Способ выбора лечения метастазов в головной мозг у больных с трипл негативным раком молочной железы и метастатическим поражением паренхиматозных органов

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано для выбора лечения метастазов в головной мозг у больных с трипл негативным раком молочной железы и метастатическим поражением паренхиматозных органов. Проводят исследование МРТ с контрастированием головного мозга. Выявляют количество метастазов и определяют их диаметр, установливают индекс Карновского. С учетом полученных данных выбирают режим и схемы проведения лучевой терапии. При этом дополнительно определяют период между выявленным метастатическим поражением паренхиматозных органов и выявлением метастазов в головной мозг. При значении этого периода меньше 24 месяцев назначают тотальное облучение головного мозга при любом значении показателей количества метастазов, их диаметра и индекса Карновского. Если период равен или больше 24 месяцев, при этом диаметр наибольшего метастаза в головном мозге меньше или равен 3 см, назначают тотальное облучение головного мозга с исключением из объема мишени зон расположения гиппокампа с обеих сторон. Если этот период равен или больше 24 месяцев, при этом диаметр наибольшего метастаза больше 3 см, назначают тотальное облучение головного мозга с исключением из объема мишени зон расположения гиппокампа с обеих сторон, с последующим проведением через 3-4 недели стереотаксической лучевой терапии на метастатические очаги, диаметр которых на момент начала тотального облучения превышал 3 см. Способ обеспечивает выбор лечения метастазов в головной мозг у больных с трипл негативным раком молочной железы и метастатическим поражением паренхиматозных органов за счет определения критериев выбора лечения. 4 пр.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при лечении пациентов метастатическим трипл негативным раком молочной железы с поражением головного мозга.

Метастатическое поражение головного мозга у пациентов раком молочной железы выявляются в 15% случаев, из них в 71.2% случаев, диагностируется множественное метастазирование в головной мозг (более 3 - 4 метастазов), в подавляющем большинстве случаев диагностируемое после метастатического поражения паренхиматозных органов.

При метастатическом поражении головного мозга у пациентов раком молочной железы наиболее часто применяется лучевая терапия. Так тотальное облучение (30Гр/3Гр) считается наиболее эффективным при метастатическом поражении головного мозга у пациентов раком молочной железы в случае, если нет экстрацеребральных метастазов, индексе Карновского > 70% и в случае если временной интервал с момента первичной диагностики опухоли до выявления метастатического поражения головного мозга составляет более 34 месяцев (Janssen S, et al. А new instrument for predicting survival of patients with cerebral metastases from breast cancer developed in a homogeneously treated cohort. Radiol Oncol. 2019 May 8; 53(2):219-224).

Недостатками метода является его высокая токсичность и недостаточно высокая эффективность. Причиной выше указанных недостатков следует считать неадекватный, а в ряде случаев, избыточный характер алгоритма лечения, предлагаемый в рамках методики, в отношении некоторых групп пациентов, обусловленный поверхностным анализом таких показателей, как состояние пациента и размер метастазов при назначении ему стереотаксической радиохирургии, отказ от использования индивидуального показателя интенсивности метастазирования у пациента трипл негативным раком молочной железы только - временной интервал с момента манифестации 1 рецидива до метастатического поражения головного мозга.

Известен способ выбора лечения метастазов в головной мозг, в том числе и у больных с трипл негативным раком молочной железы и метастатическим поражением паренхиматозных органов, включающий исследование МРТ с контрастированием головного мозга, выявление количества метастазов и определение их диаметра, установление индекса Карновского и, с учетом полученных данных, назначение хирургического лечения и/или лучевой терапии, в том числе и стереотаксической лучевой терапии (Метастатические поражения головного мозга. Методические рекомендации. 2018 г., с. 12-15, Http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/metastaticheskoe porazhenie golovnogo mozga pr20i8.pdf, прототип).

Недостатком этого способа является то, что его применение не позволяет существенно повысить продолжительность и качество жизни, т.к. не учитывается при корректировке лечения локализация опухоли, которая стала источником метастатического поражения головного мозга, интенсивность метастазирования.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, продолжительности и комфортности жизни данной категории больных, оптимизация выбора тактики лечения метастатического поражения головного мозга за счет учета при назначении лечения таких важнейших характеристик интенсивности отдаленного метастазирования, как локализация первичной опухоли, учет размера обнаруженных метастатических очагов в головном мозге, и, что особенно важно, временной интервал с момента манифестации первого паренхиматозного метастаза до метастатического поражения в головной мозг, который является исключительным предиктором продолжительности жизни таких пациентов.

