Лапароскопическая позадилонная аденомэктомия, дополненная уретроцистоанастомозом

Изобретение относится к медицине, к оперативной урологии. Осуществляют эндовидеоскопический доступ, в позадилонное пространство устанавливают оптический и рабочие троакары, под общим обезболиванием создают карбоксиперитонеум, выполняют лапароскопию - осмотр брюшной полости. Выполняют аденомэктомию, выделяют поверхность предстательной железы, капсулу предстательной железы рассекают в поперечном направлении, проводят контроль гемостаза. Выделяют слой между капсулой и аденоматозной тканью правой и левой долей предстательной железы, аденоматозные узлы отсекают от уретры и помещают в контейнер. Кроме того, удаляют среднюю долю простаты, осуществляют контроль гемостаза и коагуляцию сосудов. Сопоставляют ткани шейки мочевого пузыря с уретрой, капсулу предстательной железы ушивают нитью V-lock, затем контейнер извлекают. При этом указанную аденомэктомию дополняют этапами уретроцистоанастомоза. Осуществляют лапароскопический доступ, при этом устанавливают 3 рабочих троакара параректально в правой и левой подвздошных областях. Выполняют мобилизацию передней и боковых поверхностей предстательной железы до внутритазовой фасции после рассечения капсулы предстательной железы и идентификации слоя между аденомотозными узлами правой и левой долей капсулы и ее внутренней поверхностью. Узлы выделяют единым блоком, шейку мочевого пузыря смещают с преобладанием тупой диссекции. Осуществляют коагуляцию кровоточащих сосудов. Затем выполняют уретроцистоанастомоз: после идентификации шейки мочевого пузыря выполняют наложение анастомоза двумя нитями V-lock 3/0 между уретрой и шейкой мочевого пузыря непрерывным швом, начиная с задней стенки, от 6-ти часов условного циферблата, в противоположные стороны, до пересечения на передней поверхности анастомоза на 12-ти часах условного циферблата. После этого устанавливают уретральный катетер Фолея N20, в мочевой пузырь вводят 150 мл физиологического раствора, капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом нитью V-lock 3/0, ревизия раны, гемостаз. Контейнер с макропрепаратами удаляют через супраумбиликальный доступ. Способ обеспечивает ускоренное восстановление слизистой простатического отдела мочеиспускательного тракта и, соответственно, лучший функциональный результат лечения, значительно снижает объем послеоперационной кровопотери, при этом сроки госпитализации снижаются до 4 дней, в итоге, повышается качество жизни пациентов. 6 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и может быть использовано для оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).

Проблема разработки эффективных хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) занимает ключевое положение в области охраны мужской мочеполовой сферы. Современная урология располагает широким арсеналом методик, которые могут применяться для оперативного лечения ДГПЖ, что позволяет восстановить физиологическую траекторию оттока мочи во избежание переполнения и разрыва мочевого пузыря, развития и прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), обструкции семявыводящих путей, восстановления надлежащей сексуальной функции, повышению шансов для достижения здорового долголетия (/1/ Montiel-Jarquín Áj, Gutiérrez-Quiroz CT, Pérez-Vázquez AL, Ortiz-Agustín JJ, García-Galicia A, Loría-Castellanos J. Quality of life and erectile dysfunction in patients with benign prostatic hyperplasia. Calidad de vida у disfunción eréctil en pacientes con hiperplasia prostática benigna. CirCir. 2021;89(2):218-222. doi:10.24875/CIRU.20000071).

Чреспузырная аденомэктомия - исторически наиболее старый хирургический доступ при лечении ДГПЖ. Операция может выполняться при любом размере доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что обеспечивается за счет хирургического разреза в направлении от лобкового сочленения к пупочному кольцу, а также послойного рассечения тканей.

