Способ прогнозирования острого повреждения почек у больных острым коронарным синдромом с использованием шкалы риска

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням, кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования острого повреждения почек (ОПП) у больных острым коронарным синдромом (ОКС) с использованием шкалы оценки риска. Проводится опрос, объективный осмотр больного, выполняется ультразвуковое исследование сердца, общий и биохимический анализ крови. Для расчета риска требуется оценить девять параметров, за каждый из которых дается определенное количество баллов: систолическое артериальное давление 95 мм рт.ст. и менее - 3 балла; увеличение креатинина при поступлении на 44 мкмоль/л и более по сравнению с базальным, лейкоциты в общем анализе крови > 10*10⁹/л, острая сердечная недостаточность III-IV стадии по Killip, повышение тропонина при ОКС без подъема сегмента ST - 2 балла, отсутствие или неэффективная реперфузия при ОКС с подъемом сегмента ST - 2 балла, назначение диуретиков до развития ОКС - 2 балла; возраст ≥70 лет, число коморбидных состояний > 3 - 1 балл, использование стрептокиназы - 1 балл. Производится подсчет их суммы. При сумме баллов более 3 прогнозируется высокая вероятность развития острого повреждения почек. Способ позволяет проводить своевременную профилактику и лечение пациентов с ОПП за счет возможности прогнозирования ОПП на основании доступных анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных параметрах за счет оценки комплекса наиболее значимых показателей. 1 табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням, кардиологии и предназначено для прогнозирования острого повреждения почек (ОПП), не связанного с введением рентгеноконтрастных веществ (РКС), у больных острым коронарным синдромом (ОКС) с использованием системы оценки риска.

Известен способ прогнозирования ОПП у пациентов с ОКС, которые во время госпитализации не подвергались коронарной ангиографии (КАГ) и/или чрезкожному коронарному вмешательству (ЧКВ), основанный на оценке риска развития указанного осложнения в зависимости от уровня эритропоэтина (ЭПО) сыворотки крови [Патент на изобретение №2587012 зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 20.05.2016 г.].

Существенным недостатком известного способа является то, что содержание эритропоэтина зависит от уровня гемоглобина, наличия и выраженности сердечной недостаточности, хронической болезни почек, системного воспаления [Fehr, T. Interpretation of erythropoietin levels in patients with various degrees of renal insufficiency and anemia / T. Fehr, P. Ammann, D. Garzoni [et al.] // Kidney Int. - 2004. - Vol. 66. - № 3. - P. 1206-1244. Belonje A.M., Westenbrink B.D., Voors A.A. et al. Erythropoietin levels in heart failure after an acute myocardial infarction: determinants, prognostic value, and the effects of captopril versus losartan. Am Heart J 2009; 157 (1): 91-96], кроме того следует учитывать высокую стоимость определения биомаркеров, что ограничивает их применение [Noto, A. NGAL and metabolomics: the single biomarker to reveal the metabolome alterations in kidney injury [Электронный ресурс] / A. Noto, F. Cibecchini, V. Fanos [et al.] // Biomed Res Int. - 2013. - Vol. 2013], а так же невысокую чувствительность метода -57%.

Целью данного изобретения является улучшение прогнозирования острого повреждения почек у больных острым коронарным синдромом, которые во время госпитализации не подвергались КАГ и/или ЧКВ.

Поставленная цель достигается посредством разработки системы (шкалы) оценки риска развития ОПП, основанной на использовании доступных анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных параметров, которые имеются в распоряжении лечащего врача уже в первые часы госпитализации больного ОКС и назначение которых в кардиологической практике предписано действующими стандартами [Приказы Минздрава России N405ан от 01.07.2015 (Зарегистрировано в Минюсте России 07.08.2015 N38413) и N404ан от 01.07.2015 (Зарегистрировано в Минюсте России 20.07.2015 N38092)].

