Способ оценки необходимости и сроков проведения коронарографии у больных сахарным диабетом с критической ишемией конечности

Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии и эндокринологии. Выполняют обследование стандартными методами с целью обнаружения ряда критериев и оценки их по 65-балльной шкале. Определяют необходимость и срочность лечения ишемической болезни сердца путем суммирования полученных значений. При этом 65 и более баллов означают необходимость незамедлительного выполнения процедуры КАГ, 19-64 балла означают необходимость проведения процедуры коронарографии (КАГ) в ближайшие 48 часов, 10-18 баллов означают возможность проведения процедуры КАГ в течение текущей госпитализации, 3-9 баллов означают необходимость проведения тестов для выявления стресс-индуцированной ишемии миокарда. Cпособ позволяет определить тактику ведения больного и последовательность хирургического вмешательства, за счет чего осуществить профилактику значимых сердечно-сосудистых событий. 1 н.п. ф-лы, 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и эндокринологии, и может быть использовано для определения необходимости и срочности проведения коронарографии (КАГ) у больных сахарным диабетом (СД) и критической ишемией нижней конечности (КИНК). Больному проводят обследования, включающие сбор жалоб и анамнеза, стандартный физикальный осмотр, включая осмотр конечности, рутинные анализы крови (в некоторых случаях определяется уровень Тропонина Т) и мочи, регистрируется электрокардиограмма (ЭКГ), ЭХО-кардиограмма. В некоторых случаях проводится суточный мониторинг ЭКГ и стресс-ЭХО-кардиография (или нагрузочная однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца). В зависимости от выявленной патологии устанавливается наличие ИБС и определяется тяжесть заболевания. Также выявляются отдельные симптомы, например, такие как нарушения ритма сердца, наличие почечной недостаточности или признаков цереброваскулярной болезни. Далее проводится балльная оценка выявленных симптомов и заболеваний. В зависимости от полученных баллов определяется необходимость и срочность проведения КАГ у больного СД и КИНК.

За последние десятилетия в Российской федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимое увеличение количества больных СД. В настоящее время достигнутые большие успехи в лечении и профилактики СД, известны ориентиры в принципах его лечения и критериях компенсации углеводного обмена (исследования ACCORD, ADVANCE). Однако частота развития осложнений СД остается высокой. Лидирующие позиции среди них занимает макроангиопатия, а основной причиной смерти больных СД является ИБС. В тоже время заболеваемость КИНК у больных СД существенно уменьшает продолжительность жизни и увеличивает риск смерти, главным образом от ИБС.

Несмотря на имеющиеся литературные данные о плохом прогнозе у больных СД и КИНК тяжесть ИБС и особенности поражения КА у данной группы больных изучены недостаточно. Существующие в настоящее время рекомендации по диагностике и лечению СД (как например: Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases European Heart Journal Доступно: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-diabetes-FT.pdf; American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2010. Diabetes care, volume 33, supplement 1, January 2010; Consensus statement on the care of the hyperglycaemic / diabetic patient during and in the immediate follow-up of acute coronary syndrome Diabetes & Metabolism 38 (2012) 113-127), ЗПА и КИНК (смотрите, например, АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). J Vase Interv Radiol 2006; 17: 1383-1398, и ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart Journal доступно: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-peripheral-AD-FT.pdf]), а также рекомендаций по лечению различных форм ИБС (Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001; ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal (2011) 32, 2999-3054; Guidelines on myocardial revascularization доступно: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/suidelines-revasc-FT.pdf) не в полной мере могут быть применены у этой категории больных. В первую очередь, особенностью таких больных является необходимость оказания мультидисциплинарной медицинской помощи, сложность выявления ведущей патологии, определение очередности оказания специфического лечения. Однако в настоящее время тактика диагностики и лечения ИБС у больных СД и КИНК, в должной мере не разработана.

Ближайшим аналогом настоящего изобретения является способ определения операционного (сердечно-сосудистого риска) канадского общества сердечно-сосудистых хирургов (BL. Abramson, V. Huckell, S. Anand, et al. Canadian cardiovascular society Consensus Conference: Peripheral arterial disease - executive summary. Can J Cardiol 2005; 21 (12):997-1006). Способ разработан для всей когорты пациентов, которым необходима несердечная сосудистая операция, и сахарный диабет является только дополнительным фактором риска. Однако наиболее актуально определение хирургического риска именно у больных сахарным диабетом с КИНК. Кроме этого, способ не рассматривает сроки коронарографии, лишь рекомендует ее проведение при высоком сердечно-сосудистом риске. Таким образом, задачей настоящего изобретения является разработка способа оценки необходимости и сроков проведения КАГ у больных СД с КИНК, в котором преодолеваются недостатки предшествующих способов.

Принимая во внимание недостатки ближайшего аналога, а также изложенного в описании настоящего изобретения уровня техники, авторы настоящего изобретения разработали способ оценки необходимости и сроков проведения коронарографии у больных сахарным диабетом с критической ишемией конечности, включающий следующие стадии:

i) обследование стандартными методами с целью обнаружения и оценки по 65-балльной шкале следующих критериев: ангинозный приступ или его эквивалент, сопровождающийся элевацией сегмента ST в двух или более смежных отведениях на ЭКГ в ближайшие 4 недели, ангинозный приступ или его эквивалент, сопровождающийся депрессией сегмента ST на ЭКГ в двух или более смежных отведениях, некупирующийся медикаментозный и/или рецидивирующий в течение суток, преходящая депрессия сегмента ST на ЭКГ покоя, перенесенный инфаркт миокарда в последние 4 недели, нестабильная стенокардия, стенокардия III или IV ФК, неустойчивая желудочковая тахикардия, перенесенный инфаркт миокарда более 4 недель назад, AV-блокада высокой градации, клапанные пороки сердца: тяжелый и критический стеноз устья аорты и/или недостаточность аортального клапана, тяжелая недостаточность митрального клапана, нарушение локальной кинетики левого желудочка по данным ЭХОКГ, без убедительных признаков ранее перенесенного инфаркта миокарда, или вновь обнаруженные по сравнению с известным ЭХОКГ исследованием нарушения локальной кинетики левого желудочка, сердечная недостаточность II-IV ФК, стенокардия I или II ФК, цереброваскулярная болезнь, фибрилляция или трепетание предсердий, патологическая ЭКГ, тяжелая гипертония, почечная недостаточность, возраст более 60 лет, где указанные критерии имеют следующие значения по 65-балльной шкале:

