Способ тимпанопластики

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ заключается в том, что крепление лоскута осуществляют в 4-8 точках по его периметру, воздействуя на них лазерным излучением в импульсном бесконтактном режиме, с длиной волны 1060 нм, мощностью 20-40 Вт и длительностью воздействия 100 мс, кратностью 4-8 имп. Способ обеспечивает прочное крепление лоскута и быстрое его приживление без осложнений. 1 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к медицине, точнее к оториноларингологии и сурдологии, и может найти применение при лечении хронического среднего отита.

Тимпанопластика или пластика дефектов барабанной перепонки является наиболее сложной проблемой хирургической реабилитации больных, страдающих хроническим средним отитом. Сложность решения этой проблемы связана с непрогнозируемыми морфологическими и функциональными исходами существующих в настоящее время способов хирургического лечения отита. Неудовлетворительные результаты его чаще всего обусловлены смещением трансплантатов, их некрозом или атрофией, так как пересаженный лоскут, особенно при больших дефектах барабанной перепонки, может быть уложен на "питающее лохе" лишь своими краями, что не обеспечивает достаточного для приживления трансплантата кровоснабжения и трофической иннервации. По данным различных авторов, такие неудачи наблюдаются от 3 до 57% случаев [1].

Основной задачей тимпанопластики является улучшение слуха. Однако она преследует и другую, не менее важную цель - профилактику рецидивов воспалительного процесса в среднем ухе вследствие прекращения инфицирования его через дефект барабанной перепонки.

Успешность тимпанопластки зависит от двух условий: правильного выбора трансплантата и обеспечения удержания его на остатках барабанной перепонки.

В настоящее время для тимпанопластики используют разнообразные аутотрансплантаты, консервированные ткани человека, а также многослойные трансплантаты, состоящие из консервированной ультратонкой костной или хрящевой ткани (внутренний слой), аутофасции височной мышцы (средний слой) и различных мягкотканных аллотрансплантатов, составляющих верхний слой.

Из аутотрансплантатов используют кожные лоскуты, стенки вены, жировую клетчатку, фасциальный лоскут, височную фасцию, хондро-перихондральные трансплантаты.

Свободный кожный лоскут обладает высокой эластичностью, что очень благоприятно для трансплантации, и тем не менее, по нашим наблюдениям, при его использовании в послеоперационном периоде чаще всего возникает "болезнь лоскута", приводящая к его отторжению.

Стенка вены - трансплантат достаточной эластичности, он неплохо приживает, но, как правило, фрагмент вены берется с внутренней поверхности предплечья или голени, что не очень удобно при оперативном вмешательстве.

Жировая клетчатка - хороший трансплантат при небольшом объеме перфорации, а при больших размерах перфорации капризен в послеоперационном периоде, поскольку обладает недостаточной жесткостью.

Фасциальный лоскут (фасция височной кости) - удобный для взятия хирургом во время операции трансплантат, но имеет свои недостатки, главные из которых - недостаточное приживление из-за неполной трофики тканей, нестабильная позиция неотимпанальной мембраны ввиду провисания трансплантата по причине его недостаточной жесткости и плохой фиксации на остатках барабанной перепонки.

Хондро-перихондральный трансплантат обладает большей жесткостью по сравнению с вышеописанными, состоит из однородной ткани, пластичен, обладает хорошей сопротивляемостью к инфекции, но поскольку он формируется из козелка ушной раковины больного, это связано с дополнительной травмой вблизи оперируемого участка, что отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода.

Использование консервированных донорских тканей связано с опасностью инфицирования больного вирусом иммунодефицита и гепатита B, а также нередкой длительной "болезнью лоскута" в послеоперационном периоде, что в значительной степени ограничивает их применение.

Многослойные трансплантаты обладают необходимой жесткостью и пластичностью, но использование нескольких разнородных тканей с различными физическими и биологическими характеристиками в конечном счете не всегда благоприятно сказывается на функциональном результате.

Все эти положительные и отрицательные стороны трансплантатов следует учитывать в каждом конкретном случае выполнения тимпанопластики.

Другим немаловажным моментом тимпанопластики, как выше сказано, является выполнение укладки трансплантата.

Известен способ тимпанопластики путем укладки лоскута под остатки барабанной перепонки. С этой целью предварительно деэпителизируют окаймленную перфорацию, отсепаровывают барабанную перепонку и помещают в барабанную полость желатиновую губку, на которую укладывают лоскут так, чтобы при возвращении перфорированной барабанной перепонки на место она придавливала бы его своим краем [2]. На наш взгляд, степень прижатия лоскута к остаткам барабанной перепонки таким образом недостаточна и, как показывает практика, этот способ связан с риском повторного перфорирования.

