Способ прогнозирования неблагоприятного течения хронического посттравматического увеита после однократного проникающего хирургического вмешательства на глазном яблоке
Владельцы патента RU 2733745:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для прогнозирования неблагоприятного течения хронического посттравматического увеита (ХПТУ) после однократного проникающего хирургического вмешательства на глазном яблоке. Для этого после однократного проникающего хирургического вмешательства на глазном яблоке в периферической крови определяют абсолютное число Т-хелперов CD3+CD4+, В-лимфоцитов CD19+ и относительное количество NK-клеток CD16+CD56+. При абсолютном числе Т-хелперов CD3+CD4+ ниже 0,69×109/л, и/или абсолютном количестве В-лимфоцитов CD19+ ниже 0,16×109/л, и/или относительном числе NK-клеток CD16+CD56+ более 21,6% прогнозируют неблагоприятное течение. Способ позволяет определять неблагоприятный прогноз у пациентов с длительным сроком течения ХПТУ после однократного хирургического вмешательства, осуществлять своевременный выбор патогенетически ориентированной терапии и повышает эффективность лечения.7 пр., 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и предназначено для прогнозирования неблагоприятного течения хронического посттравматического увеита (ХПТУ) после однократного проникающего хирургического вмешательства на глазном яблоке.
Развитие тяжелых осложнений после травмы, в том числе хирургической, приводит к потере зрительных функций, инвалидизации пострадавших, угрозе развития симпатической офтальмии на парном глазу (Гундорова Р.А., Архипова Л.Т., Вериго Е.Н, Катаев М.Г. Осложнения тяжелых проникающих ранений, показания и способы удаления глазного яблока. Метод. Рек.. М.; 2001: 20 с.), (Филатова И.А., Вериго Е.Н., Тхелидзе Н.Р., Берая М.З. Влияние качества хирургической обработки субконъюнктивальных разрывов склеры на их исход. Вестник офтальмологии. 2005;6:25-26).
Посттравматический увеит (ПТУ) - наиболее частое воспалительное осложнение, возникающее в исходе травмы глаза, представляющее серьезную медико-социальную проблему вследствие перехода в хроническое течение у 40% больных (ХПТУ), длительной нетрудоспособности и необходимости удаления глаза в связи с риском развития симпатического воспаления [Марачева Я.М. Иммунопатологические варианты течения посттравматического увеита при проникающем ранении глазного яблока // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. - №2 (39). - С. 42-44.].
Одним из факторов неблагоприятного течения ХПТУ является развитие и длительное доминирование органоспецифической сенсибилизации к антигенам тканей глаза, обусловленное нарушениями в системных и локальных регуляторных механизмах иммунитета, участвующих в обеспечении гемостаза органа зрения. (Архипова Л.Т. Симпатическая офтальмия. М. 2006. С. 84-122.). (Дикинов З.Х., Абидов М.Т. Динамика показателей клеточного иммунитета при посттравматическом увейте // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2013. - №4. - С. 62-66.). (Boitard С. Pathophysiology of Autoimmune Diseases // Klin. Wogchenschrift. 1990. V. 68. suppl. 21. P. 1-9. DOI: 10.1172/JCI24855). Информативным тестом, позволяющим выявлять (invitro) органоспецифическую сенсибилизацию, в частности, к антигенам тканей глаза, является постановка реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ).
В настоящее время РТМЛ используется (как в эксперименте, так и в клинике) для выявления аутоиммунного компонента при заболеваниях глаз различной этиологии. [Кожушный А.П. Разработка экспресс-тестов для оценки ранних реакций клеточного иммунитета. Дисс. … канд. биол. наук, М., 2010, с. 56-63; Куликова И.Г., Слепова О.С., Илуридзе С.Л. Модификация тестов, направленных на выявление аутоиммунных реакций при заболеваниях глаз // РОЖ, 2013, т. 6, №1, с. 69-72; Суслов А.П., Головин В.П., Скворцов В.Т, Коронцвит Т.А. Скрининговый тест клеточной миграции (СТКМ) из микрокультуртупто // Иммунология, 1989, №2, с. 73-76; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Ярилин А.А. Руководство по клинической иммунологии. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, с. 150-157, 158-191].
Однако действие целого ряда факторов на всех этапах проведения исследования (подготовки пациента, условий забора крови, методических трудностей аналитического этапа), влияющих на чувствительность и специфичность анализа, нередко, приводит к снижению информативности анализа.