- ангинозный приступ или его эквивалент, сопровождающийся элевацией сегмента ST в двух или более смежных отведениях на ЭКГ в ближайшие 4 недели - 65;

- ангинозный приступ или его эквивалент, сопровождающийся депрессией сегмента ST на ЭКГ в двух или более смежных отведениях, некупирующийся медикаментозный и/или рецидивирующий в течение суток - 65;

- преходящая депрессия сегмента ST на ЭКГ покоя - 19;

- перенесенный инфаркт миокарда в последние 4 недели - 10;

- нестабильная стенокардия - 10;

- стенокардия III или IV ФК - 10;

- неустойчивая желудочковая тахикардия -10;

- перенесенный инфаркт миокарда более 4 недель назад - 5;

- AV-блокада высокой градации - 3;

- клапанные пороки сердца: тяжелый и критический стеноз устья аорты и/или недостаточность аортального клапана, тяжелая недостаточность митрального клапана - 3;

- нарушение локальной кинетики левого желудочка по данным ЭХОКГ, без убедительных признаков ранее перенесенного инфаркта миокарда, или вновь обнаруженные по сравнению с известным ЭХОКГ исследованием нарушения локальной кинетики левого желудочка - 3;

- сердечная недостаточность II-IV ФК - 3;

- стенокардия I или II ФК- 3;

- цереброваскулярная болезнь - 1;

- фибрилляция или трепетание предсердий - 1;

- патологическая ЭКГ - 1;

- тяжелая гипертония- 1;

- почечная недостаточность - 1;

- возраст более 60 лет - 1;

ii) проведение стресс-ЭХОКГ или нагрузочной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца (для выявления тяжелой стресс-индуцированной ишемии миокарда), в случае обнаружения только по меньшей мере двух критериев из группы низкого риска, включающей возраст более 60 лет, тяжелую гипертонию, фибрилляцию или трепетание предсердий и патологическую ЭКГ, где признаки тяжелой стресс-индуцированной ишемии миокарда оцениваются в 8 баллов по 65-балльной шкале;

iii) определение необходимости и срочности лечения ишемической болезни сердца путем суммирования значений обнаруженных критериев по 65-балльной шкале, где 65 и более баллов означают необходимость экстренной КАГ (непромедлительное выполнение процедуры), 19-64 баллов означают необходимость срочной КАГ (проведение процедуры в ближайшие 48 часов), 10-18 баллов означают возможность плановой КАГ (проведение процедуры в течение текущей госпитализации), 3-9 баллов означают необходимость проведения тестов для выявления стресс-индуцированной ишемии миокарда, где в зависимости от результатов теста вновь оценивается необходимость и сроки проведения КАГ, 2 и менее баллов означают, что показаний для коронарографии и дополнительных обследований нет.

Представленная выше балльная система была разработана авторами изобретения эмпирически на основе фундаментальных знаний в данной области техники как наиболее удобная и наилучшим образом показывающая соотношение критериев по значимости при проводимом способе оценки.

Таким образом, техническим результатом настоящего изобретения является то, что заявленный способ обеспечивает определение сердечно-сосудистого риска у больных СД с КИНК, позволяет определить необходимость и сроки проведения коронарографии.

Хорошо известно, что у больных СД и КИНК имеется высокий риск развития ИБС (как раскрывается, например, в Norman РЕ, Davis WA, Bruce DG, Davis TM. Peripheral arterial disease and risk of cardiac death in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care 2006; 29:575-580 и Leibson CL, Ransom JE, Olson W, Zimmerman BR et al. Peripheral arterial disease, diabetes, and mortality. Diabetes Care 2004; 27:2843-2849). Вместе с тем наличие болей в конечности, ограничение физической нагрузки, проявления диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии часто затрудняет своевременную диагностику ИБС. В частности, в 25% случаев ИМ у таких больных протекает бессимптомно. Известно также, что лишь около 50% пациентов, страдающих СД, знают о наличии у них сердечно-сосудистых заболеваний (как раскрывается, например, в Weckbach S, Findeisen НМ, Schoenberg SO, Kramer H. et al. Systemic cardiovascular complications in patients with long-standing diabetes mellitus: comprehensive assessment with whole-body magnetic resonance imaging/magnetic resonance

angiography. 2009 Apr; 44(4): 242-50). Следует отметить, что риск смерти от ИБС у женщин при длительном течении СД становиться выше, чем мужчин (смотрите, например, в Natarajan S., Liao Y., Sinha D. et al. Sex Differences in the Effect of Diabetes Duration on Coronary Heart Disease Mortality. Arch Intern Med. Feb. 28, 2005; 165: 430-435).

Заболеваемость КИНК резко снижает качество жизни, является причиной инвалидизации и значимо увеличивает риск смерти. Распространенность КИНК составляет 500-1000 пациентов на один миллион населения в год, а больные с СД в 3-4 раза чаще страдают КИНК, чем пациенты без нарушений углеводного обмена (как раскрывается, например, в Dormandy JA, Rutherford RB. et al. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vase Surg. 2000, 31(1 Pt 2): S1-S296 и Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007; 45 (1 Suppl): S5-S67). Пациенты с симптомами заболевания периферических артерий (ЗПА) имеют 30% риск смерти в течение 5 лет, а в течение 10 лет этот риск увеличивается до 50%, при этом 60% таких пациентов погибает от кардиальных событий (смотрите, например, Critical limb ischemia, A PUBLICATION OF NATIONAL HEALING CORPORATION доступно: http://www.nationalhealing.comdownloadsnhcwhpspring06.pdf). Кроме этого, ЗПА является предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов, перенесших РМ (как раскрывается, например, в McFalls ЕО, Ward НВ, Moritz ТЕ, Goldman S, et al. Henderson WG. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004; 351: 2795-2804).

