Способ хирургического лечения ахалазии кардиального отдела пищевода

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Мобилизуют пищевод с выделением среднего пучка правой ножки пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Мобилизуют левую ножку ПОД сзади от пищевода до его полного выделения. Выделяют нижнюю треть пищевода из заднего средостения путём сепарации и тупого отделения от медиастинальной плевры. Низводят мобилизованный пищевод и фиксируют его к правой и левой ножкам ПОД. Осуществляют доступ в бессосудистой зоне позади ПОД к задней стенке дна желудка с пересечением коротких желудочных сосудов. Начиная от кардиального отдела желудка на расстоянии 1,5-2 см от кардиоэзофагеального перехода, выполняют переднюю эзофагокардиомиотомию вверх по пищеводу протяженностью 6-9 см. Формируют фундопликационную манжету посредством подшивания передней стенки дна желудка к левой части эзофагокардиомиотомического разреза на всём протяжении с последующей фиксацией этой же стенки к правой части эзофагокардиомиотомического разреза на всём протяжении. Затем формируют заднюю парциальную полуманжету посредством проведения задней стенки дна желудка позади пищевода и фиксируют ее к правой стенке нижней трети пищевода кардиального отдела желудка по меньшей мере двумя узловыми швами. Выполняют заднюю крурорафию по диаметру пищевода. Способ обеспечивает уменьшение рисков развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, снижение количества рецидивов заболевания, позволяет выпрямить патологические изгибы пищевода, а также препятствует развитию главного осложнения кардиомиотомии, а именно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). 8 ил., 3 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области абдоминальной хирургии и может быть использовано для хирургического лечения заболевания пищевода - первичной ахалазии кардиального отдела пищевода I-IV степени, а также рецидивной формы ахалазии кардиального отдела пищевода.

Уровень техники

Известен способ хирургического лечения ахалазии (Патент РФ №2421155 «Способ хирургического лечения ахалазии пищевода»), согласно которому в условиях лапароскопической операции выполняют продольный разрез мышечной оболочки в нижней трети пищевода и кардиальной части желудка по передней поверхности с сохранением целостности их слизистых оболочек, которые закрывают дном желудка. После широкой диссекции мышечной оболочки от подлежащих слоев пищевода левый и правый края рассеченной мышечной оболочки пищевода сшивают с прилежащими внутренними поверхностями левой и правой ножек диафрагмы в состоянии мышечного диастаза в области миотомического дефекта, созданного шириной не менее половины окружности стенки пищевода. Затем дефект мышечной оболочки закрывают мобилизованным из угла Гиса пищеводно-желудочным жировым комком на сосудистой ножке, который фиксируют и закрывают дном желудка следующим образом: заднюю часть дна сшивают с наружной поверхностью левой ножки пищеводного отверстия диафрагмы, а переднюю часть дна сшивают с наружной поверхностью правой ножки пищеводного отверстия диафрагмы. При этом трансплантат из жировой ткани на сосудистой ножке размещают между дном желудка и миотоническим разрезом.

К недостаткам данного способа можно отнести значительную трудоемкость методики, необоснованное нарушение анатомических и физиологических особенностей области пищеводно-желудочного перехода при отсутствии формирования достаточных искусственных антирефлюксных механизмов, что увеличивает вероятность развития послеоперационного желудочно-пищеводного рефлюкса. Помимо этого, подшивание дополнительных тканей к области кардиомиотомии (закрытие дефекта мышечной оболочки пищевода жировым комком) может повышать риск развития рубцовых изменений данной области, из-за чего возможен риск рецидива заболевания.