Основные минусы данной методики заключаются в необходимости цистотомии (разрезе стенки мочевого пузыря) для обеспечения прямого доступа к простате, приводящего обычно к развитию функциональных нарушений мочевого пузыря. Удаление ткани предстательной железы пальцевым вылущиванием сопряжено с риском массивного кровотечения из позадилобкового венозного сплетения, а также недержанием мочи в результате повреждения сфинктера. Кроме того, остающаяся зияющая раневая поверхность зачастую заживает длительное время с образованием грубого рубца (/2/ Сергиенко В.И., Петросян 3.А., Фраучи И.В. (под общей ред. Ю.М. Лопухина). Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В 2-х томах. Том 1: учебник /.3-е изд., испр. - Москва: ГЭОТАР - Медиа, 2014. - С. 371).

В случае сочетания большого размера гиперплазированный ткани простаты и внепузырного направления, когда чреспузырный доступ не дает возможности осуществить полноценный доступ, проводят позадилонную аденомэктомию. При этом отсутствует необходимость вскрытия стенки мочевого пузыря, т.к. после послойного рассечения хирург получает возможность полноценно иссекать аденоматозные узлы и не травмировать мочевыводящие структуры. При этой операции имеется серьезный риск повреждения позадилобкового венозного сплетения с возможностью высокой кровопотери (См. 121 Сергиенко В.И.…).

Трансуретральная резекция гиперплазии предстательной железы - ТУР (См. там же), некогда считавшаяся «золотым стандартом» лечения ДГПЖ, имеет свои недостатки. Ее высокая популярность была обусловлена сравнительно малой инвазивностью на момент внедрения (40-50 гг. XX века) в широкую практику (/3/ Sauer JS, Greenwald RJ, Bovard MA, et al. Morcellator. US Patent No. 5562694. 1996 Oct 8, 1996), а также возможностью выполнять ее пациентам с осложненным соматическим статусом и под спинномозговой анестезией. Техника основана на манипуляции с тканью простаты посредством наблюдения через проводник, предварительно введенный в мочеиспускательный канал; что исключает необходимость травмирующих разрезов (см. /2/, /4/ Stormont G, Chargui S. Transurethral Resection Of The Prostate. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; July 19, 2021). Минусами данного подхода является риск повреждения мочеиспускательного канала, являющегося по своей гистологической природе нежной структурой, склонной к образованию посттравматических стриктур. Сама ТУР не является радикальной методикой, поэтому ДГПЖ потенциально сохраняет способность к рецидивированию, что повышает риск повторного вмешательства. После выполнения ТУР возможно серьезное осложнение, известное как ТУР-синдром, характеризующийся развитием гипонатриемии, гипоосмолярности, гиперволемии, застойной сердечной недостаточности, отека легких и головного мозга, гемолизом и интоксикацией компонентами орошающей жидкости (глюкоза) (/5/ Kumar V, Vineet K, Deb A. TUR syndrome - A report. Urol Case Rep.2019 Jul 26;26:100982. doi: 10.1016/j.eucr.2019.100982. PMID: 31388497; PMCID: PMC6677916).

Современным методом хирургического лечения ДГПЖ является трансуретральная лазерная энуклеация ГПЖ. Метод основан на введении в мочеиспускательный канал лазерных проводников-световодов, обеспечивающих прижигающее действие на подлежащие удалению ткани простаты. К его достоинствам можно отнести возможность применения у больных с практически любым объемом предстательной железы (вплоть до 200 см3 и выше); и сравнительно короткий период реабилитации (2-3 дня) по сравнению с ТУ (5 дней) и открытыми вмешательством (7 дней) (/6/ Lerner LB, Rajender A. Laser prostate enucleation techniques. Can J Urol. 2015; 22 Suppl 1:53-59).

К минусам лазер-опосредованных вмешательств относятся их высокая стоимость, низкая доступность для государственного здравоохранения и высокая длительность обучения. Вследствие осуществления оперативного доступа через мочеиспускательный канал, у пациентов могут наблюдаться стриктуры мочеиспускательного канала, требующие впоследствии проведение бужирования {/7/ Rivera ME, Lingeman JE, Krambeck AE. Holmium Laser Enucleation of the Prostate. J Endourol. 2018 May; 32(S1):S7-S9. doi: 10.1089/end.2017.0710. PMID. 29774816).

