Способ диагностики резектабельности злокачественных опухолей легких и средостения

 

Изобретение позволяет повысить точность диагностики за счет определения скорости спада внутрикостного кровяного давления в грудине. Цель - повышение точности диагностики. Сущность изобретения: под местной анестезией 1%-ным раствором новокаина 50 мл производится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 30 мм в области прикрепления 4 пары ребер к грудине, тупо и остро обнажаются сухожильные волокна. Производится перфорация компактного слоя грудины с помощью дрели. Затем в полученное отверстие с помощью рукоятки-мандрена вкручивается игла на глубину 4 мм. Канюля иглы соединяется с аппаратом Вальдмана с помощью полихлорвиниловой трубки. Аппарат Вальдмана заполняется физиологическим раствором с 5000 Ед гепарина. Производится замеры исходного внутрикостного кровяного давления, максимального давления при дозированной 15-секундной пробе Вальсальвы, время спада давления с максимального до исходного значения. Полученные результаты измерений обрабатываются по формуле где V_с - скорость спада внутрикостного давления в грудине; H - максимальное внутрикостное давление в грудине; h - исходное внутрикостное давление в грудине; t - время спада внутрикостного давления с максимальных цифр до исходного значения. При скорости спада ВКД 0,2 мм вод. ст./с и менее диагностируют нерезектабельность опухоли, при скорости спада ВКД более 0,2 мм вод.ст./с опухоль резектабельна. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для выбора метода лечения больных со злокачественными опухолями легких и средостения.

При злокачественных опухолях легких и средостения основным вопросом является вопрос о тактике лечения. Существуют четыре вида лечебных мероприятий. Первый хирургическое (оперативное) лечение, второй лучевая терапия, третий химиотерапия, четвертый комбинированная терапия. Радикальным является хирургическое лечение, позволяющее добиться стойкого излечения. Однако, далеко не все больные с опухолями могут быть оперированы. При определенных локализациях, а также при поздних стадиях процесса, опухоли нерезктабельны. Решение вопроса о резектабельности опухоли до операции чрезвычайно важно. Известно, что после эксплоративной (диагностической) торакoтомии эффективность дальнейшей лучевой или химиотерапии значительно уменьшаются, а сроки жизни сокращаются по сравнению с больными, которым проводится консервативная терапия.

В настоящее время широко используется ряд диагностических методов, позволяющих при комплексном обследовании решить вопрос о целесообразности оперативного лечения. К этим методам относятся рентгенотомография легких, бронхоскопия, компьютерная томография.

Рентгенотомография является одним из наиболее распространенных способов обследования больных с заболеваниями легких. Метод позволяет достоверно определить локализацию поражения, а при крайне запущенных формах сделать заключение о нерезектабельности процесса. Однако, при опухолях 2-3 стадии (именно при этих стадиях приходится решать вопрос о резектабельности) рентгенотомография не позволяет сделать заключение о возможности оперативного лечения.

Бронхоскопия в настоящее время становится одним из обязательных методов обследования больных с опухолями легких. Метод позволяет достоверно определить локализацию поражения, верифицировать опухоль с помощью биопсии. Вместе с тем, способ требует наличия дорогостоящей дефицитной импортной аппаратуры, высококвалифицированного специально обучен- ного персонала и в реально обозримом будущем вряд ли будет внедрен в широкой сети стационаров и амбулаторий. Кроме того, бронхоскопия не позволяет сделать достоверного заключения о резектабельности опухоли.

Наиболее диагностически ценным в плане определения резектабельности опухоли является компьютерная томография.

В качестве прототипа принят способ диагностики резектабельности опухолей легких и средостения путем анализа компьютерных томограмм органов грудной клетки, по результатам которого определяют распространение опухолевого процесса, поражение соседних органов и клетчаточных пространств и решают вопрос о возможности оперативного лечения.

Вместе с тем компьютерная томография в плане определения резектабельности процесса обладает рядом серьезных недостатков.

