Способ лечения острого ишиоректального парапроктита

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лечения острого ишиоректального парапроктита. Проводят свободную лигатуру, один из ее концов выводят через внутреннее свищевое отверстие, просвет прямой кишки и анальное отверстие. Другой конец свободной лигатуры выводят на кожу промежности в проекции пораженной крипты на расстоянии 2-3 см от анодермы. На промежности по длиннику гнойника под ультразвуковым контролем через каждые 1,5-2 см скальпелем выполняют четное количество проколов, через каждую пару которых проводят по дополнительной свободной лигатуре, которые удаляют при снижении количества лейкоцитов периферической крови в динамике на 1,0×10⁹/л и более, нормализации температуры тела и изменении отделяемого по всем лигатурам из гнойных полостей с гнойного на серозный экссудат. Свободную лигатуру удаляют после образования фиброзной капсулы на всем протяжении свищевого хода. Внутреннее свищевое отверстие ушивают атравматической рассасывающейся нитью двумя отдельными узловыми швами и выполняют коагуляцию свищевого хода лазерным излучением. Способ позволяет предотвратить рецидив.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии и экстренной хирургии, и может быть применено для оперативного лечения больных острым ишиоректальным парапроктитом.

Острый ишиоректальный парапроктит является одним из самых распространенных заболеваний в практике неотложной хирургической проктологии, и составляет 35-40% всех острых парапроктитов (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит.- М: Медицина, 1981 - С. 50-51). Острый ишиоректальный парапроктит распространен повсеместно и на протяжении многих десятилетий является предметом оживленных дискуссий на страницах отечественной и зарубежной литературы.

Развитие острого ишиоректального парапроктита обусловлено рядом предрасполагающих факторов: ослаблением иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, сосудистыми изменениями, связанными с сахарным диабетом, желудочно-кишечными расстройствами, наличием геморроя, трещин, криптита (Болквадзе Э.Э. Сложные формы острого парапроктита. Обзор литературы // Колопроктология. - 2009. - Т. 27, №1. - С. 38-46). Исходами заболевания могут стать самопроизвольный прорыв гнойника на кожу промежности с образованием прямокишечных свищей, пельвиоректальный парапроктит, флегмона промежности и забрюшинного пространства, тазовый сепсис.

Традиционным является двухэтапное лечение заболевания, которое включает в себя вскрытие парапроктита на первом этапе и выполнение одного из видов оперативного лечения свища на втором этапе. Несмотря на то, что существует значительное количество способов лечения острого ишиоректального парапроктита, включающих лигатурный метод, применение коллагенового плуга или клеевую облитерацию свищевого хода на втором этапе, LIFT технологию, видеоассистированную обработку свищевого тракта, закрытие внутреннего отверстия свищевого хода с использованием одного из методов проктопластики полноценным слизисто-подслизисто-мышечным лоскутом прямой кишки и др. Однако, этим способам присущ ряд недостатков, таких как высокое число рецидивов, риск развития анальной инконтиненции, длительный период заживления, риск некроза перемещенного лоскута и выраженный болевой синдром (The best surgical strategy for anal fistula based on a network meta-analysis./ Wang Q, He Y, Shen J. - Oncotarget. 2017 Oct 12; 8(58):99075-99084. doi: 10.18632/oncotarget.21836).

Все это требует разработки новых высокоэффективных методов хирургического лечения острого ишиоректального парапроктита.

Проведенным поиском по научной медицинской и патентной литературе найдены различные способы хирургического лечения острого ишиоректального парапроктита.

Так, известен «Способ хирургического лечения острого ишиоректального парапроктита и зажим-диссектор» (Патент РФ №2051623, опубл. 10.01.1996 г.), заключающийся в том, что вскрытие и дренирование гнойника осуществляют в проекции передней или задней спайки сфинктера. Сфинктер расщепляют в продольном направлении с формированием бороздки в сагиттальной проекции и осуществляют перемещение лигатуры из боковой проекции в сагиттальную. Для перемещения лигатуры используют зажим-диссектор, содержащий шарнирно-соединенные бранши с изогнутыми рабочими частями и размещенными на рабочих частях утолщениями, выполненными в виде составных элементов концевой оливы, при этом концевая олива выполнена в виде полусферы, а рабочие части снабжены скошенными боковыми поверхностями, выполненными в виде составных частей вогнутого заострения.

