Способ ранней диагностики поражения почек у больных ревматоидным артритом

Изобретение относится к области медицины, а именно ревматологии, и касается способа ранней диагностики поражения почек у больных ревматоидным артритом (РА). Сущность способа заключается в том, что определяют значения суточной протеинурии, удельного веса мочи в пробе по Зимницкому, лейкоцитурии и эритроцитурии в пробе по Нечипоренко, величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ), уровня креатинина крови, а также структурно-морфологических показателей по данным УЗИ почек. При показателях изучаемых параметров, находящихся в пределах нормальных колебаний, дополнительно определяют микроальбуминурию (МАУ), отношение альбумин/креатинин в моче и функциональный почечный резерв (ФПР). При показателях уровня МАУ в пределах 0,02-0,3 г/л, величине ФПР в пределах 14-9% и величине отношении альбумин/креатинин в моче от 3,4 до 33,9 мг/ммоль диагностируют раннюю стадию поражения почек. Использование способа позволяет выявить на ранней стадии поражение почек у больных ревматоидным артритом.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно ревматологии, и касается ранней диагностики поражения почек у больных ревматоидным артритом (РА).

Ревматоидный артрит (PA) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием хронического симметричного деструктивного полиартрита с вовлечением в патологический процесс многих систем организма. Развитие внесуставных системных поражений при РА во многом определяет тяжесть и прогноз заболевания (1). Поражение почек при РА встречается с высокой частотой от 57 до 73% (2; 3). Течение ревматоидной нефропатии, как и других хронических болезней почек, носит прогрессирующий характер с развитием нефросклероза и уменьшением плацдарма функционирующих нефронов с исходом в хроническую почечную недостаточность, с крайне неблагоприятным прогнозом, что обуславливает важность ранней диагностики нефропатии при РА и ее лечение.

В литературных источниках отсутствуют критерии ранней диагностики поражения почек при РА.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики поражения почек у больных РА, заключающийся в оценке общепринятых лабораторных исследований: общий анализ мочи (ОАМ), анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому, суточная протеинурия, бактериологический анализ мочи, уровень креатинина крови, скорость клубочковой фильтрации, инструментальных методов исследования (экскреторная урография, динамическая нефросцинтиграфия, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, а также данных морфологического исследования тканей почек (нефробиопсия) (4). Все перечисленные методы исследования диагностики поражения почек выявляют патологический процесс на поздних стадиях, а проведение нефробиопсии назначается ревматологическим больным при выраженных изменениях лабораторных показателей, как правило, отражающих далеко зашедшее поражение паренхимы и интерстиция почек, и сопряжено с риском возникновения осложнений, так как процедура является инвазивной.

Новая техническая задача - повышение точности, воспроизводимости, информативности.

Для решения поставленной задачи в способе ранней диагностики поражения почек у больных РА, заключающемся в определении значений суточной протеинурии, удельного веса мочи в пробе по Зимницкому, лейкоцитурии и эритроцитурии в пробе по Нечипоренко, величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ), уровня креатинина крови, а также структурно-морфологические показатели по данным УЗИ почек, при показателях изучаемых параметров, находящихся в пределах нормальных колебаний, определяют дополнительно микроальбуминурию (МАУ), отношение альбумин/креатинин в моче и функциональный почечный резерв (ФПР) и при показателях уровня МАУ в пределах 0,02-0,3 г/л, величине ФПР в пределах 14-9% и величине отношения альбумин/креатинин в моче от 3,4 до 33,9 мг/ммоль диагностируют раннюю стадию поражения почек при РА.

Способ осуществляют следующим образом.

После верификации диагноза РА у больного при нормальных показателях ОАМ, суточной протеинурии, анализов мочи по Нечипоренко и Зимницкому, СКФ, уровня креатинина крови, а также после УЗИ почек определяют такие показатели как МАУ, отношение альбумин/креатинин в моче и ФПР.