Действительно, наличие ЗПА предполагает высокую вероятность атеросклеротического поражения КА (смотрите, например, Steg PG, Bhatt DL, Wilson PWF, et al; REACH Registry Investigators. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2007; 297 (11): 1197-1206 и Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al; Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines [published correction appears in Circulation. 2004; 110 (6): 763]. Circulation. 2004; 110 (2): 227-239). Более чем у 60% пациентов с ЗПА выявляется гемодинамически значимый стеноз как минимум одной КА (как раскрывается в BL. Abramson, V. Huckell, S. Anand, et al. Canadian cardiovascular society Consensus Conference: Peripheral arterial disease - executive summary. Can J Cardiol 2005; 21 (12): 997-1006). По некоторым данным только у 10% пациентов с ЗПА КА интактны (как раскрывается, например, в Allie DE, Hebert CJ, Lirtzman MD, et al. A safety and feasibility report of combined direct thrombin and GP IIb/IIIa inhibition with bivalirudin and tirofiban in peripheral vascular disease intervention: treating critical limb ischemia like acute coronary syndrome. J Invasive Cardiol 2005; 17: 427-32). С другой стороны, пациенты, подвергнутые интервенционному вмешательству на КА, по крайней мерее, в 30% случаев имеют клинические проявления ЗПА. В этой группе вероятность удачных процедур ниже, а частота госпитальных сердечно-сосудистых осложнений, риск развития инфаркта миокарда в отдаленные сроки, повторной реваскуляризации и смертности - выше (смотрите, например, Singh М, Lennon RJ, Darbar D, Gersh BJ, et al. Effect of peripheral arterial disease in patients undergoing percutaneous coronary intervention with intracoronary stents. Mayo Clin Proc 2004, 79: 1113-1118 u Saw J, Bhatt DL, Moliterno DJ, Brener SJ et al. The influence of peripheral arterial disease on outcomes: a pooled analysis of mortality in eight large randomized percutaneous coronary intervention trials. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1567-1572). По данным исследования CASS (Coronary Artery Surgery Study) (как раскрывается, например, в Rihal CS, Eagle КА, Mickel MC, Foster ED et al. Surgical therapy for coronary artery disease among patients with combined coronary artery and peripheral vascular disease. Circulation 1995; 91: 46-53), у пациентов с ЗПА риск смерти, равно как частота неврологических осложнений (как раскрывается, например, в Shaw PJ, Bates D, Cartlidge NE, French JM et al. An analysis of factors predisposing to neurological injury in patients undergoing coronary bypass operations. Q J Med 1989; 72: 633-646), почечной недостаточности, респираторных заболеваний, в тридцатидневный срок после аортокоронарного шунтирования (АКШ) выше, чем у пациентов без ЗПА (как например, раскрывается в Collison Т, Smith JM, Engel AM. Peripheral vascular disease and outcomes following coronary artery bypass graft surgery. Arch Surg 2006; 141: 1214-1218). Исследование BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) продемонстрировало, что пятилетняя выживаемость у пациентов с ЗПА в 5 раз меньше, чем у пациентов без ЗПА, вне зависимости от наличия клинических симптомов (лодыжечно-плечевой индекс [ЛПИ] <0.9) (как раскрывается, в Burek КА, Sutton-Tyrrell K, Brooks MM, Naydeck В et al. Prognostic importance of lower extremity arterial disease in patients undergoing coronary revascularization in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). J Am Coll Cardiol 1999; 34: 716-721). Подобные результаты были получены и в другом проспективном исследовании: у пациентов, перенесших АКШ и страдающих атеросклерозом артерий нижних конечностей, риск развития ОКС, цереброваскулярных событий или смерти, был в 3 раза выше, чем у пациентов без ЗПА (как раскрывается, например, в Aboyans V, Lacroix Р, Postil A, Guilloux J et al. Subclinical peripheral arterial disease and incompressible ankle arteries are both long-term prognostic factors in patients undergoing coronary artery bypass grafting J Am Coll Cardiol 2005; 46: 815-820).

С другой стороны, в исследовании F. Biancari было показано, что у пациентов, ранее перенесших АКШ, в дальнейшем высока вероятность развития КИНК и необходимость проведения РК или «большой» ампутации конечности (как раскрывается, например, в Aboyans V, Lacroix Р, Postil A, Guilloux J et al. Subclinical peripheral arterial disease and incompressible ankle arteries are both long-term prognostic factors in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 815-820). В исследование было включено 1307 пациентов, перенесших АКШ. Наблюдение за пациентами в среднем составило 7.1+/-4.5 года. 111 (8.5%) пациентам была проведена 251 сосудистая операция в связи с ишемией нижней конечности. Частота необходимости РК и/или ампутации нижней конечности в сроки 5, 10, и 15 лет составила 92.9%, 88.4% и 85.1% соответственно. При этом частота развития КИНК и/или «большой» ампутации нижней конечности оказалась 98.1%, 95.2% и 94.7% соответственно. Кроме этого, выявлено, что заболевание СД, как и почечная недостаточность, является независимым предиктором развития КИНК.

Все пациенты с СД и КИНК, в зависимости от наличия ИБС имею различные риски неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: инфаркта миокарда и смерти. Таким образом, при ранее диагностированной ИБС необходимо оценить степень компенсации заболевания и необходимость проведения РМ, а при отсутствии анамнестических данных за ИБС - оценить вероятность ее наличия.

Больные СД и КИНК, как правило, нуждаются в следующем оперативном лечении:

А). Хирургическое вмешательство при наличии ран стопы - некрэктомии, хирургическая обработка ран, вскрытие и дренирование флегмон.

Б). Проведение РК

Согласно Российским рекомендациям по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств (смотрите «Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств» Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2011; 10 (6)), любое оперативное вмешательство требует стратификации риска, которую предлагается определять в зависимости от вида хирургической операции и состояния больного.

Согласно шкале определения риска развития ИМ или смерти от сердечных причин в течение 30 дней после операции (как раскрывается, например, в Eagle КА, Brundage ВН, Chaitman BR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation 1996; 93: 1278-1317), хирургическое вмешательство на стопе следует расценивать как операцию низкого риска, рентгенэндоваскулярную реваскуляризацию конечности, как операцию промежуточного риска, а «открытую» операцию на периферических артериях - операцию высокого риска.

