Способ местной анестезии при проведении гибкой бронхоскопии

Изобретение относиться к медицине, а именно к эндоскопическим исследованиям. На первом этапе в полости носа с двух сторон на высоте глубокого вдоха носом инсталлируют 1%-ный раствор лидокаина в количестве 2-3 капель в обе ноздри однократно; одновременно с носовой инсталляцией орошают орофарингеальную зону одной дозой 10%-ного лидокаина-аэрозоля, содержащей 4,6 мг действующего анестетика; на втором этапе через 10 минут после первого, по биопсийному каналу бронхоскопа, через специально проведенную промывочную трубку вводят 5%-ный раствор лидокаина. На втором этапе 5%-ный раствор лидокаина вводят из расчета 1 мл на каждую складку в отдельности в момент размыкания складок, причем объем анестетика, обеспечивающий анестезию одной складки, вводят дважды, по 0,5 мл 5%-ного раствора с интервалом в 40-60 секунд, после угнетения движения складок бронхоскоп вместе с введенной промывочной трубкой проводят в трахею. На третьем этапе осуществляют анестезию киля карины бифуркации трахеи однократным орошением 1 мл 5%-ного раствора лидокаина. А на четвертом этапе проводят орошение шпор правого и левого верхнедолевых бронхов поочередно 0,5 мл 5%-ного раствора лидокаина. Способ позволяет надежно подавить кашлевой рефлекс, обеспечить безопасность исследования, полноценный визуальный эндобронхиальный осмотр трахеобронхиального дерева и возможность выполнения дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций; предотвратить развитие системных осложнений, вызываемых введением лидокаина. 1 пр.

 

Изобретение относиться к области медицины, а конкретнее к эндоскопическим исследованиям, и может быть использовано перед проведением гибкой бронхоскопии.

Известны способы анестезии при проведении гибкой эндоскопии с использованием в качестве анестетика производных парааминобензойной кислоты, прежде всего дикаина. Они обеспечивали быстрое начало анестезирующего действия (через 20 секунд) и выраженный, хотя и не очень продолжительный эффект (около 20 минут) (Эшенкулова B.C. Роль фибробронхоскопии в диагностике и лечении заболеваний легких. // Наука и новые технологии. - 2012. - №8. - С. 68-72).

Недостатком этих способов является очень быстрое всасывание препарата со слизистой дыхательных путей в кровоток, что делало его ответственным за множество системных токсических реакций, особенно у пожилых пациентов, с грузом тяжелой соматической патологии. В настоящее время дикаин в бронхологии не используется, его сменили местные анестетики - амидные производные, среди которых лидирующие позиции занял лидокаин.

Известны способы применения 2%-го раствора лидокаина для проведения анестезии при гибкой бронхоскопии, который вводится по специальному катетеру через биопсийный канал бронхоскопа (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. - Москва: Медицина, 1982. - 399 с.).

Недостатком способа является необходимость использования больших объемов анестетика. Это затягивает время поведения бронхоскопии, что нежелательно, особенно у пациентов с исходной дыхательной недостаточностью.

Известен способ иглоаналгезии при проведении бронхоскопии. За 30 минут до проведения бронхоскопии больным вводились аурикулярные иглы в симметричные аурикулярные точки АТТ55Х шенымень, АТ60Х астмы, AT103XVI трахеи. Через 30 минут после введения игл проводят местную анестезию носовых ходов 1-2 мл 2%-го раствора лидокаина. Затем вводят бронхоскоп.Иглы в течении всего исследования подкручиваются через 3-5 минут (Патент РФ №2091063, А61В 17/00, 27.09.1997).

Недостатками этого способа является длительность, что заведомо затрудняет использование бронхоскопии в экстренных ситуациях; необходимость задействовать специалиста по нейроакупунктуре; инвазивность (применение аурикулярных игл), что повышает потенциальные эпидемические риски эндоскопического вмешательства.

Известен небулайзерный способ анестезии при проведении гибкой эндоскопии, когда лидокаин вводится в специальной небулизированной форме ( Cornelissen С., Dreher М. Nebulization versus standard application for topical anaesthesia during flexible bronchoscopy under moderate sedation - a randomized controlled trial./Respir Res. - 2018. - Vol. 19(1). - P. 227.).

