Способ лечения лимфангиом

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для лечения лимфангиом. Для этого выполняют ультразвуковое исследование, пункцию, катетеризацию, удаление содержимого полости лимфангиомы и последующее склерозирование этой полости препаратом в виде пенной формы, который вводят до тугого наполнения полости лимфангиомы. Далее пережимают катетер для экспозиции в течение 1 минуты, после чего катетер открывают и обеспечивают последующую внешнюю компрессию области лимфангиомы в течение 7 дней. Способ позволяет повысить эффективность лечения поверхностных лимфангиом любой локализации и любого размера с минимальной операционной травмой при снижении риска рецидива. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с поверхностными лимфангиомами.

Лимфангиома - это доброкачественная опухоль врожденного характера, в которой микроскопическое строение структуры представлена различными по размеру тонкостенными кистами. Ряд специалистов склоняется к мнению, что лимфангиома - это порок развития (мальформация) лимфатических сосудов (Рогинский В.В. Мальформации лимфатической системы головы и шеи у детей: диагностика и методы лечения / В.В. Рогинский, А.Г. Надточий, И.А. Овчинников, Е.Ю. Гавеля, Г.А. Павелко, И.И. Бабиченко, М.А. Ломака, Р.В.Рыжов // Онкопедиатрия. - 2015. - Т. 2. - №3. - С. 324-325),который формируется со 2 месяца внутриутробного развития.

Лимфангиома возникает в областях скопления лимфоидной ткани, на пути коллекторов лимфатической системы. По локализации различают поверхностные лимфангиомы и лимфангиомы внутренних органов. В 95% случаях локализацией лимфангиом являются мягкие ткани шеи и верхних отделов грудной клетки (Батаев СМ. Эндохирургическое лечение детей с лимфангиомами редкой локализации / Батаев С.М., Афаунов М.В., Игнатьев P.O. с соавт. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2017. - Т. 7(2). - с. 68-73).

По данным других авторов, в 75-80% лимфангиома встречается в области шеи (Волков А.Е. Поверхностные лимфангиомы: опыт пренатальной ультразвуковой диагностики и обзор литературы // Пренатальная диагностика. - 2006. - Т. 5, №4. - С. 270-279; Enjolras О., WassefM., Chapot R. Color atlas of vascular tumors and vascular malformations. - New-York: Oxford university press, 2007. - P. 3-11), в 20% - в подмышечной области, в 2% - в брюшной полости и ретроперитонеально, в 2% - в конечностях и костях и только в 1% - в средостении (В.Н. Демидов, Н.В. Машинец Изолированная лимфангиома средостения больших размеров у плода с летальным исходом: обзор литературы и собственные наблюдения. // Пренатальная диагностика. Т 15, номер 2, стр. 155-159, 2016).

Очень редкими случаями являются внутренние (висцеральные) лимфангиомы, например, такие локализации, как в стенке кишечника, брыжейке и поджелудочной железе (Поддубный И.В., Рябов А.Б., Трунов В.О., Козлов М.Ю., Топилин О.Г., Манукян С.Р., Мордвин П.А., Твердов И.В. Хирургическое лечение кистозной лимфангиомы сложной анатомической локализации у ребенка в возрасте 1 года 7 мес.)

Для лечения данной патологии специалистами применялись различные методики: выжидательная тактика, облучение, вскрытие и дренирование полостей, удаление, внутрипросветная инъекция склерозирующих агентов (Figi F. Radium in the treatment of multilocular lymph cysts in the neck in children / Figi F. // Am J Radiol. - 1929. - Vol. 21. - P. 473-80). Все перечисленные методы имеют определенные недостатки.

1. Метод выжидательной тактики в настоящее время имеет только историческое значение. Он основан на возможности спонтанной регрессии лимфангиом. Реализуется посредством осознанного воздержания от хирургического лечения и не приводит к результату излечения.

2. Метод лучевой терапии, как способ радиационного воздействия на лимфангиомы применялся рядом авторов, однако не обеспечил высокой результативности. Регрессия охватывала лишь часть полостей лимфангиомы. Повреждающий эффект в ряде случаев приводил к озлокачествлению в окружающих тканях (Figi F. Radium in the treatment of multilocular lymph cysts in the neck in children / Figi F. // Am J Radiol. - 1929. - Vol. 21. - P. 473-80.).

3. Метод аспирации, заключающийся в опорожнение полостей лимфангиомы посредством их пункции и дренирования, что в дальнейшем приводит к слипанию стенок кисты с рубцеванием последних, сокращению локального лимфообразование, вплоть до полной остановки. Метод наиболее эффективен в отношении кистозных форм лимфангиом. Однако, повторные пункции и аспирации сопровождаются риском инфицирования или кровотечения. Повторное накопление лимфы после операции приводит к неудаче аспирационного способа лечения и рецидиву лимфангиомы. (Хирургические болезни детского возраста: Учеб: в 2 т. / Под ред. Ю.Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - Т. 2. - 584 с.: ил.). Более эффективным является сочетание аспирации полости лимфангиомы с введением склерозирующего вещества.