Вместе с тем известно, что развитию иммунного ответа на антигены собственных тканей могут способствовать нарушения в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови (Куликова И.Г., Слепова О.С., Миронкова Е.А., Макаров П.В., Кугушева А.Э., Ковалева Л.А. Роль (суб)популяционного дисбаланса лимфоцитов крови в развитии системной органоспецифической сенсибилизации при воспалительной и посттравматической патологии глаз // РОЖ, 2013, т. 6, №4, с. 71-75.).
Благодаря усовершенствованию и внедрению новых методических подходов в проточной цитометрии, стало возможным количественное определение и оценка функциональной активности составляющей иммунного статуса: расширенного спектра субпопуляций лимфоцитов, участвующих в реализации механизмов как адаптивного иммунного ответа, так и неспецифической (врожденной) системы иммунной защиты (Хайдуков С.В., Зурочка А.В. Проточная цитометрия как современный метод анализа в биологии и медицине // Медицинская иммунология. - 2007. - Т.9. - №4-5. - С. 373-378.).
Так, на основании выявленных закономерностей динамики количественного состава минорных субпопуляций в ранние сроки (до 3-5 мес.) после проникающих ранений глаза А.В. Зурочкой, Н.М. Марачевой и соавт. были разработаны иммунологические критерии хронизации ПТУ: снижение количества T-reg клеток при сохранении повышенного содержания клона аутореактивных В1-лимфоцитов в периферической крови относительно установленной нормы через 2 месяца после ранения (Зурочка А.В., Марачева Н.М., Зурочка В.А., Панова И.Е., Хайдуков С.В. Оценка уровня аутореактивныхсубпопуляций В-лимфоцитов и регуляторных Т-клеток у пациентов с острым посттравматическим увеитом при проникающем ранении глазного яблока в динамике воспалительного процесса // Российский иммунологический журнал. - 2012. - Том 6 (15), №3. - С. 296-303.). Известен способ прогнозирования органоспецифической аутоиммунизации при воспалительных заболеваниях глаз, основанный на исследовании основных иммунорегуляторныхсубпопуляций Т-клеток крови (хелперов и цитотоксических лимфоцитов). Показано, что усиление системного клеточного иммунного ответа на антигены тканей глаза ассоциируется с повышением иммунорегуляторногоиндекса (ИРИ) (CD4+/CD8+) за счет уменьшения субпопуляции CD3+CD4-CD8+, особенно при сохранении субпопуляции CD3+CD4+CD8- (Куликова И.Г., Слепова О.С., Миронкова Е.А., Макаров П.В., Кугушева А.Э., Ковалева Л.А. Роль (суб)популяционного дисбаланса лимфоцитов крови в развитии системной органоспецифической сенсибилизации при воспалительной и посттравматической патологии глаз [РОЖ, 2013, т. 6, №4, с. 71-75]. Этот способ базируется непосредственно на сопоставительном анализе показателей РТМЛ и содержания (абсолютного и относительного) субпопуляций в крови (ориентирован на выявление выраженных нарушений в иммунорегуляторном звене) и сопряжен с целым рядом трудностей методического характера, высокими временными и финансовыми затратами на проведение двух параллельных исследований.
Ближайшим аналогом является способ прогнозирования перехода посттравматического увеита в хроническое течение после проникающих ранений глазного яблока, включающий фенотипический анализ состава лимфоцитов с выделением T-reg клеток и субпопуляций В-лимфоцитов, позволяющий определить течение посттравматического увеита у больных в раннем периоде после проникающей травмы глаза (Марачева Н.М. Посттравматический увеит при проникающихранениях глазного яблока: клинико-инструментальные,иммунологические критерии оценки и прогнозирования течения//Дисс. докт. мед. наук, 2014 г). Однако в данном способе определяют минорные популяции иммунокомпетентных клеток без учета базовых; при этом реагенты, а также протоколы фенотипирования T-reg, В1 и В2 клеток не стандартизированы для медицинской invitro диагностики, не установлена диагностическая значимость указанных тестов. Методические приемы, используемые авторами исследования для определения малых популяций, не позволяют стандартизировать процедуру и воспроизвести ее в других лабораториях. Также в исследуемой группе были пациенты со свежей травмой глаза (иммунологический анализ проводился на 10-е сутки после проникающего ранения). Не учитывались данные отдаленных сроков наблюдения. Задачей предлагаемого способа является разработка способа прогнозирования неблагоприятного течения ХПТУ у пациентов после однократного проникающего хирургического вмешательства на глазном яблоке с помощью иммунологических методов исследования.
