Способ холедоходуоденостомии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Сущность изобретения: рассекают серозный и прозольный мышечный слои двенадцатиперстной кишки, циркулярный мышечный слой кишки расслаивают вдоль волокон, мобилизуют общий желчный проток из печеночно-двенадцатиперстной связки у переходной складки брюшины и накладывают на него механический скобочный шов, ликвидируя поданастомозный отдел, холедохотомию выполняют на половину поперечного сечения, внутренним рядом швов сопоставляют края ран холедоха и подслизистого слоя кишки, внешним сшивают стенку общего желчного протока с серозно-мышечными слоями кишки, накладывая анастомоз по типу бок в бок. Способ обеспечивает сокращение сроков заживления и профилактику гнойного холангита при холедоходуоденостомии.

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной и клинической хирургии, и может быть использовано при лечении заболеваний гепатобилиарной системы.

Холедоходуоденостомия - один из распространенных методов внутреннего дренирования, применяющийся при заболеваниях гепатобилиарной системы, в том числе при механической желтухе. Результаты этих операций не удовлетворяют современным требованиям. Послеоперационная летальность составляет 1,2-7% (Милонов О. Б. , Грязнов С. Н. , 1986), при доброкачественных и до 50% при злокачественных причинах непроходимости желчных путей. Недостаточность швов анастомоза наблюдается в пределах от 1% (Петровский Б. В. с соавт. , 1980) до 5% (Дударенко Б. И. , Фищенко А. Я. , 1976). Неудовлетворительные отдаленные результаты встречаются до 36,6% случаев (Гуляев А. В. с соавт. , 1977). Основные причины это - холангит в 39% (KecKLiK, 1973) и стеноз анастомоза в 16,6% (Махмудова М. , 1981).

Известен способ холедоходуоденостомии по типу "бок в бок", предложенный Виноградовым В. В. , Базилевичем Ф. В. , Лютфалиевым Т. А. (авт. св. N 1066556, кл. A 61 B 17/00 "Способ наложения супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза", 1980 г). При этом поперечным рассечением стенки кишки достигают большей сохранности мышечного слоя и смыкания краев анастомоза при прохождении перистальтической волны. Поздняков Б. В. усовершенствовал технику формирования анастомоза, используя микрохирургическую технику (Поздняков Б. В. , Дисс. . . к. м. н. Обоснование рационального билиобилиарного и билиодигестинового шва с использованием микрохирургической техники. Ленинград, 1983). По этой методике, после рассечения кишки, дуоденотомическое отверстие подготавливают по Б. В. Петровскому (1980), сшивая слизистый и серозные слои для уравнивания толщины стенки кишки и протока. Анастомоз формируют однорядными непроникающими швами, сопоставляя края ран холедоха со стыком слизистой и серозной оболочек кишки.

Недостатки способов в том, что существует опасность формирования "слепого мешка" в поданастомозном отделе общего желчного протока, неточного сопоставления гистологически однородных тканей протока и двенадцатиперстной кишки, что приводит к заживлению анастомоза по типу вторичного. Возможна высокая нагрузка на швы анастомоза, деформация и необходимость мобилизации двенадцатиперстной кишки, сохраняются условия для дигестивобилиарного рефлюкса, способствующего развитию холангита. Одномоментное рассечение стенки двенадцатиперстной кишки на всю глубину является травматичной манипуляцией, существенно ухудшающей заживление анастомоза.

Известен способ наложения холедоходуоденоанастомоза, предложенный В. С. Земсковым и М. Е. Шор-Чудновским (авт. св. N 1309969, кл. A 61 B 17/00; "Способ наложения холедоходуоденоанастомоза", 1985 г. ), который заключается в рассечении холедоха и двенадцатиперстной кишки и формировании соустья между ними с ликвидацией поданастомозного мешка путем захвата в швы задней губы анастомоза задней стенки холедоха. При этом глубина захвата задней стенки холедоха в швы определяется глубиной рассечения ее со стороны слизистой.

Недостатком метода являются заживление по типу вторичного, т. е. невозможно точно сопоставить однородные ткани сшиваемых органов. При захвате в швы задней губы анастомоза задней стенки холедоза линия швов получается грубой, подвергается воздействию желчи и дуоденального содержимого, что способствует возникновению анастомозита, деформация анастомоза, дигестивобилиарного рефлюкса, холангита, развитию лигатурного литиаза. Захват задней стенки общего желчного протока не на полную глубину приведет к прорезыванию швов и восстановлению поданастомозного отдела. При прошивании задней стенки холедоха на всю глубину нельзя исключить травматизацию нервов заднего (правого) печеночного сплетения и сосудов, проходящих позади общего желчного протока.