Известен способ лапароскопического лечения ахалазии кардии (Патент РФ №2627151 «Способ хирургического лечения ахалазии кардии»), включающий осуществление доступа, ревизию брюшной полости, мобилизацию малой кривизны, кардии и дна желудка с пересечением коротких сосудов, левых желудочно-сальниковых артерии и вены, мобилизацию ножек диафрагмы, а также диафрагмального и нижнегрудного отделов пищевода с низведением его в брюшную полость, эзофагокардиомиотомию по средней линии задней стенки пищевода с переходом на заднюю стенку дна желудка, формирование фундопликационной манжеты и ее фиксацию к диафрагме путем подшивания задней стенки желудка к правой и левой стенкам пищевода и соответствующим краям пищеводного отверстия диафрагмы. Особенностью данного способа является то, что после проведения эзофагокардиомиотомии заднюю стенку дна желудка прошивают на 2-3 см ниже миотомного разреза, этой же нитью прошивают заднюю стенку пищевода на 3-5 мм выше миотомного разреза, сводят прошитые участки между собой, завязывая узловой шов, формируя таким образом фундопликационную манжету, которую фиксируют двумя узловыми швами к правой и левой боковым стенкам пищевода и этими же швами к правой и левой полуокружностям пищеводного отверстия диафрагмы, края манжеты сшивают между собой узловым швом над уровнем пищеводно-желудочного перехода, кпереди от него без фиксации к стенке пищевода.

Недостатками известного способа являются:

- значительная сложность выполнения кардиомиотомии вследствие выбора участка для ее проведения (эзофагокардиотомный разрез проходит по задней стенке пищевода и желудка), что также негативно сказывается на возможностях визуализации основных анатомических образований данной области и, как следствие, снижает безопасность проводимого вмешательства;

- отсутствие фиксации шва к стенке пищевода при формировании фундопликационной манжеты, что может приводить к разобщенности перистальтических сокращений пищевода и желудка;

- сохранение значительной подвижности пищевода, что может негативно сказываться на заживлении тканей после проведения оперативного вмешательства.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения ахалазии пищевода методом классической лапароскопической кардиомиотомии по Геллеру с фундопликацией по Дору (Pechlivanides G, Chrysos E, Athanasakis E, Tsiaoussis J, Vassilakis JS, Xynos E. Laparoscopic Heller cardiomyotomy and Dor fundoplication for esophageal achalasia: possible factors predicting outcome. Arch Surg. 2001; 136: 1240-1243). В данном способе после осуществления доступа и ревизии брюшной полости производят мобилизацию и низведение пищевода, выделяют и сохраняют блуждающий нерв, осуществляют миотомию от пищеводно-желудочного перехода и продолжают ее на 5-6 см проксимальнее по длиннику пищевода. При проведении миотомии производят диссекцию косых мышечных волокон пищевода до подслизистой оболочки. Завершают операцию формированием фундопликационной манжеты по Дору: переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают спереди абдоминального отдела пищевода, затем переднюю стенку фиксируют к правой мышечной стенке эзофагатомического разреза.

К недостаткам известного классического способа можно отнести риск рецидивов заболевания, а также высокую вероятность развития гастроэзофагеального рефлюкса. Отсутствие фиксации пищевода к ножкам ПОД, а также отсутствие задней крурорафии может привести к восстановлению патологического изгиба пищевода и возобновлению клинических симптомов ахалазии кардии. При данном варианте формирования манжеты антирефлюксный механизм может быть недостаточным, что может приводить к возникновению рефлюкса.

Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является разработка малотравматичного и эффективного способа хирургического лечения первичной и рецидивной ахалазии кардиального отдела пищевода, обеспечивающего сведение до минимума вероятности развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, снижение количества рецидивов заболевания, а также предотвращение гастроэзофагеального рефлюкса и развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является уменьшение рисков развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, снижение количества рецидивов заболевания. Использование предлагаемого способа позволяет корректировать патологические изгибы пищевода путем его выпрямления, а также препятствует развитию главного осложнения пластики кардиоэзофагеального перехода, а именно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Технический результат достигается за счет реализации способа лапароскопического лечения ахалазии кардиального отдела пищевода I-IV степени, включающего установку троакаров, наложение карбоксиперитонеума, введение печеночного ретрактора, вскрытие малого сальника выше печеночной ветви блуждающего нерва, визуализацию правой ножки пищевого отверстия диафрагмы (ПОД), мобилизацию пищевода с выделением среднего пучка правой ножки ПОД, освобождение и визуализацию левой ножки ПОД, мобилизацию левой ножки ПОД сзади от пищевода, до его полного выделения, мобилизацию абдоминального отдела пищевода, выделение нижней трети пищевода из заднего средостения путем сепарации и тупого отделения от медиастинальной плевры, низведение мобилизованного пищевода и фиксацию его к правой и левой ножкам ПОД, доступ в бессосудистой зоне позади ПОД к задней стенке дна желудка с пересечением коротких желудочных сосудов, мобилизацию и освобождение передней и задней ветви блуждающего нерва, выполнение на расстоянии 1,5-2 см от кардиоэзофагеального перехода передней эзофагокардиомиотомии протяженностью 6-9 см, формирование фундопликационной манжеты посредством подшивания передней стенки дна желудка к левой части эзофагокардиомиотомического разреза на всем протяжении, с последующей фиксацией этой же стенки к правой части эзофагокардиомиотомического разреза на всем протяжении, формирование задней парциальной полуманжеты посредством проведения задней стенки в области дна желудка позади пищевода и ее фиксацию к правой стенке нижней трети пищевода кардиального отдела желудка по меньшей мере двумя узловыми швами, выполнение задней крурорафии по диаметру пищевода Z-образным швом.