Известен способ профилактики интраоперационного кровотечения во время проведения эндовидеохирургической аденомэктомии (/8/ Патент РФ №2763253, приоритет от 05.07.2021 г.). Способ заключается в том, что после осуществления позадилонного доступа к простате посредством введения в позадилонное пространство оптического троакара и двух рабочих троакаров и инсуфляции углекислого газа в позадилонное пространство, выделяют переднюю поверхность предстательной железы с переходом на тазовую фасцию латерально с обеих сторон, тазовую фасцию рассекают по латеральной поверхности предстательной железы до пубопростатических связок с одной и другой стороны, мобилизуют область дорзального сосудисто-венозного комплекса предстательной железы, на который накладывают сосудистый зажим, заведенный через 10 мм троакар, затем производят поперечный разрез передней поверхности капсулы предстательной железы на 1,5-2 см ниже и проксимальнее пубопростатических связок длиной 5-7 см, выделяют слой между капсулой и аденоматозной тканью правой и левой долей предстательной железы; затем тупым способом и с помощью аппарата THUNDERBEAT отсекают аденоматозные узлы, узлы погружают в контейнер; затем производят коагуляцию мелких сосудов биполярной коагуляцией, после удаления аденоматозных тканей производят фиксацию задней стенки мочевого пузыря с уретрой проксимальнее на 1 см семявыносящего бугорка непрерывной нитью V-Loc с иглой 5/8 длиной 15 см, производят «тригонизацию» задней стенки мочевого пузыря с последующим выколом иглы на переднюю поверхность верхнего листка капсулы предстательной железы и производят ушивание по правой полуокружности капсулы предстательной железы с захватом стенки мочевого пузыря по боковой, с переходом на переднюю поверхность, симметрично выполняют ушивание тканей с левой стороны; удаляют сосудистый зажим с дорзального комплекса; осуществляют контроль герметичности анастомоза; затем контейнер извлекают; в позадилонное пространство устанавливают трубчатый дренаж; накладывают швы на кожу, производят обработку йодом и наложение асептической повязки.

Здесь под «тригонизацией» (Тригональный [лат.trigonalis] - треугольный. Словарь иностранных слов. - М.: Изд. Русс. яз., 1986, стр. 507) подразумевается «точечная» фиксация слизистой мочевого пузыря от треугольной области Льето - у задней стенки мочевого пузыря - к уретре, такая фиксация по определению является частичной или точечной фиксацией слизистой мочевого пузыря.

Недостатки аналога. При выделении дорзального сосудисто-венозного комплекса есть опасность повреждения хрупких сосудов, что может привести к дополнительному кровотечению.

Предлагаемое в аналоге решение уменьшения интраоперационной кровопотери анатомически не обосновано и не профилактирует снижение кровотечения, эти сосуды являются периферическими структурами относительно предстательной железы. Поэтому остаются основные источники интраоперационного кровотечения. При этом сохраняющееся кровотечение во время хирургических манипуляций приводит к существенной (до 500-700 мл) кровопотере, и как следствие, к более длительному периоду реабилитации, в ряде случаев, остается необходимость гемотрансфузии (переливание крови), возможность инфаркта или инсульта.

Недостаток тригонизации заключается в том, что, ввиду неполного закрытия раневой поверхности, кровотечение в просвет мочевого пузыря сохраняется в послеоперационный период, что тяжело контролировать и требуется содержание пациента в палате интенсивной терапии. Соответственно, необходимая длительная катетеризация (послеоперационно 7-14 дней) по сравнению с предлагаемым способом (с герметичным анастомозом и с катетеризацией до 4-5 дней), приводит к увеличению сроков госпитализации, что увеличивает финансовые затраты на пациента.

В связи с сохраняющейся высокой кровопотерей сохраняется более длительная нетрудоспособность пациента.