К недостаткам данного способа относятся:

- техническая сложность, ввиду применения зажима-диссектора особой конструкции;

- выраженный болевой синдром, связанный с постепенным прорезыванием тканей натяжной лигатурой и обширной травмой слизистой анального канала;

- риск развития анальной инконтиненции, обусловленный травмой волокон сфинктера прямой кишки и образованием рубца на месте прорезавшейся натяжной лигатуры;

- невозможность проведения лечения в амбулаторном режиме и длительный период трудовой реабилитации;

- высокий риск рецидива заболевания, вследствие возможности неполного дренирования гнойных затеков и добавочных полостей в ходе их открытого ведения.

Известен «Способ лечения экстрасфинктерного парапроктита» (Патент РФ №2061412, опубл. 10.06.1996 г.). Сущность изобретения заключается в том, что после вскрытия и дренирования абсцесса параректальной клетчатки в отсроченном периоде со стороны раны промежности иссекают гнойный ход до стенки кишки, а в анальном канале треугольным разрезом иссекают внутреннее отверстие с отсепаровкой боковых краев разреза на 3-5 мм, при этом иссечение внутреннего отверстия парапроктита производят в пределах слизисто-подслизистого слоя. Образованную в анальном канале рану тампонируют мышечным лоскутом, выкроенным из поднимателя заднего прохода, расположенного на стороне поражения. Лоскут на ножке формируют путем отсечения дистальной части леватора и проведения его из раны промежности в рану анального канала с фиксацией к наружному краю разреза. Затем рану анального канала ушивают наглухо с захватом в швы слизистой и тампонирующей мышечной ткани.

Недостатками данного способа являются:

- риск развития анальной инконтиненции и дисфункции тазового дна, обусловленный использованием лоскута из мыщцы-леватора;

- высокий риск развития гнойно-некротических осложнений со стороны мышечного лоскута, перемещение которого осуществляется в условиях гнойной раны;

- нарушение анатомического строения аноректальной области.

Известен «Способ радикальной операции при остром парапроктите» (Патент РФ №2190972, опубл. 20.10.2002 г.), заключающийся в проведении латексной полоски в канал гнойного свищевого хода с последующей перевязкой последнего. После вскрытия и дренирования абсцесса проводят ревизию анального канала и полости гнойника с целью уточнения расположения гнойного хода. Далее проводят выкраивание кожно-слизистой полоски шириной 1 см в сторону анального канала с обработкой внутреннего свищевого отверстия над волокнами сфинктера, куда проникает гнойный свищевой ход. При сформированном свищевом ходе проводят его иссечение, при широком гнойном ходе его тщательно обрабатывают ложечкой. Далее проводят через гнойный ход латексную полоску к оставшейся части волокон сфинктера. После проводят ушивание слизистой в зоне внутреннего свищевого отверстия непрерывным кетгутовым швом, в последующем проводят перевязку латексной полоски с фиксацией обеих концов между собой. Затем для натяжения фиксируют оба конца латексной полоски коже с помощью лейкопластыря. По мере прорезывания латексной лигатурой внутренней порции наружного сфинктера с целью постоянного натяжения латексной полоски поэтапно перемещают место ее фиксации на коже до полного прорезывания анального сфинктера вместе с гнойным ходом.

Недостатками данного способа являются:

- выраженный болевой синдром, связанный с постепенным прорезыванием тканей натяжной латексной полоской и обширной операционной травмой слизистой анального канала;

- высокий риск развития анальной инконтиненции, обусловленный травмой волокон сфинктера прямой кишки и образованием рубца на месте прорезавшейся латексной полоски;

- невозможность проведения лечения в амбулаторном режиме и длительный период трудовой реабилитации;

- возможность развития выраженных гнойно-воспалительных изменений в области шва слизистой ввиду использования кетгутовых нитей, одних из наиболее реактогенных, аллергенных шовных материалов, с непредсказумыми сроками рассасывания и большой абсорбционной способностью (Семенов Г.М. Современные хирургические инструменты - СПб: Питер, 2006. - 352 с; Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии - СПб.: Салит-Медкнига, 2000 - 176 с).

Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения острого ишиоректального парапроктита, описанный в работе A. Wilhelm, А. Fiebig, and М. Krawczak (A. Wilhelm, A. Fiebig, and М. Krawczak. Five years of experience with the FiLaC™ laser for fistula-in-ano management: long-term follow-up from a single institution. Tech Coloproctol. 2017; 21(4): 269-276). Данный способ принят нами за прототип. Способ предусматривает вскрытие и дренирование абсцесса, идентификацию внутреннего свищевого отверстия, проведение свободной лигатуры, при котором один из ее концов выводят через внутреннее свищевое отверстие, просвет прямой кишки и анальное отверстие, удаление свободной лигатуры и коагуляцию свищевого хода с применением технологии FiLaC при длине волны лазерного излучения 1470 нм. Перед выполнением коагуляции иссекают внутреннее и наружное свищевые отверстия, подготавливают слизистый, либо слизисто-подслизистый, либо слизисто-подслизисто-мышечный лоскут, ушивают внутреннее свищевое отверстие. Коагуляция свищевого хода с применением технологии FiLaC предусматривает введение в свищевой ход световода со сферической линзой на конце рабочей части от прибора «Ceralas», или «Leonardo DUAL 45» фирмы Biolitec AG (Германия) и выполнение лазерной коагуляции свищевого хода. Коагуляцию проводят с параметрами: мощность излучения 13 Вт в непрерывном режиме излучения, скорость извлечения световода - 1 см в 3 с.

Недостатком прототипа является его недостаточная эффективность, обусловленная:

- высоким риском неудовлетворительных результатов лечения (35,9% случаев по данным авторов), в т.ч. развития рецидива заболевания из-за недостаточого дренирования добавочных свищевых ходов и гнойных затеков и невозможностью их лазерной коагуляции, а также отсутствием индивидуального подхода к выбору оптимального периода времени с точки зрения образования сформированной фиброзной капсулы свища для проведения лазерной коагуляции, что сопровождается термическим повреждением окружающих тканей с последующим их некрозом, у пациентов, которым коагуляция была выполнена преждевременно, что может приводить не только к абляции свищевого хода, но и деструкции его фиброзной капсулы, из-за чего может нарушиться формирование надежного рубца в области внутреннего свищевого отверстия;

- возможностью развития некроза перемещенного лоскута.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа лечения острого ишиоректального парапроктита.

Техническим результатом, проявляющимся при реализации предложенного способа лечения острого ишиоректального парапроктита является сокращение количества рецидивов заболевания.

Технический результат достигается тем, что при лечении больных с острым ишиоректальным парапроктитом, выполняют вскрытие абсцесса и его дренирование. Идентифицируют внутреннее свищевое отверстие. Проводят свободную лигатуру, для этого один из ее концов выводят через внутреннее свищевое отверстие, просвет прямой кишки и анальное отверстие. Другой конец свободной лигатуры выводят на кожу промежности в проекции пораженной крипты на расстоянии 2-3 см от анодермы. На промежности по длиннику гнойника под ультразвуковым контролем через каждые 1,5-2 см скальпелем выполняют четное количество проколов. Через каждую пару проколов проводят по дополнительной свободной лигатуре. При снижении количества лейкоцитов периферической крови в динамике на 1,0×10⁹/л и более, нормализации температуры тела и изменении отделяемого по всем лигатурам из гнойных полостей с гнойного на серозный экссудат дополнительные свободные лигатуры удаляют. После образования фиброзной капсулы на всем протяжении свищевого хода свободную лигатуру удаляют. Через наружное свищевое отверстие в свищевой ход для его коагуляции с применением технологии FiLaC, вводят световод со сферической линзой на конце. Внутреннее свищевое отверстие ушивают атравматической рассасывающейся нитью двумя отдельными узловыми швами. Плавно извлекая световод из свищевого хода, выполняют его коагуляцию лазерным излучением с параметрами: длина волны - 1470 нм длительность импульса - 0,9 с, период следования импульсов - 1,0 с. Часть свищевого хода на протяжении 10-15 мм от внутреннего свищевого отверстия коагулируют при лазерном излучении 10 Вт. Оставшуюся часть свищевого хода коагулируют при лазерном излучении 8 Вт.

Подробное описание способа.