Выполнение передней эзофагокардиомиотомии обеспечивает малоинвазивный этиологический подход к хирургической коррекции идиопатического спазма пищевода. Осуществление разреза по передней стенке пищевода длиной 6-9 см позволяет достичь стойкой ремиссии кардиоспазма, тем самым значительно снижая риск рецидива. Широкая мобилизация нижней трети пищевода, вытягивание и фиксация пищевода к правой и левой ножке пищевого отверстия диафрагмы обеспечивает выпрямление пищевода и препятствует его возвращению в патологическое положение при ахалазии III и IV степени тяжести. Формирование фундопликационной манжеты, при которой кардиальная часть желудка передней стенкой фиксируется к обоим краям эзофаготомического разреза, с формированием дополнительной парциальной фундопликационной манжеты задней стенкой дна желудка и выполнение задней крурорафии позволяют создать мощный комбинированный антирефлюксный механизм, препятствующий развитию главного осложнения классической кардиомиотомии, а именно гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется иллюстрациями, где на фиг.1 представлено расположение эзофагокардиомиотомического разреза, на фиг. 2 - схема выполненной передней эзофагокардиофундомиотомии, на фиг. 3-4 - этап подшивания передней стенки кардиальной части желудка к левой части эзофагокардиомиотомического разреза, на фиг. 5 - этап фиксации передней стенки кардиальной части желудка к правой части эзофагокардиомиотомического разреза, на фиг. 6 - сформированная передняя фундопликационная манжета, на фиг. 7 - этап фиксации задней стенки дна желудка к боковой части пищевода, на фиг. 8 - сформированная задняя парциальная полуманжета.

Осуществление изобретения

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Устанавливают назоэзофагеальный зонд для очистки пищевода, с последующим его удалением перед операцией. Пациенту выполняют общую анестезию, устанавливают новый тонкий назоэзогастральный зонд, выполняют декомпрессию желудка.

Затем в асептических условиях через верхний параумбиликальный разрез-прокол до 12 мм производят вход в брюшную полость троакаром №1, диаметром 10 мм, накладывают карбоксиперитонеум 13 мм. рт. ст. с введением лапароскопической видеокамеры. Производят осмотр органов брюшной полости (печени, тонкой и толстой кишки, селезенки, органов малого таза). Под зрительным контролем в брюшную полость вводят дополнительные троакары (диаметром 10 мм в эпигастрий, 5 мм в правое подреберье, 13 мм в левое подреберье, при необходимости, 5 мм в левый мезогастрий). Далее через эпигастральный троакар устанавливают печеночный ретрактор, производят тракцию левой доли печени кверху.

С использованием ультразвукового диссектора или при помощи интеллектуальной биполярной коагуляции вскрывают малый сальник (печеночно-желудочную связку) выше печеночной ветви блуждающего нерва, визуализируют правую ножку пищевого отверстия диафрагмы (ПОД), мобилизуют пищевод с выделением среднего пучка правой ножки ПОД, визуализируя и освобождая левую ножку ПОД. Мобилизацию продолжают по левой ножке сзади от пищевода, до его полного выделения.

