Способ определения эффективности лечения больных дилатационной кардиомиопатией

 

Использование: в медицине, кардиологии. Сущность изобретения: на фоне клинически подобранного лечения проводят измерение основных показателей кардиодинамики - общей фракции выброса, конечно-систолического объема, максимальной скорости изгнания. Выполняют пробу с нагрузкой сердца объемом, которая моделируется путем пассивного поднятия нижних конечностей больного на угол 45^oC. Повторно измеряют указанные выше параметры на высоте реакции на нагрузку объемом. Вычисляют приросты конечно-систолического объема и фракции выброса, определяют их отношение. Проводят сопоставление величины отношения приростов конечно-систолического объема к общей фракции выброса с динамикой на нагрузке максимальной скорости изгнания. При величине критерия эффективности менее 5,0 в сочетании с положительной динамикой на нагрузке максимальной скорости изгнания считают клинически подобранное лечение больного эффективным.

Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии, и может быть использовано для определения эффективности лечения больных дилатационной кардиомиопатией.

Дилатационная кардиомиопатия характеризуется быстро прогрессирующей, тяжелой сердечной недостаточностью, плохо поддающейся медикаментозной коррекции. До настоящего времени эффективность лечения больных дилатационной кардиомиопатией оценивается преимущественно по клиническим признакам (одышка, ортопноэ, признаки сердечной недостаточности) [1].

Известен способ оценки адекватности лечения больных дилатационной кардиомиопатией сердечными гликозидами с длительным применением поддерживающей дозы строфантина K или дигоксина до наступления "срыва компенсации" при увеличении физической нагрузки или появления нарушений сердечного ритма, а в амбулаторных условиях - изменений частоты сердечных сокращений, что оценивается как признак неадекватности подобранного лечения [2].

Поскольку для комплексного медикаментозного лечения больных дилатационной кардиомиопатией, включающего применение вазодилататоров, сердечных гликозидов, ингибиторов ангиотензин превращающего фермента, диуретиков, характерна диссоциация между их гемодинамическим, инотропным, хронотропным влиянием и клиническими проявлениями сердечной недостаточности, оценка адекватности и эффективности медикаментозной терапии, основанная лишь на клинических проявлениях, очень часто представляется затруднительной. При сохранении удовлетворительного клинического состояния больного, особенно в условиях физического покоя, могут сохраняться или даже нарастать функциональные изменения в сердце. Вполне очевидно, что своевременное распознание этих сохраняющихся или прогрессирующих функциональных изменений позволит адекватно и своевременно скорректировать проводимую терапию.

Цель изобретения - обеспечение воспроизводимости и объективизации результатов оценки эффективности лечения больных дилатационной кардиомиопатией.

Поставленную цель осуществляют следующим образом.

После клинического обследования больного дилатационной кардиомиопатией подбирают клинически обоснованный комплекс лекарственных препаратов. В стационарных условиях проводят курс (12 - 14 дн) комплексного лечения. Затем на фоне подобранного лечения выполняют исследование больного с использованием предлагаемого способа оценки эффективности лечения. Методом радионуклидной вентрикулографии измеряют общую фракцию выброса, конечно-систолический объем и максимальную скорость изгнания левого желудочка сердца в состоянии покоя. Проводят нагрузку сердца объемом, моделируемую путем пассивного поднятия нижних конечностей больного на угол 45^o. На высоте реакции на нагрузку сердца объемом повторно измеряют общую фракцию выброса, конечно-систолический объем и максимальную скорость изгнания. Вычисляют приросты конечно-систолического объема (Δ КСО) и общей фракции выброса (Δ ОФВ), определяют их отношение (Δ КСО/Δ ОФВ), величину которого в совокупности с динамикой максимальной скорости на нагрузке (положительная, отрицательная) используют в качестве критерия эффективности лечения больного дилатационной кардиомиопатией.