Техническим результатом предлагаемого способа является выявление сдвигов показателей субпопуляций лимфоцитов, позволяющих определять неблагоприятный прогноз у пациентов с длительным сроком течения ХПТУ после однократного хирургического вмешательства с проведением своевременного превентивного лечения.
Технический результат достигается за счет определения количественного состава субпопуляций лимфоцитов Т-хелперов CD3+CD4+, В-лимфоцитов CD19+ и относительного количества NK-клеток CD16+CD56+.
Предлагаемый нами способ базируется на иммунологическом обследовании и основан на выявлении взаимосвязи между данными стандартных и специализированных методов офтальмологических исследований и определении показателей субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (в том числе и популяций, участвующих в реализации механизмов неспецифической (врожденной) системы иммунной защиты) у пациентов с ХПТУ в отдаленные сроки после однократного проникающего хирургического вмешательства на глазном яблоке, что позволяет оценить нарушения в иммунном статусе и имеет важное значение при прогнозировании неблагоприятного течения ХПТУ для выбора тактики лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
После однократного проникающего хирургического вмешательства на глазном яблоке в периферической крови определяют абсолютное число Т-хелперов CD3+CD4+, В-лимфоцитов CD19+ и относительное количество NK-клеток CD16+CD56+. При абсолютном числе Т-хелперов CD3+CD4+ ниже 0,69×109/л и/или абсолютном количестве В-лимфоцитов CD19+ ниже 0,16×109/л и/или относительном числе NK-клеток CD16+CD56+ более 21,6% прогнозируют неблагоприятное течение.
Пациентам производят забор крови из локтевой вены в стерильные пробирки Vacuette с EDTA. Фенотипирование проводят методом проточной лазернойцитофлуориметрии на цитометре BD FACS Canto II (BectonDickinson, США) с использованием системы моноклональных антител Multitest 6-Color TBNK Reagent в пробирках BD TruCount (BectonDickinson, США). Для лизиса эритроцитов и фиксации лейкоцитов используют раствор BD FACS ТМ LysingSolution (BectonDickinson, США). Относительное и абсолютное содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов определяют в программе Canto (BectonDickinson, США), с выделением анализируемого региона по общей популяции, экспрессирующей CD45+ антиген и по гранулярности клеток (CD45+PerCP-Cy5,5*/SSC); использовались меченные флуорохромами антитела kCD3+(FITC), CD4+(PE-Cy7*), CD8+(APCCY7*), CD16+/56+(PE), CD19+(APC*), позволяющие дифференцировать клетки: Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы (CD3+CD4+CD8-), Т-цитотоксические (CD3+CD4-CD8+), Т-дубль-позитивные (CD3+CD4+CD8+), NK-клетки - натуральные киллеры (CD16+CD56+), В-лимфоциты (CD19+), вычислить соотношение субпопуляций CD3+CD4+/CD3+CD8+, отражающее баланс Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток (CD4+/CD8+).
Патогенетическим обоснованием предлагаемого способа послужили данные, полученные при изучении субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у пациентов с длительным сроком течения ХПТУ после однократного хирургического вмешательства.
В наше исследование вошла группа пациентов с исходом однократного интраокулярного хирургического вмешательства, которое привило к развитию тяжелого течения ХПТУ, потребовавшего удаления глаза.
Для статистической обработки результатов использованы программы Biostat, Exel. При анализе различий между группами больных и контролем выполнялась проверка на нормальность распределения и однородность дисперсий (критерий Колмогорова - Смирнова, критерий Шапиро - Уилка, F-критерий). Расчет проводился с помощью параметрического t-критерия Стьюдента; уровень статистической значимости: р<0,05.
Результаты исследования показали, что наиболее существенные, статистически значимые различия в группе пациентов с ХПТУ были выявлены при абсолютном числе Т-хелперов CD3+CD4+ ниже 0,69×109/л и/или абсолютном количестве В-лимфоцитов CD19+ ниже 0,16×109/л и/или относительном числе NK-клеток CD16+CD56+ более 21,6%, что позволило прогнозировать неблагоприятное течение.