Для мобилизации абдоминального отдела пищевода производят пересечение окружающих пищевод связок (в т.ч. мембраны Лаймера-Бертелли), а также искусственное расширение ПОД. Как тупым, так и острым способами нижний сегмент пищевода выделяют из заднего средостения, отделяя от медиастинальной плевры, низводят в брюшную полость. Атравматично выделяют передний (левый) блуждающий нерв, смещают вправо от пищевода. Мобилизованный пищевод низводят в брюшную полость и фиксируют двумя узловыми швами к правой и левой ножкам ПОД таким образом, чтобы большая часть эзофагокардиомиотомического разреза находилась в брюшной полости.

После этого в бессосудистой зоне позади пищевода осуществляют доступ к задней стенке дна желудка, диафрагмально-фундальную связку частично пересекают. Освобождают дно желудка с пересечением 2-х коротких желудочных артерий. Осуществляют мобилизацию и освобождение передней и задней ветви блуждающего нерва, без его повреждения.

Далее определяют зону спазма. Начиная от кардиального отдела желудка, на расстоянии 1,5-2 см от кардиоэзофагеального перехода, выполняют переднюю эзофагокардиомиотомию вверх по пищеводу протяженностью 6-9 см (фиг. 1 и 2).

Затем отдельными узловыми швами по контуру миотомического разреза производят формирование передней фундопликационной манжеты передней стенкой кардиальной части желудка сначала слева (фиг. 3 и 4), а затем справа от эзофагокардиомиотомического разреза на всем протяжении (фиг. 5 и 6). Затем формируют заднюю парциальную полуманжету посредством проведения задней стенки в области дна желудка позади пищевода (фиг. 7) и ее фиксацию к правой стенке нижней трети пищевода кардиального отдела желудка по меньшей мере двумя узловыми швами (проводят заднюю стенку дна желудка под пищеводом со стороны малой кривизны желудка и фиксируют к боковой части пищевода, таким образом, оборачивая пищевод задней стенкой дна желудка). В результате задняя стенка желудка оказывается подшитой по меньшей мере двумя узловыми швами к стенке нижней трети пищевода (фиг. 8). Выполняют заднюю крурорафию одним или двумя Z-образными швами по калибру пищевода.

Заключительным этапом операции является установка дренажа (5 мм) в левое поддиафрагмальное пространство через доступ в левом подреберье. Проводят контроль гемостаза, десуфляцию, и затем удаляют троакары.

В соответствии с заявляемым способом были проведены 62 операции, в процессе которых были выполнены:

1) сохранение печеночной ветви и левого (переднего) ствола блуждающего нерва;

2) мобилизация дна желудка через бессосудистую зону сальниковой сумки;

3) широкая мобилизация пищевода до нижней трети и фиксация его к ножкам ПОД;

4) передняя эзофагокардиомиотомия длиной 6-9 см;

5) сформирована передняя фундопликационная манжета, которая укладывалась на эзофагокардиомиотомический разрез, и сформирована задняя парциальная полуманжета;

6) задняя крурорафия.

При этом ни у одного из прооперированных пациентов не возникло рецидива заболевания и не развился гастро-эзофагеальный рефлюкс.

Примеры реализации изобретения

Пример 1. Пациент А. 25 лет. Поступил в клинику с диагнозом ахалазия кардиальной части II степени. Диагноз был подтвержден с помощью рентгеноскопии и эзофагогастроскопии.