Недостатком этого способа является равномерное распределение лидокаина в трахеобронхиальном дереве, между тем, как существует необходимость создания максимальной концентрации в области выраженных рефлексогенных зон - голосовых складок гортани, киля карины бифуркации трахеи и шпор верхнедолевых бронхов.

Известен способ транстрахеального введения лидокаина непосредственно перед проведением бронхоскопии. Носовой ход заполняется прозрачным 2%-м гелем лидокаина для анестезии слизистой оболочки носа. Далее проводится транстрахеальная анестезия. Короткой (1,5 см) тонкой иглой (инсулиновой) производится прокол стенки гортани в области щитовидно-перстневидной связки над перстневидным хрящом, эта область соответствует подскладочному отделу гортани, куда после проведения воздушной пробы вводится 5 мл 2% водного раствора лидокаина. В момент введения анестетика пациента просят задержать дыхание, после извлечения иглы просят покашлять. При этом производится анестезия слизистой оболочки трахеи, бифуркации, а при кашле лидокаин забрасывается в область голосовых складок и преддверия гортани. При (Струнина А.А., Мальцева И.М. Современный опыт работы современной торакальной клиники. / Эндоскопия. - 2012. - №3. - С. 37-39).

Недостатком данного способа является риски травматического повреждения трахеи, кровотечения и т.д.

Наиболее близким к предлагаемому варианту анестезии является способ комбинированной анестезии при проведении бронхоскопии, предполагающий использование различных концентраций лидокаина в различных отделах дыхательных путей (Штейнер М.Л. Вариант местной анестезии при проведении гибкой бронхоскопии. / Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2020. - №3(55). - С. 32-40). На первом этапе проводят предварительную анестезию носовых ходов и полости рта. В полость носа с двух сторон на высоте глубокого вдоха носом инсталлируют 1%-й раствор лидокаина в количестве 2-3 капель в обе ноздри. Одновременно с носовой инсталляцией орошают орофарингеальную зону аэрозолем 10%-го лидокаина. Однократно используют 1 дозу лидокаина-аэрозоля, содержащего 4,6 мг действующего анестетика.

Через 10 минут после анестезии полости рта и носовых ходов к голосовой щели проводят бронхоскоп с использованием или назального, или орального доступа в зависимости от степени проходимости носовых ходов. Далее по биопсийному каналу бронхоскопа, через специально проведенную промывочную трубку стартовал второй этап анестезии, для осуществления которого используют 5%-й раствор лидокаина в количестве 6 мл. Эту дозу распределяют следующим образом: до 60% анестетика расходуют на анестезию голосовой щели, 30% - на киль карины бифуркации трахеи и 10% - на шпоры верхнедолевых бронхов. Первые порции анестетика, предназначаемые для анестезии голосовых складок, начинают вводить на выдохе, при сомкнутой голосовой щели, что позволяло одновременно анестезировать две голосовые складки.

Способ комбинированной анестезии обеспечивал надежное подавление кашлевого рефлекса при прохождении бронхоскопом туссогенных зон, требовал умеренного объема анестетика и, вместе с тем, не вызывал системных осложнений. Вместе с тем введение анестетика при сомкнутой голосовой щели требовало большой синхронизации в работе врача-эндоскописта и медицинской сестры эндоскопического кабинета, т.к. время смыкания складок непродолжительно и, при недостаточном опыте врача, возможна, по сути, потеря анестетика.

Задача предлагаемого способа местной анестезии при проведении гибкой бронхоскопии - сохранив достаточный местноанестезирующий потенциал анестезии прототипа, избежать технических сложностей, связанных с точной синхронизацией введения анестетика в момент весьма непродолжительного времени смыкания голосовых складок.

Технический результат - надежное подавление кашлевого рефлекса при прохождении бронхоскопом ведущих туссогенных зон, что обеспечит безопасность исследования, полноценный визуальный эндобронхиальный осмотр трахеобронхиального дерева и возможность выполнения дополнительных диагностических эндобронхиальных манипуляций.