В положении больного с острым ишиоректальным парапроктитом для камнесечения, после местного обезболивания и внутривенной седации, проводят трансректальное УЗИ и на промежности маркируют проекции гнойных полостей и затеков, а также проекцию предполагаемой пораженной крипты. Затем выполняют вскрытие абсцесса и его дренирование. Гнойный экссудат эвакуируют, а в полость абсцесса вводят равный объем 1% раствора перекиси водорода с 1 мл 1%-ного спиртового раствора красителя, например, бриллиантового зеленого. Идентифицируют внутреннее свищевое отверстие путем введения в прямую кишку ректального зеркала и визуализации пораженной крипты за счет интенсивного поступления из нее красителя. Через пораженную крипту проводят свободную лигатуру, например, Endoloop 1.1 фирмы Ethicon, (США). Для этого, один из ее концов выводят через внутреннее свищевое отверстие, просвет прямой кишки и анальное отверстие. На коже промежности выполняют разрез в проекции пораженной крипты на расстоянии 2-3 см от анодермы, и другой конец свободной лигатуры выводят через него. На промежности по длиннику гнойника под ультразвуковым контролем через каждые 1,5-2 см скальпелем выполняют четное количество проколов. Через каждую пару проколов проводят по дополнительной свободной лигатуре, например, Endoloop 1.1 фирмы Ethicon, (США). При снижении количества лейкоцитов периферической крови в динамике на 1,0×10⁹/л и более, нормализации температуры тела и изменении отделяемого по всем лигатурам из гнойных полостей с гнойного на серозный экссудат дополнительные свободные лигатуры удаляют. После образования фиброзной капсулы на всем протяжении свищевого хода свободную лигатуру удаляют. Образование фиброзной капсулы на всем протяжении свищевого хода определяют по результатам цитологического исследования соскобов из свищевого хода: единичные лейкоциты в поле зрения, некротический детрит, кокковая флора с визуализацией фиброцитов и фиброкластов (Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение - М.: Медицина, 1970). Через наружное свищевое отверстие в свищевой ход вводят световод, например, Elves Radial Biolitec со сферической линзой на конце от комплекта прибора Ceralas фирмы Biolitec AG (Германия). Внутреннее свищевое отверстие ушивают двумя отдельными узловыми швами атравматической рассасывающейся нитью, например, Vicryl 2.0 производства компании «Ethicon Endo-Surgery» (США). Плавно извлекая световод из свищевого хода со скоростью 2-3 мм/с, выполняют его коагуляцию лазерным излучением с параметрами: длина волны - 1470 нм, длительность импульса - 0,9 с, период следования импульсов - 1,0 с. При этом используют, например, прибор «Ceralas» фирмы Biolitec AG (Германия). Часть свищевого хода на протяжении 10-15 мм от внутреннего свищевого отверстия коагулируют при лазерном излучении 10 Вт. Оставшуюся часть свищевого хода коагулируют при лазерном излучении 8 Вт.

Практическая реализуемость заявляемого способа лечения острого ишиоректального парапроктита иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1: больной А., 50 лет, обратился в приемное отделение Негосударственного Учреждения Здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» ОАО «РЖД» (ДКБ) с жалобами на недомогание, повышение температуры тела, боли в области малого таза, усиливающиеся при длительном сидении, кашле, натуживании. Осмотрен дежурным хирургом, температура тела - 38,0°С, взят ОАК (лейкоцитоз - 20,0×10⁹/л, палочкоядерный сдвиг до 19, ускоренное СОЭ - 35 мм в час). Госпитализирован в Центр Проктологии ДКБ для дообследования и лечения с предварительным диагнозом: ишиоректальный абсцесс. При поступлении больному было выполнено МРТ органов малого таза, по данным которого на серии MP томограмм органов малого таза, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях: на расстоянии около 25 мм от наружного отверстия ануса на уровне нижней границы глубокой части наружного сфинктера, в задней стенке прямой кишки на 5 часах условного циферблата определяется участок MP сигнала слабо гиперинтенсивного на Т2ИВИ, проходящий через стенку прямой кишки, продолжающийся по заднему наружному контуру в жидкостную структуру неправильной формы с неровными контурами, расположенную краниальнее дорзально медианно-парамедианно слева на 3-7 часах условного циферблата, размерами: поперечный 67 мм, вертикальный 20 мм, сагитальный 32 мм, расположенный между стенкой кишки и левой мышцей поднимающей задний проход. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Свободная жидкость в полости малого таза не выявлена. Окончательный диагноз: острый аэробный боковой ишиоректальный парапроктит криптогландулярного происхождения.

