Способ катетеризации внутренней яремной вены при нахождении пациента в прон-позиции
Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии и реаниматологии. Способ при нахождении пациента в прон-позиции включает установку со стороны пункции плоскости УЗИ-датчика перпендикулярно к длинной оси шеи на область грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Смещают УЗИ-датчик вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы для определения безопасного места пункции вены. Продвигают иглу в плоскости датчика в заднепереднем направлении вдоль внутренней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до задней стенки вены с последующей ее пункцией. Способ позволяет повысить точность, безопасность и скорость катетеризации внутренней яремной вены пациенту в прон-позиции за счет улучшения качества визуализации вены и пункционной иглы, отсутствия необходимости в преждевременном изменении положения тела пациента и дополнительном персонале. 1 пр.
Изобретение относится к медицине, в частности анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для обеспечения пациентам внутрисосудистого доступа с целью введения в кровь лекарственных средств, забора крови для лабораторных исследований и мониторинга венозного давления.
Известен способ пункции и катетеризации внутренней яремной вены (ВЯВ), при котором пациента предварительно укладывают на спину, придают ему положение с наклоном головой вниз, руку со стороны пункции выпрямляют и располагают вдоль туловища, поворачивают голову в противоположную от места пункции сторону, устанавливают УЗИ-датчик над ключицей между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, визуализируют вену, осуществляют поворот датчика, смещая его латеральную часть вверх, а медиальную вниз до достижения расстояния между стенками вены более 7 мм, осуществляют направленное продвижение иглы к вене в плоскости УЗИ-датчика, пунктируют ее боковую стенку с последующим введением проводника и катетера (RU 2655449).
Существенным недостатком способа является низкая эффективность и безопасность при катетеризации внутренней яремной вены у пациентов, находящихся в прон-позиции, то есть, в положении лежа на животе. (URL:https://w\vw\edu.rosminzdrav.ru/ftleadmin/user_upload/specialists/COVID-19/dop-materiaIs/12_05_2020/Pron-pozicija_Instrukcija.pdf. Найдено в интернет 22.12.2020). Дело в том, что данное положение необходимо придавать пациентам с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), вызванным, в частности, новой короновирусной инфекцией COVID-19 не менее, чем на 12-16 ч в сутки. Выполнить катетеризацию ВЯВ в таком положении пациента используя указанный способ не представляется возможным в связи с ограничением пространства для свободного размещения в области пункции УЗИ-датчика и пункционной иглы со шприцом и манипуляций с ними, что приведет к снижению качества визуализации ВЯВ и пункционной иглы во время процедуры катетеризации вены и может стать причиной снижения точности пункции вены, и непреднамеренного повреждения окружающих вену анатомических образований, что снижает безопасность. При нарушении функционирования центрального венозного катетера, в результате его закупорки, дислокации или непреднамеренного удаления пациентом или медицинским работником, для его переустановки с применение указанного способа необходимо преждевременно повернуть пациента на спину, на что потребуется дополнительное время и медицинские сотрудники, которые могут быть заняты в данное время другими пациентами. Дело в том, что для осуществления перевода пациента в прон-позицию или обратно необходимо минимум три медицинских работника. При этом, во время поворота от пациента отключают датчики пульсоксиметрии, манжету артериального давления и экг-кабель, оставляя его без мониторинга жизненно важных функций, а положение на спине у пациентов с ОРДС может сопровождаться снижением качества оксигенации крови, что снижает безопасность пациента.
Известен способ катетеризации внутренней яремной вены, при котором пациента предварительно укладывают на спину лицом вверх, выбирают сторону для катетеризации, УЗИ-датчик устанавливают на боковую поверхность шеи перпендикулярно ее длинной оси, визуализируют вену, осуществляют прокол кожи передней поверхности шеи в области проекции ВЯВ и продвигают иглу к вене в плоскости датчика, пунктируют ее переднюю стенку с последующим введением проводника и катетера (Aithal G, Muthuswamy G, Latif Ζ, et al. An alternate in-plane technique of ultrasound-guided internal jugular vein cannulation. JEmergMed 2019;57:852-8).
Существенным недостатком способа является низкая эффективность и безопасность при катетеризации ВЯВ у пациентов, находящихся в прон-позиции, поскольку не представляется возможным осуществить прокол иглой кожи передней поверхности шеи в области проекции ВЯВ и продвижение иглы к вене в плоскости датчика в связи с ограничением пространства между передней поверхностью шеи и поверхностью кровати.
Задача изобретения - повышение точности, безопасности и скорости катетеризации внутренней яремной вены у пациентов в прон-позиции.
Техническим результатом является снижение риска повреждения расположенных рядом с ВЯВ анатомических образований за счет улучшения качества визуализации вены и пункционной иглы, отсутствие необходимости в преждевременном изменении положения тела пациента и дополнительном персонале.
