Способ релаксационной дуоденографии

 

Изобретение относится к медицине, гастроэнтерологии. Может быть использовано при проведении релаксационной дуоденографии для диагностики хронической дуоденальной непроходимости. Вводят контрастное вещество одновременно в нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки до заполнения. Используют для введения зонд с оливой. Способ позволяет повысить точность диагностики нарушений дуоденальной проходимости. 11 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики нарушений дуоденальной проходимости.

Наиболее близким решением к заявляемому способу является способ дуоденографии с внутривенным введением 0,1%-ного раствора атропина, введением в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки зонда с оливой, заполнением зонда контрастным веществом и последующим выполнением рентгенограмм (Рабухина Н.А. , Сальман М. М. Распознавание заболеваний двенадцатиперстной кишки и окружающих ее органов с помощью дуоденографии. - М., 1966, с. 18 - 20).

Однако при выраженном повышении тонуса сфинктера Окснера бариевая взвесь в зону сфинктера и дистальные от него отделы заходит плохо, что требует дополнительного введения бариевой взвеси для тугого заполнения всей петли двенадцатиперстной кишки. Это достижимо не во всех случаях, так как внутривенное введение 0,1%-ного раствора атропина полностью не нормализует тонус сфинктера Окснера. Плохое заполнение зоны сфинктера Окснера и дистальных от него отделов двенадцатиперстной кишки создает рентгенологическую картину препятствия в них и, следовательно, приводит к гипердиагностике механических форм хронической дуоденальной непроходимости, таких как артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, неспецифический лимфаденит в области связки Трейца, дистальный перидуоденит, и при этом не позволяет точно диагностировать высокий тонус сфинктера Окснера как причину нарушения дуоденальной проходимости. Результатом этого является недостаточно обоснованный выбор консервативных и оперативных методов лечения.

Наиболее близким техническим решением к заявляемому устройству является зонд с оливой на конце, отверстия которого сообщаются с просветом зонда. Зонд вводят в двенадцатиперстную кишку так, чтобы олива зонда располагалась в средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, после чего шприцом Жане вводят бариевую взвесь под давлением (Пропедевтика внутренних болезней. /Под ред. Василенко В.Х., Гребнева А.Г. - М., 1986, с.410).

Недостатком существующего устройства является невозможность одновременного заполнения нисходящей части, нижней горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки при высоком тонусе сфинктера Окснера, что требует дополнительного введения контрастного вещества, которое в большинстве случаев не приводит к хорошему заполнению зоны сфинктера Окснера и дистальных от него отделов.

Целью изобретения является повышение точности диагностики.

Цель достигается тем, что контрастное вещество вводят посредством зонда с оливой одновременно в нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки до заполнения, после чего выполняют рентгенограммы. Цель достигается также тем, что в зонде с оливой для введения контрастного вещества в хвостовике оливы отсутствует канал, а в двухпросветной проводящей трубке выполнены отверстия диаметром 2 мм, расположенные в стенке первого просвета трубки на расстоянии 15 и 115 мм и в стенке второго просвета на расстоянии 55 и 75 мм от конца проводящей трубки. Именно заявленные соотношения расстояний между отверстиями обеспечивают согласно способу введение контрастного вещества одновременно в нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки и тем самым достижение цели изобретения. Это позволяет сделать вывод, что заявляемые изобретения связаны между собой единым изобретательским смыслом.

Сравнение заявляемого решения с прототипом позволило установить соответствие критерию "новизна", так как заявляемый способ отличается тем, что в двенадцатиперстную кишку вводят двухпросветный зонд с оливой, который имеет отверстия в стенке проводящей трубки, располагающиеся в стенке первого просвета на расстоянии 15 и 115 мм и в стенке второго просвета на расстоянии 55 и 75 мм от конца проводящей трубки, после чего внутривенно вводят 0,1%-ный раствор атропина и через 10-15 мин вводят контрастное вещество одновременно в нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки до заполнения, после чего выполняют рентгенограммы. При этом олива зонда находится в восходящей части двенадцатиперстной кишки.

На фиг. 1 и 2 представлены схемы, поясняющие изобретение.

Способ осуществляется следующим образом.