Описание предлагаемого способа

Для выполнения поставленной цели была разработана шкала оценки риска развития острого повреждения почек у больных с ОКС, которым во время госпитализации по тем или иным причинам не выполнялись КАГ и/или ЧКВ, что исключало развитие контраст-индуцированного ОПП. Было обследовано 484 пациента (мужчин - 315 (65%), женщин - 169 (35%), средний возраст 62±11 лет). Диагностику ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) осуществляли согласно Рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) (2015; 2017). Диагностику ОПП выполняли согласно Рекомендаций KDIGO (2012). Проводили анализ анамнестических, клинических, инструментальных, лабораторных параметров, тактики лечения и применяемых медикаментозных препаратов. Выявленные с помощью бинарной логистической регрессии и ROC-анализа предикторы послужили основой для разработки шкалы прогнозирования ОПП. Использование многофакторного регрессионного анализа позволило сформировать окончательный вариант системы оценки риска, представленный в таблице 1.

Таблица 1.
Шкала риска развития острого повреждения почек у больных острым коронарным синдромом, которым не вводились РКС.
№	Параметр	Кол-во баллов
1	Систолическое артериальное давление при поступлении 95 мм рт.ст. и менее	3
2	Увеличение креатинина на 44 мкмоль/л и более относительно базального	2
3	Лейкоциты в общем анализе крови > 10*109/л	2
4	Острая сердечная недостаточность III-IV стадии по Killip	2
5	Для ОКСбпST: диагностически значимое повышение тропонина; Для ОКСпST: отсутствие или неэффективная фармакологическая реперфузия	2
6	Назначение диуретиков до развития ОКС на амбулаторном этапе	2
7	Тромболитическая терапия стрептокиназой	1
8	Возраст ≥ 70 лет	1
9	Число коморбидных состояний > 3	1

Разработанная шкала позволяет надежно прогнозировать ОПП у больных ОКС, которым РКС в течение госпитализации не вводились, в случае ее значения более 3 баллов (чувствительность - 70%, специфичность - 66% (AUC=0,76); p<0,0001) Указанный уровень был ассоциирован с высоким риском развития острого повреждения почек (ОР 4,60; 95% ДИ 2,95-7,17; p<0,0001).

Предлагаемый способ прогнозирования острого повреждения почек у больных ОКС легко выполним. Шкала прогнозирования ОПП включает в себя результаты опроса, объективного осмотра больного, изучения медицинской документации, общего и биохимического анализа крови. Для расчета риска требуется оценить девять параметров: возраст пациента, уровень систолического артериального давления (САД) при поступлении, тяжесть сердечной недостаточности по Killip, содержание креатинина, тропонина и лейкоцитов в крови, количество коморбидных состояний, применение диуретиков до развития ОКС, использование фармакологической реперфузии и тип тромболитического агента. Кроме того, следует рассчитать базальный креатинин по формуле MDRD, исходя из известной СКФ 75 мл/мин/1,73 м², являющейся нижним уровнем нормального диапазона СКФ [Bellomo, R. Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group / R. Bellomo, C. Ronco, J.A. Kellum [et al.] // Crit Care. - 2004. - Vol. 8. - №4. - P. R204-R212]. Вероятность развития ОПП рассчитывается путем суммации баллов (минимум - 0 баллов, максимум 16 баллов). Уровень шкалы более 3 баллов позволяет надежно прогнозировать ОПП у большинства больных. Разработанный способ обеспечивает раннее выявление высокого риска развития острого повреждения почек.

Отличительной особенностью способа является использование для прогнозирования ОПП у больных c острым коронарным синдромом шкалы оценки риска, основанной на доступных анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных параметрах, которые имеются в распоряжении лечащего врача уже в первые часы госпитализации пациента и назначение которых в кардиологической практике предписано действующими стандартами Минздрава РФ.

При сравнении статистическая модель способа прототипа оказалась более худшего качества (AUC = 0,73 против AUC=0,76) с более низкой чувствительностью (57% против 70%).

Таким образом, использование разработанной системы оценки риска позволяет улучшить прогнозирование острого повреждения почек у больных острым коронарным синдромом, которые во время госпитализации не подвергались КАГ и/или ЧКВ.

