Способ экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией иол с использованием вископрепарата

 

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано для хирургического лечения катаракты с мягким или небольшим (до 6 мм) плотным ядром (врожденные, полурассосавшиеся, травматические, незрелые катаракты) с последующей имплантацией заднекамерной ИОЛ. Проводят роговичный разрез. Вводят вископрепарат в переднюю камеру. Вскрывают переднюю капсулу и выводят ядро и хрусталиковые массы. Имплантируют линзу. При этом вскрытие передней капсулы производят горизонтальным линейным разрезом в верхней экваториальной зоне. Выведение ядра и хрусталиковых масс осуществляют с помощью вископрепарата. Для имплантации используют линзу с диаметрально расположенными опорными элементами, например модель Т-26. Линзу необходимо вводить в капсульный мешок до упора в нижний экваториальный свод, разворачивать на 5 - 10^o и, поджимая, ротировать на 90^o. Осуществляют "оптический капсулорексис". Способ позволяет полностью перевести манипуляции из передней камеры в капсульный мешок, а также создать управляемый процесс эвакуации ядра и хрусталиковых масс. 1 з.п. ф-лы.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения катаракты с мягким или небольшим плотным ядром (врожденные, полурассосавшиеся, травматические, незрелые катаракты) с последующей имплантацией заднекамерной ИОЛ.

Известен способ экстракции катаракты, при котором капсулу вскрывают ножницами по горизонтальной линии в верхней экваториальной зоне после проведения периферической иридотомии. Затем выводят ядро и хрусталиковые массы и через этот разрез имплантируют линзу, полностью погружая ее в капсульный мешок, причем верхний опорный элемент подшивают к краям разреза радужной оболочки. Затем осуществляют центральную капсулэктомию. Все этапы операции проводят с использованием физраствора и воздуха (Б.Н. Алексеев. Интракапсулярная имплантация искусственного хрусталика. - Вестник офтальмологии, 1976 г., N 5, с. 31-36).

По традиционной, принятой в МНТК "Микрохирургия глаза" методике экстракапсулярной экстракции катаракты, взятой за прототип, проводился несквозной разрез роговицы по лимбу с парацентезом на 11-12 часах. В переднюю камеру вводился раствор мезатона. После достижения медикаментозного мидриаза в переднюю камеру вводили вископрепарат - визитил. Разрез роговицы углублялся алмазным ножом. Вскрывали переднюю капсулу линейным разрезом от 10 до 2 часов. Передняя капсула хрусталика освобождалась от кортикальных хрусталиковых слоев потоком ирригационной жидкости. Ядро вывихивалось из верхнего капсульного кармана в переднюю камеру и затем выводилось через роговичный разрез. Хрусталиковые массы удалялись двухканальной аспирационно-ирригационной системой с автоматической или ручной подачей жидкости. Имплантация заднекамерной ИОЛ проводилась после дополнительного введения в переднюю камеру и частично в капсульный мешок или на тело ИОЛ визитила. Заведение ИОЛ в нижний капсульный карман осуществлялось пинцетом (линзодержателем), а в верхний - путем легкого смещения верхнего опорного элемента и всей ИОЛ вниз (к 6 часам) с помощью "топорика", с одновременным отведением верхнего лоскута капсулы и радужки микрокрючком вверх (к 12 часам). После заведения ИОЛ в капсульное ложе, производили удаление передней капсулы и визитила, переднюю камеру восстанавливали физиологическим раствором, а на разрез роговицы накладывали непрерывный шов-нейлон 10:0 (С.Н.Федоров, Э.В. Егорова и др. Анализ клинико-функциональных результатов имплантации интраокулярных линз из сополимера коллагена. - Офтальмохирургия, 1994 г., N 2, с. 5).

Недостатком способа является травматизм операции.

При манипуляциях в передней камере: выведении ядра, аспирации хрусталиковых масс, имплантации ИОЛ нельзя при частичном использовании во время операции вископрепарата гарантировать полного исключения травмирующих воздействий на окружающие ткани переднего сегмента глаза.