Определение величины отношения приростов конечно-систолического объема и общей фракции выброса (Δ КСО/Δ ОФВ) при проведении нагрузки серда объемом, модулируемой путем поднятия нижних конечностей на угол 45^o, осуществлено в группах практически здоровых лиц (n = 16) и больных с признаками недостаточности кровообращения при других сердечно-сосудистых заболеваниях (n = 18). В группе практически здоровых лиц отмечены колебания величины отношения Δ КСО/Δ ОФВ от 0,3 до 3,3 усл.ед., средняя величина составляла 2,16±0,38 усл. ед. При этом у всех обследованных практически здоровых лиц наблюдалась положительная динамика максимальной скорости изгнания при проведении пробы с нагрузкой сердца объемом. В группе больных с клиническими признаками недостаточности кровообращения величина отношения Δ КСО/Δ ОФВ колебалась от 8 до 25 усл.ед., составляя в среднем 15,7±2,11, при этом у всех больных этой группы наблюдалась отрицательная динамика максимальной скорости изгнания при проведении пробы с нагрузкой сердца объемом. Различия в величине отношения между группами статистически достоверны (P < 0,01).

В группе больных дилатационной кардиомиопатией (n = 17) на фоне клинически подобранного лечения проведено исследование с использованием предлагаемого способа определения эффективности лечения (табл. 1). Отмечены колебания величины отношения Δ КСО/Δ ОФВ от 1,13 до 19,0 усл.ед. В зависимости от величины отношения Δ КСО/Δ ОФВ больные дилатационной кардиомиопатией разделены на две подгруппы: к 1-й подгруппе (n = 7) отнесены больные с величиной отношения в пределах от 1,13 до 4,6 (в среднем 2,98±0,45 усл.ед.); к 2-й - больные с величиной отношения Δ КСО/Δ ОФВ в пределах от 5,5 до 19,0 (в среднем 8,25±1,3 усл.ед.). Сравнение величин отношения Δ КСО/Δ ОФВ в обследованных группах позволило отметить отсутствие статистически значимых различий в величине указанного показателя между группой практически здоровых лиц и больными дилатационной кардиомиопатией 1-й подгруппы и наличие статистически значимого различия по этому признаку между группами практически здоровых лиц и больными с признаками недостаточности кровообращения и больными дилатационной кардиомиопатией 2-й подгруппы (табл. 2).

Определение дискриминационной величины для отношения Δ КСО /Δ ОФВ проведено путем сравнения результатов ее определения из следующих выражений: K = M₁ + 2,5 M₁ = 2,93 + 1,12 = 4,05 усл.ед.; K = M₂ - 2,5 M₂ = 8,25 - 2,35 = 5,0 усл. ед.

Сравнение полученных величин позволяет обоснованно выбрать величину отношения Δ КСО/Δ ОФВ, равную 5,0, в качестве дискриминационной для данного показателя.

Проведено сопоставление величины отношения Δ КСО/Δ ОФВ с динамикой максимальной скорости изгнания при проведении пробы с нагрузкой сердца объемом (табл. 3).

У всех обследованных практически здоровых лиц величина отношения Δ КСО/Δ ОФВ была менее 4,0 и во всех случаях проведения пробы с нагрузкой объемом наблюдалась положительная динамика максимальной скорости изгнания.

У всех больных с признаками недостаточности кровообращения величина отношения Δ КСО/Δ ОФВ была больше 5,0 и во всех случаях проведения пробы с нагрузкой сердца объемом наблюдалась отрицательная динамика максимальной скорости изгнания.

В 1-й подгруппе больных дилатационной кардиомиопатией у шести больных величина отношения Δ КСО/Δ ОФВ была менее 5,0 и сочеталась с положительной динамикой максимальной скорости изгнания. У одного больного величина Δ КСО/Δ ОФВ была менее 5,0 (точнее 4,6), но в сочетании с отрицательной динамикой максимальной скорости изгнания (-0,58 с^-1).

