовали предложенную нами модификацию реконструкции заднего отдела тазового дна и туннелирование задней стенки влагалища.

После операции - POPQ: Ва-3, Вр-2, С-7, D-9.

Недержания мочи нет. Проблем с дефекацией нет. Половая жизнь - без боли.

Отмечает улучшение клинического состояния.

Б-ная выписана в срок.

Пример 2.

Шумкова Н.Н., 40 лет

МРТ: ректоцеле выраженное

УЗИ: Цистоцеле 0, ректоцеле 3 (заполнено каловыми массами, визуализация затруднена), апекс 0, гипермобильность уретры 0

POPQ: Ва-2 Вр+1,5 С-7 D-9

Диагноз: Опущение задней стенки влагалища 3, ректоцеле 3, цистоцеле 0, передней стенки 1, апикальный пролапс 0.

Операция: 17.03.2010 Реконструкция заднего отдела тазового дна с использованием сетчатого имплантата заявленным способом.

Интраоперационно: кровопотеря 100 мл

После операции POPQ: Передняя 0 ст, задняя 0 ст, апекс 0 ст

POPQ: Ва-2 Вр-2 С-7 В-9

После операции отмечает улучшение дефекации и отсутствие болевого симптома при половой жизни.

Б-ная выписана в срок.

Пример 3.

Иванова М.А.., 39

В анамнезе: 2008 - передняя кольпоррафия. Манчестерская операция, кольпоперинеолеваторопластика. С 2009 - вновь опущение стенок влагалища с формированием ректоцеле.

Жалобы: на чувство инородного тела во влагалище, тянущие боли внизу живота, выпадение грыжевого мешка, затрудненное мочеиспускание, ручное пособие при дефекации, частые выделения из половых путей.

POPQ до операции: Ва-2 Вр+2

Диагноз: Опущение передней стенки 0-1, цистоцеле 0, задней стенки 3, ректоцеле 3.

УЗИ: Ректоцеле 3. Цистоцеле 0. Умеренная гипермобильность уретры.

31.03.2010 Операция: Реконструкция заднего отдела с использованием сетчатого имплантата заявленным способом.

Кровопотеря 100 мл, время операции 45 мин.

POPQ после операции: передняя 1 ст, задняя 0-1, апикальный отдел 0 Ва-2, Вр-2

Жалобы на затрудненное мочеиспускание не предъявляет. Болей при половой жизни и нарушение дефекации нет.

Б-ная выписана в срок.

Список используемой литературы.

1. Amid P.K. Classification of biomaterials and their related complication in abdominal wall surgery // Hernia. - 1997. - Vol.1. - P.15-21

2. Cosson M, Caquant F, Collinet P, Rosenthal C, Clave H, Debodinance P, Garbin O, Berrocal J, Villet R, Jacquetin B. Prolift for pelvic organ prolapse surgical treatment using the TVM group technique: a retrospective study of 96 women of less than 50 years old // - International Continence Society symposium, 2005, abstracts. - Montreal. - www.icsoffice.org

3. Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. - 2007. - Vol.18. - N11. - P.1317-24

4. Ersoy M; Sagsoz N; Bozkurt MC; Apaydin N; Elhan A; Tekdemir I. Important anatomical structures used in paravaginal defect repair: cadaveric study // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2004. - Vol.10. - N112(2). - P.206-13

5. Fatton В, Amblard J, Jacquetin B. Is hysterectomy indicated during prolapsus treatment? // Ann Urol. - 2007. - Vol.41. - N3. - P.91-10

6. Huebner M, Hsu Y, Fenner DE. The use of graft materials in vaginal pelvic floor surgery // Int J Gynaecol Obstet. - 2006. - Vol, 92. - N3. - P.279-88

7. Kohli N., Miklos J.R // Use of Synthetic Mesh and Donor Grafts in Gynecologic Surgery // Current Women's Health Reports. 2001, 1:53-60

8. Klinge U, Klosterhalfen B, Müller M, Schumpelick V. Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdominal wall hernias // Eur J Surg. - 1999. - Vol.165. - P.665-73