В настоящее время в широко обсуждается участие NK-клеток в развитии и прогрессировании хронического воспаления; в целом ряде публикаций показано повышение количества этой популяции лимфоцитов в периферической крови пациентов при осложненном течении хронического эндокардита, отторжении трансплантатов солидных органов, повторных кератопластиках, псориазе и т.д. [Куликова И.Г., Балацкая Н.В., Ковалева Л.А., Макаров П.В. Частота сдвигов от нормы в субпопуляционном составе крови у пациентов с центральной язвой роговицы // Медицинская иммунология. - Т.20. - №2. - С. 263-270.]. В табл. 1. представлена клеточная составляющая иммунного статуса пациентов с тяжелым течением ХПТУ после однократного хирургического вмешательства (М±m). Примечание: n- количество обследуемых в группе;
* - достоверность различия параметров у больных исследуемых групп по сравнению с группой контроля (р<0,05)
Полученные среднестатистические данные подтверждены результатами индивидуального анализа.
Оценивая практическое значение полученных результатов, мы полагаем, что выявление нарушений в балансе иммунорегуляторных Т-клеток может быть использовано для раннего прогнозирования риска развития аутоиммунизации и, как следствие неблагоприятного исходя ХПТУ, что важно для клинической практики, в частности, для определения тактики лечения пациентов с длительно существующим ХПТУ.
Клинические примеры.
Пример 1. Больная С., 41 год. Пришла на консультативный прием в отделение пластической хирургии и глазного протезирования МНИЦ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом OD - оперированная отслойка сетчатки, осложненная катаракта, вторичная болящая глаукома, амавроз. OS - начальная катаракта.
При сборе анамнеза установлено, что у пациентки на протяжении 6 месяцев происходят частые рецидивы увеита правого глаза.
Пациентка отмечает болезненность в правом глазу, покраснение, слезотечение.
VisOD = ноль VisOS = 0,9 ВГД OD п/п + 1 OS п/п N
При обследовании в OD: смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблока, врастающие сосуды роговицы. В ПК незначительное количество силиконового масла. Радужка отечная, рубеоз. Помутнение хрусталика в кортикальных слоях и ядре. Силикон эмульгирован. Сетчатка в нижних отделах отслоена.
OS: Глаз спокоен. Конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, блестящая, сферичная. Передняя камера средней глубины, равномерная, влага ее прозрачная. Радужка структурная, зрачок круглый, по центру, реакция на свет живая. Хрусталик: начальные помутнения в кортикальных слоях. Стекловидное тело структурное. Глазное дно: без патологии.
РТМЛ с антигенами роговицы: ИМ=1,1; хрусталика ИМ=0,9; увеа ИМ=1,21
Фенотипический анализ состава лимфоцитов периферической крови:
Абсолютное количество:
Лимфоциты CD45+ (1,5×109/L)
Т-лимфоциты CD3+ (0,96×109/L)
Т-хелперы CD3+CD4+ (0,48×109/L) - ↓ снижение
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+ (0,37×109/L)
В-лимфоциты CD19+ (0,18×109/L)
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (0.4×109/L)
ИРИ (CD4+/CD8+) (1,63×109/L)
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,04×109/L)
Относительное количество:
Т-лимфоциты CD3+ (61,53%)
Т-хелперы CD3+CD4+(39,5%)
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+(24,19%)
В-лимфоциты CD19+ (11,8%)
Натуральные киллеры CD16+CD56+(26,06%) - ↑ повышение
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (3,04%)
На основании данного исследования, а также учитывая результаты РТМЛ и клинико-инструментальных методов обследования принято решение об удаление слепого бесперспективного глаза с целью предотвращения развития иммунного воспаления и его перехода в симпатическую офтальмию.
Данный пример показывает, что снижение абсолютного числа Т- хелперов CD3+CD4+ менее 0,69×109/L (0,48×109/L) и повышение относительного числа NK-лимфоцитов CD16+CD56+более 21,6% (26,06%) соотносится с развитием и прогрессированием хронического воспаления, угрожающим формированию патологического процесса и потери зрения на парном глазу.