Ситуация усугубляется при слабости волокон цинновой связки, слабости или нарушении целостности задней капсулы хрусталика, неадекватности анастезиологического пособия, т.к. велик риск выпадения стекловидного тела со всеми вытекающими из этого проблемами.

Удаление вывихнутого в переднюю камеру ядра хрусталика, несмотря на защиту визитила, приводит к повреждению радужки и эндотелия роговицы. Повреждение происходит также ирригационным (сбалансированным) раствором при аспирации хрусталиковых масс традиционным способом. При этом в связи с высокой текучестью жидкости возникает значительный перепад давления в передней камере, что, с одной стороны, приводит к аспирации, помимо хрусталиковых масс и радужки, и капсулы хрусталика, с другой, "стимулирует" выпадение стекловидного тела.

Повреждение тканей глаза возможно также при имплантации ИОЛ. Силы тракции при отведении нижнего кармана линзой, а верхнего микрокрючком, в основном действующие в зоне продолжения разреза передней капсулы, а также в точке опоры микрокрючка, иногда приводят в разрыву передней капсулы: верхнего кармана или по ходу разреза за экваториальную зону.

Недостатком способа является и тот факт, что нет гарантии исключения смешанной фиксации ИОЛ, а следовательно, и связанных с этим послеоперационных осложнений.

Задачей изобретения является снижение травматичности проведения операции экстракции катаракты с последующей имплантацией заднекамерной ИОЛ путем полного перевода манипуляций из передней камеры в капсульный мешок, а также создание управляемого процесса эвакуации ядра, хрусталиковых масс и эндокапсулярной имплантации ИОЛ.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ с использованием вископрепарата, например визитила, включающем проведение роговичного разреза, введение вископрепарата в переднюю камеру, вскрытие передней капсулы и выведение ядра и хрусталиков масс, с последующей имплантацией линзы, выполнить вскрытие передней капсулы горизонтальным линейным разрезом в верхней экваториальной зоне, а выведение ядра и хрусталиковых масс осуществить с помощью вископрепарата, при этом для имплантации использовать линзу с диаметрально расположенными опорными элементами, например модель T-26, которую необходимо вводить в капсульный мешок до упора в нижний экваториальный свод, разворачивать на 5-10^o и, поджимая, ротировать на 90^o, после чего осуществить "оптический капсулорексис".

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - переднюю капсулу вскрывают горизонтальным линейным разрезом в верхней экваториальной зоне; - выведение ядра осуществляют с помощью вископрепарата; - выведение хрусталиковых масс осуществляют с помощью вископрепарата; - имплантируют линзу с диаметрально расположенными опорными элементами, например модель Т-26, которую вводят в капсульный мешок до упора в нижний экваториальный свод, разворачивают на 5-10^o и, поджимая, ротируют на 90^o; - затем осуществляют "оптический капсулорексис".

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Вскрытие капсульного мешка горизонтальным разрезом в верхней экваториальной зоне и использование вископрепарата как в передней камере, так и в капсульном мешке позволяет полностью перевести хирургию из передней камеры в капсульный мешок, при этом процесс выведения ядра, хрусталиковых масс и эндокапсулярную имплантацию ИОЛ сделать управляемым.

Аналогичное вскрытие капсулы предложил Б.Н. Алексеев (по горизонтальной линии в верхней экваториальной зоне). Но вопрос использования целостности капсульного мешка для того, чтобы регулировать процесс выведения ядра, хрусталиковых масс и эндокапсулярной имплантации ИОЛ, не ставился. В качестве дополнительного признака акцент делался и на то, что, сохраняя переднюю капсулу, уменьшают механическую травматизацию эндотелия роговицы. Этот положительный эффект используется в заявляемом изобретении, но он усиливается благодаря использованию визитила, т. к. только вископрепарат, обладающий значительно большей вязкостью, чем физраствор и воздух, способен поддерживать постоянную глубину передней камеры в течение всей операции и исключить возникновение турбулентных потоков в ней, которые возникали при использовании физраствора (во время эвакуации ядра, хрусталиковых масс, пополнения передней камеры физраствором и т.д.). Несмотря на то, что разрез выполнялся в зоне экватора, полной гарантии от травмирующего воздействия на эндотелий роговицы и окружающие ткани не было.

