Способ лечения заболеваний сигмовидной кишки

 

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, найдет применение в лечении заболеваний сигмовидной кишки. Цель изобретения: предупреждение послеоперационных осложнений и снижение травматичности операции. Для этого осуществляют выкраивание П-образного лоскута из брыжейки резецированной сигмовидной кишки, который подводят к зоне межкишечного анастомоза, фиксируют его края выше и ниже анастомоза по передней полуокружности кишки. Свободный конец брыжеечного лоскута подшивают к париетальной брюшине. Образующуюся брыжеечную сумку дренируют.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении заболеваний сигмовидной кишки.

Основной причиной летальности при оперативных вмешательствах на кишечной трубке является развитие послеоперационного перитонита, и как правило, вследствие несостоятельности кишечного шва. Постоянно ведется поиск новых и совершенствование старых методов профилактики тяжелых воспалительных послеоперационных осложнений. Эти усилия направлены на модернизацию различных оперативных приемов, способов дренирования брюшной полости, внутрикишечной декомпрессии, средств интенсивной терапии.

Однако проблема перитонита далека от разрешения, в то время как при ограниченных воспалительных послеоперационных процессах, при послеоперационных абсцессах брюшной полости, с успехом применяются многие эффективные методы лечения, например, метод программированного промывания гнойных полостей по Каншину Н.Н. Летальность при этом снизилась до 10% тогда как при распространенном перитоните данный показатель остается прежним: 30-70% Большинство авторов считают необходимым условием эффективного лечения послеоперационного лечения послеоперационного перитонита ограничение распространения процесса. Это достигается экстраперитонизацией источника или отгораживанием последнего от других органов брюшной полости тампонами и дренажами.

Разработка новых и совершенствование существующих способов экстраперитонизации источников воспаления представляет собой актуальную задачу абдоминальной хирургии, т.к. эффективность этих способов на сегодняшний день составляет 60-70% (Дедерер Ю. М. 1971; Макаренко Т.П. 1989; Савчук Б.Д. 1979; Федоров В.Д. 1974). Особенно актуальна разработка способов экстраперитонизации зоны анастомозов при резекции сигмовидной кишки с нарушенной васкуляризацией, например, при дивертикулезе.

При изучении патентной и научно-медицинской литературы выявлен способ экстраперитонизации зоны анастомозов, который принят за прототип и описан В. И Русаковым с соавт (авт.св. N 1009437). Способ предполагает ограничение зоны анастомоза участком большого сальника и тем самым предупреждает развитие послеоперационного перитонита вследствие осложнений в области кишечного шва. Однако при осуществлении этого способа имеются следующие недостатки.

1. Способ предполагает увеличение времени операции после выполнения оперативного приема, т.к. осуществляется в несколько этапов: а) отделение большого сальника от поперечно-ободочной кишки; б) формирование "окна" в брыжейке поперечно-ободочной кишки; в) выкраивание лоскута большого сальника; г) перемещение лоскута в область анастомоза; д) фиксация лоскута и формирование "сумки" в области анастомоза.

2. Для перемещения большого сальника в область анастомоза требуется адекватная длина выкраиваемого жизнеспособного лоскута, что может вызвать технические сложности, учитывая особенности строения большого сальника и варианты его ангиоархитектоники.

3. При выполнении способа необходим адекватный доступ как к верхнему этажу брюшной полости, так и к нижнему для наложения анастомоза прямой кишки с приводящим отрезком толстой кишки. Таким образом производится доступ по всей длине белой линии от мечевидного отростка до симфиза.

4. Подшивание большого сальника по всей окружности кишки может вызвать сужение ее просвета с последующим развитием непроходимости.

Целью данного изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений, уменьшение травматичности оперативного вмешательства.

Поставленная цель достигается тем, что из брыжейки резецированного участка сигмовидной кишки выкраивают П-образный лоскут, который подводят к зоне межкишечного анастомоза, фиксируют его края выше и ниже анастомоза по передней полуокружности кишки, а свободный конец к париетальной брюшине и образующуюся брюшную сумку дренируют.

Способ выполняют следующим образом.