Больному А. было проведено лечение согласно заявляемому способу.

В положении больного А. для камнесечения, после местного обезболивания и внутривенной седации, провели трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). Результаты ТРУЗИ: по задней поверхности прямой кишки в параректальной жировой клетчатке на расстоянии 7 мм от прямой кишки имеется полостное образование 67×32 мм без четких контуров, с гиперэхогенной взвесью, единичными пузырками газа; жировая клетчатка повышенной эхогенности с линейными анэхогенными включениями; мышцы, прилежащие к полостному образованию сниженной эхогенности, в межмышечных пространствах лоцируется жидкость, прослойками до 6 мм; при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) васкуляризация параректальных тканей слева повышена. Затем на промежности маркировали проекции гнойных полостей и затеков, а также проекцию предполагаемой пораженной крипты, располагавшуюся на 5 часах условного циферблата. Выполнили вскрытие абсцесса и его дренирование. Гнойный экссудат эвакуировали, а в полость абсцесса ввели равный объем перекиси водорода с бриллиантовым зеленым. Затем в просвет прямой кишки ввели ректальное зеркало и идентифицировали внутреннее свищевое отверстие, находящееся на пораженной крипте, по интенсивному поступлению из него красителя в просвет прямой кишки. В свищевой ход ввели свободную лигатуру Endoloop 1.1 фирмы Ethicon, (США). Для этого, один из ее концов вывели через внутреннее свищевое отверстие, просвет прямой кишки и анальное отверстие. На коже промежности выполнили линейный радиальный разрез в 1,5 см длиной в проекции пораженной крипты на расстоянии 3 см от анодермы, и другой конец свободной лигатуры вывели через него. На промежности по длиннику гнойника под ультразвуковым контролем через каждые 2 см скальпелем выполнили 4 прокола длиной до 0,5 см. Через каждую пару проколов провели по дополнительной свободной лигатуре Endoloop 1.1 фирмы Ethicon, (США), всего было проведено 2 дополнительных свободных лигатуры. Больной А. был выписан из стационара на 2 день в удовлетворительном состоянии: работать может.

Две дополнительные свободные лигатуры у больного А. удалили в амбулаторных условиях после нормализации температуры тела, снижения количества лейкоцитов в его периферической крови с 20,0×10⁹/л до 9,0×10⁹/л, т.е. более чем на 1,0×10⁹/л, и изменения отделяемого по лигатурам из гнойных полостей с гнойного на серозный экссудат.

Образование фиброзной капсулы на всем протяжении свищевого хода определили по результатам цитологического исследования соскобов из наружного отверстия свищевого хода: в соскобах наблюдались некротический детрит, единичные лейкоциты в поле зрения, кокковая флора с визуализацией фиброцитов и фиброкластов (Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение - М.: Медицина, 1970). Затем пациент А. был взят в операционную. Под местной анестезией с внутривенной седацией через наружное свищевое отверстие в свищевой ход для его коагуляции, с применением технологии FiLaC (Fistula Laser Closure), ввели световод Elves Radial Biolitec со сферической линзой на конце от комплекта прибора Ceralas фирмы Biolitec AG (Германия). Затем внутреннее свищевое отверстие ушили двумя отдельными узловыми швами атравматической рассасывающейся нитью Vicryl 2.0 производства компании «Ethicon Endo-Surgery» (США). Плавно извлекая световод из свищевого хода со скоростью приблизительно 3 мм/с, выполнили его коагуляцию лазерным излучением с параметрами: длина волны - 1470 нм, длительность импульса - 0,9 с., период следования импульсов - 1,0 с. При этом использовали прибор «Ceralas» компании Biolitec AG (Германия). Часть свищевого хода на протяжении 10 мм от внутреннего свищевого отверстия коагулировали при лазерном излучении 10 Вт. Оставшуюся часть свищевого хода коагулировали при лазерном излучении 8 Вт.