Во-первых, при чтении компьютерных томограмм возможны ошибки. Особенно это возможно в случаях поражения средостения и области корня легкого. В этих случаях возможно совпадение рентгеновской плотности опухолевой ткани и окружающих тканей, особенно региональных лимфатических узлов, что фактически лишает возможности сделать достоверное заключение о распространенности и резектабельности процесса. Во-вторых, это исследование требует наличия крайне дефицитного и дорогостоящего оборудования, квалифициро- ванного персонала. В-третьих, стоимость одного исследования на компьютерном томографе в настоящее время составляет 75-100 рублей (в зависимости от модели).

Цель изобретения повышение точности диагностики резектабельности злокачественных опухолей легких и средостения.

Цель достигается тем, что в способе диагностики резектабельности опухолей легких и средостения путем проведения компьютерной томографии, дополнительно измеряют внутрикостное давление в грудине, для чего осуществляют пункцию грудины на уровне хрящей четырех ребеp и определяют скорость его спада с максимального до исходного по формуле V_c= где Н максимальное давление в грудине, в мм вод.ст.

h исходное давление, мм вод.ст.

t время спада давления в грудине с максимального до исходного, с, и при скорости спада внутрикостного давления 0,2 мм вод. ст./c и менее диагностируют нерезктабельность опухоли, при скорости спада более 0,2 мм вод.ст./c диагностируют резектабельность опухоли.

Известно, что сосудистые и лимфатические русла грудной клетки и грудины тесно взаимосвязаны. Установлен факт, что при метастазировании опухоли в регионарные лимфатические узлы, либо прорастание опухоли в окружающие ткани развивается медиастинальная лимфматическая комп- рессия, которая в свою очередь влияет на динамику кровяного давления в грудине. Причем, особенно исходные показатели кровяного давления в грудине не могут служить критерием распространенности процесса, так как эти показатели индивидуальны у разных больных и не имеют статистически доказанной достоверности.

Компрессия сосудистых и лимфатических путей грудины и средостения приводит к резкому замедлению скорости спада внутригрудинного давления с максимальных цифр при 15-секундной пробе Вальсальвы до исходного. В процессе исследования установлен факт (доказанный с использованием статистического анализа), что критерием резектабельности опухоли является скорость спада внутригрудинного давления 0,2 мм вод.ст./с. При скорости спада, равной этой величине и меньше, опухоль нерезктабельна, больного следует лечить консервативно. При скорости спада более 0,2 мм вод.ст./с опухоль в подавляющем большинстве случаев может быть удалена.

Установленный факт подтвержден рядом клинических наблюдений и положен в основу предлагаемого способа.

Способ осуществляется следующим образом.

Необходимый инструментарий: шприц 10 мл 1 шт. скальпель 1 шт. крючки острые 2 шт. иглодержатель 1 шт. игла кожная 2 шт. одноручная дрель со сверлом диаметром 2,0 мм и длиной 40,0 мм 1 шт. игла, снабженная резьбой диаметром 2,2 мм в комплекте с рукояткой-мандреном 1 шт; аппарат Вальдмана, модель 012 МРТУ завода "Красногвардеец".

Также необходим 1%-ный раствор новокаина, шовный материал, перевязочный материал, растворы для обработки операционного поля.

Перед исследованием больному выбривается волосяной покров над грудиной. Операционное поле обрабатывается 3%-ным спиртовым раствором иода. Проводится инфильтрационная анестезия кожи 1%-ным раствором новокаина 50 мл в области прикрепления 4 пары ребер к грудине, в месте наиболее длительного гемипоэза. После анестезии производится разрез кожи подкожной клетчатки длиной 30-40 мм, тупо и остро обнажаются сухожильные волокна. Сухожильные волокна и надкостница не рассекается с целью использования в качестве герметизирующего материала. Производится перфорация компактного слоя грудины с помощью дрели. Глубина погружения сверла 4 мм. Затем в полученное отверстие с помощью рукоятки-мандрена вкручивают иглу на глубину 4 мм, что обусловлено толщиной диплоэтического слоя грудины и регулируется муфтой. Канюлю иглы с помощью полихлорвиниловой трубки соединяют с аппаратом Вальдмана. Последний заполняется физиологическим раствором с 5000 Ед гепарина. Нулевая отметка аппарата Вальдмана устанавливается на уровне левого желудочка сердца. Измерение внутрикостного давления производится в мм водного столба.