Примеры:

1. Больной Б., 61 год. Поступил в блок интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Острая сердечная недостаточность по Killip 4 ст. (Кардиогенный шок).

Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, 4 группы риска. Сахарный диабет 2 тип. Ожирение 3 ст.

Выполнен тромболизис стрептокиназой, который расценен как неэффективный. От перевода в ЧКВ центр и оперативного лечения пациент отказался.

Уровень креатинина сыворотки крови при поступлении - 93,2 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 57 мл/мин/1,73 м². В первые сутки госпитализации выполнены обязательные методы исследования с расчетом Шкалы риска развития ОПП, при этом ее уровень составил 9 баллов. На 3-и сутки у пациента верифицировано острое госпитальное повреждение почек 3 стадии.

2. Больная В., 72 лет. Поступила в блок интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Постинфарктный кардиосклероз. Острая сердечная недостаточность по Killip 4 ст. (Кардиогенный шок).

Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, 4 группы риска. Фибрилляция предсердий, персистирующая форма. Хроническая болезнь почек 3 стадии. Последствия ОНМК. Бронхиальная астма, гормонзависимая.

Выполнен тромболизис стрептокиназой, который расценен как эффективный. Перевод в ЧКВ центр не выполнен в связи с неработоспособностью ангиографа.

Уровень креатинина при поступлении: 108,1 мкмоль/л, СКФ - 44 мл/мин/1,73 м². В первые сутки госпитализации выполнены обязательные методы исследования с расчетом Шкалы риска развития ОПП, при этом ее уровень составил 8 баллов. На 3-и сутки у пациента верифицировано острое госпитальное повреждение почек 2 стадии.

3. Больной С., 62 лет. Поступил в блок интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Острая сердечная недостаточность по Killip 1 ст. (признаков сердечной недостаточности нет).

Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, 4 группы риска. Избыточный вес.

Реперфузионная терапия не проводилась в связи с поздним поступлением больного (более 48 часов с момента возникновения боли).

Уровень креатинина при поступлении: 74,2 мкмоль/л, СКФ - 94 мл/мин/1,73 м². В первые сутки госпитализации выполнены обязательные методы исследования с расчетом Шкалы риска развития ОПП, при этом ее уровень составил 5 баллов. На 4-и сутки у пациента верифицировано острое госпитальное повреждение почек 2 стадии.

Преимуществом предлагаемого способа перед прототипом является то, что он основан на доступных анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных параметрах, которые имеются в распоряжении лечащего врача уже в первые часы госпитализации больного ОКС и назначение которых в кардиологической практике предписано действующим стандартом Минздрава РФ. Предлагаемый способ не требует дополнительных финансовых затрат и обеспечивает надежное прогнозирование ОПП.

Заявляемый способ позволяет прогнозировать развитие острого повреждения почек, что открывает возможности для своевременной профилактики и лечения этих пациентов (коррекция гидратации, исключение нефротоксичных препаратов и т.д.) [KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements 2012; 2: 5-138].

Способ прогнозирования острого повреждения почек у больных острым коронарным синдромом (ОКС), заключающийся в выявлении 9 параметров, которые оцениваются в баллах: систолическое артериальное давление 95 мм рт.ст. и менее - 3 балла; увеличение креатинина при поступлении на 44 мкмоль/л и более по сравнению с базальным - 2 балла; лейкоциты в общем анализе крови > 10* 10⁹/л - 2 балла; острая сердечная недостаточность III-IV стадии по Killip - 2 балла; повышение тропонина при ОКС без подъема сегмента ST - 2 балла; отсутствие или неэффективная реперфузия при ОКС с подъемом сегмента ST - 2 балла; назначение диуретиков до развития ОКС - 2 балла; возраст ≥ 70 лет - 1 балл; число коморбидных состояний > 3 - 1 балл; использование стрептокиназы - 1 балл, полученные баллы суммируют и, если их сумма превышает 3 балла, прогнозируют высокую вероятность развития острого повреждения почек.