Способ трахеобронхиального анастомоза после расширенной нижней билобэктомии справа

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии и онкологии. После отсечения устья верхнедолевого бронха формируют новую бифуркацию с устьями левого главного и правого верхнедолевого бронхов, выполняя две линии швов Y-образной конфигурации. Причем переднюю линию швов формируют по левой полуокружности анастомоза через межхрящевые промежутки трахеи и левого главного бронха (ЛГБ), заднюю линию швов - по правой полуокружности между трахеей и правым верхнедолевым бронхом (ВДБ). Сначала соединяют хрящевые части левой половины трахеи и ЛГБ, медиальные полуокружности ЛГБ и латеральную полуокружность ВДБ. Далее формируют левую часть задней линии швов из левых мембранозной части трахеи и левых мембранозной части ЛГБ. Правую часть задней линии швов формируют из латеральной части мембранозной части ЛГБ и медиальной - до отсечения - половины мембранозной части ВДБ. Нижнюю часть задней линии швов формируют из медиальной мембранозной части ЛГБ и латеральной - до отсечения - половины мембранозной части ВДБ. Переднюю линию швов формируют между правой полуокружностью трахеи и медиальной полуокружностью ВДБ. Накладывают швы между хрящевыми частями ЛГБ и ВДБ. Способ позволяет осуществить реконструкцию карины трахеи с сохранением верхней доли правового легкого, сохранить адекватное кровоснабжение в зоне анастомоза, не приводит к сужению просвета трахеи во время формирования анастомозов, не требует дополнительного клиновидного разреза по стенке трахеи, повышает состоятельность швов, позволяет сохранить функциональные резервы пациента. 6 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии и онкологии, и может быть использовано при трахеобронхиальном анастомозе после расширенной нижней билобэктомии справа.

Операции с резекцией бифуркации трахеи являются одними из самых сложных в торакальной хирургии. Главным образом это обусловлено жизненно важными анатомо-топографическими структурами в этой зоне, трудным анестезиологическим пособием, техническими сложностями при реконструкции дыхательных путей и крайне высокими рисками послеоперационных осложнений.

На данный момент описано 12 способов реконструкции бифуркации трахеи, опубликованных Mathisen D.J., Grillo Н.С.[Grillo Н.С. Development of tracheal surgery: a historical review. Part 1: techniques of tracheal surgery. The Annals of Thoracic Surgery 2003;75(2):610-619].

Однако, авторами не описан вариант двухманжетной реконструкции карины с нижней билобэктомией и сохранением верхней доли в качестве альтернативы правосторонней пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи.

Наиболее близким по методике исполнения и техническим особенностям, является способ выполнения пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, впервые предложенную Abbott в 1950 г. [Abbott О.А. Experiences with the surgical resection of the human carina, tracheal wall, and contralateral bronchial wall in cases of right total pneumonectomy. J Thorac Surg 1950;19:906-22.]. Данный вид реконструкции карины трахеи является наиболее часто выполняемым ввиду наиболее частой локализации центрального рака легкого в верхнедолевом бронхе справа, достигающим 32% [Freise G et al. Bronchial carcinoma and long-term survival. Retrospective study of 433 patients who underwent resection. Thorax. 1978; 33(2):228-234].

Данный вид вмешательства на карине трахеи обладает существенным недостатком в случаях опухолевого поражения нижней, средней доли и медиальной стенки правого главного бронха при отсутствии поражения верхней доли, заключающимся в том, что данная методика предполагает удаление всего правого легкого. В редких же случаях отсутствия опухолевого поражения верхней доли данный объем удаляемой легочной паренхимы представляется завышенным - особенно в условиях с ограниченными функциональными резервами пациентов. Иными словами, производится удаление всего правого легкого со здоровой верхней долей, составляющей 1/3 от правого легкого и 1/6 от всего легочного объема человека, при этом происходит снижение функциональных резервов у большей части уже скомпрометированных по этим показателям больных. Кроме того, формирование трахеобронхиального анастомоза производится в условиях максимального натяжения на правую его полуокружность с крайне высоким риском несостоятельности швов.

Методик, альтернативных реконструкции карины трахеи с сохранением верхней доли правого легкого, не существует.

