Способ определения недостаточности левых отделов сердца

 

Изобретение относится к медицине, в частности к функциональной диагностике сердечно-сосудистой патологии. Сущность: после внутривенного введения микросфер альбумина человеческой сыворотки (ТСК-5), меченных радиоактивным технецием, с помощью гамма-камеры и ее математического комплекса рассчитывается радиоактивность, выраженная в импульсах в минуту и пропорциональная кровотоку, над каждой из трех равных по вертикали зон легких. При этом сумма активностей зон каждой проекции принимается за 100%, а результат для передней и задней проекции одной и той же зоны усредняется. Если в покое или после физической нагрузки активность верхней зоны левого или правого легкого или средней зоны левого легкого превышает соответствующие показатели контроля и одновременно отмечается падение активности нижней зоны одноименного легкого либо перечисленные сдвиги комбинируются, то констатируется недостаточность левых отделов сердца. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности кардиологии.

Одним из наиболее информативных способов определения недостаточности левых отделов сердца является эхокардиография. Однако использование этого способа у многих больных становится невозможным тотчас после нагрузки, что снижает ценность метода в выявлении скрытых форм декомпенсации. Точность результатов снижается, а трудоемкость возрастает в тех случаях, когда эхокардиография применяется для оценки сократительной функции левого желудочка при мерцательной аритмии.

Другой способ диагностики недостаточности левых отделов сердца основан на определении показателей сердечного выброса, снижение которых указывает на наличие декоменсации. Однако этот способ оказывается малоинформативным для выявления латентных форм левосердечной недостаточности.

Наиболее близким к изобретению по технической сущности и достигаемым результатам является способ определения недостаточности левых отделов сердца путем выявления на обзорных рентгенограммах, выполненных в передне-задней проекции, перераспределения легочного кровотока: его уменьшения через сосуды нижних сегментов и увеличения через сосуды верхних сегментов относительно нижних. Однако данный способ даже при наличии большого опыта не лишен субъективизма, он не имеет строгих цифровых критериев и труднореализуем в условиях физической нагрузки, а следовательно, малопригоден для выявления скрытых форм недостаточности левых отделов сердца.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту внутривенно вводятся микросферы альбумина человеческой сыворотки (ТСК - 5), меченные радиоактивным технецием, 200 МБк. Диаметр микросфер после соединения с технецием (в соответствии с паспортными данными) варьирует от 23 до 45 мкм, т.е. они задерживаются в пре- и капиллярах малого круга кровообращения, диаметр которых колеблется соответственно от 20 до 70 и от 6 до 40 мкм. Исследование производится на гамма-камере (использовали гамма-камеру МВ-9100 производства ВНР с вычислительным комплексом Сегамс-9101-А) в положении стоя в двух проекциях: спиной и передней поверхностью грудной клетки к коллиматору. Коллиматор устанавливается так, чтобы в поле его зрения попадали все легкие, что контролируется с помощью монитора. Исследование выполняется в статическом режиме до набора 300000 импульсов. Изображение импрегнированного изотопом артериолокапиллярного отрезка сосудистого русла легких поступает в память ЭВМ. Распределение вводимого радиоактивного комплекса в легочном русле пропорционально легочному кровотоку. Анализ распределения кровотока в легких проводится в передней и задней проекции каждого легкого на экране монитора гамма-камеры. Для этого каждое легкое делится на три равные по вертикали прямоугольные "зоны интереса". Таким образом, каждая проекция легкого оказывается поделенной на три прямоугольника, расположенных один над другим. Далее с помощью математического комплекса гамма-камеры обсчитывается и распечатывается на принтере минимальная, максимальная и средняя активности на одну ячейку изображения каждой зоны в импульсах в минуту. Во внимание принимается среднее количество импульсов на ячейку изображения. Сумма средних активностей зон каждой проекции принимается за 100% и на этой основе рассчитывается активность каждой зоны также в процентах по формуле активность зоны = 100%.

В заключении активность одноименных зон передней и задней проекций каждого легкого в процентах (верхняя зона левого легкого спереди и верхняя зона левого легкого сзади и т.д.) усредняется, т.е. их сумма делится пополам.

Если у данного пациента активность верхней зоны левого легкого превышает 32,4% при одновременном падении активности нижней зоны этого же легкого ниже 29,7% или это снижение имеет место в комбинации с повышением активности средней зоны левого легкого более 41,8%, или наблюдается повышение активности верхней зоны правого легкого свыше 31% при одновременном снижении ее в нижней зоне правого легкого менее 30,2%, либо перечисленные сдвиги сочетаются, то констатируется недостаточность левых отделов сердца.