Для полуколичественной экспресс-оценки степени МАУ, а также соотношения альбумин/креатинин в моче используют диагностические тест-полоски Микроальбуфан (Microalbuphan) PLIVA - Lachema Diagnostika s.r.o. Karasek, CZ.

У пациента проводят забор мочи количеством 30-50 мл в чистую посуду без следов детергентов и дезинфицирующих средств. Исследуемая моча не должна стоять больше 4 часов. Тест-полоску погружают в исследуемую мочу на 1-2 сек так, чтобы все реагентные зоны были смочены. Проводят полоской о край емкости для мочи или промокают полоску, мягко прижимая край полоски к салфетке для удаления избытка мочи. Положить салфетку в горизонтальное положение. Приблизительно через 60 секунд проводят оценку, сравнивая окраску зон с цветной шкалой на этикетке. Для интерпретации результатов рассчитывают коэффициент альбумин/креатинин.

С целью определения ФПР (5) производят двухкратный забор крови из вены объемом 5 мл: первый для определения базального уровня креатинина, второй - для определения уровня креатинина после белковой нагрузки (через 2 часа после стимуляции). Острую пероральную нагрузку белком проводят из расчета 1,5 г белка на 1 кг массы тела. В дальнейшем рассчитывают СКФ (формула Кокрофта - Голта) (6). Величина ФПР определяется как разность между максимальной СКФ, достигнутой через 1,5-2 ч после стимуляции, и базальным уровнем СКФ. Считается, что отсутствие ее повышения в ответ на белковую нагрузку свидетельствует об истощении ФПР. В норме ФПР составляет 15% и выше.

При показателях уровня МАУ в пределах 0,02-0,3 г/л, величине ФПР в пределах 14-9% и отношении альбумин/креатинин в моче от 3,4 до 33,9 мг/ммоль диагностируют раннюю стадию поражения почек при РА.

С целью выработки оценочных критериев, характеризующих патологический процесс в почках при РА, нами было обследовано 50 пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, страдающих ревматоидным артритом, длительность заболевания 5-10 лет. Из них у 28 имел место серопозитивный вариант РА, у 22 - серонегативный, преобладала II степень активности, II-III рентгенологическая стадия заболевания. У всех пациентов была сохранена азотовыделительная функция и не было отклонений в анализах мочи, СКФ, УЗИ почек. Контрольная группа составила 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой.

При исследовании предлагаемым способом ранней диагностики поражения почек у больных РА получены следующие результаты.

У 27 (54%) больных из 50 отмечено повышение уровня альбумина мочи выше 0,02 г/л, его среднее значение составило 0,087±0,025 г/л в сравнении со здоровыми лицами, у которых значение этого показателя составило 0,014±0,002 г/л (р<0,05). Количество пациентов с отношением альбумин/креатинин более 3,4 мг/ммоль составило 26 (52%) человек, со средним значением этого показателя 13,52±2,76 мг/ммоль, что статистически выше, чем в контрольной группе - 2,7±0,2 мг/ммоль (р>0,05). У 18 (36%) больных был зарегистрирован ФПР менее 15%, составляя в среднем 8,72±1,2%, ФПР в контрольной группе был сохранен и его средний уровень составил 25,3±2% (р<0,05). В контрольной группе у 2-х человек (10%) выявлена МАУ, отношение альбумин/креатинин более 3,4 мг/ммоль также выявлено у 2 человек (10%).

Следует отметить, что у пациентов с ревматоидным артритом, имевших МАУ и соотношение альбумин/креатинин мочи выше 3,4 мг/ммоль, ФПР был ниже 15%. У 3-х пациентов (6%) с ревматоидным артритом имелась только микроальбуминурия при ФПР выше 15%. У 4-х пациентов (8%) имело место увеличение отношения альбумин/креатинин в моче выше 3,4 мг/ммоль при ФПР, равном 15% и выше. Наблюдение за пациентами с РА, имевшими только МАУ или только увеличение отношения альбумин/креатинин мочи, в течение 2-х лет не выявило существенных и явных признаков вовлечения в патологический процесс почек, в отличие от группы лиц, имевших МАУ, отношение альбумин/креатинин мочи выше 3,4 мг/ммоль и снижение ФПР, где имелась статистически значимая отрицательная динамика показателей.