Для проведения исследования больному в двенадцатиперстную кишку вводят дуоденальный зонд с оливой (фиг. 1, 2). Зонд состоит из переходника 1, двухпросветной проводящей трубки 2 с металлической оливой 3, отверстия которой не сообщаются с просветами трубки, так как в хвостовике оливы отсутствует канал. Трубка и переходник изготовлены из пластика гранулированного медицинского. В трубке размещены два равных просвета 4, 5. Выходные отверстия 6, 7 просвета 4 расположены соответственно на расстоянии 15 и 115 мм от конца трубки. Выходные отверстия 8, 9 просвета 5 расположены соответственно на расстоянии 55 и 75 мм от конца трубки. Диаметры поперечных сечений выходных отверстий равны 2 мм.

Зонд вводят так, чтобы олива 3 располагалась в восходящей части двенадцатиперстной кишки. Таким образом, сфинктер Окснера 10 будет располагаться между выходными отверстиями 6, 7 просвета 4 и в зоне расположения выходных отверстий 8, 9 просвета 5. Такое положение зонда позволяет одновременно заполнить нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки.

Расстояние между отверстиями 6 и 7 просвета 4 установлено 100 мм с учетом размеров частей двенадцатиперстной кишки. Нисходящая часть в среднем равна 9-12 см, нижняя горизонтальная часть 1-9 см и восходящая часть 6-13 см. При любых соотношениях размеров частей двенадцатиперстной кишки расположение отверстий от конца трубки и между собой будет обеспечивать одновременное введение контрастного вещества в нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки. Расстояние между отверстиями 8 и 9 просвета 5 установлено 20 мм для хорошего заполнения зоны сфинктера Окснера, располагающегося в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, которая при его высоком тонусе превышает нормальные величины (ширина участка кишки, соответствующая зоне сфинктера Окснера в норме, равна 0,5-0,7 см).

Введение зонда контролируют рентгенологически и, как только он доведен до необходимого уровня, производят инъекцию 1-2 мл 0,1%-ного раствора атропина. Количество последнего определяется весом тела и возрастом больного (по прототипу). Гипотония двенадцатиперстной кишки наступает через 10-15 мин после введения препарата и продолжается не менее 30 мин, поэтому бариевую взвесь вводят между 10-15 минутой от начала инъекции и готовят ее по прототипу.

В момент введения контрастного вещества больной лежит на трахоскопе на спине. Бариевую взвесь вводят двумя шприцами Жане через просветы переходника 1 так, чтобы в просвет 4 ввести 100-150 мл, а в просвет 5 - 50-100 мл взвеси. Во время заполнения кишки бариевой взвесью положение зонда может быть изменено в проксимальном или дистальном направлении для хорошего заполнения зоны сфинктера Окснера, так как он в каждом конкретном случае располагается в различных участках нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, длина которой непостоянна. При этом в случае необходимости шприцами Жане может быть введена дополнительная порция бариевой взвеси. После этого по достижению тугого заполнения нисходящей, нижней горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки производят рентгенограммы. Количество выполняемых рентгенограмм определяется конкретной ситуацией. При гипотонии всей петли двенадцатиперстной кишки и отсутствии сокращений в зоне сфинктера Окснера выполняют одну рентгенограмму. При высоком тонусе сфинктера Окснера рентгенограммы выполняют в момент определенной фазы его сокращения (от одного до трех).

Следующим этапом исследования является получение снимка рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Для этого в полость кишки шприцами Жане через переходник 1 вводят воздух так, чтобы в просвет 4 ввести 100-150 см³, а в просвет 5 - 50-100 см³ воздуха. Если какая-то из частей кишки остается заполненной контрастным веществом, его отсасывают шприцом Жане, а затем вводят дополнительную порцию воздуха. Воздух вводят под давлением, но не быстро, так как растяжение стенок кишки может быть болезненным. Сразу же производят рентгенограмму пневморельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. На этом исследование заканчивают и зонд извлекают.

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Больной К., 43 лет, история болезни N 386, находился с 3.02.93 в хирургическом отделении с диагнозом: сочетанный постгастрорезекционный синдром: рефлюкс-гастрит второй степени активности, демпинг-синдром средней степени тяжести.