Наиболее близким к предлагаемому является способ тимпанопластики путем укладки трансплантата на остатки барабанной перепонки [2].

Он заключается в том, что предварительно окаймляют перфорацию (удаляют омозоленный край), затем отсепаровывают эпидермис, отделяя его от коллагенового слоя по направлению от перфорации к периферии барабанной перепонки и барабанную полость заполняют желатиновой губкой. Затем формируют фасциальный лоскут, превышающий своими размерами перфорацию на 2-3 мм. Этим лоскутом закрывают перфорацию так, чтобы края его находились между фиброзным слоем и отсепарованным эпидермисом. Эпителизация такого трансплантата происходит спонтанно за счет разрастания эпидермиса и эпителия с указанных отделов барабанной перепонки.

В настоящее время такой способ тимпанопластики находит наиболее широкое применение в клинической практике. И все же недостатком его является возможность смещения и провисания лоскута в послеоперационном периоде с образованием перфорации.

Технический результат настоящего изобретения состоит в уменьшении возможности смещения трансплантата за счет прочного крепления его во время оперативного вмешательства.

Этот результат достигается тем, что крепление лоскута осуществляют в 4-8 точках по его периметру, воздействуя на них лазерным излучением в импульсном бесконтактном режиме.

Целесообразно для лазерного излучения использовать ИАГ-Nd-лазер (хирургическая установка на кристалле иттрий-алюминиевого граната с неодимом) с длиной волны 1060 нм, мощностью 20-40 Вт и длительностью воздействия 100 мс при кратности 4-8 имп.

Занимаясь профессионально в течение многих лет хирургическим лечением хронического среднего отита, мы испробовали немало способов тимпанопластики с использованием самых различных трансплантатов. На основе анализа литературных данных, посвященных этому вопросу, и собственных результатов, для настоящего исследования мы выбрали в качестве трансплантата аутофасциальный лоскут с укладкой его на остатки барабанной перепонки. Воздействие лазерного излучения обеспечивает прочное удержание трансплантата на барабанной перепонке, исключая провисание его из-за недостаточной жесткости.

Из литературы нам известна одна попытка использования энергии лазера для выполнения тимпанопластики, а именно рубинового лазера путем точечной коагуляции ("приваривания") лоскута к барабанной перепонке с целью поддержания фасции и облегчения ее врастания [3]. Однако в исследовании не сообщается об отдаленных результатах такого воздействия и о влиянии лазера на внутреннее ухо. Дальнейшего развития этот способ не получил, а рубиновые лазеры уступили место новым, более совершенным.

Использование неодимового лазера для целей тимпанопластики нам неизвестно.

Опубликовано несколько работ об использовании его для лечения болезни Меньера путем воздействия лазерного излучения на костный лабиринт [4,5]. Оба исследования посвящены лазеродеструкции лабиринта, связанной, как отмечают авторы, с нарушением трофики нейроэпитилия гребешка ампулы горизонтального полукружного канала. Больные в момент лазерного воздействия отмечают усиление головокружения, которое прекращается при выключении лабиринта.

Известно использование неодимового лазера с длиной волны 1060 им, мощностью 4-8 Вт и длительностью воздействия 0.1 мс на костную капсулу путем деструкции купулы, т. е. дегенерации внутреннего уха, с целью прекращения головокружений [6].

Известно также использование неодимового лазера при радикальной операции на ухе при хроническом гнойном отите [7]. Поскольку лазерный луч позволяет более точно и быстро, с меньшей вероятностью механической травмы элементов среднего и внутреннего уха выполнить ряд манипуляций, его используют при выполнении технически сложных этапов тимпанопластики для удаления утолщенной слизистой оболочки и кист, окружающих стремя, удаления воспаленной слизистой оболочки и грануляций, окутывающих молоточек и наковальню при необходимости сохранения их анатомического положения, резекции отдельных частей слуховых косточек и т.д. Такие воздействия осуществляются лазером контактно с длиной волны 1060 или 1320 им, импульсно 0.4-0.6 с, мощностью от 3 Вт до 6 Вт.

И наконец известно воздействие неодимовым лазером на костную капсулу улитки в остром опыте на морских свинках - при этом наблюдали микроциркуляторные расстройства с поражением рецепторных клеток (митохондриальный аппарат) [8].

Таким образом, все известные исследования с использованием неодимового лазера касаются либо болезни Меньера, либо фистулы лабиринта, либо хронического гнойного отита и связаны с деструктивным воздействием его на структуры внутреннего уха.