При отсутствии недостаточности левых отделов сердца, спустя не менее суток, исследование повторяется, при этом изотоп вводится тотчас после выполнения физической нагрузки - педалирования, сидя на велоэргометре, со скоростью 60 об/мин в течение 3 мин при мощности 75 Вт. Дальнейший ход исследования ничем не отличается от описанного выше.

Если после нагрузки у данного пациента активность верхней зоны левого легкого превышает 29,8% при одновременном падении активности нижней зоны этого же легкого ниже 31,5% или это снижение имеет место в комбинации с повышением активности средней зоны левого легкого более 39%, или наблюдается повышение активности верхней зоны правого легкого более 29% при одновременном падении ее в нижней зоне правого легкого ниже 34%, либо перечисленные сдвиги сочетаются, то констатируется скрытая недостаточность левых отделов сердца.

Создание предлагаемого способа прежде всего требовало уточнения характера распределения кровотока по зонам легких в норме и в условиях патологии. С этой целью было обследовано по изложенному выше способу 26 больных ИБС в возрасте 32-80 лет (18 мужчин и 8 женщин) с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения. Контрольную группу составили 23 человека без сердечно-сосудистой и дыхательной патологии в возрасте 35-56 лет, среди которых было 10 мужчин и 13 женщин. Контингент этой группы был представлен практически здоровыми людьми и больными язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в стадии стизания обострения.

Для больных ИБС с клиническими проявлениями сердечной недостаточности характерно возрастание кровотока через верхнюю и среднюю зоны левого легкого при одновременном его снижении в нижней зоне этого легкого и увеличение кровотока через верхнюю зону правого легкого в сочетании с его снижением через нижнюю зону. У больных ревматическими пороками сердца отмечается перераспределение легочного кровотока той же направленности и примерно такой же выраженности, как и у больных ИБС. Идентичность характера перераспределения легочного кровотока у больных ИБС и пороками сердца позволяло для дальнейшего анализа объединить этих больных в единую группу, поэтому предлагаемый способ обозначен как способ определения недостаточности левых отделов сердца, а не как способ определения левожелудочковой недостаточности.

При анализе всей выборки контрольной группы были найдены как крайние значения перечисленных выше показателей. Результаты проведенного анализа представлены в табл. 1.

Приведенные данные позволили придти к окончательному выводу относительно критериев недостаточности левых отделов сердца. Такими критериями являются возрастание активности (кровотока) верхней зоны левого легкого свыше 32,4% в комбинации со снижением активности нижней зоны этого легкого ниже 29,7% , возрастание активности верхней зоны правого легкого свыше 31,0% в комбинации со снижением активности нижней зоны этого легкого ниже 30,2%, возрастание активности средней зоны левого легкого свыше 41,8% в комбинации со снижением активности нижней зоны этого легкого ниже 29,7%, любые сочетания перечисленных комбинаций.

С целью повышения диагностических возможностей предлагаемого способа использовали его в условиях физической нагрузки. Для того, чтобы определиться в направленности изменений легочного кровотока при нагрузке, обследовали вторую контрольную группу из 16 человек, не отличающуюся по возрасту и контингенту от первой контрольной группы. Всем лицам второй контрольной группы радионуклидное исследование было выполнено тотчас после педалирования со скоростью 60 об/мин в положении, сидя на велоэргометре, в течение 3 мин при мощности 75 Вт.

Выведены нормативы, необходимые для диагностики недостаточности левых отделов сердца при использовании предлагаемого способа в условиях нагрузки (табл. 2), при этом диагностические критерии оставались теми же, что и для условий покоя.

Клинические примеры П р и м е р 1. Больной Н., 48 лет. Диагноз: ИБС стенокардия напряжения II функциональный класс. СНо.

Болен около года, когда появились приступы стенокардии напряжения с частотой 2-3 раза в неделю. Клинических проявлений сердечной недостаточности нет. По данным рентгенологического метода перераспределения легочного кровотока не выявлено, что свидетельствует об отсутствии недостаточности левых отделов сердца. По данным радионуклидного исследования распределение кровотока по зонах легких соответствует нормативу (левое легкое: верхняя зона 29,3%, средняя 40,2%, нижняя 30,4%; правое легкое: верхняя зона 25,2%, средняя 40,1% , нижняя 34,7%). Таким образом, и по данным радионуклидного метода недостаточности левых отделов сердца не обнаружено.

