Способ диагностики хронической ишемической болезни органов пищеварения

 

Способ может быть использован в медицине, а именно в гастроэнтерологии. С помощью ультразвукового исследования у больного определяют скорость кровотока в основных магистральных венах брюшной полости натощак и после стандартной пищевой нагрузки. Пищевая нагрузка включает 500 мл молока 3,5%-ной жирности и 300 г несладких пшеничных хлебобулочных изделий. Исследование проводят через 30, 60, 90, 120 мин после пищевой нагрузки. При изменении скорости кровотока по сравнению с нормальными показателями в соответствии с таблицей 1 диагностируют степень ишемии органов пищеварения. Способ позволяет повысить точность и эффективность диагностики. 1 табл., 24 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к клиническим методам исследования с помощью ультразвука, и может быть использовано для диагностики хронической ишемической болезни органов пищеварения.

Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) - заболевание, возникающее при нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты - чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям (Коломойская М.Б., Дикштейн Е.А., Михайличенко В.А. и др. Ишемическая болезнь кишок.- Киев: 3доров'я.-1986.- 132с.).

Исследования А.В.Покровского (1982) и проведенный им анализ патологоанатомических и рентгенографических данных показали, что поражение непарных висцеральных ветвей брюшной аорты встречается почти в 73,5% случаев (Покровский А. В., Казанчян П.О., Дюжиков А.А. Диагностика и лечение хронической ишемии органов пищеварения.- Ростов: Ростовский университет.- 1982.- 220с. ). Valentine R.J. et al. (1991) у 30% обследованных больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца при аортографии также обнаружили атеросклеротическое поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (Valentine R.J., Martin J.D., Myers S.I. et al. Asymptomatic celiac and superior mesenteric artery stenoses are more prevalent among patients with unsuspected renal artery stenoses.- J. Vase. Surg.- 1991.- Aug.- Vol. 14(2).-P.195-199).

Наиболее частой причиной, приводящей к поражению указанных артерий, является атеросклероз на фоне тяжелых нарушений липидного обмена - дислипопротеидемии (ДЛП).

Трудности диагностики патологии висцеральных артерий могут быть объяснены тем обстоятельством, что больные с ХИБОП чаще госпитализируются в гастроэнтерологические, хирургические, терапевтические и другие отделения с различными заболеваниями, в частности с язвенной болезнью желудка и артериальным инфарктом кишечника (Quandalle P., Chambon J. P., Woelffle D. et al. Diagnosis and surgical treatment of abdominal angina caused by atheromatous stenosis of the digestive arteries. - J. Chir. Paris.- 1989.- Dec.- Vol. 126(12).- P.643-649).

Клиническая диагностика ХИБОП представляется достаточно трудной задачей вследствие неспецифичности симптомов.

В связи с этим основную роль в верификации диагноза хронической ишемии органов пищеварения играют методы, непосредственно выявляющие окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях, и в первую очередь рентгеноконтрастная аорто-артериография (Ратнер Г.Л., Зигмантович Ю.М., Серафимович Н.Н. и др. О диагностике и лечении синдрома хронической абдоминальной ишемии.- Кардиология.- 1982.- N4.- С.42-43).

Однако ангиография имеет и существенные недостатки, не позволяющие широко ее использовать у различного контингента больных. Основным недостатком ангиографического исследования является его инвазивность, что может привести как к различным сосудистым осложнениям (тромбоз, диссекция интимы, кровотечение и др.), так и к выраженным аллергическим реакциям, угрожающим жизни больного (анафилактический шок, отек Квинке и др.).

В последнее время все более широко используются неинвазивные методы исследования висцерального кровотока и, в частности, ультразвуковая доплерография. Отмечаются большие возможности ультразвуковой доплерографии в диагностике ХИБОП, а также высокая корреляция полученных результатов с данными ангиографии (Moneta G. L., Yeager R.A., Dalman R. et al. Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery stenosis or occlusion.- J. Vase. Surg.- 1991.- Oct.- Vol. 14(4).-P.511-518, discussion 518-520).

Последний способ ультразвукового исследования принят за прототип.

В способе-прототипе основными параметрами, характеризующими нарушение проходимости непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, являются: полное отсутствие кровотока в окклюзированном сосуде; резкое снижение скорости кровотока дистальнее места стеноза; значительное усиление скорости кровотока непосредственно в месте стеноза; появление коллатерального кровотока с противоположным током крови при окклюзии магистрального сосуда.