9. Larsen WI, Yavorek ТА. Pelvic organ prolapse and urinary incontinence in nulliparous women at the United States Military Academy // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. - 2006. - Vol.17. - N3. - P.208-10

10. Migliari R, De Angelis M, Madeddu G, Verdacchi T. Tension-free vaginal mesh repair for anterior vaginal wall prolapse. European Urology. 2000; 38(2):151-155

11. Sylvia M. Botros Peter K. Sand // Cystocele and rectocele repair: More success with mesh. Surgical techniques // June 2006, Vol.18, No.6

12. Whiteside J.L., Weber A.M., Meyn L.A., Walters M.D. // Risk factors for prolapsed reccurence after vaginal repair // Am J Obstet Gynecol. - 2004. - 191(5):1533-8

13. Winters JC, Fitzgerald MP, Barber MD. The use of synthetic mesh in female pelvic reconstructive surgery // BJU Int. - 2006. - Vol.98 (Suppi 1). - P.70-6. - discussion 77

14. Nyarangi-Dix JN, Djakovic N, Kurosch M, Haferkamp A, Hohenfellner M., Reconstructive pelvic surgery. Current status and future perspectives, Reconstructive pelvic surgery. Current status and future perspectives.

15. de Landsheere L, Ismail S, Lucot JP, Deken V, Foidart JM, Cosson M., Surgical intervention after transvaginal Prolift mesh repair: retrospective single-center study including 524 patients with 3 years' median follow-up., Am J Obstet Gynecol. 2011 Jul 30.

16. Salil Khandwala & Chaandini Jayachandran, Transvaginal mesh surgery for pelvic organ prolapse - Prolift+M: a prospective clinical trial, Int Urogynecol J (2011) 22:1405-1411

Способ хирургического лечения опущения задней стенки влагалища у женщин, живущих половой жизнью, включающий реконструкцию тазового дна путем установки имплантата влагалищным доступом, отличающийся тем, что осуществляют реконструкцию заднего отдела тазового дна, при этом в качестве имплантата используют сетчатый имплантат, включающий четыре рукава для фиксации - два проксимальных рукава и два дистальных; при этом имплантат выполнен из нерассасывающейся выкроенной единым блоком сетки, изготовленной из материала с полипропиленовыми мононитями диаметром не более 0,07 мм поверхностной пористостью менее 40 г/м2 и объемной пористостью 98; предварительно проводят два поперечных разреза слизистой оболочки задней стенки влагалища: один - в области задней спайки и второй - отступив 3-4 см от наружного зева шейки матки; с помощью препаровочных ножниц формируют туннель посредством отсепаровывания тканей между ректовагинальной перегородкой и передней стенкой прямой кишки; через сформированный туннель осуществляют установку сетчатого имплантата, при этом два проксимальных рукава имплантата посредством проводников проводят через медиальные отделы крестцово-остистых связок и выводят их на кожу промежности латеральнее и ниже анального отверстия; два дистальных рукава имплантата с помощью проводника проводят с двух сторон через мышцу, поднимающую задний проход, и выводят на кожу промежности латеральнее задней спайки; после расправления сетчатого имплантата в сформированном туннеле на поверхности прямой кишки свободные края имплантата при помощи нерассасывающихся нитей фиксируют к задней губе шейки матки в проекции внутреннего зева, не прокалывая слизистую шейки матки, и к сухожильному центру промежности в области задней спайки промежности; избыток свободных концов рукавов срезают подкожно и погружают в ткани; стенку влагалища ушивают непрерывным рассасывающимся швом, отдельными швами ушивают надрезы кожи в области промежности.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине. Ограничивающая система для образования ограничения в пациенте содержит имплантируемое ограничивающее устройство, которое является регулируемым и выполнено с возможностью образования ограничения в пациенте; и имплантируемый насос, соединенный с возможностью прохождения текучей среды с ограничивающим устройством и имеющий множество исполнительных механизмов, предназначенных для изменения формы при подаче к ним энергии.