Известен способ экстраперитонеоскопической аденомэктомии предстательной железы объемом более 80 см3 (/9/ Патент РФ №2667612, приоритет от 28.02.2017), принятый в качестве прототипа. Способ включает в себя доступ к аденоме предстательной железы и удаление аденомы, при этом перед выполнением экстраперитонеоскопической аденомэктомии определяют объем предстательной железы, ее форму, факт наличия «средней доли», оценивают состояние мочевого пузыря и верхних мочевых путей, затем при положении пациента на спине под общей комбинированной анестезией устанавливают в стерильных условиях уретральный катетер, выполняют ниже пупочного кольца по средней линии разрез длиной 2 см кожного покрова, подкожной клетчатки и апоневроза, в котором указательным пальцем формируют в предбрюшинном пространстве в направлении лонного сочленения полость, формирование которой завершают с использованием баллона-диссектора, после удаления которого в сформированную полость устанавливают в предбрюшинном пространстве 10 мм оптический троакар, на разрез апоневроза накладывают Z-образный шов и затягивают, через установленный 10 мм оптический троакар в предбрюшинное пространство подают углекислый газ под давлением 12-14 мм рт.ст. и вводят эндоскоп с видеокамерой, обеспечивающей контроль хода оперативного вмешательства, изображение с которой выводят на мониторы, затем, не повреждая нижних эпигастральных сосудов, слева по среднеключичной линии на 2-4 см ниже установленного 10 мм оптического троакара устанавливают 10 мм троакар и размещают в нем ультразвуковой диссектор, дополнительно устанавливают три 5 мм инструментальных троакара с возможностью установки в верхнем их них лапароскопического зажима, в нижнем из них аспиратора, затем с использованием ультразвукового диссектора мобилизуют переднюю поверхность предстательной железы от жировой клетчатки, выполняют в средней части предстательной железы разрез ее капсулы в поперечном направлении длиной 5-7 см с одновременным выполнением ультразвуковой коагуляции мелких сосудов и биполярной коагуляции крупных сосудов, по всей длине разреза капсулы формируют пространство между капсулой простаты и узлами аденомы с коагуляцией сосудов и визуализацией операционного поля с использованием аспиратора, выполняют последовательную энуклеацию аденоматозных узлов от основания, боковых поверхностей и верхушки капсулы простаты с ее правой и левой стороны с выполнением коагуляции простатических артерий и более мелких сосудов и с тракцией узлов лапароскопическим зажимом попеременно вправо, влево, вверх и вниз в области основания простаты и шейки мочевого пузыря, после удаления уретрального катетера, удаляют простатический отдел уретры с выполнением монополярной коагуляции ложа аденомы пуговчатым электродом в режиме «спрей», заднюю полуокружность шейки мочевого пузыря подшивают к нижней полуокружности уретры с выполнением тригонизации ложа простаты, вновь устанавливают уретральный катетер, ушивают разрез капсулы простаты интракорпоральным швом, дренируют предбрюшинное пространство, энуклеированные узлы аденомы простаты размещают в эндоскопическом пластиковом контейнере, который затем удаляют после удаления оптического троакара через расширенный околопупочный разрез, удаляют все инструменты и троакары, накладывают послойный шов на раны. Кроме того, удаление средней доли простаты выполняют через выполненный разрез капсулы простаты, за счет поэтапной тракции вправо, влево, вверх и вниз, при удалении средней доли отсекают часть слизистой мочевого пузыря, оставшейся на средней доле, с коагуляцией сосудов и контролем устьев мочеточников.

Недостатки. В прототипе решается другая задача - осуществляется экстраперитонеоскопический (внебрюшинный) доступ к области предстательной железы, в заявляемом же решении осуществляется лапароскопический доступ, благодаря которому появляется больше возможности маневра и эргономики движения инструмента, разница в объеме полости, заполненной газом, позволяет ее более равномерно заполнять или снижать объем.

Недостаток тригонизации или неполного закрытия раневой поверхности заключается в том, что в послеоперационный период сохраняется кровотечение в просвет мочевого пузыря, что тяжело контролировать и требуется содержание пациента в палате интенсивной терапии. При этом возможно потребуется гемотрансфузия (переливание крови), и существует возможность инфаркта или инсульта.