Однако способ-прототип обладает и существенными недостатками. Основным из них является то, что метод основан на доплерографии непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Эти артерии даже у здоровых лиц выявляются всего в 60%, у больных же с хронической ишемической болезнью органов пищеварения, у которых, как правило, присутствует значительная пневматизация кишечника, локация артерий брюшной полости, а тем более снятие с них доплерограмм представляется достаточно сложной задачей (Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В. Оценка методом дуплексного сканирования гемодинамических параметров чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у здоровых лиц.- Хирургия.- 1993.- N7.- С.48-51).

Целью изобретения является разработка четких ультразвуковых критериев диагностики хронической ишемической болезни органов пищеварения.

Поставленная цель достигается тем, что у больного определяют скорость кровотока в основных магистральных венах брюшной полости натощак и после стандартной пищевой нагрузки, и при изменении этих показателей по сравнению с нормой диагностируют степень ишемии органов пищеварения.

Новым в изобретении является то, что при помощи ультразвука измеряется скорость кровотока в стандартных зонах всегда хорошо лоцируемых основных магистральных вен брюшной полости, отражающих венозный отток, а следовательно, и функциональная активность органов пищеварения, что позволяет косвенно судить о степени ишемии этих органов.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Для измерения скорости кровотока по висцеральным венам брюшной полости использовали датчик с частотой 3,5 МГц на аппарате "Akuson-128" (США). Натощак, после 12-часового голодания, визуализировались селезеночная, воротная и собственная печеночная вены, измерялись средние линейные и объемные скорости кровотока. Далее пациенты принимали стандартную пищевую нагрузку (500 мл молока 3,5%-ной жирности и 300 г несладких пшеничных хлебобулочных изделий), и определение скоростей кровотока в указанных венах повторялось через 30, 60, 90 и 120 мин после пищевой нагрузки. После этого оценивались абсолютные показатели скоростей кровотока, а также процент нарастания скоростей кровотока после пищевой нагрузки. Указанные временные интервалы обусловлены тем, что в норме пассаж пищи по тонкой кишке длится в среднем 120 мин. Причем в первые 30 мин после принятия пищи артериальный кровоток перераспределяется в большей мере на чревный ствол, кровоснaбжающий верхний этаж брюшной полости, и лишь после этого на верхнюю брыжеечную артерию, несущую кровь к тонкой кишке. Бассейн нижней брыжеечной артерии не анализировали, т.к. ее доля в кровоснабжении органов брюшной полости чрезмерно мала.

В процессе проводимых исследований определялся диаметр вен брюшной полости как до, так и после пищевой нагрузки. Это исследование показало, что диаметр не меняется в зависимости от стадий пищеварения. В связи с этим, учитывая то, что объемная скорость прямо пропорциональна диаметру сосуда и линейной скорости кровотока, мы в дальнейших исследованиях упростили методику ультразвуковой диагностики, ориентируясь только на линейную скорость.

Важным является то, что все ультразвуковые исследования проводились в специально разработанных нами стандартных зонах, что позволяет достоверно оценивать венозный кровоток в динамике у каждого конкретного больного.

При этом скорость крови в селезеночной вене определялась непосредственно над местом проекции на нее просвета верхней брыжеечной артерии (фиг. 1), кровоток в воротной вене регистрировался непосредственно над нижней полой веной (фиг. 2), в собственной печеночной вене - у места впадения собственной печеночной вены в нижнюю полую вену (фиг. 3).

Для выявления нормальных показателей висцерального венозного кровотока было проведено специальное исследование, в котором указанные параметры определялись у 32 молодых добровольцев (от 20 до 24 лет). Полученные данные представлены в таблице 1.

Полученные в этом исследовании данные позволили в дальнейшем косвенно выявлять ишемию органов пищеварения. Для подтверждения объективности выбранных параметров всем больным после ультразвукового исследования, при котором были найдены отклонения от нормы, выполнялась рентгеноконтрастная ангиография с целиако- и мезентерикографией.

При этом нами установлена полная сопоставимость ультразвуковых и ангиографических данных.

Сущность изобретения поясняют следующие примеры.

Пример 1.

Больная К. , 52 лет, N ист. бол. 11179, поступила в клинику с направительным диагнозом: хронический панкреатит, язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии. При клиническом обследовании заподозрена ишемическая болезнь органов пищеварения. Произведена ультразвуковая доплерография магистральных висцеральных вен брюшной полости по предложенной нами методике. Основные полученные результаты представлены на фиг. 4-9.

Как видно из представленных данных, у больной полностью отсутствует усиление скорости кровотока по селезеночной вене после стандартной пищевой нагрузки (фиг. 4, 5) и, напротив, имеется компенсаторное увеличение скорости кровотока по воротной вене не через 60 мин (как в норме), а через 30 мин после стандартной пищевой нагрузки (фиг. 6, 7). Скорость кровотока по собственной печеночной вене также отличается от нормальных показателей: незначительно увеличивается на 30-й мин и возвращается к исходным значениям через 60 мин после принятия пищи (фиг. 8, 9). Поскольку селезеночная вена является основной магистральной веной, собирающей кровь от органов верхнего этажа брюшной полости, отсутствие усиления в ней скорости кровотока было расценено как грубая патология чревного ствола.