В связи с этим, поставив перед собой задачу использования лазерного излучения, мы не могли не учитывать возможности возникновения при этом осложнений со стороны внутреннего уха. Поэтому мы предприняли попытку изучить в эксперименте его влияние на эти структуры и возможность надежного и безопасного использования его для тимпанопластики.

С этой целью мы провели эксперимент на 12 морских свинках-самцах для изучения реакции клеток спирального органа на лазерное воздействие при моделировании тимпанопластики и исследования регенераторных процессов в тимпанофасциальном лоскуте.

Опытным животным под наркозом (кетамин с реланиумом) перфорировали иглой барабанные перепонки, на них уложили фасциальные лоскуты, взятые из заушной области тех же животных, причем размер лоскутов превышал размер перфорации на 1.5-2.0 мм. 2 животных было оставлено в качестве контроля. У опытных по краю перфорации с лежащим фасциальным лоскутом в 4-8 точках произвели воздействие ИАГ-Nd-лазером с длиной волны 1060 им импульсно с различного расстояния (1-3 мм) над оперированной областью, при этом мощность излучения варьировала в пределах от 20 Вт до 40 Вт при различном воздействии на уши: по 20 Вт, 30 Вт и 40 Вт на оба уха, или 20 Вт и 30 Вт на одно ухо и 40 Вт на второе, или воздействие той же мощностью на одно ухо при интактном втором.

После этого на 3, 7 и 10 сутки под наркозом 5 животных декапитировали и выделяли у них барабанные перепонки для дальнейшего исследования, 5 других животных декапитировали на 3 и 7 сутки для исследования улиток.

У интактного животного барабанная перепонка представляет собой полупрозрачную тонкую пластинку из соединительной ткани, которая содержит фибробластин, коллагеновые и эластические волокна. Снаружи она покрыта тонким слоем эпидермиса, изнутри - плоским эпителием. Макроскопически после лазерного воздействия барабанная перепонка на месте тимпанофасциального лоскута потеряла свою прозрачность, стала неровной, толщина ее несколько увеличилась (до 0.3 мм). Микроскопически структура барабанной перепонки на 3, 7 и 10 сутки после воздействия сохранена, соединительная ткань лоскута и барабанной перепонки на отдельных участках на 3 и 7 сутки от воздействия умеренно инфильтрирована, преимущественно малыми лимфоцитами, встречались в ней единичные плазматические клетки и макрофаги. На 10 сутки после воздействия лазера в структуре барабанной перепонки обнаружены лишь единичные лимфоидные элементы, диффузно располагающиеся среди коллагеновых волокон. Очагов деструкции тканей в изучаемом объекте не обнаружено ни на 3, ни на 7, ни на 10 сутки после лазерного воздействия.

Улитки исследовались морфологически через 3 и 7 суток после лазерного воздействия. Материал для исследования фиксировали в растворе 3% глютаральдегида на 0.1 М какодилатном буфере и постфиксировали в растворе 1% четырехокиси осмия на том же буфере. Анализ срезов проводили в электронном микроскопе TESLA-BS-540.

Электронно-микроскопический анализ спирального органа базального и апикального отделов улиток всех животных показал, что примененное лазерное воздействие не вызывало грубых деструктивных изменений в рецепторных и опорных клетках органа слуха. Через трое суток после лазерного воздействия, независимо от примененной мощности, в отдельных рецепторных клетках были обнаружены незначительные нарушения ультраструктуры на стороне облучения. В обоих типах волосковых клеток часть митохондрий была вакуолизирована, встречались изменения кутикулярной пластинки, наблюдалось некоторое разряжение цитоплазмы, за счет ее обеднения органоидами, в наружных волосковых клетках. Отчетливой разницы между ультраструктурой клеток спирального органа животных, подвергавшихся воздействию лазера мощностью 20 Вт, 30 Вт и 40 Вт, не обнаружено. Через 7 суток после лазерного облучения в подавляющем большинстве рецепторных клеток обнаружено увеличение количества митохондрий, свободных рибосом и фрагментов шероховатой эндоплазматической сети. В некоторых опорных клетках также было отмечено большее по сравнению с нормой количество митохондрий. Выраженной разницы в ультраструктуре клеток спирального органа левой и правой улиток не выявлено.

Таким образом, обнаружено, что использованной мощности лазерное воздействие при экспериментальной тимпанопластике не вызывало грубых деструктивных изменений в клетках спирального органа. Выявленные незначительные нарушения носили обратимый характер. Наблюдаемая через 7 суток после воздействия ультраструктурная реакция волосковых клеток характеризовалась как положительная и свидетельствовала об активизации в них энергетических и биосинтетических процессов.