Пять лет назад больному по поводу хронической язвы желудка выполнена резекция -2/3 желудка по способу Бильрот-1.

При поступлении предъявлял жалобы на тошноту, горечь во рту, постоянные боли в эпигастрии в правом подреберье; постоянные приступы слабости с головокружением, потливостью, болью в области сердца продолжительностью 30-40 мин, которые возникают после приема обычных порций любой пищи.

Больному выполнены необходимые лабораторные и инструментальные исследования, в том числе рентгеноскопия культи желудка и двенадцатиперстной кишки, при которой диагностирована порционно ускоренная эвакуация в течение 15 мин из культи желудка, обусловленная гипотонией нисходящей части двенадцатиперстной кишки, причиной которой является препятствие к опорожнению на уровне нижней горизонтальной части (фиг. 3). Для исключения механического характера хронической дуоденальной непроходимости выполнена релаксационная дуоденография по способу-прототипу, при которой из-за неустраненного внутривенным введением 2,0 мл 0,1%-ного раствора атропина высокого тонуса сфинктера Окснера нижняя горизонтальная и восходящая части после дополнительного введения 150 мл бариевой взвеси не заполняются, что не позволяет достичь поставленной цели, так как интерпретация результата затруднена (фиг. 4).

Затем больному выполнена релаксационная дуоденография по ранее разработанному в клинике способу. Для проведения исследования больному в двенадцатиперстную кишку вводят зонд с оливой, имеющий дополнительные выходные отверстия на расстоянии 10 см от оливы, так чтобы олива располагалась в восходящей части двенадцатиперстной кишки. При положении больного на трахоскопе через 10 мин после инъекции 2,0 мл 0,1%-ного атропина шприцом Жане вводят 200 мл бариевой взвеси и выполняют рентгенограммы. При этом хорошо заполнены нисходящая и восходящая части кишки, однако участок нижней горизонтальной части заполнен плохо, что затрудняет дифференциальную диагностику между высоким тонусом сфинктера Окснера и чистой артериальной компрессией (фиг. 5).

С дифференциально-диагностической целью выполнена релаксационная дуоденография по предлагаемому способу. Больному в двенадцатиперстную кишку вводят дуоденальный зонд с оливой. Зонд состоит из переходника 1, двухпросветой проводящей трубки 2 с металлической овальной оливой 3, отверстия которой не сообщаются с просветами трубки, так как в хвостовике оливы отсутствует канал. Трубка имеет два равных просвета 4, 5. Выходные отверстия 6, 7 просвета 4 расположены соответственно на расстоянии 15 и 115 мм от конца двухпросветной трубки. Выходные отверстия 8, 9 просвета 5 расположены соответственно на расстоянии 55 и 75 мм от конца трубки. Диаметры выходных отверстий равны 2 мм. Зонд вводят так, чтобы олива располагалась в восходящей части двенадцатиперстной кишки. Таким образом, сфинктер Окснера 10 будет располагаться между выходными отверстиями 6, 7 просвета 4 и в зоне расположения выходных отверстий 8, 9 просвета 5. Введение зонда контролируют рентгенологически и по достижению восходящей части двенадцатиперстной кишки производят инъекцию 2,0 мл 0,1%-ного раствора атропина. При положении больного лежа на трахоскопе на спине через 15 мин, считая от момента инъекции, двумя шприцами Жане через переходник 1 вводят бариевую взвесь так, чтобы в просвет 4 ввести 150 мл, а в просвет 5 - 50 мл взвеси. По достижению тугого заполнения производят рентгенограммы в определенные фазы сокращения сфинктера Окснера, интересующие исследования (фиг. 6, 7, 8). При этом проксимальные и дистальные от сфинктера отделы двенадцатиперстной кишки и зона сфинктера Окснера заполнены хорошо, а в конечном отрезке нижней горизонтальной части на рентгенограммах по циркулярно суженному участку кишки различного диаметра и протяженности диагностирован высокий тонус сфинктера Окснера, который при рентгеноскопии определяется по локальным сегментарным сокращениям конечного отрезка нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

После этого решено изучить действие 10%-ного раствора хлорида калия на функцию сфинктера Окснера, для чего через просвет 5 введена средняя терапевтическая доза 10%-ного раствора калия хлорида, равная 10 мл (фиг. 9). Через 30 с после введения последнего с зоны сфинктера Окснера получено сокращение кишки, мигрирующее в аборальном направлении и эвакуирующее бариевую взвесь (фиг. 10).