Для определения операционного риска в зависимости от состояния больного используются индексы сердечно-сосудистых осложнений (индексы Goldman, Detsky, Larsen). Наиболее широко используется пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска (Revised Cardiac Risk Index [RCRI]) (как раскрывается, например, в Lee ТН, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043-1049; Boersma E, Kertai MD, Schouten О et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med 2005; 118: 1134-1141; Kertai MD, Boersma E, Klein J et al. Optimizing the prediction of perioperative mortality in vascular surgery by using a customized probability model. Arch Intern Med. 2005; 165 (8): 898-904). Он включает оценку шести параметров:

1. Хирургическое вмешательство высокого риска;

2. ИБС;

З. ХСН;

4. ЦВБ;

5. СД, требующий проведения инсулинотерапии;

6. Креатинин сыворотки более 176,8 мкмоль/л.

Наличие каждого параметра оценивается в один балл. На основании данного индекса выделяют категории низкого (0 баллов), промежуточного (1-2 балла) и высокого (3 и более балла) риска. Полученная сумма баллов и определяет периоперационный риск. Прогнозируемая частота развития кардиальных осложнений составляет 0,4%; 0,9%; 7% и 11% для значений RCRI 0; 1; 2 и ≥3 баллов соответственно. Стоит уточнить, что применение данной шкалы исключает пациентов со стабильной стенокардией ФК III-IV, нестабильной стенокардией, а также пациентов, недавно перенесших ИМ. Указанные ограничения, по нашему мнению, делают ее применение для оценки риска у пациентов с СД и КИНК некорректным.

Учитывая наличие высокого риска ИБС у больных с СД и КИНК, согласно Российским рекомендациям по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств (смотрите «Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств» Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2011; 10 (6)), у больных данной группы необходимо уточнить наличие ИБС.

Для неинвазивной диагностики ИБС используют электрокардиографию (ЭКГ), Холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭХО-кардиографию (ЭХО-КГ), стресс-тесты с ЭКГ, ЭХО-КГ и сцинтиграфией миокарда.

По данным исследования Noordzij с соавторами (Noordzij PG, Boersma Е, Вах JJ et al. Prognostic value of routine preoperative electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006; 97: 1103-1106) пациенты с любыми патологическими изменениями ЭКГ имеют больший риск смерти от сердечно-сосудистых причин, чем пациенты, имеющие неизмененную ЭКГ (1,8% против 0,3%).

Руководствуясь рекомендациям по диагностике ИБС (Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. М., 2009. Доступно: pttp://www.scardio.ru/downloads/c4m0i225.pdf), проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у больных с СД и КИНК целесообразно для выявления нарушений ритма и проводимости сердца, интермиттирующей ишемии миокарда. Само по себе холтеровское мониторирование ЭКГ не является методом диагностики ИБС. В то же время, выявление значимой преходящей динамики сегмента ST в одном из мониторных отведений, регистрация желудочковых нарушений ритма позволят предполагать наличие ИБС.

Известно, что наличие нарушения перфузии или нарушения локальной кинетики миокарда при проведении стресс-ЭХОКГ увеличивают риск ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений до 11 раз (как раскрывается в Kertai MD, Boersma Е, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, L′Talien GJ, Roelandt JR, van Urk H, Poldermans D. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003; 89: 1327-1334 и Etchells E, Meade M, Tomlinson G, Cook D. Semiquantitative dipyridamole myocardial stress perfusion imaging for cardiac risk assessment before noncardiac vascular surgery: a metaanalysis. J Vase Surg 2002; 36: 534-540). Считается, что существует прямая зависимость между объемом стресс-индуцированной ишемии миокарда, выявленной при проведении неинвазивных стресс-тестов, и периоперационным риском (как раскрывается в Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30:2769-2812). При этом стресс-ЭХО-КГ с добутамином и стресс-сцинтиграфия миокарда, как предикторы предоперационных событий, имеют схожую чувствительность (85% против 83%), однако специфичность стресс-ЭХО-КГ выше (70% против 47%) (смотрите Kertai MD, Boersma Е, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH, et al. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003; 89: 1327-1334). По рекомендациям Американской коллегии кардиологов (АСС) совместно с Американской Ассоциацией Сердца (AHA) 2007 г. (смотрите Fleisher LA, Beckman JA, Brown КА, Calkins Н et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 120: е 169-е 276), а также рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ESC) совместно с Европейским Обществом Анестезиологов (ESA) 2009 г. (смотрите Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery: The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30: 2769-2812), стресс-тесты должны проводиться пациентам с низкой толерантностью к физической нагрузке и наличием 3 или более факторов риска (класс I ESC/ ESA и класс IIa АСС/АНА). Кроме этого, тест может быть выполнен пациенту с одним или двумя факторами риска, если результат теста повлияет на тактику лечения в предоперационном периоде (класс IIb). По данным исследования DECREASE-II (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography), у пациентов среднего риска, подвергнутых несердечной сосудистой операции, дополнительная польза от проведения стресс-тестов в предоперационном периоде при агрессивном контроле частоты сердечных сокращений β-адреноблокаторами отсутствует (как раскрывается в Poldermans D, Вах JJ, Schouten О, Neskovic AN et al. Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll Cardiol 2006; 48: 964-969). Однако вышеуказанное исследование было ориентировано на общую популяцию пациентов; группа пациентов с СД и КИНК не выделялась.

Следует отметить, что даже отрицательный результат теста на выявление стресс-индуцированной ишемии миокарда при проведении стресс-ЭХОКГ у больных СД, сопровождается менее благоприятным прогнозом, особенно среди пожилых больных (как раскрывается в Cortigiani L., Bigi R., Sicari R. et al. Prognostic Value of Pharmacological Stress Echocardiography in Diabetic and Nondiabetic Patients With Known or Suspected Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. Feb. 7, 2006; 47: 605-10). Такой результат был продемонстрирован в проспективном исследовании Cortigiani с соавторами: у 5456 пациентам (749 с СД), была проведена стресс-ЭХОКГ (с дипиридомолом 3306 и с добутамином - 2150 пациентам). Оценивалась частота развития сердечно-сосудистых событий - смерти и/или нефатального инфаркта миокарда. В среднем наблюдение за пациентами составило 31 месяц. В течение срока наблюдения 411 пациентов умерли и у 236 развился ИМ. У пациентов, страдающих СД, сердечно-сосудистые события развились в 132 случаях, а пациентов без диабета - в 515 (18% против 11%, соответственно; p<0.0001). Кроме этого, 1607 (29%) пациентов подверглись РМ. Ишемия при проведении стресс-ЭХОКГ, степень сократительной способности миокарда в покое и возраст явились независимыми предикторами смерти и значимых сердечно-сосудистых событий как у пациентов, страдающих СД, так и у пациентов без СД. Отрицательный стресс-тест ассоциировался более с чем двухкратным увеличением частоты развития сердечно-сосудитстых событий в год у пациентов с СД при сравнении с пациентами, не страдающими СД, как в возрасте до 65 лет (2.6% к 1.0%), так и старше 65 лет - 5.5% к 2.2%.