У больного с заболеванием сигмовидной кишки осуществляют нижнюю срединную лапаротомию. Производят ревизию брюшной полости. Петлю сигмовидной кишки, подлежащую удалению, выводят в операционную рану. Мобилизацию сигмовидной кишки производят в пределах неизмененной стенки. Брыжейку пересекают по краю кишки, на кровоточащие сосуды накладывают зажимы и перевязывают. Далее сохраненную брыжейку рассекают по краям в бессосудистых участках и формируют лоскут П-образной формы. Сигмовидную кишку резецируют. Проксимальный и дистальный концы толстой кишки сближают и накладывают анастомоз "конец в конец". Линию швов передней полуокружности межкишечного анастомоза покрывают П-образным брыжеечным лоскутом. Его края фиксируют к кишке отдельными швами выше и ниже линии анастомоза. Свободный конец П-образного брыжеечного лоскута подшивают к париетальной брюшине. Формируют тем самым брыжеечную сумку зоны анастомоза. Затем через дополнительное отверстие в брюшной стенке подводят силиконовую трубку и перчаточную резину к зоне кишечного шва, чтобы дренажное отверстие в париетальной брюшине находилось внутри брыжеечной "сумки". Таким образом, область межкишечного анастомоза находится внутри сформированной брыжеечной "сумки" (т.е. герметично изолирована от брюшной полости) и автономно дренируется. Брюшную полость послойно ушивают наглухо.

Пример. Больной А. 54 года, поступил в клинику с диагнозом дивертикулез сигмовидной кишки. Из анамнеза выяснено, что больного в течение 8 лет беспокоили запоры и боли в левой половине живота. Два месяца назад больной обнаружил примеси крови в каловых массах, после чего обратился за медицинской помощью. Диагноз верицирован рентгенологически и колоноскопически. Больному произведена резекция сигмовидной кишки с формированием межкишечного анастомоза по типу "конец в конец" с использованием прецизионной техники. Больной оперирован под общей анестезией. Брюшную стенку рассекли нижне-срединным разрезом. Петлю сигмовидной кишки, подлежащую удалению, вывели в операционную рану и брюшную полость отгородили салфетками. В корень мезосигмы ввели 5 мл 0,25% раствора новокаина. По брыжеечному краю сигмовидной кишки с обеих сторон осторожно рассекли скальпелем брюшину. Оба ее листка сдвинули кверху и книзу и декрозированную брыжейку перевязали небольшими участками, предварительно пережимая ее зажимами Кохера. Брыжейку пересекли. Затем мобилизованную кишку с одной и другой стороны пережали раздавливающими комами в пределах здоровых тканей. Отступя от них на 2-2,5 смналожили мягкие жомы с надетыми на них резинками. Под раздавливающим жомом кишку пересекли и препарат сигмовидной кишки удалили. Проксимальный и дистальный концы кишки сблизили и наложили анастомоз по типу "конец в конец". Затем брыжейку сигмовидной кишки в области анастомоза рассекли в бессосудистой зоне двумя продольными разрезами длиной 12 см и на расстоянии 10 см друг от друга. Образовавшийся П-образный брыжеечный лоскут подвели к зоне анастомоза. Его края отдельными узловыми серо-серозными швами подшили по передней полуокружности кишки выше и ниже зоны анастомоза. Свободный конец брыжеечного лоскута подшили отдельными серо-серозными швами к париетальной брюшине, выше зоны анастомоза. Образовавшуюся брыжеечную сумку дренировали селиконовой трубкой через дополнительный разрез брюшной стенки. Рану в брюшной стенке ушили послойно наглухо.

На фоне удовлетворительного состояния больного в послеоперационном периоде, отсутствии перитонеальной симтоматики, стабильной гемодинамики, умеренной перистальтики на 4-е сутки трубка удалена из брыжеечной сумки. На 6-е сутки самостоятельный стул. Больной выписан из клиники на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Способ апробирован на кафедре хирургических болезней N 4 ФУВ Ростовского медицинского института на 15 больных.

Таким образом, по сравнению с прототипом, способ менее травматичен, прост в исполнении и исключает такие осложнения, как ущемление экстраперитонизированной кишки, развитие послеоперационных грыж в зоне экстраперитонизации. Способ исключает дополнительную травму выкраивание лоскута ил большого сальника. В случае развития воспалительных реакций в зоне анастомоза процесс благодаря герметичности и автономному дренированию брыжеечной "сумки" не распространяется на всю брюшную полость. В послеоперационном периоде "сумку" промывают растворами антисептиков без угрозы растекания последних по брюшной полости. При развитии несостоятельности кишечного шва данный способ позволяет начать лечение этого осложнения с проточно-аспирационного промывания "сумки". При неэффективности консервативного лечения выполняют оперативное вмешательство внебрюшинным доступом к "сумке" и таким образом брюшная полость остается интактной. При этом снижается травматичность и уменьшается возможность развития распространенных воспалительных процессов при повторном оперативном вмешательстве.

Формула изобретения

Способ лечения заболеваний сигмовидной кишки, включающий ее резекцию и экстраперитонизацию зоны межкишечного анастомоза, отличающийся тем, что из брыжейки резецированного участка сигмовидной кишки выкраивают П-образный лоскут, который подводят к зоне межкишечного анастомоза, фиксируют его края выше и ниже анастомоза по передней полуокружности кишки, а свободный конец к париетальной брюшине и образующуюся брюшинную сумку дренируют.