Если использовать визитил в передней камере, но рассечение передней капсулы осуществлять не в приэкваториальной зоне, а например по горизонтальной линии, проходящей от сегмента 2 часа к 10 часам (наиболее распространенный в последнее время горизонтальный разрез, используется в прототипе), то в результате получим более разгерметизированную полость капсульного мешка и не удастся управлять процессом выведения ядра, хрусталиковых масс и имплантации ИОЛ в оптимальном режиме, т.е. за более короткое время, с наименьшими усилиями и менее травматично.

По методике Алексеева, вскрывая переднюю капсулу в приэкваториальной зоне и выводя ядро с помощью физраствора, не удается создать усилия в капсульном мешке в зоне 6 часов, способные направить ядро в сторону разреза, т.к. физраствор, обладая значительной текучестью будет легко проходить между ядром и стенками капсулы, не создавая необходимого давления на ядро. По другому в этой ситуации ведет себя визитил. Благодаря герметичной системе (имеется в виду практически целый капсульный мешок) и вязкости визитила, который подается в нижнюю зону капсульного мешка в сегмент 6 часов, в этой зоне, противоположной зоне разреза, появляется возможность создать давление и с его помощью плавно направить ядро в сторону разреза.

В случае, когда этого усилия недостаточно, используется специальная канюля, которая проводится под ядром и, имея на рабочем конце небольшой зубец, которым поддевают ядро снизу, она дополнительным тракционным воздействием на ядро решает задачу по оперативному, с минимальным травмирующим действием выведению ядра.

Удаление хрусталиковых масс с использованием визитила также снижает травматичность операции. Во-первых, визитил хорошо "раздувает" мешок. Это обеспечивается вязкостью визитила и герметичностью капсульного мешка, полученной благодаря способу вскрытия передней капсулы. В результате визитил надежно удерживает капсулы на максимальном расстоянии друг от друга, снижая тем самым опасность повреждения задней капсулы при манипуляциях в мешке. Работая на физрастворе, легче "подсосать" капсулу, особенно заднюю, аспирационной канюлей и повредить ее. Также, работая на физрастворе, хирург вынужден форсировать процесс аспирации хрусталиковых масс (объясняется быстрым "спадением" мешка), что зачастую приводит к некачественной аспирации.

Следующий фактор в пользу визитила. Так как визитил по вязкости более приближен к хрусталиковым массам, чем физраствор, то при аспирации коэффициент полезного действия при работе со смесью хрусталиковые массы - визитил, будет выше, чем хрусталиковые массы - физраствор, т.к. при работе на физрастворе в аспирационную канюлю в первую очередь устремляется более текучий физраствор и лишь затем хрусталиковые массы. При использовании визитила хрусталиковые массы удаляются оперативнее и качественнее.

Выполняя горизонтальный разрез в верхней приэкваториальной зоне, линза с диаметрально расположенными опорными элементами, например модель Т-26, являет собой оптимальный вариант конструкции, легко имплантируемой через данный разрез. При этом ее вводят в капсульный мешок одним из опорных элементов до упора в нижний экваториальный свод и разворачивают на 5-10^o в горизонтальной плоскости. Эту величину разворота, и не более, определяет протяженность приэкваториального разреза. Этого разворота оказывается достаточно для того, чтобы после легкого поджатия линзы произвести ее ротацию, в том же направлении, на 90^o без особых усилий, атравматично (т.к. предварительный разворот линзы обеспечивает, в момент поджатия, возникновение крутящего момента). Предлагаемая модель линзы (с диаметрально расположенными опорными элементами) и способ ее заведения в капсульный мешок, обеспечивают ей стабильную эндокапсулярную фиксацию и центральное положение в послеоперационном периоде. Подтверждением этого является тот факт, что приэкваториальный разрез занимает по протяженности всего 1/6 часть экватора, а 5/6 - это остальная его часть, которая является достаточно протяженной, чтобы опорные элементы линзы после ротации заняли в этой зоне, где имеется сохраненная и передняя, и задняя капсулы, надежное стабильное положение.