Сущность катетеризации внутренней яремной вены при нахождении пациента в прон-позиции, включающего укладку пациента, расположении выпрямленной руки со стороны пункции вдоль тела, установку ультразвукового датчика на шею, визуализацию вены, пункцию вены под непрерывным ультразвуковым контролем, последующее внутривенное введение проводника и катетера, заключается в том, пациент находится в положении лежа на животе лицом вниз, со стороны пункции плоскость УЗИ-датчика устанавливают перпендикулярно к длинной оси шеи на область грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, смещая УЗИ-датчик вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мьшцы определяют безопасное место пункции вены, иглу продвигают в плоскости датчика в задне-переднем направлении вдоль внутренней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до задней стенки вены с последующей ее пункцией.
В предложенном способе за счет того, что катетеризацию вены проводят пациенту в положении лежа на животе лицом вниз, то есть в прон-позиции, повышается безопасность и скорость катетеризации ВЯВ, поскольку не требуется предварительного перевода пациента в положение лежа на спине с отключением датчиков мониторинга жизненно важных функций на момент поворота, а также за счет исключения риска развития гипоксии в положении на спине у пациента с ОРДС.
За счет установки плоскости УЗИ-датчика со стороны пункции перпендикулярно к длинной оси шеи на область грудинно-ключично-сосцевидной мышцы обеспечивается визуализация ВЯВ в поперечном срезе вместе с окружающими ее анатомическими образованиями, что повышает точность визуализации и последующей пункции вены. Кроме того, такое расположение датчика позволяет свободно, без ограничений, манипулировать им для лучшей визуализации анатомических образований шеи в области пункции.
За счет смещения УЗИ-датчик вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы определяют безопасное место для продвижения пункционной иглы к вене, лишенное других анатомических образований, например нервов и артерий, что исключает их повреждение и повышает безопасность катетеризации вены.
За счет продвижения иглы в плоскости датчика в задне-переднем направлении вдоль внутренней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до задней стенки вены с последующей ее пункцией исключается повреждение мышцы, что повышает безопасность катетеризации вены, а также обеспечивается визуализация пункционной иглы по длинной оси, что повышает точность определения ее расположения по отношению к анатомическим образованиям при продвижении в тканях и пункции вены.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту, который находится в прон-позиции, выбирают сторону тепа для пункции внутренней яремной вены, руку со стороны пункции выпрямляют и укладывают вниз вдоль тела, голову пациента направляют лицом вниз, обрабатывают операционное поле раствором антисептика, покрывают датчик стерильным материалом и наносят на него стерильный гель, устанавливают плоскость УЗИ-датчика на область грудинно-ключично-сосцевидной мышцы перпендикулярно к длинной оси шеи, получая изображение ВЯВ и окружающих ее анатомических образований в поперечном срезе, затем осуществляют смещение УЗИ-датчик вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы для определения места для продвижения пункционной иглы к вене, лишенное других анатомических образований, после чего прокалывают кожу и продвигают иглу в плоскости датчика в задне-переднем направлении вдоль внутренней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мыцщы до задней стенки вены с последующей ее пункцией. После контроля расположения кончика иглы в вене вводят J-образный проводник, по проводнику устанавливают в вену катетер, фиксируют его к коже и закрывают стерильной повязкой.
Пример. Пациент В., 67 лет, с индексом массы тела 30 кг/м2, поступил с клиникой острой дыхательной недостаточности в отделение анестезиологии-реанимации для проведения экстренных лечебно-диагностических мероприятий. В связи с ЧДД - 36/мин, SpO2 - 82% на фоне подачи 8-10 л кислорода вминуту, PaO2/FiO2 160 мм рт.ст., снижение уровня сознания до 13 баллов по шкале Глазго, пациенту была выполнена интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких. На основании наличия билатеральных инфильтратов на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки пациента и определенном значении индекса оксигенации у него был диагностирован синдром респираторного расстройства у взрослого (ОРДС) среднетяжелого течения. Учитывая сохранение нестабильной гемодинамики (АД 90/55 мм рт.