4. Хирургический метод считается методом выбора. Хирургическое лечение представлено несколькими вариантами в зависимости от локализации лимфангиомы: одномоментные операции, этапные (при анатомически сложных локализациях лимфангиом), видео-эндоскопические операции, роботизированные операции.

В хирургическом аспекте крайне важно тщательное выделение лимфангиомы для сохранения жизненно-важных структур - нервов, сосудов, окружающих органов и тканей. В ряде случаев полное выделение лимфангиомы сопровождается высоким риском повреждения сосудисто-нервных образований и абсолютно радикальное удаление лимфангиомы не представляется технически возможным. В таких случаях дополнительно проводится склерозирование полости лимфангиомы.

5. Метод склеротерапии, основан на инъекции склерозирующего агента в полость лимфангиомы, что вызывает химическое разрушение эндотелия со склерозом (фиброзом). Проводились инъекции 96% раствора этанола, настойки йода, полуторахлористого железа в патологические ткани. В нашей стране как метод лечения склерозирующая терапия активно стала внедряться с 30-х годов прошлого столетия (Лечение подкожных лимфангиом у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук: А.П. Малинин; Ленингр. педиатр, мед. ин-т. - Ленинград, 1974. - 17 с). В литературе, в настоящее время описываются результаты применения таких препаратов, как: доксициклин, блеомицин, пицибанил (ОК-432), этоксисклерол, также продолжают использоваться: спирт 96%, 70%, йод 5%.

Sinliaip I и соавт. было проведено проспективное клиническое исследование для оценки эффективности склеротерапии инъекцией в очаг лимфангиом блеомицина и ОК-432. (Sinliaip I. и соавт. 2003). (Sanlialp I, Karnak I, Tanyel FC, Senocak ME, Biiyiikpamukcu N. Sclerotherapy for lymphangioma in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2003 Jul; 67(7):795-800); (Okada A. Injection of bleomycin asa primary therapy of cystic lymphangioma / Okada A, Kubota A, Fukuzawa M et al. // J Pediatr Surg. - 1992. - Vol. 27. - p. 440-443).

В странах Европы доступен препарат Ethibloc - патентованный раствор этанола, аминокислот и контрастного вещества. Успешность применения последнего составляет 20-65% (Herbreteau D., Riche М.С., Enjolras О. et al., 1993; Schumacher M, Ernemann U, Berlis A, Weber J., 2008).

Ogita S. С соавторами применял ОК-432, бактериальный продукт Streptococcus pyogenes, который обладает высокой воспалительной активностью. Исследователи сообщают об эффективности метода в 60-100% случаях (Ogita S, Tsuto Т, Tokiwa К, Takahashi Т., 1987; Ogita S, Tsuto T, Nakamura К. et al., 1994; Ogita S, Tsuto T, Nakamura К et al., 1996; Крывченя Д.Ю., Бензар И.Н., 2012).

Результативность соотносится с выраженностью повреждения эндотелия других слоев стенки лимфангиомной кисты. Данный метод лечения имеет ряд отрицательных факторов: отрицательное воздействие на окружающие сосуды и мягкие ткани, осложняя впоследствии хирургическое иссечение, болевой синдром, при введении 96% и 70% спирта, риск передозировки препаратов, их непереносимость, необходимость многократного введения, некроз тканей при передозировке склерозирующих препаратов (Поляев Ю.А. Малоинвазивные методы лечения лимфангиом у детей / Поляев Ю.А., Петрушин А.В., Гарбузов Р.В. // Детская больница. - 2011. - №3(45). - С. 8-12).

Наиболее близким техническим решением является разработанный способ лечения лимфангиом (Патент RU №2465838 С1, МПК А61В 17/00 - 10.11.2012, Бюл. №31), включающий применение видео-эндоскопического оборудования с аспирацией и последующим склерозированием полости лимфангиомы. Особенностью способа является введение манипуляторов и камеры непосредственно в просвет полости кисты лимфангиомы. Под контролем посредством видеокамеры и ультразвукового сканирования производят разрушение оболочек кист, объединение полостей в одно пространство с последующим его опорожнением и выполнением интраоперационной обработки склерозирующим агентом. Однако при данной методике сохраняется высокая вероятность рецидива, так как, при этом не производится одномоментного полного удаления объемного образования. Проводится неоднократное введение склерозирующих веществ, в том числе и в послеоперационном периоде, которое вызывает процесс рубцевания тканей. Лечение проводится не одномоментно, а в течение нескольких дней.

Таким образом, главной проблемой остается высокий риск рецидива в форме повторного появления лимфатических кист.

Задачей заявляемого изобретения является снижение риска рецидива в случае неполного хирургического удаления лимфангиом поверхностной локализации.

Полезность заявленного способа заключается в улучшение результатов лечения лимфангиом у детей.