Изобретение относится к химико-фармацевтической промышленности и представляет собой искусственную твердую мозговую оболочку, изготовленную из электропряденых слоев при помощи технологии электропрядения, при этом электропряденый слой, состоит, по крайней мере, из гидрофобного электропряденого слоя, который изготовлен из одного или нескольких гидрофобных полимеров, выбранных из полимолочной кислоты и поликапролактона.

Изобретение относится к пористой трехмерной матрице из монетита, который является биосовместимым, имеет структурированную пористость и предварительно заданную структуру и обладает способностью к реабсорбции, а также к способу синтеза, обеспечивающему получение указанного материала, и применению этого материала.

Изобретение относится к медицине и медицинской технике. .

Изобретение относится к медицине. .

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии и пластической хирургии живота, и может быть использовано при лечении срединных вентральных грыж в сочетании с абдоминопластикой.
Изобретение относится к области медицины и фармакологии и представляет собой биоинженерный коллагеновый конструкт для восстановления или замещения поврежденной ткани, отличающийся тем, что он включает слой очищенного коллагенового тканевого матрикса, полученного из подслизистой оболочки тонкой кишки, при этом упомянутый очищенный коллагеновый тканевый матрикс является обработанным фармацевтически приемлемым противомикробным агентом и обладает противомикробными свойствами.

Изобретение относится к медицине. Устройство для снижения повреждения или разрывов ткани в процессе родов содержит лист из гибкого материала, имеющий верхнюю сторону и нижнюю сторону, причем по меньшей мере часть нижней стороны при использовании предназначена для контакта с первой областью рядом с задней частью входа во влагалище или со второй областью, включающей заднюю часть входа во влагалище, где лист выполнен с возможностью принятия формы первой или второй области при использовании, при этом по меньшей мере часть нижней стороны при использовании находится в контакте со стенкой родового канала, а верхняя сторона обращена в противоположную сторону от стенки родового канала.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. .
Изобретение относится к области медицины, а именно к миомэктомии. .

Изобретение относится к медицине, в частности акушерству и гинекологии. .

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. .

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. .
Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике. .

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии. .
Изобретение относится к гинекологии, в частности к оперативной гинекологии. .

Изобретение относится к оперативной гинекологии и может быть использовано при лечении женщин с опущением передней стенки влагалища с высоким риском рецидива после экстирпации матки. Для этого осуществляют трансвагинальный доступ. Производят продольный разрез слизистой влагалища, отступив 2,5-3 см проксимальнее наружного отверстия уретры. Рассекают не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию для снижения риска развития эрозий в послеоперационном периоде. Затем проводят реконструкцию переднего и апикального отделов тазового дна. Для этого четыре рукава передней части сетчатого имплантата посредством проводников проводят через запирательную мембрану вдоль сухожильной дуги тазовой фасции на кожу промежности по два рукава с каждой стороны. Два рукава задней части сетчатого имплантата посредством проводников проводят через медиальные отделы крестцово-остистых связок на кожу промежности латеральнее и ниже анального отверстия. Перешеек между передней и задней частями сетчатого имплантата фиксируют за его края в средней его части к крестцово-маточным связкам с двух сторон при помощи нерассасывающихся нитей. Расправленный таким образом имплантат в сагиттальной проекции имеет вид «кочерги», при этом его короткая задняя часть обращена в сторону прямой кишки. После расправления передней и задней частей имплантата и фиксации его перешейка, свободные концы рукавов задней части имплантата срезают подкожно, а рукава передней части сшивают подкожно между собой без натяжения нерассасывающимися нитями. Избыток срезают и погружают в ткани. Стенку влагалища ушивают непрерывным рассасывающимся швом, отдельными швами ушивают надрезы кожи в области промежности. Способ позволяет обеспечить создание неофасции взамен разрушенной за счет определенного способа укладывания и фиксации сетчатого имплантата вследствие выбора наиболее прочных структур малого таза для его фиксации, что препятствует возможному последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления, а также за счет использования облегченного вследствие определенной структуры самого сетчатого имплантата. 2 ил., 3 пр.
Наверх