После имплантации ИОЛ осуществляется иссечение участка передней капсулы в оптической зоне в виде круга. В прототипе по причине того, что разрез капсулы выполняется от сегмента 2 часа к 10 часам, иссечение лоскута передней капсулы производят в центральной зоне, при этом задействован разрез. В заявляемом способе делается высокий разрез капсулы и для того, чтобы максимально сохранить листок передней капсулы, что является гарантией стабильного положения линзы, выполняют "оптический капсулорексис".

Таким образом, только выполнив разрез передней капсулы в верхней приэкваториальной зоне, работая на визитиле в течение всей операции, а именно используя визитил, как в передней камере (визитил обеспечивает до конца операции устойчивую сохранность передней камеры, в отличии от прототипа), так и в капсульном мешке при эвакуации ядра и хрусталиковых масс, а также имплантируя линзу с диаметрально расположенными спорными элементами, которую после заведения, разворота на 5-10^o и поджатия, ротируют на 90^o, и затем, выполнив "оптический капсулорексис", можно существенно снизить операционные и послеоперационные осложнения в операции экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ.

Следовательно, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующим образом.

После местной анестезии проводится несквозной разрез роговицы по лимбу с парацентезом на 11-12 часах. В переднюю камеру вводится раствор мезатона. После достижения медикаментозного мидриаза в переднюю камеру вводится визитил. Разрез роговицы углубляется алмазным ножом. Передняя капсула вскрывается линейным (хордальным) разрезом в верхней экваториальной зоне в 1 - 1,5 мм от экватора хрусталика алмазным или металлическим ножом и дорезается ножницами Ваннас. При недостаточном мидриазе зрачек растягивается микрокрючком с "бульбочкой". Ядро удаляется следующим образом. Физиологическим раствором или визитилом осуществляют препаровку передней капсулы хрусталика по всей ее площади до экватора. В зависимости от плотности ядра возможны два варианта следующего этапа. Если ядро мягкое, достаточно провести канюлю через зоны ядра на 2-3 мм от центра к периферии (к 6 часам) и начать вводить визитил, при этом в зоне введения создается повышенное давление, поток которого направляется по ходу канюли в зону разрезов передней капсулы и роговицы и регулируется степенью раскрытия разрезов, обеспечиваемой положением тела канюли. Поток визитила, устремляющийся в разрезы, увлекает и выводит вместе с собой центральные (ядерные) отделы хрусталика, это обеспечивает меньшее сопротивление и, следовательно, требует меньшего давления при последующем выведении кортикальных отделов хрусталика. После выведения ядерных отделов хрусталика, кончик канюли продвигается в экваториальную зону 6 часов, одновременно подается визитил, струя которого, раздвигая кортикальные слои, выходит на капсулу хрусталика, отсепаровывая ее от хрусталиковых масс, и выводит кортикальные отделы, освобождая капсульный мешок. При катаракте с плотным ядром (до 6 мм в диаметре) с помощью шприца (объемом 1,0 мл) с физраствором или визитилом и тонкой инсулиновой иглы производится отслаивание кортикальных слоев хрусталиков от ядра. Для этого иглу проводят в направлении ядра с одновременной подачей жидкости до момента упора иглы в плотное непрокалываемое ядро. Таким образом, определив топографию и объем ядра, под него заводят канюлю, продвигаясь с 12 до 6 часов к экватору, одновременно подавая визитил для облегчения продвижения в кортикальных слоях. Визитил, обладая значительной вязкостью и занимая все больший объем на 6 часах капсульного мешка, выталкивает ядро, которое скользит по канюле и выводится в рану. При твердых ядрах используется специальная канюля, рабочая часть которой выполнена в виде полупетли с зубцом на конце, отогнутым на 90^o в плоскость, перпендикулярную плоскости расположения полупетли. Ядро выводится наружу под действием силы давления визитила и тракционных сил канюли, заведенной под ядром и с помощью зубца зацепившей ядро в зоне экватора на 6 часах.

После выведения ядра, капсульная сумка вновь заполняется визитилом, смещающим остатки масс к экватору.