В группе здоровых лиц выявлена МАУ у 2-х человек из 20 (10%), у них же отношение альбумин/креатинин мочи составило 3,6 и 3,8 мг/ммоль соответственно, однако ФПР был сохранен (более 15%). Тщательное обследование позволило исключить у них сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания, способные привести к изменениям в анализе мочи.

Таким образом, диагностическими критериями раннего поражения почек у больных РА можно считать показатели уровня МАУ в пределах 0,02-0,3 г/л, величину ФПР в пределах 14-9% и величину отношении альбумин/креатинин в моче от 3,4 до 33,9 мг/ммоль.

Пример 1

В качестве примера использования предлагаемого способа ранней диагностики поражения почек у больных РА может служить история болезни пациентки С., 48 лет, находившейся на лечении в ревматологическом отделении ТОКБ с 3.09.07 по 2.10.07 и с 10.08.09 по 28.08.09.

Во время первой госпитализации:

При поступлении жалобы на боли в коленных, лучезапястных суставах, II-III пястно-фаланговых суставах справа, утренняя скованность до 45 минут. Ограничение объема движений в лучезапястных суставах.

Из анамнеза выяснено, что диагноз РА выставлен весной 2005 г., когда впервые появились и стали нарастать боли в лучезапястных, пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых суставах, утренняя скованность до 2 часов. В OAK определялось ускорение СОЭ до 48 мм/ч, в иммунологическом анализе крови СРБ+++, положительное значение ревматоидного фактора (РФ). Принимала найз в ритме боли, мидокалм 150-300 мг в день. Госпитализация плановая для коррекции состояния, подбора базисного лечения.

При объективном осмотре:

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Масса тела 69 кг, рост 158 см. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 130/80 мм ртутного столба, пульс 64 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, край острый ровный, мягкий, безболезненный. Точка проекции желчного пузыря безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Лучезапястные суставы - умеренные пролиферативные явления, болезненны при тыльном и ладонном сгибании. II-III пястно-фаланговые суставы справа болезненные при пальпации, отека нет. Коленные суставы слабоболезные при пальпации, холодные на ощупь, симптом «баллотирования надколенника» отрицательный. Остальные группы суставов без признаков активного воспаления.

Были проведены следующие исследования.

- Общий анализ крови: эритроциты - 3,4·10¹²/л; лейкоциты - 4,5·10⁹/л; Hb - 128 г/л; п/я - 4%; с/я - 44%; эозинофилы - 0%; моноциты - 7%; лимфоциты - 45%; базофилы - 0%; СОЭ - 34 мм/ч, тромбоциты - 297·10⁹/л.

- Общий анализ мочи: цвет - желтая прозрачная; уд. вес - 1017; белок - отр.; сахар - отр.; лейкоциты - единичные в поле зрения.

- Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 500, эритроциты 250.

- Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,0 ммоль/л; об. белок - 74 г/л; билирубин 10,2-0,0 мкмоль/л; ACT - 23 ед/л, АЛТ - 32 ед/л, креатинин - 70 мкмоль\л, СРБ++.

- СКФ составила 105 мл/мин.

- Ревматоидный фактор 432,5 ед/мл; циркулирующие иммунные комплексы 124 ед.

- Рентгенография кистей, стоп - Заключение: признаки ревматоидного артрита II-III стадии.