Во 2-й подгруппе больных дилатационной кардиомиопатией величина отношения Δ КСО/Δ ОФВ превышала 5,0 и сочеталась с отрицательной динамикой максимальной скорости изгнания.

Сопоставление полученных результатов позволяет оценить результат использования предлагаемого способа как истинно положительный у шести больных дилатационной кардиомиопатией 1-й подгруппы; у одного больного 1-й подгруппы - как ложно положительный; у 10 больных дилатационной кардиомиопатией 2-й подгруппы как истинно отрицательный.

При этом лечение считают эффективным при величине отношения Δ КСО/Δ ОФВ менее 5,0 в сочетании с положительной динамикой максимальной скорости изгнания.

В нашем примере используют гамма-камеру ЛФОВ-IV с диаметром детектора 39 см, параллельным коллиматором для низкоэнергетических излучений (до 150 кэВ), сопряженную с компьютером РДР 11/34а. Энергетический дискриминатор гамма-камеры настраивают на фотопик гамма-излучения используемого изотопа (^99мТс - 140-142 кэВ) с шириной энергетического окна 15%.

Исследование проводят в положении пациента лежа на спине. Над областью сердца устанавливают сцинтилляционный детектор в левой передней косой проекции (30-40^o) с дополнительным наклоном (10^o) в сторону головы исследуемого для лучшей визуализации левого желудочка сердца. Проводят кардиосинхронизированную вентрикулографию по первому прохождению болюса радиоактивности через полость левого желудочка, для чего в локтевую вену больного вводят индикаторную дозу ^99мТс - пертехнетата (270 - 350 МБк). Проводят непрерывное измерение радиоактивности над областью сердца в течение сердечного цикла. Измеряют общую фракцию выброса, конечно-систолический объем и максимальную скорость изгнания в состоянии покоя. Проводят пробу с нагрузкой объемом, моделируемую пассивным поднятием нижних конечностей пациента на угол 45^o. На высоте реакции на нагрузку сердца объемом повторяют радионуклидную вентрикулографию, измеряют общую фракцию выброса, конечно-систолический объем и максимальную скорость изгнания. Определяют приросты конечно-систолического объема и общей фракции выброса и вычисляют их отношение Δ КСО/Δ ОФВ. По величине данного отношения (менее или более 5,0) в сочетании с положительной или отрицательной динамикой максимальной скорости изгнания при проведении пробы с нагрузкой сердца объемом оценивают эффективность клинически подобранной терапии.

Клинический пример 1. Больной С., 1948 г.р. При поступлении предъявлял жалобы на одышку, появляющуюся при ходьбе до 100 м, подъеме на 1,5 - 2 этажа и периодически в состоянии покоя, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье.

На основании клинических, лабораторных и инструментальных данных больному поставлен диагноз дилатационной кардиомиопатии. Больному назначено лечение: нитросорбид в дозе 100 мг/сут; апрессин 0,025 г 3 раза в день; фуросемид 80 мг через день, гипотиазид в суточной дозе 100 мг ежедневно, аспаркам 3 таблетки в день. Проведен курс подобранного лечения 12 дней.

На фоне проводимого лечения больному проведено исследование с использованием предлагаемого способа определения эффективности лечения.

Больной уложен на спину на функциональный стол. Над областью сердца установлен детектор гамма-камеры ЛФОВ-IV. В состоянии покоя в локтевую вену больного введена индикаторная доза ^99мТс-пертехнетата (300 МБк). Проведена непрерывная регистрация сцинтилляционной регистрации с области сердца. На основании радиометрии проведено измерение конечно-систолического объема, общей фракции выброса и максимальной скорости изгнания.

Результаты измерения: конечно-систолический объем левого желудочка сердца в покое - 153 см³; общая фракция выброса левого желудочка сердца в покое - 21%; максимальная скорость изгнания - 1,03 с^-1.