Способ по прототипу нельзя использовать у пациентов, страдающих коагулопатией, либо получающих кроверазжижжающие препараты (пациенты с атеросклерозом и/или страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями), так как существует риск кровотечения в послеоперационный период.

Длительная катетеризация (послеоперационно 7-14 дней) по сравнению с предлагаемым способом (4-5 дней) приводит к увеличению сроков госпитализации, что увеличивает финансовые затраты на пациента. В связи с сохраняющейся возможностью высокой кровопотери сохраняется более длительная нетрудоспособность пациента.

Задачей изобретения является предоставление пациенту оптимального оперативного пособия, соответствующего его статусу по анамнезу и диагностическим показателям (пояснение см. ниже), уменьшение травматичности с последующим укорочением реабилитационного периода, уменьшение послеоперационной кровопотери хирургической раны из ткани простаты, минимизация просачивания мочи.

В данном изобретении авторы предлагают новый способ выполнения операции: лапароскопическую позадилонную аденомэктомию, дополненную уретроцистоанастомозом.

Исследование проводилось в ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" Минздрава России, Москва, с 2020 г. по настоящее время. Получено информированное согласие пациентов на участие в исследовании.

Критериями не включения в исследование являются: отказ от участия в исследовании, противопоказания к хирургическому лечению, злокачественные новообразования половых органов и подтвержденные онкологические заболевания, терминальная стадия хронических заболеваний, острая фаза и обострение хронических инфекционных заболевания.

Пациенты могут исключаться из исследования на любом этапе его проведения (наличие общесоматических сопутствующих хронических заболеваний в фазе декомпенсации).

Ввиду большого количества факторов, определяющих выбор того или иного метода или подхода к оперативному лечению больных с ДГПЖ, до сих пор не выработано методики, полностью удовлетворяющей решению задачи хирургом по выполнению аденомэктомии, соответственно отсутствуют четкие стандарты по выбору типа указанных операций.

Поэтому важным показателем назначения и применимости данного изобретения к каждому пациенту являются показания и противопоказания для выполнения указанного способа. С их учетом была определена категория пациентов, которым рекомендовано выполнение лапароскопической позадилонной аденомэктомии, дополненной уретроцистоанастомозом.

Показания для выполнения операции:

Обструктивное мочеиспускание по причине ГПЖ.

Хроническая задержка мочеиспускания по причине ГПЖ.

Противопоказания:

Обструктивное мочеиспускание не по причине ГПЖ (стриктура уретры, нейрогенный мочевой пузырь).

Соматические противопоказания (острые воспалительные заболевания, невозможность проведения общей анестезии).

Специфическими противопоказаниями пациенту, характеризующими границы применения способа с уретроцистоанастомозом, являются.

Тяжесть состояния пациента (нестабильное состояние, гиперкопния, ишемические проявления), не позволяющая выполнить этапы уретроцистоанастомоза (по конкретному состоянию пациента в текущий период хирург определяет длительность и возможность выполнения или невыполнения уретроцистоанастомоза).

Техническая невозможность выполнить анастомоз, в силу анатомических или эргономических причин (узкий таз пациента, ограничения в манипуляции инструментом).

Затрудненная визуализация и высокая вероятность прошивания в ходе выполнения анастомоза, в силу близости устьев мочеточников к зоне анастомоза.

Технический результат. В заявляемом решении в основе способа лежит лапароскопический доступ, который благодаря значительному объему заполнения полости газом, дает больше возможности маневра и эргономики движения инструмента по сравнению с аналогами, указанный больший объем CO2 позволяет более равномерно заполнять полость или снижать ее объем).