ст., лактат 8 ммоль/л, снижение темпа диуреза) после инфузии кристаллоидного раствора было принято решение о необходимости подключения в виде непрерывной инфузии норадреналина. Поскольку норадреналин обладает раздражающим действием на стенку периферической вены, то было принято решение о катетеризации центральной вены. Для этой цели была выбрана внутренняя яремная вена справа. Под ультразвуковым контролем была выполнена пункция и катетеризации вены традиционным методом. Катетер был зафиксирован к коже швом и закрыт стерильной повязкой. После этого была начата инфузия норадреналина для поддержания стабильной гемодинамики. Через 2 часа после стабилизации гемодинамики в положении пациента на спине удалось увеличить показатель сатурации до 88-89%. Для улучшения оксигенации было принято решение о переводе пациента в прон-позицию. Для этого предварительно аспирировали содержимое желудка, проверили фиксацию зонда и закрыли его, приблизили аппарат ИВЛ максимально близко к пациенту, отключили и убрали инфузионную систему, сняли датчик сатурации, отключили на время манжету для измерения артериального давления и сняли ЭКГ-электроды с груди пациента. Затем разместили подушки на пациента в область таза и в область грудной клетки и сверху накрыли простынь так, чтобы она прикрывала подушки. После этого захватили верхнюю и нижнюю простыни, скрутили по сторонам по направлению к пациенту и по команде лидера переместили пациента вправо, и выполнили поворот, постоянно удерживая эндотрахеальную трубку, на живот, поправили подушки под тазом и грудной клеткой. Под голову положили противопролежневую подушку. После чего подключили датчик сатурации, манжету давления, ЭКГ-электроды и инфузионную систему. .Дня перевода пациента в прон-позицию потребовалось привлечение 4 сотрудников реанимации и 4 минуты времени. В положении прон-позиции у пациента увеличилось значение сатурации до 94-95%. Через 6 часов нахождения в прон-позиции была зафиксирована окклюзия центрального внутривенного катетера. Попытка восстановить проходимость катетера с помощью промывания раствором 0,9% натрия хлорида и J-образного проводника оказалось безуспешной. В связи с этим, было принято решение о переустановке катетера в левую ВЯВ. Попытка осуществить катетеризацию вены традиционным способом пациенту в прон-позиции не представлялось возможным в связи с ограничением возможности свободного размещения УЗИ-датчика и пункционной иглы со шприцом и проведения свободной манипуляции с ними из-за ограниченного пространства между шеей, головой пациента и поверхностью кровати, что снижало точность и безопасность манипуляции. Для катетеризации вены требовалось вернуть пациента в положение на лежа на спине, на что потребовались дополнительные сотрудники, которые были заняты в данное время оказанием помощи вновь поступившему пациент, а также дополнительное время. Кроме того, в положении на спине у пациента вновь могла ухудшиться оксигенация крови. В связи с этим, было принято решение оставить пациента в прон-позиции и осуществить катетеризацию ВЯВ слева разработанным способом. Для этого пациенту левую руку выпрямили и уложили вниз вдоль тела, установили голову пациента в положении лицом вниз, обработали операционное поле раствором антисептика, покрыли УЗИ-датчик стерильным материалом и нанесли на него стерильный гель, установили плоскость линейного УЗИ-датчика слева на область грудинно-ключично-сосцевидной мышцы перпендикулярно к длинной оси шеи, визуализировали ВЯВ в поперечном срезе и окружающие ее анатомических образования (сонную артерию, грудинно-ключично-сосцевидной мышцу, нервные структуры). Затем последовательно сместили вверх и вниз УЗИ-датчик вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы для определения места для продвижения пункционной иглы к вене. Выбрали для место для пункции ВЯВ место, расположенное на границе средней и нижней трети заднем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, поскольку при проколе иглой мягких тканей и продвижения ее в них УЗИ-датчика вдоль внутренней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на пути иглы не встречались сонная артерия и поперечный нерв шеи. Прокол кожи осуществили по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, продвинули иглу в задне-переднем направлении вдоль внутренней поверхности мышцы до задней стенки вены и осуществили ее пункцию. Провели аспирационную пробу и после получения в шприце крови, ввели через иглу J-образный проводник, а затем по проводнику установили в вену катетер на глубину 14 см, зафиксировали его к коже швом и закрыли стерильной повязкой, Подтвердили внутривенное расположение катетера с помощью УЗИ. Подключили к катетеру инфузионную систему и продолжили лекарственную терапию. Осложнений при катетеризации вены не было зафиксировано.
Таким образом, разработанный способ позволил повысить точность, безопасность и скорость катетеризации внутренней яремной вены пациенту в прон-позиции за счет улучшения качества визуализации вены и пункционной иглы, отсутствие необходимости в преждевременном изменении положения тела пациента и дополнительном персонале.
Способ катетеризации внутренней яремной вены при нахождении пациента в прон-позиции, включающий укладку пациента, расположение выпрямленной руки со стороны пункции вдоль тела, установку ультразвукового датчика на шею, визуализацию вены, пункцию вены под непрерывным ультразвуковым контролем, последующее внутривенное введение проводника и катетера, отличается тем, что пациент находится в положении лежа на животе лицом вниз, со стороны пункции плоскость УЗИ-датчика устанавливают перпендикулярно к длинной оси шеи на область грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, смещая УЗИ-датчик вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, определяют безопасное место пункции вены, иглу продвигают в плоскости датчика в заднепереднем направлении вдоль внутренней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до задней стенки вены с последующей ее пункцией.