Указанный технический результат достигается тем, что на первом этапе в полость носа с двух сторон на высоте глубокого вдоха носом инстиллируют 1%-й раствор лидокаина в количестве 2-3 капель в обе ноздри. Одновременно с носовой инсталляцией орошают орофарингеальную зону аэрозолем одной дозой 10%-го лидокаина-аэрозоля, содержащей 4,6 мг действующего анестетика. На втором этапе, проводимом через 10 минут после первого, по биопсийному каналу бронхоскопа, через специально проведенную промывочную трубку вводят 5%-й раствор лидокаина в количестве 1 мл на каждую складку в отдельности в момент размыкания складок. При этом объем анестетика, обеспечивающий анестезию одной складки вводят дважды, по 0,5 мл 5%-го раствора с интервалом в 40-60 секунд. После угнетения движения складок бронхоскоп (вместе с проведенной промывочной трубкой) проводят в трахею. Критерием эффективности анестезии голосовых складок гортани является прохождение голосовой щели без кашля.

На третьем этапе осуществляют анестезию киля карины бифуркации трахеи однократным орошением 1 мл 5%-го раствора лидокаина.

На четвертом этапе проводят орошение шпор правого и левого верхнедолевых бронхов поочередно 0,5 мл 5%-го раствора лидокаина.

На практике способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе в полость носа с двух сторон на высоте глубокого вдоха носом инстиллируют 1%-й раствор лидокаина в количестве 2-3 капель в обе ноздри. Одновременно с носовой инсталляцией орошают орофарингеальную зону аэрозолем одной дозой 10%-го лидокаина-аэрозоля, содержащей 4,6 мг действующего анестетика.

На втором этапе, проводимом через 10 минут после первого, начинается введение бронхоскопа. Он проводится в зависимости от проходимости носовых ходов или трансназально (через правый и или левый нижний носовой ход), или перорально. После того, как бронхоскоп через носо- или ротоглотку проведен к голосовой щели (первая туссогенная зона) через его биопсийный канал проводится специальная промывочная трубка (катетер), до тех пор, пока ее дистальный конец не окажется в поле зрения бронхоскопа. После этого осуществляют тракцию трубки на себя, пока ее дистальный конец не окажется примерно в одной плоскости с отверстием биопсийного канала на дистальном конце рабочей части бронхоскопа. Это делается для профилактики травмирования гортани в момент проведения анестезии. При этом рабочая часть бронхоскопа расположена строго над голосовой щелью. После завершения фазы вдоха, когда складки кратковременно смыкаются, наступает фаза выдоха, когда голосовые складки расходятся латерально и более-менее длительно находятся в таком положении. В этот момент дистальный конец рабочий части бронхоскопа с помощью рычага в области проксимального конца рабочей части поочередно отклоняется к правой и левой голосовой складки, и через промывочную трубку медицинская сестра по команде врача-эндоскописта вводит 5%-й раствор лидокаина в количестве 1 мл на каждую складку в отдельности. При этом объем анестетика, обеспечивающий анестезию одной складки вводят дважды, по 0,5 мл 5%-го раствора с интервалом в 40-60 секунд. Более длительное положение складок в латеральной позиции по сравнению с фазой смыкания позволяет избежать проблем с синхронизацией при введении анестетика. После угнетения движения складок бронхоскоп (вместе с проведенной промывочной трубкой) проводят в трахею. Критерием эффективности анестезии голосовых складок гортани является прохождение голосовой щели без кашля.

На третьем этапе бронхоскоп через трахею проводится к ее бифуркации на главные бронхи, и осуществляются анестезия киля карины бифуркации трахеи (вторая туссогенная зона) однократным орошением 1 мл 5%-го раствора лидокаина, вводимого медицинской сестрой через промывочную трубку по команде врача.

На четвертом этапе врач-эндоскопист последовательно проводит бронхоскоп через левый и правый главный бронхи к шпорам правого и левого верхнедолевых бронхов (третья туссогенная зона). Далее медицинской сестрой по команде врача проводится поочередное однократное орошение шпор верхнедолевых бронхов через промывочную трубку 0,5 мл 5%-го раствора лидокаина. После этого промывочная трубка извлекается из биопсийного канала бронхоскопа.