Пациент был обследован и подготовлен к операции. Перед операцией произведена установка назоэзофагеального зона, очистка пищевода, с последующим удалением зонда. Выполнена операция - лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией. При этом после установки 4 лапароскопических портов и наложения карбоксиперитонеума до 12 мм рт. ст. был выполнен обзор органов брюшной полости. Далее через эпигастральный троакар установили печеночный ретрактор, производили тракцию левой доли печени кверху. Устанавливали назогастральный зонд, выполняли декомпрессию желудка. С использованием ультразвукового диссектора вскрывали малый сальник выше печеночной ветви блуждающего нерва, визуализировали правую ножку пищевого отверстия диафрагмы (ПОД), мобилизировали пищевод с выделением среднего пучка правой ножки ПОД. Далее визуализировали и освобождали левую ножку ПОД. Мобилизацию продолжали по левой ножке сзади от пищевода до его полного выделения. Выполняли пересечение окружающих пищевод связок и его мобилизацию, затем искусственно расширяли ножки ПОД. Далее тупым и острым способами выделяли нижний сегмент пищевода из заднего средостения, отделяли его от медиастинальной плевры и низводили в брюшную полость. Атравматично смещали передний (левый) блуждающий нерв вправо от пищевода. После этого в бессосудистой зоне позади ПОД осуществляли доступ к задней стенке дна желудка, диафрагмально-фундальную связку частично пересекали. Освобождали дно желудка с пересечением 2-х коротких желудочных артерий. Пищевод низводили в брюшную полость и фиксировали двумя узловыми швами к правой и левой ножкам ПОД таким образом, чтобы большая часть эзофагокардиомиотомического разреза находилась в брюшной полости. Далее выполняли переднюю эзофагокардиомиотомию, начиная от кардиального отдела желудка на расстоянии 2 см от кардиоэзофагеального перехода, и далее вверх по пищеводу протяженностью 6 см. Затем отдельными узловыми швами по контуру миотомического разреза производили формирование передней фундопликационной манжеты передней стенкой кардиальной части желудка, сначала слева, а затем справа от эзофагокардиомиотомического разреза на всем протяжении. Затем заднюю стенку дна желудка проводили под пищеводом со стороны малой кривизны, впоследствии формировали заднюю парциальную полуманжету путем фиксации задней стенки дна желудка к боковой части пищевода. Таким образом, задняя стенка желудка оказалась подшитой двумя узловыми швами к стенке пищевода. Выполняли заднюю крурорафию одним Z-образным швом по калибру пищевода. На заключительном этапе операции установили дренаж (5 мм) в левое поддиафрагмальное пространство через доступ в левом подреберье. Произвели контроль гемостаза, десуфляцию и затем удаление троакаров. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная медикаментозная терапия, контроль анализов и активизация пациента. На следующий день после операции выполнена рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом - затеков нет, контраст свободно проходим в желудок. Питание в этот день осуществлялось через зонд. На вторые сутки после операции пациенту удалили назогастральный зонд, пациент начал самостоятельное питание. В удовлетворительном состоянии на 7-е сутки пациент был выписан на амбулаторное лечение. Проведенное через 3 месяца контрольное рентгеноскопическое исследование показало отсутствие задержки контрастного вещества в пищеводе. Данных по поводу дисфагии и изжоги нет.

Пример 2. Пациентка Б. 47 лет. Поступила в клинику с диагнозом ахалазия кардиальной части IV степени. Диагноз был подтвержден с помощью рентгеноскопии и эзофагогастроскопии. Ранее пациентке в другой клинике предлагалась экстирпация пищевода, пациентка отказалась.