Осуществлено пассивное поднятие нижних конечностей больного на угол 45^o, моделирующее нагрузку сердца объемом в силу гидродинамических механизмов.

Проведена повторная радионуклидная вентрикулография с измерением конечно-систолического объема левого желудочка, общей фракции выброса и максимальной скорости изгнания при проведении пробы с нагрузкой сердца объемом.

Результаты измерения: конечно-систолический объем левого желудочка - 134 см³; общая фракция выброса левого желудочка - 32%; максимальная скорость изгнания - 2, 07 с^-1.

Определены величины изменения измеряемых параметров кардиодинамики при проведении нагрузки: прирост конечно-систолического объема - 19 см³; прирост общей фракции 11%; определено отношение Δ КСО/Δ ОФВ = 1,73 усл.ед.

Величина отношения Δ КСО/Δ ОФВ менее 5,0 сочеталась у данного больного с положительной динамикой максимальной скорости изгнания (+1,04 с^-1), что позволило оценить клинически подобранное лечение как эффективное.

Положительный результат оценки эффективности лечения сочетался у данного больного с улучшением самочувствия, исчезновением одышки в покое, уменьшением одышки при физической нагрузке - появление одышки при ходьбе отмечено на дистанции 200 м и подъеме на 2 - 2,5 этажа, исчезли застойные хрипы в легких.

Больной в удовлетворительном состоянии выписан с рекомендациями продлить курс лечения подобранным комплексом препаратов под наблюдением врача по месту жительства.

Клинический пример 2. Больной К., 1946 г.р. При поступлении предъявлял жалобы на умеренную одышку при физической нагрузке (ходьба на более 150 м, подъем на 1,5 - 2 этажа) и в покое, периодические перебои в деятельности сердца.

На основании клинических, лабораторных и инструментальных данных больному установлен диагноз дилатационной кардиомиопатии. Больному было назначено лечение: празозин в дозе 2 мг 3 раза в день, фуросемид 40 мг через день, панангин 3 таблетки в день.

Больной отмечал улучшение самочувствия, наблюдалось увеличение дистанции ходьбы, исчезла одышка в покое.

На фоне проводимого лечения больному проведено исследование с использованием предлагаемого способа определения эффективности лечения.

Больной уложен на спину на функциональный стол. Над областью сердца установлен детектор гамма-камеры ЛФОВ-IV. В состоянии покоя в локтевую вену больного введена индикаторная доза ^99мТс-пертехнетата (307 МБк). Проведена непрерывная регистрация сцинтилляционной информации с области сердца. На основании радиометрии выполнено измерение конечно-систолического объема, общей фракции выброса и максимальной скорости изгнания левого желудочка сердца.

Результаты измерения: конечно-систолический объем левого желудочка сердца в покое - 204 см³; общая фракция выброса левого желудочка в покое - 25%; максимальная скорость изгнания в покое - 1,46 с^-1.

Осуществлено пассивное поднятие нижних конечностей больного на угол 45^o, моделирующее нагрузку сердца объемом.

Проведено повторное измерение конечно-систолического объема, общей фракции выброса и максимальной скорости изгнания при проведении нагрузки сердца объемом.

Результаты измерения: конечно-систолический объем составил 215 см³; общая фракция выброса - 22%; максимальная скорость изгнания - 0,98 с^-1.

Определены величины изменения измеряемых параметров кардиодинамики при проведении нагрузки: прирост конечно-систолического объема - 11 см³; прирост общей фракции выброса - 1%; определено отношение Δ КСО/Δ ОФВ, равное 11 усл. ед.

Величина Δ КСО/Δ ОФВ более 5,0 сочеталась у данного больного с отрицательной динамикой максимальной скорости изгнания (-0,48 с^-1), что позволило оценить клинически подобранное лечение как неэффективное.