В определенных случаях в предоперационном периоде следует рассмотреть необходимость проведения КАГ, которая является золотым стандартом в диагностике ИБС. Однако, КАГ, равно как РМ, следуют проводить, руководствуясь стандартными показаниями, и только в тех случаях, когда риск проведения РМ ниже риска, связанного с проведением несердечной операции (как раскрывается в BL. Abramson, V. Huckell, S. Anand, et al. Canadian cardiovascular society Consensus Conference: Peripheral arterial disease - executive summary. Can J Cardiol 2005; 21 (12): 997-1006 и Бунина M.B., Головенко EH, Лабутина Ю.О., Самойленко В.В. и др. Предоперационный период, стр. 29 «Гэотар-Медиа» Москва 2009).

Для всех категорий больных КАГ при установленном диагнозе ИБС показана при признаках тяжелой ишемии миокарда по данными неинвазивных исследований (нагрузочные тесты, стресс-ЭХОКГ), стенокардии высокого функционального класса, непереносимости или неэффективности антиангинальной терапии, возобновлении стенокардии после перенесенной РМ. Кроме этого, КАГ должны быть подвергнуты пациенты, перенесшие внезапную смерть или имеющие пароксизмы желудочковой тахикардии. У больных с бессимптомной и малосимптомной ИБС КАГ показана в случае сочетания факторов, утяжеляющих прогноз. К таким факторам относятся ранее перенесенный инфаркт миокарда, СД, нарушение сократимости миокарда по данным ЭХО-КГ (как раскрывается в Данилов М., Матчин Ю.Г., Горгадзе Т.Т., Чазова И.Е. и др. Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва. Показания к проведению коронарной артериографии; Consilium medicum. Том 01/N1/2006 (Таблица 78)).

Рекомендации по проведению КАГ в периоперационном периоде внесердечных хирургических вмешательств представлены в таблице 1 (как раскрывается в источнике «Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств». Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2011; 10 (6)).

Таким образом, определяя тактику ведения пациентов с СД и КИНК, необходимо оценивать длительность течения СД, наличие ИБС и ранее проведенной РМ, результаты скрининговых тестов. На наш взгляд, наиболее оптимальный алгоритм обследования и определений показаний к РМ в предоперационном периоде у больных с ЗПА представлен в рекомендациях Канадского кардиоваскулярного общества (Abramson Bl, Huckell V, Anand S, et al. Canadian cardiovascular Society Consensus Conference: Peripheral arterial disease - Executive summary. Can J Cardiol 2005; 21 (12) 997-1006). Предлагаемый алгоритм включает в себя оценку таких параметров, как возраст, наличие СД, интервенционные вмешательства и сроки перенесенного ИМ, наличие стенокардии и ХСН, нарушений ритма сердца и дисфункции левого желудочка, изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ и показатели АД.

Очевидно, что пациенты СД и КИНК относятся к категории больных очень высокого риска. В связи с этим ИБС (в частности ее тяжелые формы) должна быть диагностирована до вмешательства на конечности. Индивидуально для каждого должна быть проведена оценка наличия сопутствующих факторов, влияющих на исход заболевания. Остается до конца неясным, какие необходимы обследования для определения тяжести ИБС у больных СД и КИНК: у кого возможно ограничится лишь анализом ЭКГ, а кому показано проведение тестов для выявления стресс-индуцированной ишемии миокарда; кому сразу необходимо проведения инвазивного обследования - КАГ. Согласно Российским рекомендациям (смотрите «Прогнозирование и профилактика кардиалъных осложнений внесердечных хирургических вмешательств» Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2011; 10 (6) и Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. - 176 с.), больным с КИНК показано проводить стресс-ЭХОКГ. Однако нет четких указаний о сроках проведения стресс-ЭХОКГ; рутинное и обязательное применение такого теста у всех больных СД и КИНК, на наш взгляд, невозможно.

Вместе с тем, по мнению заявителя, основанному на фундаментальных канонах кардиологии, проведение рутинной КАГ всем больным данной категории остается необоснованным. В то же время существующие рекомендации по проведению инвазивной диагностики ИБС не могут в полной мере быть применены для пациентов данной группы. Сложность в определении показаний для КАГ и сроков ее проведения у больных СД заключается в наличии самой КИНК, что лимитирует время и выбор методов диагностики ИБС и диктует необходимость в скорейшем вмешательстве на конечности.

Вышеуказанные противоречия в действующих алгоритмах и рекомендациях делают актуальным создание алгоритма диагностики ИБС и, в частности, проведения коронарографии у больных СД и КИНК с учетом имеющихся особенностей пациентов данной группы.

Даже, несмотря на наличие тяжелой ИБС, нередко единственной жалобой у пациентов с КИНК и СД являются боли и/или рана пораженной конечности, что, как правило, и является причиной обращения за медицинской помощью. У пациентов с КИНК почти всегда имеется боль в покое, локализованная в дистальных отделах конечности, в зоне язвы или гангренозного пальца, усиливающаяся в положении лежа. Наиболее часто боль беспокоит по ночам (когда конечность находится в горизонтальном положении), что заставляет больных просыпаться, растирать конечность, опускать конечность вниз с кровати или даже спать сидя. Боль значительно усиливается на холоде или при поднятии конечности кверху. В некоторых случаях боль в конечности становится постоянной и требует введения наркотических анальгетиков или их аналогов. Опускание конечности вниз с кровати в ночные часы является характерным признаком ишемической причины боли. Вместе с тем часть больных даже при поражении мягких тканей не испытывает болей в конечности. Это связано с наличием выраженной диабетической нейропатии, что нередко маскирует КИНК, что приводит к ее поздней диагностике и лечению.