Больной выполнена ангиография, при которой выявлен экстравазальный 75%-ный стеноз чревного ствола (фиг. 10).

Данный пример иллюстрирует большие возможности предложенного нами метода в диагностике патологии чревного ствола и связанной с этим ишемической болезни органов пищеварения.

Пример 2.

Больной З. , 63 лет, N ист. бол. 11352, поступил в клинику с направительным диагнозом: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии, состояние после ушивания прободной язвы 12-перстной кишки.

При клиническом обследовании заподозрена ишемическая болезнь органов пищеварения.

Больному выполнено исследование по предложенному нами методу.

Выявлено, что у него имеется крайне низкое усиление кровотока по селезеночной вене после стандартной пищевой нагрузки (фиг. 11, 12), компенсаторное усиление скорости кровотока по воротной вене через 30 мин после нагрузки (фиг. 13, 14) и резкое снижение кровотока по собственной печеночной вене на протяжении всего акта пищеварения (фиг. 15, 16).

У больного диагностирована грубая патология чревного ствола, в связи с чем ему была выполнена ангиография (фиг. 17).

Как видно из представленной ангиограммы, у данного пациента имеется аномально отходящая от верхней брыжеечной артерии общая печеночная артерия, в связи с чем чревный ствол представлен только двумя артериальными ветками: левой желудочной и селезеночной артериями. Первая из них, как видно на ангиограмме, окклюзирована, другая имеет грубый (80%) стеноз (указан стрелкой). Верхняя брыжеечная артерия компенсаторно расширена и гипертрофирована, чем и объясняется полученное усиление скорости кровотока по воротной вене через 30 мин после стандартной пищевой нагрузки.

Данный пример также иллюстрирует высокие диагностические возможности предложенного метода.

Пример 3.

Больная З. , 60 лет, N ист. бол. 2445, поступила в клинику с направительным диагнозом: хронический панкреатит, язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии, хронический энтероколит. При клиническом обследовании нельзя было полностью исключить ишемический генез имеющейся патологии, в связи с чем больной выполнена ультразвуковая доплерография непарных висцеральных ветвей брюшной аорты по методике, описанной в способе-прототипе. Однако патологии в артериальном кровотоке выявлено не было. Учитывая неясную клиническую картину заболевания, больной выполнено ультразвуковое исследование висцеральных вен брюшной полости по предложенной методике (фиг. 18-23).

Как видно из представленных данных, у больной имеется более низкое по сравнению с нормой усиление скорости кровотока после стандартной пищевой нагрузки по воротной вене (фиг. 18, 19). На фоне этого определяется компенсаторное усиление скорости кровотока по селезеночной вене не только через 30, но и через 60 мин после пищевой нагрузки (фиг. 20, 21). Кровоток по собственной печеночной вене на 30-й мин несколько снижается и кратковременно повышается только через 60 мин после стандартной пищевой нагрузки, что отражает неполноценность акта пищеварения (фиг. 22, 23). Учитывая характер найденных изменений, заподозрена патология верхней брыжеечной артерии, в связи с чем больной выполнена ангиография.

На ангиограмме виден умеренный, гемодинамически незначимый стеноз верхней брыжеечной артерии (указан стрелкой, фиг. 24).

Данный пример наглядно иллюстрирует возможности предложенного метода диагностики начальных стадий поражения непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, превышающие возможности способа-прототипа.

Таким образом, предложенный нами метод диагностики хронической ишемической болезни органов пищеварения является эффективным средством обнаружения не только грубой, но и умеренной патологии висцеральных артерий брюшной полости.

Неинвазивность и простота выполнения методики позволяет использовать ее как скрининг-метод в диагностике хронической ишемии органов пищеварения.

Формула изобретения

Способ диагностики хронической ишемической болезни органов пищеварения, отличающийся тем, что у больного определяют скорость кровотока в основных магистральных венах брюшной полости натощак и через 30, 60, 90, 120 мин после стандартной пищевой нагрузки (500 мл 3,5% жирности молока и 300 г несладких пшеничных хлебобулочных изделий) и при изменении этих показателей по сравнению с нормальными показателями в соответствии с таблицей 1 диагностируют степень ишемии органов пищеварения.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13, Рисунок 14, Рисунок 15, Рисунок 16, Рисунок 17, Рисунок 18, Рисунок 19, Рисунок 20, Рисунок 21, Рисунок 22, Рисунок 23, Рисунок 24, Рисунок 25