Целью изобретения является сокращение сроков заживления и профилактика гнойного холангита.

Поставленную цель достигают тем, что в известном способе ликвидацию поданастомозного отдела проводят, накладывая аппаратный скобочный шов, циркулярный мышечный слой двенадцатиперстной кишки расслаивают вдоль волокон, холедохотомию проводят на половину поперечного сечения, внутренним рядом швов сопоставляют края ран холедоха и подслизистого слоя кишки, внешним - сшивают стенку общего желчного протока с серозным и мышечным слоями кишки.

Способ осуществляют следующим образом. На беспородных собаках различного пола и веса под гексеналовым наркозом создавали модель непроходимости общего желчного протока. На 3-6 сутки после появления признаков механической желтухи производили лапаротомию по Федорову.

Под оптическим увеличением 6-15х с использованием микрохирургического инструментария, микродиатермокоагулятора выполняют послойную поперечную дуоденотомию. При этом серозный и продольный мышечный слой рассекают, волокна циркуляторного мышечного слоя раздвигают тупыми микрокрючками, подслизистый слой рассекают на длину, определяемую по формуле , где d - диаметр общего желчного протока. После этого, под оптическим увеличением проводят мобилизацию общего желчного протока из печеночно-двенадцатиперстной связки у переходной складки брюшины на протяжении 5-7 мм и накладывают на него механический скобочный шов аппаратом УС-20. Затем накладывают внешний ряд микрошвов задней губы анастомоза между серозномышечным футляром двенадцатиперстной кишки и серозой, покрывающей переднюю стенку общего желчного протока непосредственно проксимальнее скобочного шва.

Холедохотомию выполняют микрохирургическим лезвием в поперечном направлении на половину поперечного сечения. Накладывают внутренний ряд непроникающих швов между краями ран общего желчного протока и подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки, завязывая узелки в сторону мышечного слоя последней. Внешний ряд микрошвов передней губы накладывают между серозным и мышечным слоями двенадцатиперстной кишки и передней стенкой общего желчного протока. Лапаротомную рану ушивают послойно. Дополнительно наружный дренаж желчных протоков не применяют.

Способ осуществлен в эксперименте у 10 беспородных собак весом 10-25 кг. Предварительно всем собакам cоздавали модель механической желтухи. Через 3-6 суток после этого на фоне максимальной желчной гипертензии и выраженных явлений механической желтухи выполняли релапаротомию и накладывали холедоходуоденоанастомоз по методике описанной выше. В послеоперационном периоде клинические признаки механической желтухи проходили в течение 4-7 суток: кал и моча приобретали нормальную окраску, отрицательная проба на желчные пигменты в моче. Ни в одном случае не наблюдали недостаточности швов анастомоза, в том числе в двух случаях при наложении анастомозов в условиях местного перитонита, возникшего в следствие формирования билиодигестивных свищей после лигирования общего желчного протока. В отдаленные сроки до 2 лет животные клинически здоровы. При фиброгастродуоденоскопии анастомозы округлой или овальной формы, слизистая розового цвета, края не возвышаются, плотно и полностью смыкаются при прохождении перистальтической волны по кишке, в виде 2-х поперечных складок. Выделение желчи происходит порционно. Во время дуоденографии в условиях искусственной гипотонии с приподнятой каудальной частью тела рефлюкса бариевой взвеси в желчные протоки нет. При холангиоманометрии давление в пределах физиологической нормы. На секции в области анастомоза незначительный спаечный процесс. По вскрытии двенадцатиперстной кишки анастомоз в виде точечного отверстия в воронкообразном углублении поперечной складки слизистой кишки. Диаметр анастомозов 3-5 мм в каждом случае соответствовал размерам при формировании.

При гистологическом исследовании эпителизация анастомозов происходила не позднее 5 суток, заживление на всю глубину стенки 20 суток. Заживление анастомозов при общепринятых методиках происходит по типу вторичного. Сроки обусловлены развитием и созреванием соединительной ткани и составляют по данным различных авторов от 3 месяцев (Б. В. Поздняков, 1983) до 2 и более лет (А. А. Вишневский, Я. Л. Ульманис, А. В. Гришкевич, 1972).