Время операции - 50 минут, кровопотеря менее 50 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Рана в послеоперационном периоде зажила вторичным натяжением, срок заживления 7 недель. Больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на следующие сутки после операции. К работе приступил на другой день после выписки. В отдаленном послеоперационном периоде контрольные осмотры подтвердили отсутствие рецидива заболевания. Клинически - проявлений инконтиненции нет. Стул 1-2 раза в сутки, кал и газы удерживает. Таким образом, функция запирательного аппарата прямой кишки сохранена.

Пример 2: больной Б., 41 лет, поступил в центр амбулаторной проктологии ДКБ с жалобами на лихорадку до 39°С по вечерам, слабость, недомогание, боли в области прямой кишки, усиливающиеся при длительном сидении, натуживании. Осмотрен хирургом, температура тела - 38,2°С, взят ОАК (лейкоцитоз - 22×10⁹/л, палочкоядерный сдвиг до 18, ускоренное СОЭ 40 мм в час). Госпитализирован в Центр Проктологии для дообследования и лечения с предварительным диагнозом: ишиоректальный абсцесс. При поступлении больному выполнено МРТ органов малого таза, по данным которого на серий MP томограмм органов малого таза, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях: на расстоянии около 20 мм от наружного отверстия ануса на уровне нижней границы глубокой части наружного сфинктера, в задней стенке прямой кишки на 11 часах условного циферблата определяется участок MP сигнала слабо гиперинтенсивного на Т2ИВИ, проходящий через стенку прямой кишки, продолжающийся по заднему наружному контуру в жидкостную структуру неправильной формы с неровными контурами, расположенную краниальнее дорзально медианно-парамедианно справа на 7-11 часах условного циферблата, размерами: поперечный 26 мм, вертикальный 18 мм, сагиттальный 12 мм, расположенный между стенкой кишки и правой мышцей поднимающей задний проход. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Свободная жидкость в полости малого таза не выявлена. Окончательный диагноз: острый аэробный боковой ишиоректальный парапроктит криптогландулярного происхождения.

Больному Б. было проведено лечение согласно заявляемому способу.

В положении больного Б. для камнесечения, после местного обезболивания и внутривенной седации, провели трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). Результаты ТРУЗИ: по передней поверхности прямой кишки в параректальной жировой клетчатке на расстоянии 8 мм от прямой кишки определяется полостное образование 28×10 мм без четких контуров, с гиперэхогенной взвесью, единичными пузырками газа; жировая клетчатка повышенной эхогенности с линейными анэхогенными включениями; мышцы, прилежащие к полостному образованию сниженной эхогенности, в межмышечных пространствах лоцируется жидкость, прослойками до 5 мм; при ЦДК васкуляризация параректальных тканей слева повышена. Затем на промежности маркировали проекции гнойных полостей и затеков, а также проекцию предполагаемой пораженной крипты, располагавшуюся на 11 часах условного циферблата. Выполнили вскрытие абсцесса и его дренирование. Гнойный экссудат эвакуировали, а в полость абсцесса ввели равный объем перекиси водорода с бриллиантовым зеленым. Затем в просвет прямой кишки ввели ректальное зеркало и идентифицировали внутреннее свищевое отверстие, находящееся на пораженной крипте, по интенсивному поступлению из него красителя в просвет прямой кишки. В свищевой ход ввели свободную лигатуру Endoloop 1.1 фирмы Ethicon (США). Для этого, один из ее концов провели через внутреннее свищевое отверстие, просвет прямой кишки и анальное отверстие. На коже промежности выполнили линейный радиальный разрез в 2 см длиной в проекции пораженной крипты на расстоянии 2 см от анодермы, и другой конец свободной лигатуры вывели через него. На промежности по длиннику гнойника под ультразвуковым контролем через каждые 2 см скальпелем выполнили 2 прокола. Через пару проколов провели дополнительную свободную лигатуру Endoloop 1.1 фирмы Ethicon (США), всего была проведена 1 дополнительная свободная лигатура. Больной Б. был выписан из стационара на 2 день в удовлетворительном состоянии: работать может.

Дополнительную свободную лигатуру у больного Б. удалили в амбулаторных условиях после нормализации температуры тела, снижения количества лейкоцитов в его периферической крови с 22,0×10⁹/л до 13,0×10⁹/л, т.е. более чем на 1,0×10⁹/л, и изменения отделяемого по лигатурам из гнойных полостей с гнойного на серозный экссудат.