После этого шприцом Жане через переходник 1 в полость кишки вводят воздух так, чтобы в просвет 4 ввести 150 мл, а в просвет 5 - 50 мл воздуха, затем выполняют рентгенограмму пневморельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При этом диаметр нижней горизонтальной части ее не изменен (фиг. 11). Таким образом, применение предлагаемого способа исключило механический характер хронической дуоденальной непроходимости и установило причину функциональной формы, а именно высокий тонус сфинктера Окснера.

Учитывая данные дуоденографии по предлагаемому способу, больному в течение трех недель проведен курс инфузионной интрадуоденальной капельной терапии, предусматривающий введение 0,5%-ного раствора новокаина, 0,1%-ного раствора соляной кислоты перед приемом пищи, и 10%-ного раствора калия хлорида после еды, направленный на нормализацию функций сфинктера Окснера.

На фиг. 3 представлена обзорная фоторентгенограмма культи желудка и двенадцатиперстной кишки больного К.

Опорожнение двенадцатиперстной кишки замедлено из-за препятствия в нижней горизонтальной части. Расширенная и гопотоничная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.

На фиг. 4 представлена релаксационная фоторентгенограмма больного К., выполненная по способу-прототипу.

Препятствие в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Отсутствие заполнения нижней горизонтальной и восходящей частей кишки.

На фиг. 5 представлена релаксационная фоторентгенограмма больного К., выполненная по ранее разработанному в клинике способу.

Плохо заполнен конечный отрезок нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

На фиг. 6 представлена релаксационная фоторентгенограмма больного К., выполненная по предлагаемому способу.

Хорошее заполнение всех отделов двенадцатиперстной кишки. Фаза расслабления сфинктера Окснера.

На фиг. 7 представлена релаксационная фоторентгенограмма больного К., выполненная по предлагаемому способу.

Фаза начинающегося сокращения сфинктера Окснера. Циркулярное сужение конечного отрезка нижней горизонтальной части кишки.

На фиг. 8 представлена релаксационная фоторентгенограмма больного К., выполненная по предлагаемому способу.

Фаза полного сокращения сфинктера Окснера. Циркулярное сужение конечного отрезка нижне горизонтальной части двенадцатиперстной кишки больше в сравнении с предыдущим снимком.

На фиг. 9 представлена релаксационная фоторентгенограмма больного К., выполненная по предлагаемому способу.

Избирательное заполнение нижней горизонтальной части кишки 10 мл 10%-ного калия хлорида.

На фиг. 10 представленная релаксационная фоторентгенограмма больного К., выполненная по предлагаемому способу.

Перистальтическое сокращение кишки с зоны сфинктера Окснера в аборальном направлении, эвакуирующее бариевую взвесь.

На фиг. 11 представлена фотопневмодуоденограмма больного К., выполненная по предлагаемому способу.

Диаметр нижней горизонтальной части в сравнении с другими отделами двенадцатиперстной кишки не изменен. На рельефе слизистой - поперечные складки.

Применение предлагаемого способа и зонда позволяет исключить ошибки диагностики, связанные с гипердиагностикой механических форм хронической дуоденальной непроходимости, таких как артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, неспецифический лимфаденит в области связки Трейца, дистальный перидуоденит и т.д., и гипердиагностикой высокого тонуса сфинктера Окснера, результатом чего является правильный выбор консервативных и оперативных методов лечения. Кроме того, данный способ позволяет изучить функцию сфинктера Окснера и действие на него лекарственных веществ.

Формула изобретения

Способ релаксационной дуоденографии, включающий введение в двенадцатиперстную кишку контрастного вещества посредством зонда с оливой с последующим выполнением рентгенограмм, отличающийся тем, что контрастное вещество вводят одновременно в нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части двенадцатиперстной кишки до заполнения.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11