При сборе жалоб необходимо тщательно расспрашивать пациентов о болях в грудной клетке, в том числе за грудиной, провокации болей физической нагрузкой. Типичную клиническую картину СН удается выявить редко, что обусловлено ограничением физической активности у таких больных. Чаще пациенты этой группы предъявляют неспецифические для стенокардии жалобы - на слабость, одышку. Больные с наличием неспецифических для стенокардии жалоб должны быть обследованы не менее тщательно. При выявлении типичных приступов стенокардии, следует выяснить, не изменилась ли интенсивность приступов, не увеличилось ли их количество за последние 4 недели.

При сборе жалоб и анамнеза необходимо акцентировать внимание больных на фактах, свидетельствующих о наличии:

стенокардии до развития КИНК

перенесенных ранее ОКС и ИМ

повышения АД

перенесенных нарушений мозгового кровообращения

данных ранее проведенных коронароангиографий

проведенных ранее реваскуляризирующих операций

госпитализации и/или активного врачебного наблюдения по поводу нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности

ранее выявленных изменений на ЭКГ и ЭХОКГ

Кроме этого, необходимо уточнять у больных длительность СД, вид гипогликемизирующей терапии, степень компенсации диабета (по уровню гликемии, показателям HbA1c).

При расспросе также стоит обратить внимание на наличие и длительность симптомов, связанных с атеросклерозом артерий нижних конечностей (перемежающей хромоты, ранее перенесенных эпизодов КИНК, длительно незаживающих ран и т.д.).

При оценке объективного статуса следует придерживаться стандартных приемов физикального осмотра. Необходимо обратить внимание на возможные признаки сердечной недостаточности: периферические отеки, увеличенная печень, расширенные шейные вены, хрипы в легких, снижение сатурации крови. При аускультации сердца необходимо оценить наличие патологических шумов, ритм работы сердца. Кроме того, должна проводиться аускультация сонных артерий. Артериальное давление должно быть измерено на обоих плечах, а так же на лодыжках.

Лабораторные исследования

Всем пациентам необходимо провести:

клинический анализ крови

биохимический анализ крови: билирубин, общий холестерин, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, мочевина, креатинин, ACT, АЛТ, сывороточное железо, калий, натрий, хлор

коагулограмму

анализ крови на уровень HbA1c

общий анализ мочи

Как минимум в течение нескольких суток необходимо контролировать уровень глюкозы крови перед каждым приемом пищи, а также перед сном и натощак. В отдельных случаях необходим контроль глюкозы в ночные часы.

В клиническом анализе крови у больных с СД и КИНК часто определяется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Наряду с клиническими проявлениями инфекции уровень лейкоцитов и СОЭ отражает тяжесть раневого процесса на ишемизированной конечности и необходимость в назначении антибактериальной терапии.

Нередко в клиническом анализе выявляется снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, что, как правило, обусловлено наличием раны - анемия хронического заболевания. Анемия может протекать с нормо- и микроцитозом. Наличие анемии требует исключения кровотечения (желудочно-кишечного, геморроидального, урогенитального).

В биохимическом анализе в первую очередь следует обращать внимание на уровень креатинина. Обязательно должна оцениваться азотовыделительная функция почек с помощью расчета СКФ, например, по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study Group) или формуле Кокрофта-Голта. Значения СКФ должны учитываться при расчете доз некоторых лекарственных препаратов (например, противомикробных препаратов или антикоагулянтов). Вместе с тем, показатели СКФ позволяют оценить прогноз у данной группы больных: чем ниже СКФ, тем выше риск неблагоприятных исходов. При оценке электролитов крови может наблюдаться как гипер-, так и гипокалемия. Повышение уровня калия может быть обусловлено хронической почечной недостаточностью, распадом тканей и всасыванием продуктов распада в кровоток. Наличие гипокалемии нередко отражает степень интоксикации и тяжесть раневого процесса.

Часто у больных данной группы выявляется гипоферремия. В связи с этим целесообразно определение уровня сывороточного железа, трансферина и ферритина, а у пациентов с анемией - является обязательным.

Как уже говорилось выше, оценка уровня HbA1c является неотъемлемой составляющей обследования больных с СД и КИНК. Этот анализ позволяет объективно оценить степень компенсации СД, как минимум за последние три месяца. В зависимости от значений HbA1c, а также показателей суточной гликемии должна быть проведена коррекция гипогликемизирующей терапии.

В коагулограмме нередко определяется повышение уровня фибриногена, что также свидетельствует о тяжести раневого процесса.

В некоторых случаях для уточнения наличия острого некроза миокарда в крови следует определять уровень Тропонина, который является наиболее специфичным маркером, чем традиционные сердечные ферменты, такие как креатинкиназа, креатинкиназа-МБ, миоглобин. Однако нередко, у части пациентов с КИНК определяется повышенный уровень Тропонина, что можно объяснить наличием раны на конечности. В связи с этим для уточнения наличия некроза важно определять уровень Тропонина в динамике. Как правило, повышение уровня Тропонина можно зафиксировать через 4-6 часов после предполагаемого кардиоишемического события, а снижение его концентрации происходит к 48-72 часам. Фундаментального различия между значениями Тропонина Т и I не существует.

У всех больных с КИНК и СД ЭКГ является скрининговым методом обследования и должна быть зарегистрирована в кратчайшие сроки после госпитализации. При анализе ЭКГ в первую очередь оценивается ритм, обращают внимание на частоту желудочковых сокращений. При выявлении депрессии сегмента ST на ЭКГ покоя, даже без типичной клиники стенокардии, пациентам показано активное наблюдение и мониторирование ЭКГ в условиях БИТ. Кроме перечисленного, на ЭКГ могут быть выявлены рубцовые изменения миокарда левого желудочка. В то же время нормальная ЭКГ не исключает наличия тяжелой ишемии миокарда.

Проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру целесообразно большинству больным с СД и КИНК, особенно при наличии нарушений ритма сердца и признаков ишемии миокарда на ЭКГ покоя. Метод нередко позволяет выявить значимые нарушения ритма и проводимости сердца, интермиттирующую ишемию миокарда. Само по себе холтеровское мониторирование ЭКГ не является методом диагностики ИБС. В то же время выявление значимой преходящей динамики сегмента ST в одном из мониторных отведений, регистрация значимых желудочковых нарушений ритма позволят предполагать наличие ИБС.

ЭХОКГ - это ультразвуковое исследование сердца, играющее существенную роль в диагностике многих сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИБС. Метод позволяет составить анатомические и гемодинамические представления о работе сердца. При ультразвуковом исследовании сердца оценивается локальная и глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка, размеры и объемы полостей сердца, толщина стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, диастолическая функция, давление в легочной артерии, состояние перикарда и количество перикардиальной жидкости. Ограничением использования метода может явиться плохая визуализация, что может привести к неточным измерениям и формированию неверного или недостаточного представления о состоянии сердца.

Ограничения физической активности больных с КИНК и СД затрудняют проведение проб с физической нагрузкой для верификации ИБС. Стресс-ЭХОКГ с добутамином является надежным и доступным методом диагностики ИБС у больных с КИНК и СД. Добутамин - это препарат, обладающий бета-адреномиметическим и кардиотоническим действием. Препарат вводят внутривенно, начиная со стартовой дозы 5-10 мкг/кг/мин, каждые 3 минуты увеличивая дозу инфузии на 10 мкг/кг/мин до достижения максимальной дозы 40 мкг/кг/мин. В начале исследования, а также в конце каждой ступени производили регистрацию ЭКГ, артериального давления и эхокардиографию, с помощью которой оценивается сократительная способность миокарда левого желудочка. При выявлении стресс-индуцированной ишемии миокарда оценивается объем поражения левого желудочка, наиболее значимая зона ишемии. Также метод позволяет определить наличие жизнеспособного миокарда в постинфарктной зоне. Результаты стресс-ЭХОКГ позволяют уточнить необходимость реваскуляризации миокарда.

КАГ является золотым стандартом диагностики ИБС, в том числе у больных с СД и КИНК. В то же время проведение КАГ, равно как и реваскуляризации миокарда, целесообразно только в том случае, если риск проведения реваскуляризации миокарда меньше риска, связанного с оперативным пособием на конечности, без предшествующей реваскуляризации миокарда. КАГ должна быть проведена больным с СД и КИНК при нестабильном течении стенокардии или высоком функциональном классе стенокардии, тяжелой немой ишемии миокарда, ОКС, перенесенном инфаркте миокарда менее 4 недель назад, декомпенсированной сердечной недостаточности, значимых желудочковых нарушениях ритма сердца.

Клинический пример 1

Пациентка Н., 78 лет, поступила в ФГБУ Эндокринологический научный центр с жалобами на наличие раневого дефекта в левой пяточной области, интенсивные постоянные боли в левой нижней конечности. Боли за грудиной не беспокоили.

Из анамнеза известно, что пациентка более 20 лет страдает СД 2 типа. Эпизодически отмечала повышение АД (максимально до 180/80 мм рт.ст.), адаптирована к 130/80 мм рт.ст. Данных за перенесенные инфаркты или инсульты не выявлено. Постоянно принимала Диабетон МБ 60 мг в сутки, аспирин, периодически Престариум. В течение 3 лет беспокоило ощущение «онемения» и «покалывания» в икроножных мышцах, больше слева, без четкой связи с физической нагрузкой.

В 2009 году впервые появился язвенный дефект пяточной области левой стопы, пациентке было проведено стентирование поверхностной бедренной артерии (ПБА), подколенной артерии (ПА). Однако в связи с сохранением трофической язвы левой стопы и развитием рестенозов в стентах, в 2010 году были проведены две повторные баллонные ангиопластики. В мае 2011 года в связи с вновь развившейся критической ишемией левой нижней конечности, обусловленной окклюзией в стентах ПБА, было проведено бедренно-подколенное шунтирование. В течение месяца после шунтирования вновь появились боли, появились интенсивные боли в покое в левой стопе, развилась рана левой пяточной области. При проведении дуплексного сканирования артерий нижних конечностей выявлена окклюзия бедренно-подколенного шунта, окклюзия в стентах ПБА, ПА и окклюзии артерий голени.

При поступлении состояние больной определялось, как средне-тяжелое, что было обусловлено наличием гнойно-некротического раны стопы, признаками интоксикации и выраженным постоянными болями в левой нижней конечности, требовавшими введения аналогов наркотических анальгетиков до 4-5 раз в сутки. АД 150-160 / 80-90 мм рт.ст. ЧСС около 90 в мин. Температура тела 37,2^oC. В анализах крови выявлено незначительное снижение гемоглобина - 117 г/л, лейкоцитоз (10,3×10*9 к/л), повышение СОЭ до 36 мм/ч. Холестерин ЛПНП - 3 ммоль/л, креатинин - 59 мкмоль/л, калий 4,1 мкмоль/л. Уровень HbA1c - 8,7%, гликемия в течение суток 9-13 ммоль/л.

Больной была назначена двойная антиагрегантная терапия - аспирин 100 мг и клопидогрел 75 мг в сутки), бета-адреноблокаторы - метопролол сукцинат 100 мг в сутки, блокаторы кальциевых каналов - фелодипин 5 мг в сутки, ингибиторы АПФ - периндоприл 5 мг в сутки, статины - розувостатин 10 мг в сутки, антибиотики - фиксированная комбинация цефоперазона и сульбактама в дозе 2 г в сутки. Уровень HbA1c и значения суточной гликемии свидетельствовали о декомпенсации углеводного обмена, что явилось показанием для назначения больной инсулинотерапии, которая проводилась по интенсифицированной схеме: вводился гларгин 16 ед в сутки и инсулин аспарт в зависимости от уровня гликемии - от 6-8 ед перед основными приемами пищи. Больной проводились перевязки раны стопы с применением раствора «Повидон йод».

При поступлении на ЭКГ регистрировалась небольшая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, a VF, V4-6 (Фиг. 1). На серии ЭКГ в течение суток отмечалась динамика положения сегмента ST - от выраженной депрессии (Фиг. 2), до почти полного «восстановления» до изолинии (Фиг. 3). При этом даже при подробном расспросе больная не предъявляла жалоб на боли в грудной клетке, беспокоили лишь боли в пораженной конечности.