Основное преимущество уретроцистоанастомоза заключается в восстановлении слизистой простатического отдела мочеиспускательного тракта, что профилактирует рубцовые, склеротические изменения в этой области. Обеспечивается отсутствие стенозов и стриктур этой области, в результате, восстанавливаются нормальное функционирование мочеиспускательного канала. Также, в связи с тем, что в результате операции локализован раневой дефект (открытая раневая поверхность ложа аденоматозных узлов закрыта анастомозом), то сроки, необходимые для катетеризации уретры, сокращаются до 4-5 дней, что отражается на времени восстановления пациента, его реабилитации. Кроме того, предотвращается возможность кровотечения в послеоперационный период, это позволяет спрогнозировать и уменьшить сроки реабилитации пациента. В связи с этим данный способ можно использовать для пациентов, которые страдают коагулопатией, либо получают кроверазжижжающие препараты, пациенты с атеросклерозом и/или страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В итоге, предлагаемый способ обеспечивает быструю активизацию и надежную реабилитацию таких больных, что имеет не только медицинское, но и социальное значение - улучшается здоровье и качество жизни пациентов.

Способ лапароскопической позадилонной аденомэктоми характеризуется следующими этапами. В предоперационный период пациент подписывает согласие на проведение операции, дополненной уретроцистоанасмтомозом.

Предварительно определяют объем предстательной железы, ее форму, факт наличия средней доли, оценивают состояние мочевого пузыря и верхних мочевых путей, наличие дивертикулов, конкрементов и возможных новообразований мочевого пузыря.

Осуществляют эндовидеоскопический доступ, в позадилонное пространство устанавливают оптический и рабочие троакары, под общим обезболиванием создают карбоксиперитонеум, выполняют лапароскопию - осмотр брюшной полости, выполняют аденомэктомию, выделяют поверхность предстательной железы, капсулу предстательной железы рассекают в поперечном направлении, проводят контроль гемостаза, выделяют слой между капсулой и аденоматозной тканью правой и левой долей предстательной железы, аденоматозные узлы отсекают от уретры и помещают в контейнер, кроме того, при наличии, удаляют среднюю долю простаты, осуществляют контроль гемостаза и коагуляцию сосудов, сопоставляют ткани шейки мочевого пузыря с уретрой, капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом нитью V-lock, затем контейнер извлекают.

Способ отличается тем, что указанную аденомэктомию дополняют этапами уретроцистоанастомоза,

осуществляют лапароскопический доступ при этом устанавливают 4 рабочих троакара параректально в правой и левой подвздошных областях,

выполняют мобилизацию передней и боковых поверхностей предстательной железы до внутритазовой фасции, после рассечения капсулы предстательной железы и идентификации слоя между аденоматозными узлами правой и левой долей капсулы и ее внутренней поверхностью, узлы выделяют единым блоком, шейку мочевого пузыря смещают с преобладанием тупой диссекции, при наличии кровоточащих сосудов осуществляют их коагуляцию,

затем выполняют уретроцистоанастомоз: после адекватной идентификации шейки мочевого пузыря выполняют наложение анастомоза двумя нитями V-lock 3/0, между уретрой и шейкой мочевого пузыря непрерывным швом, начиная с задней стенки, от 6-ти часов условного циферблата, в противоположные стороны, до пересечения на передней поверхности анастомоза на 12-ти часах условного циферблата,

после этого устанавливают уретральный катетер Фолея №20, в мочевой пузырь вводят 150 мл физиологического раствора, с целью проверки герметичности анастомоза шейки мочевого пузыря, капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом нитью V-lock 3/0, ревизия раны, гемостаз, контейнер с макропрепаратами удаляют через супраумбиликальный доступ.

В малый таз через контрапертуру устанавливают страховой дренаж. Послойно ушивают рану. Асептическая наклейка.

Осуществление предложенного способа лапароскопической позадилонной аденомэктоми, дополненной уретроцистоанасмтомозом, иллюстрируется следующим клиническим примером (см. схематические изображения на фиг. 1-6).

На фиг. 1 показана схема взаимоотношений мочевого пузыря, предстательной железы и подвздошных сосудов до операции и выделения анатомических структур.