Пример 2. Больной Л., 53 года. Пришел на консультативный прием в отделение пластической хирургии и глазного протезирования МНИЦ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OD - Начальная катаракта. ПВХРД. Состояние после л/к сетчатки. OS - Субатрофия глазного яблока, помутнение роговицы, зрелая катаракта. Оперированная отслойка сетчатки. Амавроз.
При сборе анамнеза установлено, что у пациента на протяжении года отмечается болезненность и покраснение левого глаза.
Vis OD=0,8 sph+1,5=1,0 Vis OS=нольВГД OD п/п N OS п/п+1
При обследовании в OS: Глазное яблоко уменьшено в размере. При пальпации болезненность. Подвижность сохранена. Конъюнктива умеренно отечна, отделяемого нет. Роговица слабо отечная. Передняя камера мелкая, не равномерная. Радужка атрофичная, неоваскуляризация, зрачок запаян. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.
OD: Конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, блестящая, сферичная. Передняя камера средней глубины, равномерная, влага ее прозрачная. Радужка структурная, зрачок круглый, по центру, реакция на свет живая, псевдоэксфолиации по краю зрачка. Начальные помутнения хрусталика. Единичные плавающие помутнения в стекловидном теле. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, косое вхождение, экскавация физиологическая. В макулярной зоне без очаговой патологии. На периферии ПВХРД блокированные л/к. Артерии сужены, вены умеренно расширены, ход их не изменен.
РТМЛ с антигенами роговицы: ИМ=1,02; хрусталика ИМ=0,96; увеа ИМ=Т,06.
Фенотипический анализ состава лимфоцитов периферической крови:
Абсолютное количество:
Лимфоциты CD45+ (1,8×109/L)
Т-лимфоциты CD3+ (1,2×109/L)
Т-хелперы CD3+CD4+ (0,9×109/L)
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+ (0,33×109/L)
В-лимфоциты CD19+ (0,09×109/L) - ↓ снижение
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (0.4×109/L)
ИРИ (CD4+/CD8+) (2,16×109/L)
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,006×109/L)
Относительное количество:
Т-лимфоциты CD3+ (67,23%)
Т-хелперы CD3+CD4+ (48,3%)
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+(17,85%)
В-лимфоциты CD19+ (6,77%)
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (25,81%) - ↑ повышение
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,33%)
На основании результатов анализа в комплексе с данными клинико-инструментальных методов обследования принято решение об удалении слепого бесперспективного глаза с целью предотвращения развития иммунного воспаления и его перехода в симпатическую офтальмию.
Данный пример показывает, что снижение абсолютного числа В-лимфоцитов CD 19+ менее 0,16×109/L (0,09×109/L) и повышение относительного числа NK-клеток CD16+CD56+ более 21,6% (25,81%) соотносится с развитием и прогрессированием хронического воспаления, что сопряжено с угрозой формирования патологического процесса на парном глазу.
Пример 3. Больной Т. 71 год. Пришел на консультативный прием в отделение пластической хирургии и глазного протезирования МНИЦ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом OD - оперированная терминальная субкомпенсированная глаукома, люксация хрусталика, дистрофия роговицы, амавроз. OS - оперированная о/у 2а глаукома, начальная катаракта;
При сборе анамнеза установлено, что последние 10 лет повышается ВГД OD (в 2009 - 49 мм рт.ст, 2014 г. - 36 мм рт.ст). С 2015 г выявлена глаукома на OS. Инстиллироваларутимол в оба глаза, с 09.2016 г. - косопт. 10.2016. на OS - селективная лазерная трабекулопластика + ФЭК + ИОЛ. Последнее время беспокоят боли правого глаза и покраснение.
VisOD=ноль VisOS=0,8 cyl+1,0 ах170=1,0 ВГД OD п/п+1 OSN OD - веки и периорбитальная область не изменены, смешанная инъекция конвы, тотальное помутнение и буллезная дистрофия роговицы, глубжележащие среды не визуализируются.
OS - веки и периорбитальная область не изменены, роговица прозрачная, п/камера ср. глубины, влага прозрачная, радужка субатрофична, зрачок центрирован, реакция на свет ослаблена, умеренные помутнения хрусталика, ст.тело прозрачно. ДЗН белый с сероватым оттенком, границы четкие, ЭД 0,6, артерии сужены, вены умеренно расширены, в MZ сглаженность рефлекса, на периферии перераспределение пигмента.