Пациентка была обследована и подготовлена к операции. Перед операцией произведена установка назоэзофагеального зона, очистка пищевода с последующим удалением зонда. Выполнена операция - лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией. При этом после установки 5 лапароскопических портов и наложения карбоксиперитонеума до 12 мм рт. ст. был выполнен обзор органов брюшной полости. Далее через эпигастральный троакар установлен печеночный ретрактор, произведена тракция левой доли печени кверху. Устанавливали назогастральный зонд, выполнили декомпрессию желудка. С использованием ультразвукового диссектора вскрывали малый сальник выше печеночной ветви блуждающего нерва, визуализировали правую ножку пищевого отверстия диафрагмы (ПОД), мобилизировали пищевод с выделением среднего пучка правой ножки ПОД. Далее визуализировали и освобождали левую ножку ПОД. Мобилизацию продолжали по левой ножке сзади от пищевода, до его полного выделения. Выполняли пересечение окружающих пищевод связок и его мобилизацию, затем искусственно расширяли ножки ПОД. Далее тупым и острым способами выделяли нижний сегмент пищевода из заднего средостения, отделяли его от медиастинальной плевры и низводили в брюшную полость. Атравматично смещали передний (левый) блуждающий нерв вправо от пищевода. После этого в бессосудистой зоне позади ПОД осуществляли доступ к задней стенке дна желудка, диафрагмально-фундальная связка частично пересекалась. Освобождали дно желудка с пересечением 2 коротких желудочных артерий. Пищевод низводили в брюшную полость и фиксировали двумя узловыми швами к правой и левой ножкам ПОД таким образом, чтобы большая часть эзофагокардиомиотомического разреза находилась в брюшной полости. Далее выполняли переднюю эзофагокардиомиотомию, начиная от кардиального отдела желудка на расстоянии 1,5 см от кардиоэзофагеального перехода, и далее вверх по пищеводу протяженностью 7 см. Выполнено ранение слизистой пищевода, которое интраоперационно было ушито узловым швом. Затем отдельными узловыми швами по контуру миотомического разреза производили формирование передней фундопликационной манжеты передней стенкой кардиальной части желудка, сначала слева, а затем справа от эзофагокардиомиотомического разреза на всем протяжении. Затем заднюю стенку дна желудка проводили под пищеводом со стороны малой кривизны, после чего сформировали заднюю парциальную полуманжету путем фиксации задней стенки дна желудка к боковой части пищевода. Таким образом, задняя стенка желудка оказалась подшитой двумя узловыми швами к стенке пищевода. Выполняли заднюю крурорафию двумя Z-образными швами по калибру пищевода. На заключительном этапе операции устанавливали дренаж (5 мм) в левое поддиафрагмальное пространство через доступ в левом подреберье. Производили контроль гемостаза, десуфляцию и затем удаление троакаров. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная медикаментозная терапия, контроль анализов и активизация пациента. Через три дня после операции выполнена рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом - затеков нет, контраст свободно проходим в желудок. Питание осуществлялось через зонд на следующий день после операции. На 5 сутки после операции пациенту выполнили повторное рентгеноскопическое исследование и затем удалили назогастральный зонд, пациент начал самостоятельное питание. В удовлетворительном состоянии на 9-е сутки пациент был выписан на амбулаторное лечение. Проведенное через 3 месяца контрольное рентгеноскопическое исследование показало отсутствие задержки контрастного вещества в пищеводе. Данных по поводу дисфагии и изжоги - нет.

Пример 3. Пациентка С. 41 год. Поступила в клинику с диагнозом рецидив ахалазии кардиальной части. В анамнезе - эзофагокардиомиотомия по Геллеру с фундопликацией по Дору. Диагноз был подтвержден с помощью рентгеноскопии и эзофагогастроскопии. Ранее пациентке в другой клинике предлагалась экстирпация пищевода, пациентка отказалась.