Обозначения (относятся ко всем фигурам):

1 - мочевой пузырь, 2 - шейка мочевого пузыря, 3 - предстательная железа, 4 - уретра, 5 - точки установки троакаров, 6 - зона разреза предстательной железы 3, 7 - выделяемые аденоматозные узлы, 8 - удаляемая аденоматозная ткань, 9 - ложе предстательной железы 3, 10 - участок шейки 2 мочевого пузыря, подтягиваемый к уретре 4 для анастомоза, 11 зона уретроцистоанастомоза, 12 - уретральный катетер, 13 - линия шва капсулы предстательной железы 3.

На фиг. 2 показан этап и зона разреза 6 капсулы предстательной железы 3.

На фиг. 3 показан этап выделения аденоматозных узлов 7.

На фиг. 4 показаны этап удаления аденоматозных узлов (ткани) 8 и вид ложа 9 предстательной железы 3.

На фиг. 5 показан этап наложения уретроцистоанастомоза.

На фиг. 6 показаны этапы завершения операции с ушиванием (шов 13) капсулы предстательной железы 3, с установкой уретрального катетера 12.

Клинический пример. Пациент С., 65 лет, поступил в клинику с диагнозом: «Аденома предстательной железы 3 ст., Выраженный атеросклероз». Жалобы на ослабленное, затрудненное мочеиспускание, также в утренние часы. Методом ультразвуковой диагностики определили объем предстательной железы, ее форму, факт наличия «средней доли», оценили состояние мочевого пузыря и верхних мочевых путей, а также наличие дивертикулов, конкрементов и возможных новообразований мочевого пузыря. Аденома простаты объемом до 150 см3, почки обычно расположены, с четкими ровными контурами, толщина паренхимы в пределах возрастной нормы. Уродинамика обеих почек не нарушена. Мочеточники не визуализируются. Мочевой пузырь с четкими, ровными контурами, патологических образований не содержит. Простата с четкими, ровными контурами шаровидной формы, структура неоднородная за счет гипоэхогенных узлов.

Пациенту выполнена лапароскопическая позадилонная аденомэктомия, дополненная уретроцистоанастомозом.

Под общим обезболиванием в параумбиликальной области с помощью иглы Вереша создают карбоксиперитонеум и установливают оптический порт.Выполняют лапароскопию. В правой и левой подвздошных областях параректально установливают 4 рабочих троакара (на фиг. 1-6. Точки 5 установки троакаров показаны крестиками). Выполняют мобилизацию передней и боковых поверхностей предстательной железы 3 до внутритазовой фасции. Капсулу предстательной железы 3 рассекают в поперечном направлении (фиг. 2), зона разреза 6. Проводят контроль гемостаза. После идентификации слоя между капсулой предстательной железы 3 и аденомотозным узлом, узлы 7 выделяют единым блоком (фиг. 3) вместе со средней долей, шейку мочевого пузыря 2 смещают с преобладанием тупой диссекции. Аденоматозные узлы 7 отсекают от уретры 4, помещают в контейнер (удаляемая аденоматозная ткань - 8), фиг. 4. После адекватной идентификации шейки мочевого пузыря 2 выполняют наложение анастомоза, двумя нитями V-lock 3/0, между уретрой 4 и шейкой 2 мочевого пузыря непрерывным швом 11, начиная с задней стенки (6 часов условного циферблата) в противоположные стороны, до пересечения на передней поверхности анастомоза (12 часах условного циферблата), фиг. 5. После чего устанавливают уретральный катетер Фолея №20 (обозначен 12). В мочевой пузырь вводят 150 мл физиологического раствора, с целью проверки герметичности анастомоза.

Капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом 13 нитью V-lock 3/0 (фиг. 6). Ревизия раны, гемостаз. Контейнер с макропрепаратами удаляют через супраумбиликальный доступ. Кровопотеря: 230 мл. В малый таз через контрапертуру устанавливают страховой дренаж. Послойно ушивают рану. Асептическая наклейка.

Ранний послеоперационный период гладкий. После удаления уретрального катетера на четвертые сутки восстановилось самостоятельное мочеиспускание хорошего качества. По данным контрольного ультразвукового обследования через 2 недели нарушения уродинамики обеих почек нет.Остаточной мочи в мочевом пузыре нет.