Предлагаемый способ местной анестезии обеспечивает надежное подавление кашлевого рефлекса при прохождении бронхоскопом ведущих туссогенных зон (голосовые складки, карина бифуркации трахеи, шпоры верхнедолевых бронхов). При этом на втором этапе удалось избежать технических сложностей связанных с анестезией складок при смыкании голосовой щели и уменьшить общий объем анестетика, подавляющего кашлевой рефлекс с туссогенных зон с 6 до 5 мл. Это дополнительно повысило надежность способа анестезии в плане профилактики нежелательных системных эффектов

Клинический пример.

Пациент Р., 69 лет был направлен на для проведения бронхоскопии в связи упорным течением инфильтративного процесса в средней доле правого легкого. Пациент страдает ишемической болезнью сердца (стенокардия напряжения III-го функционального класса, пароксизмальная формой фибрилляции предсердий) и гипертонической болезнью II-й степени. Местная анестезия проведена по рассматриваемому способу. На первом этапе в полость носа с двух сторон на высоте глубокого вдоха носом инсталлировался 1%-й раствор лидокаина в количестве 2-3 капель в обе ноздри однократно. Одновременно с носовой инсталляцией однократно орошалась орофарингеальная зона аэрозолем 1-й дозой 10%-го лидокаина. Через 10 минут бронхоскоп был проведен трансназально через левый нижний носовой ход. Через специально проведенную промывочную трубку был введен 5%-й раствор лидокаина в количестве 1 мл на каждую складку в отдельности в момент размыкания складок. При этом объем анестетика, обеспечивающий анестезию одной складки вводился дважды, по 0,5 мл 5%-го раствора с интервалом в 40-60 секунд. После резкого уменьшения объема движений складок (что позволяло предположить достижение приемлемого уровня анестезии гортани), бронхоскоп был проведен в трахею. Кашлевой реакции при прохождении голосовой щели отмечено не было. На третьем этапе была проведена анестезия киля карины бифуркации трахеи однократным орошением 1 мл 5%-го раствора лидокаина. Завершился процесс анестезии орошением шпор правого и левого верхнедолевых бронхов поочередно 0,5 мл 5%-го раствора лидокаина. Достигнутый уровень анестезии позволил провести полноценный осмотр трахеобронхиального дерева и выполнение необходимых диагностических эндобронхиальных манипуляций (у пациента была обнаружена опухоль, обтурирующая среднедолевой бронх и распространяющася на дистальные отделы правого промежуточного бронха; выполнены щипковая и браш-биопсии). Пациент перенес бронхоскопию хорошо, осложнений не отмечалось.

Описанный способ местной анестезии при проведении гибкой бронхоскопии, обеспечивающий надежное подавление кашлевого рефлекса и профилактику системных осложнений введения лидокаина может быть использован в работе эндоскопических кабинетов и отделений, в которых осуществляется бронхологическое пособие.

Способ местной анестезии при проведении гибкой бронхоскопии, заключающийся в том, что на первом этапе в полость носа с двух сторон на высоте глубокого вдоха носом инсталлируют 1%-ный раствор лидокаина в количестве 2-3 капель в обе ноздри однократно; одновременно с носовой инсталляцией орошают орофарингеальную зону одной дозой 10%-ного лидокаина-аэрозоля, содержащей 4,6 мг действующего анестетика; на втором этапе через 10 минут после первого, по биопсийному каналу бронхоскопа, через специально проведенную промывочную трубку вводят 5%-ный раствор лидокаина, отличающийся тем, что способ осуществляют в четыре этапа, при этом на втором этапе 5%-ный раствор лидокаина вводят из расчета 1 мл на каждую складку в отдельности в момент размыкания складок, причем объем анестетика, обеспечивающий анестезию одной складки, вводят дважды, по 0,5 мл 5%-ного раствора с интервалом в 40-60 секунд, после угнетения движения складок бронхоскоп вместе с введенной промывочной трубкой проводят в трахею; на третьем этапе осуществляют анестезию киля карины бифуркации трахеи однократным орошением 1 мл 5%-ного раствора лидокаина, а на четвертом этапе проводят орошение шпор правого и левого верхнедолевых бронхов поочередно 0,5 мл 5%-ного раствора лидокаина.