Образование фиброзной капсулы на всем протяжении свищевого хода определили по результатам цитологического исследования соскобов из наружного отверстия свищевого хода: в соскобах наблюдались некротический детрит, единичные лейкоциты в поле зрения, кокковая флора с визуализацией фиброцитов и фиброкластов (Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение - М.: Медицина, 1970). Затем пациент Б. был взят в операционную. Под местной анестезией с внутривенной седацией через наружное свищевое отверстие в свищевой ход для его коагуляции, с применением технологии FiLaC (Fistula Laser Closure), ввели световод Elves Radial Biolitec со сферической линзой на конце от комплекта прибора Ceralas фирмы Biolitec AG (Германия). Затем внутреннее свищевое отверстие ушили двумя отдельными узловыми швами атравматической рассасывающейся нитью Vicryl 2.0 производства компании «Ethicon Endo-Surgery» (США). Плавно извлекая световод из свищевого хода со скоростью приблизительно 3 мм/с, выполнили его коагуляцию лазерным излучением с параметрами: длина волны - 1470 нм, длительность импульса - 0,9 с, период следования импульсов - 1,0 с. При этом использовали прибор «Ceralas» компании Biolitec AG (Германия). Часть свищевого хода на протяжении 10 мм от внутреннего свищевого отверстия коагулировали при лазерном излучении 10 Вт. Оставшуюся часть свищевого хода коагулировали при лазерном излучении 8 Вт.

Время операции - 40 минут, кровопотеря менее 50 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Рана в послеоперационном периоде зажила вторичным натяжением, срок заживления 8 недель. Больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 2 сутки после операции. К работе приступил на другой день после выписки. В отдаленном послеоперационном периоде контрольные осмотры подтвердили отсутствие рецидива заболевания. Клинически - проявлений инконтиненции нет. Стул 1-2 раза в сутки, кал и газы удерживает. Таким образом, функциональные результаты после проведенного лечения признаны хорошими: функция запирательного аппарата прямой кишки сохранена.

В Центре Проктологии ДКБ с использованием заявляемого способа нами было выполнено лечение 12 больных с острым ишиоректальным парапроктитом в возрасте от 18 до 55 лет, мужчин - 8, женщин - 4. Во всех 12 случаях был получен успешный результат лечения. Контрольные осмотры подтвердили отсутствие клинических симптомов и рецидивов заболевания у всех 12 больных.

Таким образом, заявляемый способ лечения острого ишиоректального парапроктита по сравнению с прототипом позволяет практически устранить рецидивы заболевания.

Способ лечения острого ишиоректального парапроктита, включающий вскрытие и дренирование абсцесса, идентификацию внутреннего свищевого отверстия, проведение свободной лигатуры, при котором один из ее концов выводят через внутреннее свищевое отверстие, просвет прямой кишки и анальное отверстие, удаление свободной лигатуры и коагуляцию свищевого хода с применением технологии FiLaC при длине волны лазерного излучения 1470 нм, отличающийся тем, что другой конец свободной лигатуры выводят на кожу промежности в проекции пораженной крипты на расстоянии 2-3 см от анодермы, после чего на промежности по длиннику гнойника под ультразвуковым контролем через каждые 1,5-2 см скальпелем выполняют четное количество проколов, через каждую пару которых проводят по дополнительной свободной лигатуре, которые удаляют при снижении количества лейкоцитов периферической крови в динамике на 1,0×10⁹/л и более, нормализации температуры тела и изменении отделяемого по всем лигатурам из гнойных полостей с гнойного на серозный экссудат; свободную лигатуру удаляют после образования фиброзной капсулы на всем протяжении свищевого хода, после чего внутреннее свищевое отверстие ушивают атравматической рассасывающейся нитью двумя отдельными узловыми швами и выполняют коагуляцию свищевого хода лазерным излучением с параметрами: длительность импульса - 0,9 с, период следования импульсов - 1,0 с, при этом часть свищевого хода на протяжении 10-15 мм от внутреннего свищевого отверстия коагулируют при лазерном излучении 10 Вт, а оставшуюся часть - при лазерном излучении 8 Вт.