Список литературы

1. Montiel-Jarquín Áj, Gutiérrez-Quiroz СТ, Pérez-Vázquez AL, Ortiz-Agustín JJ, García-Galicia A, Loría-Castellanos J. Quality of life and erectile dysfunction in patients with benign prostatic hyperplasia. Calidad de vida у disfunción eréctil en pacientes con hiperplasia prostática benigna. CirCir. 2021;89(2):218-222.

doi: 10.24875/CIRU.20000071.

2. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. (под общей ред. Ю.М. Лопухина). Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В 2-х томах. Том 1: учебник /.3-е изд., испр. - Москва: ГЭОТАР - Медиа, 2014. - с. 370-374.

3. Sauer JS, Greenwald RJ, Bovard MA, et al. Morcellator. US Patent No. 5562694. 1996 Oct 8, 1996.

4. Stormont G, Chargui S. Transurethral Resection Of The Prostate. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; July 19, 2021.

5. Kumar V, Vineet K, Deb A. TUR syndrome - A report. Urol Case Rep.2019 Jul 26;26:100982. doi: 10.1016/j.eucr.2019.100982. PMID: 31388497; PMCID: PMC6677916.

6. Lerner LB, Rajender A. Laser prostate enucleation techniques. Can J Urol. 2015;22 Suppl 1:53-59.

7. Rivera ME, Lingeman JE, Krambeck AE. Holmium Laser Enucleation of the Prostate. J Endourol. 2018 May;32(S1):S7-S9. doi: 10.1089/end.2017.0710. PMID: 29774816.

8. Патент РФ №2763253, приоритет от 05.07.2021. Способ профилактики интраоперационного кровотечения во время проведения эндовидеохирургической аденомэктомии.

9. Патент РФ №2667612, приоритет от 28.02.2017. Способ экстраперитонео-скопической аденомэктомии предстательной железы объемом более 80 см. куб.

Способ лапароскопической позадилонной аденомэктомии, заключающийся в том, что осуществляют эндовидеоскопический доступ, в позадилонное пространство устанавливают оптический и рабочие троакары, под общим обезболиванием создают карбоксиперитонеум, выполняют лапароскопию - осмотр брюшной полости, выполняют аденомэктомию, выделяют поверхность предстательной железы, капсулу предстательной железы рассекают в поперечном направлении, проводят контроль гемостаза, выделяют слой между капсулой и аденоматозной тканью правой и левой долей предстательной железы, аденоматозные узлы отсекают от уретры и помещают в контейнер, кроме того, удаляют среднюю долю простаты, осуществляют контроль гемостаза и коагуляцию сосудов, сопоставляют ткани шейки мочевого пузыря с уретрой, капсулу предстательной железы ушивают нитью V-lock, затем контейнер извлекают,

отличающийся тем, что указанную аденомэктомию дополняют этапами уретроцистоанастомоза, осуществляют лапароскопический доступ, при этом устанавливают 3 рабочих троакара параректально в правой и левой подвздошных областях, выполняют мобилизацию передней и боковых поверхностей предстательной железы до внутритазовой фасции после рассечения капсулы предстательной железы и идентификации слоя между аденомотозными узлами правой и левой долей капсулы и ее внутренней поверхностью, узлы выделяют единым блоком, шейку мочевого пузыря смещают с преобладанием тупой диссекции, осуществляют коагуляцию кровоточащих сосудов, затем выполняют уретроцистоанастомоз: после идентификации шейки мочевого пузыря выполняют наложение анастомоза двумя нитями V-lock 3/0 между уретрой и шейкой мочевого пузыря непрерывным швом, начиная с задней стенки, от 6-ти часов условного циферблата, в противоположные стороны, до пересечения на передней поверхности анастомоза на 12-ти часах условного циферблата, после этого устанавливают уретральный катетер Фолея №20, в мочевой пузырь вводят 150 мл физиологического раствора, капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом нитью V-lock 3/0, ревизия раны, гемостаз, контейнер с макропрепаратами удаляют через супраумбиликальный доступ.