Проведенное исследование позволило таким образом выявить заявляемые нами режимы лазерного излучения, не оказывающие деструктивного воздействия на структуры внутреннего уха и благоприятно воздействующие на укрепление тимпанофасциального лоскута.

Лазерное излучение в импульсном бесконтактном режиме позволяет исключить ожоги и некроз тканей, а предлагаемые нами режимы воздействия обеспечивают быстрое и прочное крепление тимпанолоскута.

Сущность способа поясняется примером осуществления тимпанопластики, выполненной к настоящему времени на экспериментальном животном.

Пример 1 Морской свинке под наркозом (кетамин с реланиумом) нанесли перфорацию барабанной перепонки одного уха диаметром 3 мм. Из заушной области той же свинки выделили фасциальный лоскут размером 6 мм в диаметре и наложили его на перфорированную перепонку. По краю тимпанофасциального лоскута бесконтактно (1 мм над ним) в 6 точках по его периметру воздействовали ИАГ-Nd-лазером с длиной волны 1060 им, мощностью 40 Вт. Длительность воздействия составила 100 мс кратностью 5 имп.

После выхода из наркоза поведение животного обычное. При осмотре на - 3 сутки: под микроскопом барабанная перепонка серая, в области фасциального лоскута имеет место небольшая гиперемия и скудное раневое отделяемое. Лоскут лежит хорошо.

- 7 сутки: барабанная перепонка серая, полупрозрачная, лоскут серовато-розовый, утолщенный, лежит хорошо, крайне скудное раневое отделяемое.

- 15 сутки: барабанная перепонка серая, полупрозрачная, лоскут лежит хорошо, серый, плотный, рубцовый, отделяемого нет.

Контроль слуховой функции проводился до и на 15 день после операции путем регистрации стволовых вызванных потенциалов. Изменений или нарушений ее в послеоперационном периоде не обнаружено.

Положительные результаты тимпанопластики, выполненные с использованием лазера в эксперименте, позволили нам представить их Ученому совету института и его решением принято использовать лазер в клинической практике.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Способ обеспечивает прочное (без провисания и смещения) крепление лоскута на барабанной перепонке, что не обеспечивает ни один из известных способов.

2. Способ снижает возможность "болезни лоскута" за счет улучшения кровоснабжения в послеоперационном периоде из точек его крепления. Такая возможность нередко имеет место в других способах тимпанопластики.

3. Способ обеспечивает быстрое приживление лоскута (не более 2 недель) по сравнению с известными способами, требующими для этого не менее 2-3 недель.

Способ разработан в клинике реставрационной хирургии уха совместно с фирмой "ВОЛО" и к настоящему времени прошел апробацию на экспериментальных животных с послеоперационным морфологическим и электронноскопическим исследованием структур внутреннего уха и рекомендован Ученым советом института для клинического применения.

Используемая литература: 1. Дискаленко В.В. и др., Folia Otorhinolaryngologiae Res-piratoriae et Pathologiae. - V.2 - p.67-68, 1996.

2. Преображенский Ю.Б., в кн. "Тимпанопластика", с.81- 83, 1973.

3. Latkowski В., Otolaryng., Pol., V.XXXI, N 3, p.317- 321, 1977.

4. Федорова O. K. Актуальные вопросы оториноларингологии, Тезисы VII Респ. конф.оториноларингологов ЭССР, 1986.

5. Патякина O. K. и др., "Вестник оториноларингологии", N 1, стр. 18-19,1998.

6. Гаров Е.В.Автореферат канд. дисс. "Сравнительная оценка эффективности хирургических методов лечения фистул лабиринта при холестеатоме", М., 1996.

7. Семенов Ф. В., Автореферат дисс. "Медикаментозная коррекция регенеративных процессов и лазерное воздействие при хирургическом лечении больных хроническим средним отитом", М., 1996.

8. Быкова В. И. и др., Сб. "Актуальные проблемы оториноларингологии", М. , т. 5, стр. 39-40, 1994.

Формула изобретения

1. Способ тимпанопластики путем закрытия дефекта барабанной перепонки аутофасциальным лоскутом с последующим его креплением, отличающийся тем, что крепление лоскута осуществляют в 4 - 8 точках по его периметру, воздействуя на них лазерным излучением в импульсном бесконтактном режиме.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для лазерного излучения используют ИАГ-Nd-лазер с длиной волны 1060 нм, мощностью 20 - 40 Вт и длительностью воздействия 100 мс, кратностью 4 - 8 имп.