РТМЛ с антигенами роговицы: ИМ=1,0; хрусталика ИМ=0,9; увеа ИМ=1,02.
Фенотипический анализ состава лимфоцитов периферической крови:
Абсолютное количество:
Лимфоциты CD45+ (2,4×109/L)
Т-лимфоциты CD3+ (1,9×109/L)
Т-хелперы CD3+CD4+ (0,61×109/L) - ↓ снижение
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+ (0,63×109/L)
В-лимфоциты CD19+ (0,19×109/L)
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (0.4×109/L)
ИРИ (CD4+/CD8+) (1,05×109/L)
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,02×109/L)
Относительное число:
Т-лимфоциты CD3+ (78,52%)
Т-хелперы CD3+CD4+ (36,4%)
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+ (28,9%)
В-лимфоциты CD19+ (6,85%)
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (14,37%)
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,94%)
На основании данного исследования, а также учитывая результаты клинико-инстументальных методов обследования принято решение об удаление слепого бесперспективного глаза с целью предотвращения развития иммунного воспаления и его перехода в симпатическую офтальмию.
Данный пример показывает, что снижение абсолютного числа Т- хелперов CD3+CD4+ менее 0,69×109/L (0,61×109/L) соотносится с развитием и прогрессированием хронического воспаления, что сопряжено с риском формирования патологического процесса и потерей зрительных функций парного глаза.
Пример 4. Больная Б. 41 год. Пришел на консультативный прием в отделение пластической хирургии и глазного протезирования МНИЦ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом OD - здоров OS - Состояние после сквозной кератопласти с имплантацией ИОЛ; амавроз, субатрофия глазного яблока. VisOD=1.0; ВГД OD=норма. VisOS=0; ВГД OS=пальпаторно норма. OD - Веки без изменений. Глазное яблоко спокойное. Конъюнктива спокойная. Роговицы прозрачная, блестящая с радиальными насечками. Передняя камера средней глубины, равномерная, влага ее прозрачная. Радужка субатрофичная, Зрачок круглый, по центру, реакция на свет сохранена. Хрусталик прозрачный. Плавающие помутнения в стекловидном теле. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация физиологическая., по ходу верхней височной артерии отмечается преретинальная пленка, в макулярной зоне и на видимой периферии без очаговой патологии.
OS - Глаз раздражен. Грубые рубцы роговицы. Роговица мутная, глубжележащие ткани не просматриваются. Движение глаза в полном объеме. РТМЛ с антигенами роговицы: ИМ=1,1; хрусталика ИМ=0,92; увеа ИМ=1,07.
Фенотипический анализ состава лимфоцитов периферической крови: Абсолютное количество:
Лимфоциты CD45+ (2,0×109/L)
Т-лимфоциты CD3+ (2,1×109/L)
Т-хелперы CD3+CD4+ (0,67×109/L) - ↓ снижение
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+ (0,63×109/L)
В-лимфоциты CD19+ (0,08×109/L) ↓ снижение
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (0.38×109/L)
ИРИ (CD4+/CD8+) (1,1×109/L)
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,02×109/L)
Относительное число:
Т-лимфоциты CD3+ (73,62%)
Т-хелперы CD3+CD4+ (39,4%)
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+ (28,1%)
В-лимфоциты CD19+ (7,23%)
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (22,3%) ↑ повышение
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,90%)
На основании данного исследования, а также учитывая результаты клинико-инстументальных методов обследования принято решение об удаление слепого бесперспективного глаза с целью предотвращения развития иммунного воспаления и его перехода в симпатическую офтальмию.
Данный пример показывает, что снижение абсолютного числа Т- хелперов CD3+CD4+ менее 0,69×109/L (0,67×109/L), снижение абсолютного числа В-лимфоцитов CD 19+ менее 0,16×109/L (0,08×109/L) и повышение относительного числа NK-клеток CD16+CD56+ более 21,6% (22,3%) соотносится с развитием и прогрессированием хронического воспаления, что сопряжено с риском формирования патологического процесса и потерей зрительных функций парного глаза.
Пример 5. Больная К. 35 лет. Пришла на консультативный прием в отделение пластической хирургии и глазного протезирования МНИЦ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом OD - Состояние после втриоретинальной хирургии, увеит, амавроз. OS - Миопия слабой степени.