Техническим результатом изобретения является реконструкция карины трахеи с сохранением верхней доли правового легкого, то есть возможность избежать выполнения пневмонэктомии справа, сохранение адекватного кровоснабжения в зоне анастомоза, отсутствие сужения просвета трахеи во время формирования анастомозов, отсутствие необходимости дополнительного клиновидного разреза по стенке трахеи, повышение состоятельности швов, сохранение функциональных резервов пациента.

Указанный технический результат достигается в способе трахеобронхиального анастомоза после расширенной нижней билобэктомии справа, включающем циркулярную резекцию бифуркации трахеи и формирование новой бифуркации, в котором после перевязки и отсечения сосудов средней и нижней долей правого легкого и отсечения устья верхнедолевого бронха формируют новую бифуркацию с устьями левого главного и правого верхнедолевого бронхов при помощи отдельных узловых швов, при этом формируют две линии швов Y-образной конфигурации, причем переднюю линию швов формируют по левой полуокружности анастомоза через межхрящевые промежутки трахеи и левого главного бронха (ЛГБ), заднюю линию швов - по правой полуокружности между трахеей и правым верхнедолевым бронхом (ВДБ), причем сначала соединяют хрящевые части левой половины трахеи и ЛГБ, медиальные полуокружности ЛГБ и латеральную полуокружность ВДБ и далее соблюдают следующую последовательность трахеобронхиального анастомоза:

- левую часть задней линии швов составляют левые мембранозной части трахеи и левые мембранозной части ЛГБ;

- правую часть задней линии швов формируют из латеральной части мембранозной части ЛГБ и медиальной - до отсечения - половины мембранозной части ВДБ;

- нижнюю часть задней линии швов формируют из медиальной мембранозной части ЛГБ и латеральной - до отсечения - половины мембранозной части ВДБ;

- переднюю линию швов формируют между правой полуокружностью трахеи и медиальной полуокружностью ВДБ;

- накладывают швы между хрящевыми частями ЛГБ и ВДБ.

Способ иллюстрируется фиг. 1-6, где:

на фиг. 1-4 представлены схемы операции;

на фиг. 5 - фронтальный срез КТ-исследования грудной клетки больного К.;

на фиг. 6 - 3D-реконструкция органов дыхательной системы после выполненного оперативного вмешательства.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Выполняют боковую торакотомию по IV межреберью справа. После интраоперационного подтверждения об отсутствии данных за опухолевое поражение 1 верхнедолевого бронха и верхней доли выделяют элементы корня легкого и мобилизируют бифуркацию трахеи 2. После перевязки и отсечения сосудов средней и нижней доли правого легкого производят отсечение устья верхнедолевого бронха 3. Затем пересекают трахею на 1 полукольцо выше и левый главный бронх 4 также на 1 полукольцо ниже бифуркации трахеи (фиг. 2). Препарат удаляют. Дальнейшую вентиляцию и пластику карины трахеи производят при высокочастотной вентиляции левого легкого. Реконструкцию карины трахеи производят при помощи отдельных узловых атравматических узловых швов Vicryl 3-0. Формируемые линии швов имеют Y-образную конфигурацию и могут быть условно разделены на переднюю линию соединения полухрящевых частей трахеи и бронхов и заднюю - линию соединения мембранозных частей последних. Последовательность формирования предлагаемой реконструкции следующая:

- сначала швы накладывают на левую полуокружность 5 составляющие - хрящевые части левой половины трахеи и левого главного бронха (ЛГБ);

- "new" карина 6: составляющие - медиальные полуокружности ЛГБ и латеральная полуокружность верхнедолевого бронха (ВДБ);

- левую часть задней линии швов Y-образного шва составляют левые мембранозной части трахеи и левые мембранозной части ЛГБ) (фиг. 3);

- правую часть задней линии Y-образного шва 7 формируют из латеральной части мембранозной части ЛГБ и медиальной - до отсечения - половины мембранозной части ВДБ,

- нижнюю часть задней линии Y-образного шва формируют из медиальной мембранозной части ЛГБ и латеральной - до отсечения - половины мембранозной части ВДБ (фиг. 4);

- далее формируют переднюю линию Y-образного анастомоза между правой полуокружностью трахеи и медиальной полуокружностью ВДБ;

- завершают реконструкцию наложением швов между хрящевыми частями ЛГБ и ВДБ.