Для решения поставленной задачи: проводят исследование МРТ с контрастированием головного мозга, выявляют количество метастазов с определением их диаметра, установливают значение индекса Карновского, и с учетом полученных данных делают выбор режима и схемы проведения лучевой терапии. Новым является то, что предложено дополнительно определять период между выявленным метастатическим поражением паренхиматозных органов и выявлением метастатического поражения головного мозга. Если значение данного периода меньше 24 месяцев, предложено назначать тотальное облучение головного мозга при любом значении показателей количества метастазов, их диаметра и индекса Карновского; если этот период равен или больше 24 месяцев, при этом диаметр наибольшего метастаза в головном мозге меньше или равен 3 см -назначать тотальное облучение головного мозга с исключением из объема мишени зон расположения гиппокампа с обеих сторон; если этот период равен или больше 24 месяцев, при этом диаметр наибольшего метастаза больше 3 см - назначать тотальное облучение головного мозга с исключением из объема мишени зон расположения гиппокампа с обеих сторон, с последующим проведением через 3-4 недели стереотаксической лучевой терапии на метастатические очаги, диаметр которых на момент начала тотального облучения превышал 3 см.

Предлагаемые схемы лечения позволяют эффективно повысить степени мобильности пациентов с наиболее агрессивным в отношении метастатического поражения головного мозга - трипл негативным раком молочной железы, оптимально применять у данной категории пациентов высокотехнологичную медицинскую помощь, что неизбежно обеспечит увеличение продолжительности жизни. Следует так же отметить, что предлагаемый способ гарантирует назначение только тех видов лучевой терапии, применение которых реально окажут позитивный эффект и не окажется избыточными, способными обусловит серьезные побочные эффекты. Так же заявленный способ представляет системный подход при назначении лучевой терапии данной категории пациентов, что самым прямым образом скажется на оптимизации расходования средств.

Предлагаемый способ предназначен решить проблему увеличения продолжительности жизни у пациентов только с определенным подтипом рака молочной железы, что представляет возможность с высокой степенью точности прогнозировать результаты лечения и планировать обеспечение конкретного пациента достаточным объемом медицинской помощи. В том числе с точки зрения его финансирования.

Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.

Пример 1.

Больная Ш, 55 лет, поступила в отделение радиотерапии с диагнозом трипл негативный рак молочной железы T2N2Mo, через 17,5 месяцев после комплексного лечения. Из медицинских документов установлено, что через 13 месяцев после диагностики первичной опухоли диагностировано метастатическое поражение печени.

У пациентки диагностировано прогрессирование в виде метастатическое поражение головного мозга: по данным МРТ с контрастированием головного мозга диагностировано 4 метастаза, располагающиеся в правой и в левой долях. Временной интервал с момента манифестации метастазирования в печень до метастазирования в головном мозге составил 4,5 месяца (<24 месяцев).

Максимальный размер метастаза (правая височная доля) составлял 3,5 см. При поступлении состояние удовлетворительное - индекс Карновского 80%, зафиксировано наличие гемипареза, купированного назначением противоотечной терапии, головокружение. Пациентке назначено тотальное облучение головного мозга в режиме РОД-2,5Г 5 дней в неделю до СОД-40Гр.

Через 2 месяца после завершения тотального облучения зафиксировано ухудшение состояния пациента, приведшее к увеличению суточной дозы вводимого дексаметазона до 16 мг. Так же обнаружено интенсивное метастазирование в легкие и кости, сопровождающиеся резким снижением веса, анемией и тромбоцитопенией.

Через 3,5 месяца после завершения тотального облучения пациентка погибла на фоне выраженной кахексии.

Пример 2.

Пациентка К. 62 лет поступила в отделение радиотерапии через 38 месяцев после комплексного лечения трипл негативный рак молочной железы T2N1Mo. Через 26 месяцев после выявления первичной опухоли у пациентки диагностировано прогрессирование в виде метастатического поражения печени и легких. Проводилась лекарственная терапия.

Через 12 месяцев после манифестации паренхиматозных метастазов у пациентки при МРТ с контрастированием головного мозга обнаружено более 10 метастазов головного мозга (<24 месяцев) с максимальным диаметром, не превышающим 2 см. При поступлении состояние удовлетворительное (индекс Карновского >80%).

Пациентке назначено тотальное облучение головного мозга в режиме РОД-3Г 5 дней в неделю до СОД-30Гр. Через 4 месяца после завершения тотального облучения диагностировано дальнейшее экстрацеребральное прогрессирование, приведшее к гибели пациентки через 6 месяцев после тотального облучения головного мозга.

Пример 3.

Пациентка К. 63 года, госпитализирована в отделение радиотерапии через 36,5 месяцев после выявления трипл негативного рака молочной железы Т2Н0Мо. Прогрессирование в виде появления метастазов в легкие зафиксировано через 6 месяцев после выявления первичной опухоли, по поводу чего назначена лекарственная терапия.

Множественные метастазы в головной мозг по данным МРТ - 6, максимальный размер одного из которых составил 2,7 см, выявлены через 30,5 месяцев после манифестации паренхиматозного метастазирования.