VisOD=0; VisOS=0,6 sph-0,75=1,0; ВГД OD=измерить не удалось из-за светобоязни и болезненной пальпации.ВГД08=. 16 мм.рт.ст.
OD - Веки гиперемированы, блефароспазм. Глаз уменьшен в размере, выраженная смешанная инъекция, Роговица отечная с преципитатами, глазное дно не офтальмоскопируется.
OS - Веки без изменений. Глазное яблоко спокойное. Конъюнктива спокойная. Роговицы прозрачная, блестящая с радиальными насечками. Передняя камера средней глубины, равномерная, влага ее прозрачная. Радужка субатрофичная, Зрачок круглый, по центру, реакция на свет сохранена. Начальные помутнения в ядре и в кортикальных слоях. Плавающие помутнения в стекловидном теле. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне и на периферии без патологии.
РТМЛ с антигенами роговицы: ИМ=1,0; хрусталика ИМ=0,87; увеа ИМ=1,23 (повышение)
Фенотипический анализ состава лимфоцитов периферической крови:
Абсолютное количество:
Лимфоциты CD45+ (2,46×109/L)
Т-лимфоциты CD3+ (2,5×109/L)
Т-хелперы CD3+CD4+ (0,59×109/L) - ↓ снижение
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+ (0,63×109/L)
В-лимфоциты CD19+ (0,076×109/L) ↓ снижение
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (0.41×109/L)
ИРИ (CD4+/CD8+) (1,09×109/L)
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,018×109/L)
Относительное число:
Т-лимфоциты CD3+ (73,62%)
Т-хелперы CD3+CD4+ (41,4%)
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+ (23,6%)
В-лимфоциты CD19+ (6,68%)
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (14,6%)
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,91%)
На основании данного исследования, а также учитывая результаты РТМЛ и клинико-инструментальных методов обследования принято решение об удаление слепого бесперспективного глаза с целью предотвращения развития иммунного воспаления и его перехода в симпатическую офтальмию. Данный пример показывает, что снижение абсолютного числа Т- хелперов CD3+CD4+ менее 0,69×109/L (0,67×109/L) и снижение абсолютного числа В-лимфоцитов CD19+ менее 0,16×109/L (0,08×109/L) соотносится с развитием и прогрессированием хронического воспаления, что сопряжено с риском формирования патологического процесса и потерей зрительных функций парного глаза.
Пример 6. Больная Ж. 54 года. Пришла на консультативный прием в отделение пластической хирургии и глазного протезирования МНИЦ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом OD - оперированная терминальная субкомпенсированная глаукома, ЭЭД роговицы, болевой синдром, амавроз. OS - начальная катаракта; VisOD=Hom, VisOS=0,8-0,9 ВГД OD п/п +2 OSN
OD - веки и периорбитальная область не изменены, смешанная инъекция конвы, буллезная дистрофия роговицы, глубжележащие среды не визуализируются.
OS - веки и периорбитальная область не изменены, роговица прозрачная, п/камера ср. глубины, влага прозрачная, радужка структурна, зрачок центрирован, реакция на свет ослаблена, умеренные помутнения хрусталика, ст.тело прозрачно. ДЗН бледно-розовый, границы четки, артерии слегка сужены сужены, вены умеренно расширены, в MZ и на периферии без патологии. РТМЛ с антигенами роговицы: ИМ=1,1; хрусталика ИМ=0,96; увеа ИМ=1,0. Фенотипический анализ состава лимфоцитов периферической крови:
Абсолютное количество:
Лимфоциты CD45+ (1,9×109/L)
Т-лимфоциты CD3+ (2,0×109/L)
Т-хелперы CD3+CD4+ (0,73×109/L)
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+ (0,63×109/L)
В-лимфоциты CD19+ (0,12×109/L) ↓ снижение
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (0,45×109/L)
ИРИ (CD4+/CD8+) (1,7×109/L)
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,016×109/L)
Относительное число:
Т-лимфоциты CD3+ (71,7%)
Т-хелперы CD3+CD4+ (43,4%)
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+ (30,1%)
В-лимфоциты CD19+ (8,5%)
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (16,7)
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,95%)
На основании данного исследования, а также учитывая результаты клинико-инструментальных методов обследования принято решение об удаление слепого бесперспективного глаза с целью предотвращения развития иммунного воспаления и его перехода в симпатическую офтальмию.