Больному выполнено радионуклидное исследование после физической нагрузки. Получены следующие результаты. Распределение кровотока по зонах левого легкого: верхняя зона 29,8% , средняя 42,1%, нижняя 28,2%. Распределение кровотока по зонах правого легкого: верхняя зона 27,4%, средняя 38,6%, нижняя 34%. Как видно из представленных данных, у больного Н. после физической нагрузки отмечалось возрастание кровотока в средней зоне левого легкого выше норматива в сочетании с падением перфузии через нижнюю зону левого легкого ниже норматива, что свидетельствовало о наличии скрытой недостаточности левых отделов сердца.

П р и м е р 2. Больной С., 71 год. Диагноз: ИБС атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1968 и 1980 г. на передней стенке левого желудочка). Стенокардия напряжения III функциональный класс. Гипертоническая болезнь III. СН 11А. ИБС страдает в течение 22 лет. При поступлении отмечались признаки как левожелудочковой недостаточности (выраженная одышка при ходьбе, застойные хрипы в нижних отделах легких), так и правожелудочковой недостаточности (увеличение печени, отеки на ногах). По данным рентгенологического метода перераспределения легочного кровотока (застоя) не обнаружено. По данным радионуклидного исследования распределение кровотока в левом легком следующее: верхняя зона 35,5%, средняя 36,4% , нижняя 28,1% . Распределение кровотока в правом легком: верхняя зона 32,3%, средняя 37%, нижняя 30,7%. Таким образом, наличие недостаточности левых отделов сердца находит объективное подтверждение при радионуклидном исследовании в виде значительного возрастания кровотока через верхнюю зону левого легкого за счет его снижения в нижней зоне.

Через 3 нед комплексного лечения, включая ежедневные инфузии строфантина, клинические проявления сердечной недостаточности регрессировали. При повторном радионуклидном исследовании распределение кровотока в левом легком оказалось следующим: верхняя зона 29,2%, средняя 39,6%, нижняя 31,2%. В правом легком: верхняя зона 30,3% , средняя 39,2%, нижняя 30,5%. Данные повторного исследования свидетельствуют о нормализации распределения кровотока по зонам легких, т.е. об исчезновении признаков явной недостаточности левых отделов сердца. Таким образом, использование радионуклидного способа у больного С. позволило не только зарегистрировать недостаточность левых отделов сердца, но и объективизировать ее регрессию, наступившую под влиянием проведенного лечения.

Представленный выше способ определения недостаточности левых отделов сердца в отличие от прототипа базируется на строгих количественных критериях и практически полностью лишен субъективизма. Он позволяет однозначно различать случаи недостаточности левых отделов сердца от случаев, где сократительная функция левых отделов сердца не снижена. Высокая чувствительность данного способа в случае использования в условиях физической нагрузки делает его пригодным не только для объективизации недостаточности левых отделов сердца, но, что особенно важно, и для диагностики скрытых форм декомпенсации. Последняя задача не может быть решена с помощью способа-аналога, базирующегося на определении показателей сердечного выброса. Выгодно отличает предлагаемый способ от другого аналога - эхокардиографии - его 100% -ная воспроизводимость в условиях физической нагрузки. Радионуклидный способ прост в реализации и нетрудоемок: суммарное время его выполнения даже в случае повторного использования в условиях нагрузки не превышает среднего времени эхокардиографического исследования, т.е. 45 мин.

Формула изобретения

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА путем исследования характера распределения легочного кровотока, отличающийся тем, что внутривенно вводят носитель, меченный изотопом, и после набора 300000 импульсов вычисляют активность каждой из трех равных по вертикали зон каждого легкого в % от суммарной активности его передней и задней проекций, и если активность верхней зоны левого легкого в покое превышает 32,4%, а после физической нагрузки 29,8% при одновременном снижении активности нижней зоны левого легкого менее 29,7% в покое и 31,5% после нагрузки, или указанное снижение активности нижней зоны левого легкого сочетается с повышением активности его средней зоны более 41,8% в покое и 39,0% после нагрузки, или имеет место увеличение активности верхней зоны правого легкого свыше 31,0% в покое и 29,0% после нагрузки в сочетании со снижением активности нижней зоны этого легкого менее 30,2% в покое и 34,0% после нагрузки, либо перечисленные сочетания сдвигов комбинируются, то констатируют недостаточность левых отделов сердца.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2