- УЗИ почек: Почки: правая 95×47 мм; левая 92×50 мм; контуры ровные, подвижность сохранена; правая почка - паренхима 15 мм; левая почка - паренхима 16 мм. Границы синусов четкие. Полости не расширены. Заключение: Ультразвуковая визуализация почек в пределах нормы.

Дополнительно проведено следующее исследование, согласно предлагаемому способу.

- Уровень альбумина мочи 0,03 г/л.

- Уровень креатинина мочи 2,2 ммоль/л.

- Соотношения альбумин/креатинин мочи 13,6 мг/ммоль.

- ФПР составил 13%.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного, лабораторного и инструментального исследований выставлен диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, с внесуставными проявлениями (ревматоидная нефропатия, начальная стадия), активность II, стадия II-III, функциональная недостаточность I.

Пациентке была назначена терапия метотрексатом в дозе 15 мг в неделю. За период наблюдения в течение двух лет у пациентки не было признаков обострения РА. Однако имела место отрицательная динамика в анализах мочи: увеличилась протеинурия в общем анализе мочи до 0,242 г/л, появилась минимальная эритроцитурия - в анализе мочи по Нечипоренко 4000, уменьшилась СКФ до 80,3 мл/мин, снизился ФПР до 8%, по ДНСГ умеренное снижение секреторной функции почек.

Пациентке проведена нефробиопсия для уточнения характера поражения почек и выбора оптимальной тактики ведения. По результатам нефробиопсии - очаговый мезангиопрлиферативный гломерулонефрит.

Подводя итоги наблюдения за пациенткой С. в течение двух лет можно сделать вывод, что выставленный ранее диагноз ревматоидной нефропатии начальной стадии был подтвержден дальнейшим его течением.

Таким образом, применение предлагаемого способа ранней диагностики поражения почек при РА позволяет врачам получать точные ранние диагностические критерии поражения почек у больных РА, что способствует более эффективной терапии и лучшему прогнозу течения РА.

Источники информации

1. Балабанова P.M. Ревматоидный артрит / P.M. Балабанова // Ревматические болезни; под. ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. - М.:2000. - С.257-295.

2. Kosweki Y. A prospective study of renal disease in patients with early rheumatoid arthritis / Kosweki Y., Terai C., Moriguchi M., Uesato M., Kamatani N. // Ann Rheum Dis. - 2001. - Т.60 - №4 - p.327-331.

3. Helin H.J. Renal biopsy findings and clinicopathologic correlations in rheumatoid arthritis / Helin H.J., Korpela M.M., Mustonen J.T., Pastemack A.I. // Arthritis Rheum. - 1995. - Т.38 - №4 - р. 242-247.

4. Каневская М.З. К проблеме ревматоидной нефропатии / Каневская М.З., Варшавский В.А. // Тер. архив. - 2003. - №5. - С.24-29 (прототип).

5. Гринштейн Ю.И. Доклиническая диагностика поражения почек при гипертонической болезни / Ю.И.Гринштейн, В.В.Шабалин // Тер. архив. - 2004. - №4. - С.40-43.

6. Cockcroft D.W. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine / Cockcroft D.W., Gault M.H. // Nephron. - 1976. T.16, p.31-41.

Способ ранней диагностики поражения почек у больных ревматоидным артритом, заключающийся в определении значений суточной протеинурии, удельного веса мочи в пробе по Зимницкому, лейкоцитурии и эритроцитурии в пробе по Нечипоренко, величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ), уровня креатинина крови, а также структурно-морфологических показателей по данным УЗИ почек, отличающийся тем, что при показателях изучаемых параметров, находящихся в пределах нормальных колебаний, определяют дополнительно микроальбуминурию (МАУ), отношение альбумин/креатинин в моче и функциональный почечный резерв (ФПР) и при показателях уровня МАУ в пределах 0,02-0,3 г/л, величине ФПР в пределах 14-9% и величине отношения альбумин/креатинин в моче от 3,4 до 33,9 мг/ммоль диагностируют раннюю стадию поражения почек.