Способ иллюстрируется клиническим примером.

Больной К., 57 лет, поступил в торакальное отделение с диагнозом центральный рак правого главного бронха ст. IIIB (cT4N2M0), с распространением на промежуточный бронх и бифуркацию трахеи (фиг. 5), гистологически - типичный карциноид.

Трахеобронхоскопия от 11.07.2014: Трахея свободно проходима, просвет округлой формы. Мембранозная часть трахеи обычной подвижности. Карина острая. Правый главный бронх, начиная от первого хрящевого кольца, дистальнее карины, сужен на 2/3 за счет экзофитного компонента на противоположной стенке от правого верхнедолевого бронха. Правый верхнедолевой бронх не изменен.

15.04.2014 г. - торакотомия справа, расширенная бронхопластическая реконструктивная нижняя билобэктомия с формированием двухманжетного Y-образного анастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Послеоперационное гистологическое заключение: Центральный атипичный карциноид промежуточного бронха справа (3,5 см в наибольшем измерении), с очагами некроза, многочисленными метастазами в бронхопульмональных лимфоузлах средней и нижней доли, бифуркационные лимфоузлы, инвазией в стенку правого главного бронха, промежуточного, верхне- и среднедолевого бронхов. Края резекции трахеи и верхнедолевого бронха вне опухоли.

Трахеобронхоскопия от 11.08.2014 г.: отмечаются грануляции по ходу анастомоза по передней стенке. Анастомоз состоятелен, без признаков нагноения. Верхнедолевой бронх проходим, левый главный также проходим, специфической патологии не выявлено.

КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от 15.08.2014 г. (фиг. 6 - 3D-реконструкция органов дыхательной системы): Состояние после расширенной бронхопластической реконструктивной нижней билобэктомии. В правой плевральной полости жидкость толщиной слоя до 50 мм. Крупные бронхи и сосуды четко прослеживаются, не деформированы. Данных за увеличение внутригрудных лимфатических узлов не получено.

С 15.09.2014 г. по 23.10.2014 г. проведен курс дистанционной лучевой терапии на область средостения, СОД 40 Гр. Лечение перенес удовлетворительно.

Пациент наблюдался с 2014 по 2015 гг. рецидива в области оперативного вмешательства и прогрессирования выявлено не было, пациент умер летом 2015 г. от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Способ позволяет осуществить реконструкцию карины трахеи с сохранением верхней доли правового легкого, сохранить адекватное кровоснабжение в зоне анастомоза, не приводит к сужению просвета трахеи во время формирования анастомозов, не требует дополнительного клиновидного разреза по стенке трахеи, повышает состоятельность швов, позволяет сохранить функциональные резервы пациента.

Способ трахеобронхиального анастомоза после расширенной нижней билобэктомии справа, включающий циркулярную резекцию бифуркации трахеи и формирование новой бифуркации, отличающийся тем, что после перевязки и отсечения сосудов средней и нижней долей правого легкого и отсечения устья верхнедолевого бронха формируют новую бифуркацию с устьями левого главного и правого верхнедолевого бронхов при помощи отдельных узловых швов, при этом формируют две линии швов Y-образной конфигурации, причем переднюю линию швов формируют по левой полуокружности анастомоза через межхрящевые промежутки трахеи и левого главного бронха (ЛГБ), заднюю линию швов - по правой полуокружности между трахеей и правым верхнедолевым бронхом (ВДБ), причем сначала соединяют хрящевые части левой половины трахеи и ЛГБ, медиальные полуокружности ЛГБ и латеральную полуокружность ВДБ и далее соблюдают следующую последовательность трахеобронхиального анастомоза: левую часть задней линии швов составляют левые мембранозной части трахеи и левые мембранозной части ЛГБ; правую часть задней линии швов формируют из латеральной части мембранозной части ЛГБ и медиальной - до отсечения - половины мембранозной части ВДБ; нижнюю часть задней линии швов формируют из медиальной мембранозной части ЛГБ и латеральной - до отсечения - половины мембранозной части ВДБ; переднюю линию швов формируют между правой полуокружностью трахеи и медиальной полуокружностью ВДБ; накладывают швы между хрящевыми частями ЛГБ и ВДБ.