Техническим результатом заявленного изобретения является улучшение результатов лечения поверхностных лимфангиом у детей.

Технический результат заявленного изобретения достигается за счет того, что выполняют ультразвуковое исследование, пункцию, катетеризацию, удаление содержимого полости лимфангиомы и последующее склерозирование этой полости, особенность заключается в том, что склерозирующий препарат вводят в виде пенной формы до тугого наполнения полости лимфангиомы, далее пережимают катетер для экспозиции в течение 1 минуты, после чего открывают катетер и обеспечивают последующую внешнюю компрессию области лимфангиомы в течение 7 дней.

Преимуществом обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является: высокая эффективность, снижение вероятности рецидива лимфангиомы в случае неполного ее удаления, малоинвазивность, хороший косметический эффект.

Способ осуществляется следующим образом:

В предоперационном периоде проводят ультразвуковое исследование лимфангиомы и/или рентгеновскую компьютерную томографию. Затем под УЗИ - контролем производится установка пластикового иглы-катетера: 14G (2,1×45 мм) или 16G (1,8×45 мм) в полость лимфангиомы, удаление содержимого и последующее склерозирование этой полости склерозирующим препаратом пенной формы до тугого наполнения полости лимфангиомы. Установленный в просвет полости лимфангиомы катетер пережимается для экспозиции в течение 1 минуты, после чего катетер открывается и обеспечивается внешняя компрессия области лимфангиомы в течение 7 дней, для чего обычно используют эластичный бинт или компрессионное белье. После 7 дневной компрессии катетер извлекается.

Способ применен в клинической практике, получены удовлетворительные результаты. По предлагаемому способу выполнено 5 оперативных вмешательств.

Способ поясняется конкретными клиническими примерами.

Пример 1.

Пациент В, 5 лет 3 мес, поступил планово с постнатально диагностированным объемным образованием левой подмышечной области, которое в динамике увеличивалось в размере. Проведено УЗИ данного образования, на котором выявлено кистозное образование неправильной формы, в пределах подкожно-жировой клетчатке, размерами 55/40/47 мм. На основании клиники, данных проведенного обследования выставлен диагноз - лимфангиома левой подмышечной области и боковой поверхности тела. После предоперационной подготовки проведено оперативное лечение по разработанному способу.

Под наркозом после обработки операционного поля стандартным способом, под УЗИ - контролем проведена установка пластиковой иглы-катетера 14G (2,1×45 мм) в полость лимфангиомы, удалено ее содержимое. Проведено склерозирование этой полости склерозирующим препаратом пенной формы до тугого наполнения полости лимфангиомы. Установленный в просвет полости лимфангиомы катетер пережат для экспозиции в течение 1 минуты, затем открыт.В течение последующих 7 дней проводилась внешняя компрессия области лимфангиомы эластичным бинтом, после чего катетер удален. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 8-е сутки после операции проведено контрольное УЗИ, жидкостных скоплений не обнаружено. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр на средне-отдаленных сроках - признаков лимфангиомы нет.

Пример 2.

Пациент В, 3 года, поступил планово с постнатально диагностированным объемным образованием в правой надключичной области. Образование появилось с рождения, в динамике увеличивалось в размере. Проведено УЗИ, на котором выявлено кистозное образование неправильной формы, в пределах подкожно-жировой клетчатке, размерами 30/45/37 мм. На основании клиники, данных проведенного обследования выставлен диагноз - лимфангиома надключичной области справа. После предоперационной подготовки проведено оперативное лечение по разработанному способу.

Под наркозом после обработки операционного поля стандартным способом, под УЗИ - контролем проведена установка пластиковой иглы-катетера 16G (1,8×45 мм) в полость лимфангиомы, удалено ее содержимое. Проведено склерозирование этой полости склерозирующим препаратом пенной формы до тугого наполнения полости лимфангиомы. Установленный в просвет полости лимфангиомы катетер пережат для экспозиции в течение 1 минуты, затем открыт.В течение последующих 7 дней проводилась внешняя компрессия области лимфангиомы эластичным бинтом, после чего катетер удален. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 8-е сутки после операции проведено контрольное УЗИ, жидкостных скоплений не обнаружено. На 9-е сутки ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр на средне-отдаленных сроках - признаков лимфангиомы не выявлено.

Способ позволяет добиться полного склерозирования лимфангиомы. Воспроизводимость способа возможна при наличии знания анатомии детского организма, хирургической техники.

Способ лечения лимфангиом, включающий выполнение ультразвукового исследования, пункции, катетеризации, удаления содержимого полости лимфангиомы и последующее склерозирование этой полости, отличающийся тем, что склерозирующий препарат вводят в виде пенной формы до тугого наполнения полости лимфангиомы, далее пережимают катетер для экспозиции в течение 1 минуты, после чего открывают катетер и обеспечивают последующую внешнюю компрессию области лимфангиомы в течение 7 дней.