Пациентке назначено тотальное облучение головного мозга в режиме РОД-3Гр до 30Гр с исключением гипокампа с обеих сторон из зоны максимальной поглощенной дозы (индекс Карновского >80%).

После завершения лучевой терапии продолжена поддерживающая лекарственная терапия.

Через 14 месяцев после тотального облучения отмечена полная регрессия метастазов в головной мозг по данным ПЭТУКТ.

Пример 4.

Пациентка М. 69 лет, госпитализирована через 38 месяцев после выявления трипл негативного рака молочной железы Т2Н1Мо, по поводу чего ей проведено комплексное лечение. По данным медицинской документации через 14 месяцев после выявления первичной опухоли диагностировано метастатическое поражение легких, по поводу чего пациентка получала лекарственную терапию.

Через 24 месяца после манифестации паренхиматозного метастазирования у пациентки появилась головная боль, головокружение, развился правосторонний гемипарез (индекс Карновского<70%). По данным МРТ обследования с контрастированием диагностировано метастатическое поражение головного мозга в количестве 6 метастазов, диаметр наибольшего из которых (левая теменная область головного мозга) составил 42 мм. После назначения дексаметазона в суточной дозе 16 мг симптомы гемипареза частичной регрессировали (индекс Карновского>80%).

Пациентке назначено тотальное облучение головного мозга в режиме РОД-3Гр до 30Гр с исключением гипокампа с обеих сторон из зоны максимальной поглощенной дозы.

Через 3,5 недели после завершения тотального облучения пациентке выполнена ПЭТ/КТ, по данным которой установлено, что остается гиперметаболическая активность только в одном из 6 метастазах - в левой теменной доле (исходный диаметр 42 мм).

Через 4 недели после завершения лучевой терапии пациентке проведен курс стереотаксической радиохирургии до СОД 18Гр (РОД-9Гр). Через 9 месяцев после завершения лечения метастатического поражения в головной мозг состояние пациентки удовлетворительное - индекс Карновского 85%. Проводится поддерживающий курс лекарственной терапии.

Через 12 месяцев за прогрессирование опухолевого процесса не получено.

По предлагаемому способу проведено лечение 40 пациентов с диагнозом метастатическое поражение головного мозга, источником которого стала ранее диагностированная трипл негативная опухоль молочной железы. В результате оптимизации использования лучевой терапии удалось существенной увеличить продолжительность жизни у таких пациентов в среднем до 16 месяцев. Важно отметить, что предлагаемый способ обеспечил низкую вероятность возникновения осложнений, которые потенциально могли бы стать причиной их гибели или резкого снижения комфортности жизни. Так же следует отметить, что в результате применения способа удалось существенно снизить финансовые затраты обеспечение медицинской помощи у таких пациентов.

Предлагаемый способ лучевой терапии метастатического поражения головного мозга у пациентов с трипл негативным раком молочной железы является первым, в рамках которого предлагается системный подход при выборе алгоритма лечения этой смертельно опасной опухолевой патологии. Использование способа в практической онкологии представляет возможность гарантированно и существенно повысить показатели продолжительности жизни у определенных групп пациентов, что представляет возможность корректно планировать их лекарственное обеспечение. Предлагаемый системный подход так же представляет дополнительные возможности для планирования дальнейшего обеспечения технического оснащения отделений радиотерапии, что самым непосредственным образом скажется на оптимизации расходования средств фонда обязательного медицинского страхования и средств, выделяемых для модернизации, их фондов региональных и федеральных проектов по разделу «Онкология».

Способ выбора лечения метастазов в головной мозг у больных с трипл негативным раком молочной железы и метастатическим поражением паренхиматозных органов, включающий исследование МРТ с контрастированием головного мозга, выявление количества метастазов и определение их диаметра, установление индекса Карновского, с учетом полученных данных выбор режима и схемы проведения лучевой терапии, отличающийся тем, что дополнительно определяют период между выявленным метастатическим поражением паренхиматозных органов и выявлением метастазов в головной мозг, и при его значении меньше 24 месяцев назначают тотальное облучение головного мозга при любом значении показателей количества метастазов, их диаметра и индекса Карновского; если этот период равен или больше 24 месяцев, при этом диаметр наибольшего метастаза в головном мозге меньше или равен 3 см, назначают тотальное облучение головного мозга с исключением из объема мишени зон расположения гиппокампа с обеих сторон; если этот период равен или больше 24 месяцев, при этом диаметр наибольшего метастаза больше 3 см, назначают тотальное облучение головного мозга с исключением из объема мишени зон расположения гиппокампа с обеих сторон, с последующим проведением через 3-4 недели стереотаксической лучевой терапии на метастатические очаги, диаметр которых на момент начала тотального облучения превышал 3 см.