Пациентка была обследована и подготовлена к операции. Перед операцией произведена установка назоэзофагеального зона, очистка пищевода с последующим удалением зонда. Выполнена операция - лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в модификации Геллера с передней фундопликацией в модификации Дора и задней парциальной фундопликацией с задней крурорафией. При этом после установки 5 лапароскопических портов и наложения карбоксиперитонеума до 13 мм рт. ст. был выполнен обзор органов брюшной полости. Далее через эпигастральный троакар установлен печеночный ретрактор, произведена тракция левой доли печени кверху. Устанавливали назогастральный зонд, выполняли декомпрессию желудка. С использованием ультразвукового диссектора выполняли адгезиолизис, далее вскрывали малый сальник выше печеночной ветви блуждающего нерва, визуализировали правую ножку пищевого отверстия диафрагмы (ПОД), мобилизовали пищевод с выделением среднего пучка правой ножки ПОД. Далее визуализировали и освобождали левую ножку ПОД. Мобилизацию продолжали по левой ножке сзади от пищевода, до его полного выделения. Выполняли пересечение окружающих пищевод спаек и его мобилизацию, затем искусственно расширяли ножки ПОД. Далее тупым и острым способами выделяли нижний сегмент пищевода из заднего средостения, который с трудом был отделен от медиастинальной плевры, низведен в брюшную полость. Атравматично смещали передний (левый) блуждающий нерв вправо от пищевода. После этого в бессосудистой зоне позади ПОД осуществляли доступ к задней стенке дна желудка. Разбирали ранее наложенную манжету по Дору. Пищевод низводили в брюшную полость и фиксировали двумя узловыми швами к правой и левой ножкам ПОД таким образом, чтобы большая часть эзофагокардиомиотомического разреза находилась в брюшной полости. Далее выполняли переднюю эзофагокардиомиотомию, начиная от кардиального отдела желудка на расстоянии 1,5 см от кардиоэзофагеального перехода, и далее вверх по пищеводу протяженностью до 9 см. Выполнено ранение слизистой пищевода, которое интраоперационно было ушито узловым швом. Затем отдельными узловыми швами по контуру миотомического разреза производили формирование передней фундопликационной манжеты передней стенкой кардиальной части желудка, сначала слева, а затем справа от эзофагокардиомиотомического разреза на всем протяжении. Затем заднюю стенку дна желудка проводили под пищеводом со стороны малой кривизны желудка, после сформировали заднюю парциальную полуманжету путем фиксации задней стенки дна желудка к боковой части пищевода. Таким образом, задняя стенка желудка оказалась подшитой двумя узловыми швами к стенке пищевода. Выполняли заднюю крурорафию двумя Z-образными швами по калибру пищевода. На заключительном этапе операции устанавливали дренаж (5 мм) в левое поддиафрагмальное пространство через доступ в левом подреберье. Произвели контроль гемостаза, десуфляцию и затем удаление троакаров. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная медикаментозная терапия, контроль анализов и активизация пациента. Через четыре дня после операции выполнена рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом - затеков нет, контраст свободно проходим в желудок. Питание осуществлялось через зонд на следующий день после операции. На 7 сутки после операции пациенту выполнили повторное рентгеноскопическое исследование и затем удалили назогастральный зонд, пациент начал самостоятельное питание. В удовлетворительном состоянии на 10-е сутки пациент был выписан на амбулаторное лечение. Проведенное через 3 месяца контрольное рентгеноскопическое исследование показало отсутствие задержки контрастного вещества в пищеводе. Данных по поводу дисфагии и изжоги - нет.

Таким образом, приведенные примеры наглядно демонстрируют тот факт, что предложенный способ лапароскопического лечения ахалазии кардиального отдела пищевода I-IV степени действительно избавляет пациента от симптомов заболевания и предотвращает возможные послеоперационные осложнения, связанные с данным оперативным вмешательством. Предложенный способ существенно повышает эффективность и безопасность способа лапароскопической кардиомиотомии по Геллеру с фундопликацией по Дору за счет снижения рисков интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Способ лапароскопического лечения ахалазии кардиального отдела пищевода I-IV степени, включающий установку троакаров, наложение карбоксиперитонеума, затем вводят печёночный ретрактор, вскрывают малый сальник выше печёночной ветви блуждающего нерва, визуализируют правую ножку пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), мобилизуют пищевод с выделением среднего пучка правой ножки ПОД, визуализируют и освобождают левую ножку ПОД, мобилизуют левую ножку ПОД сзади от пищевода до его полного выделения, мобилизуют абдоминальный отдел пищевода, выделяют нижнюю треть пищевода из заднего средостения путём сепарации и тупого отделения от медиастинальной плевры, низводят мобилизованный пищевод и фиксируют его к правой и левой ножкам ПОД, осуществляют доступ в бессосудистой зоне позади ПОД к задней стенке дна желудка с пересечением коротких желудочных сосудов, мобилизуют и освобождают переднюю и заднюю ветви блуждающего нерва, затем начиная от кардиального отдела желудка на расстоянии 1,5-2 см от кардиоэзофагеального перехода, выполняют переднюю эзофагокардиомиотомию вверх по пищеводу протяженностью 6-9 см, формируют фундопликационную манжету посредством подшивания передней стенки дна желудка к левой части эзофагокардиомиотомического разреза на всём протяжении с последующей фиксацией этой же стенки к правой части эзофагокардиомиотомического разреза на всём протяжении, затем формируют заднюю парциальную полуманжету посредством проведения задней стенки дна желудка позади пищевода и фиксируют ее к правой стенке нижней трети пищевода кардиального отдела желудка по меньшей мере двумя узловыми швами, выполняют заднюю крурорафию по диаметру пищевода Z-образным швом.