Внесена коррекция в комплекс медикаментозного лечения данного больного: капотен в дозе 25 мг 3 раза в день; гипотиазид в дозе 100 мг в сутки; аспаркам 3 таблетки в день; рибоксин 3 таблетки в день. Указанный курс применялся в течение 14 дн.

Проведено повторное исследование больного с использованием предлагаемого способа определения эффективности лечения по описанной выше схеме.

Результаты измерения параметров кардиодинамики в покое: конечно-систолический объем левого желудочка - 200 см³; общая фракция выброса левого желудочка - 25%; максимальная скорость изгнания в покое - 1,48 с^-1.

Результаты измерения параметров кардиодинамики при проведении пробы с нагрузкой сердца объемом: конечно-систолический объем желудочка - 186 см³; общая фракция выброса - 29%; максимальная скорость изгнания - 2,01 с^-1.

Величина отношения Δ КСО/Δ ОФВ равна 3,5 в сочетании с положительной динамикой максимальной скорости изгнания (+ 0,53 с^-1), что позволяет определить проводимое лечение после внесенной коррекции как эффективное.

Больной в удовлетворительном состоянии выписан с рекомендациями продолжить курс лечения указанными препаратами под наблюдением врача по месту жительства.

Таким образом, предлагаемый способ определения эффективности лечения больных дилатационной кардиомиопатией, основанный на измерении конечно-систолического объема, общей фракции выброса и максимальной скорости изгнания левого желудочка сердца в состоянии покоя и при проведении нагрузки сердца объемом, моделируемой путем пассивного поднятия нижних конечностей больного на угол 45^o, осуществляемых на фоне курса клинически подобранного медикаментозного лечения, с последующим определением отношения приростов на нагрузке конечно-систолического объема и общей фракции выброса в сочетании с динамикой максимальной скорости изгнания, позволяет объективизировать оценку результатов проводимого лечения.

Способ определения эффективности лечения больного дилатационной кардиомиопатией позволяет своевременно выявить недостаточную адекватность клинически подобранного лечения, что обеспечивает возможность ранней коррекции комплекса медикаментозной терапии, в результате повышается эффективность проводимого лечения и улучшается качество жизни больного дилатационной кардиомиопатией.

Способ основан на неинвазивном измерении основных параметров кардиодинамики, обладает высокими чувствительностью (83%) и специфичностью (92%), безопасен для больного, хорошо воспроизводим и может быть использован в динамике наблюдения и лечения больного дилатационной кардиомиопатией.

Использование предлагаемого способа определения эффективности лечения больного дилатационной кардиомиопатией возможно в любом кардиологическом учреждении, оснащенном аппаратурой, обеспечивающей измерение основных параметров кардиодинамики - общей фракции выброса, конечно-систолического объема и максимальной скорости изгнания левого желудочка сердца (эхокардиография, тетраполярная реография, радионуклидная вентрикулография).

Источники информации 1. Brandenburg R. O. Dilated (Congesive) Cardiomyopathy. Clinical aspects, treatment and prognosis / In : Heart muscle disease // Ed.by. J.F. Goodwin. MtP Press Lmt, Lancaster, Boston. - 2985. - p. 75-86.

2. Мухарлямов Н.М. Кардиомиопатии. - М.: Медицина, 1990, 288 с.

Формула изобретения

Способ определения эффективности лечения больных дилатационной кардиомиопатией, включающий инструментальное исследование функционального состояния сердца, отличающийся тем, что на фоне клинически подобранного лечения измеряют общую фракцию выброса, конечно-систолический объем и максимальную скорость изгнания в покое и на высоте реакции на нагрузку сердца объемом, моделируемую пассивным поднятием нижних конечностей больного на угол 45^o, определяют приросты общей фракции выброса (ΔОФВ), конечно-систолического объема (ΔKCO), определяют критерии эффективности из выражения а лечение считают эффективным при величине критерия менее 5,0 в сочетании с положительной динамикой на нагрузке максимальной скорости изгнания.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2