В процессе исследования ВКД проводят замеры исходного значения ВКД, максимального значения ВКД при дозированной пробе Вальсальвы, времени спада ВКД от максимального до исходного.

За исходное значение ВКД принимается значение, соответствующее ВКД пациента в спокойном, расслабленном состоянии, с физиологическим дыханием.

Максимальное значение ВКД соответствует показаниям при 15-секундном задержки дыхания, напряжения мышц брюшной стенки и диафрагмы.

После измерения исходного давления и максимального давления регистрируется время возвращения ВКД с максимальных цифр до исходного значения.

Полученные результаты измерений обрабатываются по формуле V_c= где V_с скорость спада внутрикостного давления в грудине; Н максимальное внутрикостное давление в грудине; h исходное внутрикостное давление в грудине; t время спада внутрикостного давления с максимальных цифр до исходного значения.

При скорости спада ВКД 0,2 мм вод.ст./с и менее диагностируют нерезктабельность опухоли, при скорости спада ВКД более 0,2 мм вод.ст./с опухоль резектабельна.

Способ прошел клинические испытания на 2-й кафедре хирургии ЦОЛИУВ на базе ЦКБ N 1 МПС на 30 больных со злокачественными опухолями легких и средостения. Для подтверждения преимуществ предлагаемого способа использован метод сравнительного анализа с контрольной группой больных, которым применялись "традиционные" методы обследования. Результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

В основную группу вошло 30 больных в возрасте от 41 до 75 лет. Среди них 11 женщин (36,6%) и 19 мужчин (63,4%). Все больные оперированы. Следует отметить, что на операции заключение о резектабельности процесса, сформулированное с помощью предлагаемого метода, подтверждено у 28 пациентов (93,4%). У 2 больных (6,6%) заключение о резектабельности опухоли не подтвердилось (см. таблицу). Это связано с техническими погрешностями в начале освоения методики.

В контрольную группу вошло 30 больных в возрасте от 38 до 81 года. Среди них было 9 женщин (30%) и 21 мужчина (70%). Все больные контрольной группы также оперированы. Однако, в отличие от основной группы, данные предоперационного обследования и заключения о резектабельности опухоли подтверждены только у 24 пациентов (80%). У 6 больных (20%) дооперационное заключение о резектабельности опухоли оказалось ошибочным (см.таблицу).

П р и м е р 1. Больной Х. 52 лет, и/б N 6274, поступил в ЦКБ N 1 МПС 22.10.90 с диагнозом направившего учреждения "Рак левого легкого". Болен около 2 лет. Беспокоили кашель, слабость, одышка. К врачу впервые обратился только в октябре 1990 г, в связи с ухудшением состояния. При рентгенотомографии выявлен центральный рак левого легкого, имелось подозрение на поражение средостения. При бронхоскопии подтвержден диагноз центрального рака левого легкого, при гистологическом исследовании биопсии плоскоклеточный неороговевающий рак. Произведена компьютер- ная томография, при которой выявлен ателектаз 6-10 сегментов. Признаков поражения средостения и распространения опухолевого процесса на окружающие органы и ткани не выявлено. При сонографии печени, почек, поджелудочной железы патологии не выявлено. При остеосцинтиграфии скелета отдаленных метастазов в кости не выявлено. 13.11.90 больной оперирован. Под эндотрахеальным наркозом произведена левосторонняя торактомия. При ревизии выявлен центральный рак левого легкого с метастазированием в лимфматические узлы средостения и прорастание опухоли в медиастинальную плевру и клетчаточные пространства средостения. Случай признан нерезктабельным, операция завершена дренированием плевральной полости и ушивание операционной раны.