П р и м е р ы конкретного применения. Протокол N 65.

1. Протокол N 65. Беспородная собака весом 15 кг. Под внутриплевральным наркозом верхняя срединная лапаротомия. Диаметр общего желчного протока 3,5 мм. Холедох лигирован в ретродуоденальном отделе. Передняя брюшная стенка ушита послойно, наглухо. Через 72 ч отмечается темный цвет мочи, проба на желчные пигменты в моче положительная, кал белого цвета. Билирубин крови 75 мкм/л. Под внутривенным наркозом лапаротомия по Федорову. Определяются расширенные внепеченочные желчные протоки, увеличенный, напряженный желчный пузырь. Диаметр холедоха 7 мм. Под оптическим увеличением 10х с помощью микрохирургического инструментария холедох мобилизован, взят в аппарат УС-20, прошит. Лигатура с протока снята. Произведена холецистэктомия. Сформирован холедоходуоденоанастомоз диаметом 4 мм по описанной выше методике. Рана передней брюшной стенки ушита послойно наглухо. В послеоперационном периоде на 5 сутки моча обычного цвета, проба на желчные пигменты в моче отрицательная, на 7 сутки кал темного цвета. Билирубин крови 7 мкм/л. Через 9 месяцев животное клинически здорово. Данные фибродуоденоскопии: анастомоз округлой формы, слизистая розовая, края не изменены, стенки плотно и на всем протяжении смыкаются при прохождении перистальтической волны, выделение желчи порционно. Дуоденография в условиях искусственной гипотонии-рефлюкса бария в желчные протоки нет. На секции анастомоз располагается в области поперечной складки слизистой, выглядит точечным отверстием в воронкообразном углублении, диаметр 4 мм. Поданастомозный отдел не проходим. При гистологическом исследовании ткани стенки общего желчного протока переходят в гистологически однородные ткани подслизистого и слизистого слоев двенадцатиперстной кишки. Мышечный и серозный cлои последней сращены со стенкой холедоха без развития рубцовой ткани. Мышечный слой кишки образует в области анастомоза циркулярное утолщение, подобное сфинктеру. В над- и поданастомозных отделах общего желчного протока воспалительных явлений нет. Ткань печени сохраняет обычную структуру.

2. Протокол 79. Беспородная собака 12 кг. Через 3 суток после создания модели и появления клинических признаков механической желтухи лапаротомия по Федорову. Определяются расширенные внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь растянут, печень увеличена в объеме, уплотнена. Сформирован холедоходуоденоанастомоз по описанной методике. Лапаратомная рана ушита наглухо. Послеоперационный период гладкий. Исчезновение клиническиз признаков механической желтухи к 5-м суткам. На 20 сутки животное выведено из опыта. На секции незначительное количество тонких спаек в области анастомоза. Желчь в протоках обычного цвета без патологических примесей. Гистологически определяется эпителизация области анастомоза, соединетельнотканный слой стенки протока переходит в подслизистый слой кишки, рубцовая ткань в области анастомоза отсутствует.

Способ позволяет в условиях механической желтухи и воспалительных изменений создать холедоходуоденоанастомоз, отличающийся высокими функциональными свойствами и надежностью. Во всех случаях отсутствовали такие осложнения, как недостаточность швов, формирование "слепого мешка", стеноз анастомоза, холангит. Срок заживления анастомоза меньше, чем при общепринятых методиках, и составляет 20 суток.

(56) Авторское свидетельство СССР N 1309969, кл. A 61 B 17/00, 1985.

Формула изобретения

СПОСОБ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ, включающий поперечное рассечение двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, наложение анастомоза по типу бок в бок двухрядным швом и ликвидацию поданастомозного отдела, отличающийся тем, что, с целью сокращения сроков заживления и профилактики гнойного холангита, рассекают серозный и продольный мышечный слои двенадцатиперстной кишки, циркулярной мышечный слой кишки расслаивают вдоль волокон, молибизуют общий желчный проток из печеночно-двенадцатиперстной связки у переходной складки брюшины, перекрывают его просвет механическим скобочным швом, холедохотомию выполняют на половину поперечного сечения, внутренним рядом непроникающих швов сопоставляют края ран холедоха и подслизистого слоя кишки, внешним - сшивают стенку общего желчного протока с серозно-мышечными слоями кишки.