При ЭХОКГ нарушений локальной и глобальной сократимости выявлено не было, значимой гипертрофии миокарда и клапанных пороков также не обнаружено. Уровень тропонина Т при двукратном измерении оставался отрицательным, что позволило исключить острый некроз миокарда.

Наличие КИНК у больной, сопровождающееся выраженными болями и прогрессирующим развитием раны на стопе, требовало проведения РК в кротчайшие сроки. Однако, признаки тяжелой ишемии миокарда на ЭКГ, даже в отсутствие стенокардитических болей или их эквивалентов, явились критерием высокого операционного риска перед несердечным хирургическим вмешательством, что определяло показания к КАГ до вмешательства на конечности. Больной была проведена КАГ, при которой выявлено гемодинамически незначимое поражение ПМЖА, стеноз проксимальной трети 90% (OA) (Фиг. 4), а также была выявлена короткая окклюзия проксимальной трети ПКА (Фиг. 5).

Данные КАГ позволили предполагать, что изменение OA является симптом-связанным. Учитывая рецидивирующую ишемию миокарда, несмотря на проведение ОМТ, больной в первую очередь было показано проведение РМ-стентирование OA. Вместе с тем выраженные боли в конечности, быстро нарастающая ишемия конечности требовали скорейшего проведения РК. Таким образом, принято решение об одномоментном проведении РМ и РК.

В первую очередь, выполнено стентирование OA, имплантирован стент с лекарственным покрытием, кровоток по артерии восстановлен полностью - TIMI III (Thrombolysis in Myocardial Infarction) (Фиг. 6).

Сразу же после вмешательства на коронарной артерии была проведена баллонная ангиопластика со стентированием ПБА, ПА, баллонная ангиопластика артерий голени. Удалось достичь адекватного антеградного кровотока до пальцев стопы (Фиг. 7).

После рентгенэндоваскулярного вмешательства боли в конечности у больной полностью прекратились, на ЭКГ признаков ишемии миокарда не регистрировалось.

В дальнейшем, в связи с отсутствием нарушения локальной кинетики ЛЖ по данным ЭХОКГ, в плановом порядке (на 5 день после первого вмешательства) больной была проведена реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием ПКА. После вмешательства кровоток по ПКА TIMI III (Фиг. 8).

На фоне проведенного лечения симптомы критической ишемии регрессировали: болей в конечности не было, нормализовалась температура тела и уровень лейкоцитов крови, рана стопы «очистилась» и хорошо регенерировала. Нормализовался уровень АД, сегмент ST на ЭКГ оставался на изолинии, ангинозных приступов и их эквивалентов не было. По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ средняя ЧСС за сутки составила 62 в мин, значимых нарушений ритма и проводимости, признаков интерметирующей ишемии миокарда не регистрировалось. Кроме этого, больная была обучена принципам самоконтроля гликемии и технике введения инсулина, на фоне чего удалось достичь индивидуального целевого уровня гликемии - 7-8 ммоль/л в течение суток. Больная была выписана на 12 день после госпитализации.

Своевременная диагностика тяжелой ИБС у больной с СД и КИНК, как и в других подобных случаях, позволяет определить тактику ведения и последовательность хирургического вмешательства, что создает, в свою очередь, возможность не только профилактировать значимые сердечно-сосудистые события (в первую очередь развитие инфаркта миокарда и смерти), но и улучшить непосредственные результаты лечения КИНК.

1. Способ оценки необходимости и сроков проведения коронарографии у больных сахарным диабетом с критической ишемией конечности, включающий следующие стадии:
i) обследование стандартными методами с целью обнаружения следующих критериев и оценки их по 65-балльной шкале следующим образом:
- ангинозный приступ или его эквивалент, сопровождающийся элевацией сегмента ST в двух или более смежных отведениях на ЭКГ в ближайшие 4 недели - 65;
- ангинозный приступ или его эквивалент, сопровождающийся депрессией сегмента ST на ЭКГ в двух или более смежных отведениях, некупирующийся медикаментозный и/или рецидивирующий в течение суток - 65;
- преходящая депрессия сегмента ST на ЭКГ покоя - 19;
- перенесенный инфаркт миокарда в последние 4 недели -10;
- нестабильная стенокардия - 10;
- стенокардия III или IV ФК - 10;
- неустойчивая желудочковая тахикардия -10;
- перенесенный инфаркт миокарда более 4 недель назад - 5;
- AV-блокада высокой градации -3;
- клапанные пороки сердца: тяжелый и критический стеноз устья аорты и/или недостаточность аортального клапана, тяжелая недостаточность митрального клапана -3;
- нарушение локальной кинетики левого желудочка по данным ЭХОКГ, без убедительных признаков ранее перенесенного инфаркта миокарда, или вновь обнаруженные по сравнению с известным ЭХОКГ исследованием нарушения локальной кинетики левого желудочка - 3;
- сердечная недостаточность II-IV ФК - 3;
- стенокардия I или II ФК- 3;
- цереброваскулярная болезнь - 1;
- фибрилляция или трепетание предсердий - 1;
- патологическая ЭКГ - 1;
- тяжелая гипертония- 1;
- почечная недостаточность - 1;
- возраст более 60 лет - 1;
ii) определение необходимости и срочности лечения ишемической болезни сердца путем суммирования значений, где 65 и более баллов означают необходимость незамедлительного выполнения процедуры (коронарографии) КАГ, 19-64 балла означают необходимость проведение процедуры КАГ в ближайшие 48 часов, 10-18 баллов означают возможность проведения процедуры КАГ в течение текущей госпитализации, 3-9 баллов означают необходимость проведения тестов для выявления стресс-индуцированной ишемии миокарда.

2. Способ по п. 1, где в случае обнаружения на стадии i) только по меньшей мере двух критериев из группы низкого риска, включающей возраст более 60 лет, тяжелую гипертонию, фибрилляцию или трепетание предсердий и патологическую ЭКГ, после стадии i) дополнительно проводятся тесты для выявления тяжелой стресс-индуцированной ишемии миокарда, где признаки тяжелой стресс-индуцированной ишемии миокарда оцениваются в 8 баллов по 65-балльной шкале.