Данный пример показывает, что снижение абсолютного числа В-лимфоцитов CD19+ менее 0,16×109/L (0,12×109/L) соотносится с развитием и прогрессированием хронического воспаления, что сопряжено с риском формирования патологического процесса и потерей зрительных функций парного глаза.
Пример 7. Больной Т., 62 года. Пришел на консультативный прием в отделение пластической хирургии и глазного протезирования МНИЦ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OD - Начальная катаракта. OS - Субатрофия глазного яблока, зрелая катаракта. Оперированная отслойка сетчатки. Амавроз. При сборе анамнеза установлено, что у пациента на последних месяцев отмечается болезненность и покраснение левого глаза.
Vis OD = 0,8 sph+1,5=1,0 Vis OS = нольВГД OD п/п N OS п/п +1
При обследовании в OS: Глазное яблоко уменьшено в размере. При пальпации болезненность. Подвижность сохранена. Конъюнктива умеренно отечна, отделяемого нет.Роговица слабо отечная. Передняя камера мелкая, не равномерная. Радужка атрофичная, неоваскуляризация, выраженные помутнения кортикальных слоев и в ядре хрусталика. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.
OD: Конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, блестящая, сферичная. Передняя камера средней глубины, равномерная, влага ее прозрачная. Радужка структурная, зрачок круглый, по центру, реакция на свет живая, псевдоэксфолиации по краю зрачка. Начальные помутнения хрусталика. Единичные плавающие помутнения в стекловидном теле. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, косое вхождение, экскавация физиологическая. В макулярной зоне и на периферии без очаговой патологии. РТМЛ с антигенами роговицы: ИМ=1,09; хрусталика ИМ=0,9; увеа ИМ=1,14.
Фенотипический анализ состава лимфоцитов периферической крови:
Абсолютное количество:
Лимфоциты CD45+ (1,85×109/L)
Т-лимфоциты CD3+ (1,6×109/L)
Т-хелперы CD3+CD4+ (0,84×109/L)
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+ (0,29×109/L)
В-лимфоциты CD19+ (0,21×109/L)
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (0.51×109/L)
ИРИ (CD4+/CD8+) (2,1×109/L)
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,016×109/L)
Относительное количество:
Т-лимфоциты CD3+ (67,1%)
Т-хелперы CD3+CD4+ (45,3%)
Т-цитотоксические лимфоциты CD3+CD8+ (19,8%)
В-лимфоциты CD19+ (7,4%)
Натуральные киллеры CD16+CD56+ (27,3%) - ↑ повышение
Т-«дубль позитивные» лимфоциты CD3+CD4+CD8+ (0,3%)
На основании результатов анализа в комплексе с данными клинико-инструментальных методов обследования принято решение об удалении слепого бесперспективного глаза с целью предотвращения развития иммунного воспаления и его перехода в симпатическую офтальмию.
Данный пример показывает, что повышение относительного числа NK-клеток CD16+CD56+ более 21,6% (27,3%) соотносится с развитием и прогрессированием хронического воспаления, что сопряжено с угрозой формирования патологического процесса на парном глазу.
Таким образом, предлагаемый выше способ позволяет прогнозировать неблагоприятное течение ХПТУ у пациентов с исходом однократного хирургического вмешательства посредством выявленных системных нарушений в основных эффекторных звеньях иммунитета ассоциируемых с разнонаправленными сдвигами его субпопуляций: Т - хелперных лимфоцитов CD3+CD4, В - лимфоцитов CD19+, а также с изменениями содержания в крови натуральных киллеров (NK; CD16+CD56+). Это позволяет оптимизировать диагностический подход к тактике ведения пациентов с ХПТУ, своевременному выбору патогенетически ориентированной терапии и повышению эффективности лечения.
Способ прогнозирования неблагоприятного течения хронического посттравматического увеита после однократного проникающего хирургического вмешательства на глазном яблоке, отличающийся тем, что в периферической крови определяют абсолютное число Т-хелперов CD3+CD4+, В-лимфоцитов CD19+ и относительное количество NK-клеток CD16+CD56+ и при абсолютном числе Т-хелперов CD3+CD4+ ниже 0,69×109/л, и/или абсолютном количестве В-лимфоцитов CD19+ ниже 0,16×109/л, и/или относительном числе NK-клеток CD16+CD56+ более 21,6% прогнозируют неблагоприятное течение.