Хрусталиковые массы удаляются аспирационной системой, состоящей из одноразового шприца, гибкой силиконовой трубки-переходника и пластиковой канюли, кончик которой подводят к экватору капсульного мешка и начинают аспирацию. Контроль продвижения хрусталиковых масс осуществляют через прозрачную стенку канюли, передвижение которой вдоль экватора обеспечивает постоянное нахождение отверстия канюли в слое хрусталиковых масс. Все это возможно при сохранении объемной конфигурации мешка визитилом. Визитил может добавляться по мере необходимости. После этапа аспирации хрусталиковых масс осуществляют имплантацию линзы модели Т-26. Нижним опорным элементом ИОЛ вводится в разрез и продвигается в нижний капсульный свод пинцетом-держателем, слегка разворачивают на 5^o и более (на сколько позволяет разрез). Затем "топориком" осуществляют сжатие с одновременной ротацией линзы, разворачивая ее на 90^o, размещают в капсульном ложе, при этом сохраненный капсульный мешок с экваториальным разрезом в верхней зоне, обеспечивает продвижение, фиксацию и центрацию ИОЛ.

После имплантации ИОЛ в оптической зоне передней капсулы хрусталика выполняют "оптический капсулорексис" диаметром 3-4 мм. При этом между экваториальным разрезом капсулы и отверстием "капсулорексиса" остается участок передней капсулы, который обеспечивает физиодогическое натяжение передней капсулы и сохранность конфигурации капсульного мешка, необходимые для надежной эндокапсулярной фиксации и центрации ИОЛ в послеоперационном периоде.

Визитил удаляют, передняя камера заполняется физраствором. На разрез роговицы накладывают непрерывный шов - нейлон 10:0.

Пример 1. Больной С., 60 лет.

Диагноз: незрелая сенильная катаракта левого глаз. Острота зрения при поступлении равнялась 0,01. Произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы модели Т-26 по заявляемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке из стационара на 3-и сутки острота зрения левого глаза 0,6 с коррекцией. При контрольном осмотре через 4 месяца после операции острота зрения 0,95 без коррекции.

Пример 2. Больной Н., 56 лет.

Диагноз: незрелая сенильная катаракта правого глаза. Острота зрения при поступлении равнялась 0,2 с коррекцией. Произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ модели Т-26 по заявляемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке из стационара на вторые сутки острота зрения правого глаза 0,6 Sph + 0,5 = Cyl+1,0D ax 118^o = 0,9. Через 3 месяца при контрольном осмотре острота зрения 1,0 без коррекции.

Пример N 3. Больной С., 31 год.

Диагноз: травматическая катаракта правого глаза. Острота зрения при поступлении равнялась 1 pr certa. Произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ модели Т-26 по заявляемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке из стационара на вторые сутки острота зрения правого глаза 0,6, с коррекцией 0,9. Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза равна 1.0.

В Екатеринбургском центре МНТК заявляемым способом прооперировано 38 человек. Результат операций положительный.

Таким образом, заявляемый способ ограничивает зону оперативного вмешательства капсульным мешком и обеспечивает минимальную травматизацию окружающих тканей, обеспечивает управление процессами эвакуации ядра, хрусталиковых масс и эндокапсулярной имплантации ИОЛ, гарантирует эндокапсулярную фиксацию и оптическую центрацию ИОЛ в послеоперационном периоде.

Формула изобретения

1. Способ экстракапсулярной экстракции катаракты с имлантацией ИОЛ с использованием вископрепарата, включающий проведение роговичного разреза, введение вископрепарата в переднюю камеру, вскрытие передней капсулы и выведение ядра и хрусталиковых масс с последующей имплантацией линзы, отличающийся тем, что переднюю капсулу вскрывают горизонтальным линейным разрезом в верхней экваториальной зоне, а выведение ядра и хрусталиковых масс осуществляют с помощью вископрепарата, при этом имплантируют линзу с диаметрально расположенными опорными элементами, которую вводят в капсульный мешок до упора в нижний экваториальный свод, разворачивают на 5-10^o и, поджимая, ротируют на 90^o, после чего осуществляют "оптический капсулорексис".

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве линзы с диаметрально расположенными опорными элементами используют линзу модели Т-26.