Измерение внутрикостного давления в грудине до операции показало, что скорость спада ВКД равнялось 0,05 мм вод.ст./с, что свидетельствовало о нерезктабельности процесса. Таким образом, данные ревизии, произведенной во время операции показали, что несмотря на отсутствие признаков нерезктабельности процесса при компьютерной томографии, измерение скорости спада внутрикостного давления в грудине позволило сделать правильное заключение о невозможности удаления опухоли до операции.

П р и м е р 2. Больной А. 51 год, и/б N 7186 поступил в клинику 30.11.90 с диагнозом направившего учреждения "Рак правого легкого". Боли в течение 3 мес. Беспокоят кашель, слабость, чувство нехватки воздуха. При рентгенотомографии выявлен периферический рак верхней доли правого легкого. При бронхоскопии осмотрены бронхи правого легкого до уровня субсегментов патологии не выявлено. При компьютерной томографии выявлена опухоль верхней доли правого легкого, поражения лимфатических узлов и окружающих тканей не обнаружено. При сонографии и остеосцинтиграфии отдаленных метастазов не обнаружено.

Измерение скорости спада ВКД 0,3 мм вод.ст./с, что позволило сделать заключение о резектабельности опухоли.

15.12.90 г. под эндотрахеальным наркозом произведена правосторонняя торактомия. При ревизии выявлен периферический рак верхней доли правого легкого без поражения регионарных лимфоузлов (доказано при срочном цитологическом исследовании лимфоузлов) и прорастания в окружающие ткани. Произведена правосторонняя верхняя лобэктомия. Операция завершена дренированием плевральной полости и ушиванием торактомной раны.

Послеоперационный период протекал гладко. На сутки удалены дренажи, на 8 сутки сняты швы и на 13 сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного долечивания.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики резектабельности злокачественных опухолей легких и средостения имеет следующие преимущества.

Является объективным, для толкования данных нет необходимости привлечения высококвалифицированных специалистов узкого профиля (онколог, рентгенолог и т.д.). В отличие от предлагаемого способа в прототипе для квалифицированного анализа компьютерных томограмм необходим опытный врач-рентгенолог, имеющий большой опыт работы на компьютерном томографе, для обслуживания томографа необходим целый штат как медицинского, так и инженерно-технического персонала.

Измерение внутригрудинного давления не требует дефицитного и дорогостоящего оборудования, что выгодно отличает предлагаемый метод от прототипа и позволяет использовать способ диагностики резектабельности опухолей легких и средостения в широкой сети лечебных учреждений.

Точность диагностики резектабельности опухолей легких и средостения позволяет у подавляющего большинства больных обойтись без диагностической торакoтомии, что значительно улучшает прогноз их дальнейшей жизни. В отличие от предлагаемого способa при использовании прототипа (компьютерной томографии) возможны ошибочные интерпретации томограмм, связанные с совпадением рентгеновской плотности опухолевой ткани и окружающих органов и тканей.

Предлагаемый способ позволяет ограничить показания к компьютерной томографии у больных с опухолями легких и средостения, что существенно снижает стоимость лечения этой группы больных.

Формула изобретения

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ путем проведения компьютерной томографии, отличающийся тем, что, с целью повышения точности диагностики, дополнительно измеряют внутрикостное давление в грудине, для чего осуществляют пункцию на уровне соединения четвертых ребер с грудиной и определяют скорость V_с его спада по формуле где H - максимальное давление в грудине, мм вод. ст.; h - исходное давление в грудине, мм вод. ст.;
t - время спада давления в грудине с максимального до исходного значения, с,
причем при скорости спада внутрикостного кровяного давления в грудине 0,2 мм вод. ст./с и менее диагностируют нерезектабельность опухоли, а при значениях скорости спада более 0,2 мм вод. ст./с - резектабельность опухоли.