Способ лечения обширных повреждений лучевого нерва на плече

 

Изобретение относится к медицине, хирургии периферических нервов для восстановления активного разгибания кисти и пальцев при обширных повреждениях лучевого нерва на плече. Сущность: глубокую ветвь лучевого нерва соединяют через аутотрансплантаты, с центральным концом мышечной ветви лучевого нерва, идущую к головке трицепса в средней трети плеча, что обеспечивает использование трансплантата меньшей протяженности, предупреждает его ишемию и некроз. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, хирургии периферических нервов и может быть использовано для восстановления активного разгибания кисти и пальцев при обширных повреждениях лучевого нерва на плече.

Известен способ перемещения лучевого нерва в переднее ложе на плече для преодоления его большого дефекта /А.С. Лурье "Хирургия плечевого сцепления", - М., 1968, С. 160 - 161/, когда производят широкую мобилизацию центрального конца лучевого нерва по наружной и задней поверхности плеча, с дальнейшим перемещением его на внутреннюю и переднюю поверхность плечевой кости, с проведением под двухглавой мышцей плеча и последующим сшиванием с периферическим концом лучевого нерва при сгибании предплечья в локтевом суставе. Однако, эта операция чрезвычайно травматична, так как при мобилизации центрального конца лучевого нерва происходит повреждение многочисленных ветвей лучевого нерва к головкам трехглавой мышцы плеча /трицепсу/ и кровеносных сосудов, питающих этот участок нерва. Формирование туннеля под двухглавой мышцей плеча, для проведения конца лучевого нерва, также весьма травматичная манипуляция, где можно повредить сосудисто-нервный пучок плеча. Соединение концов лучевого нерва после их перемещения осуществляется с натяжением, для преодоления которого предплечье сгибают в локтевом суставе.

Таким образом, нарушение васкуляризации центрального конца лучевого нерва, денервация головок трицепса, шов в вынужденном положении конечности с натяжением, массивная травматизация тканей плеча - все это отрицательно сказывается как на последующем результате восстановления функции лучевого нерва, так и на функции всей конечности. Кроме того, этим способом удается преодолеть дефект лучевого нерва не более 12 см.

Прототипом заявленного способа является способ лечения обширных повреждений лучевого нерва на плече с помощью аутотрансплантации /Говенько Ф.С. "Хирургия повреждений нервов у детей", Автореф. дисс. д-ра мед. наук. - Л., 1991, С. 32 - 33/, когда между концами лучевого нерва вшивались аутотрансплантаты, длиной от 16 до 22 см, размещенные на передней поверхности плеча, под двухглавой мышцей.

Основным недостатком предложенного способа является очень большая длина трансплантатов, которые потребовались для соединения концов нерва. Известно /Григорович К. А. "Хирургия нервов: Избранные главы". - Л., 1969, С. 171 - 174/, что чем длиннее трансплантаты, тем вероятность их ишемии и некроза выше, а следовательно прогноз восстановления проводимости нерва через аутотрансплантаты более проблематичен. Кроме того, автор способа, взятого за прототип, восстанавливал непрерывность лучевого нерва у детей, у которых регенераторные возможности выше, а абсолютная длина дефекта лучевого нерва меньше, чем у взрослых.

В предложенном способе имеется стремление сократить длину аутотрансплантатов путем мобилизации центрального конца лучевого нерва и переводом его на внутреннюю поверхность плеча и проведение аутотрансплантатов под двухглавой мышцей плеча. Эти манипуляции ухудшают кровоток в центральном конце и травмируют ткани плеча. Нахождение трансплантатов между сокращающимися мышцами также весьма неблагоприятно для их питания и чревато постоянной микротравматизацией.

Кроме того, в предложенном способе имеется большая вероятность гетеротропной регенерации. Лучевой нерв смещенный, в нем идут как двигательные, так и чувствительные пучки. Поэтому возможно, что часть двигательных пучков из центрального конца нерва через аутотрансплантаты врастет в пучки периферического конца нерва, соответствующие поверхностной ветви лучевого нагрева, а чувствительные - в двигательные, соответствующие глубокой ветви. Тем самым вероятность восстановления движения в кисти и пальцах резко уменьшается.

Изобретение направлено на создание способа лечения обширных повреждений лучевого нерва на плече, обеспечивающего снижение травматичности и уменьшение длины аутотрансплантатов при восстановлении активного разгибания кисти и пальцев путем реиннервации глубокой ветви лучевого нерва, через аутотрансплантаты, мышечной ветвью лучевого нерва к трицепсу в средней трети плеча.

Для этого по наружнозадней поверхности на границе средней и нижней трети плеча находят мышечную ветвь лучевого нерва к латеральной или медиальной головке трицепса, проверяют ее функционирование с помощью электродиагностики и после этого пересекают. Мышечные ветви к головкам трицепса отходят от ствола лучевого нерва в проксимальных отделах подкрыльцовой ямки, поэтому при ранениях лучевого нерва на плече остаются функционирующими.

Затем от периферического конца лучевого нерва отделяют порцию, соответствующую глубокой ветви лучевого нерва. После этого через аутотрансплантаты соединяют центральный конец мышечной ветви лучевого нерва к головке трицепса с периферическим концом глубокой ветви лучевого нерва.

Заявленный способ отличается от прототипа тем, что аутотрансплантаты вшивают не в центральный конец лучевого нерва, который при обширном повреждении этого нерва может находиться на медиальной поверхности плеча, в ее верхней трети или даже в подкрыльцовой ямке, а в центральный конец мышечной ветви лучевого нерва к головке трицепса в средней трети задненаружной поверхности плеча. Кроме того, периферические концы трансплантатов соединяют не со всем поперечным срезом периферического конца лучевого нерва, а с его порцией, соответствующей глубокой ветви лучевого нерва.

Подшивание аутотрансплантатов в средней трети плеча к центральному концу мышечной ветви лучевого нерва к головке трицепса приводит к значительному уменьшению длины трансплантатов по сравнению с подвешиванием их к центральному концу лучевого нерва в верхней трети плеча или даже в подкрыльцовой ямке. Уменьшение при этом длины трансплантатов в 1,5 или 2 раза сокращает время восстановления функции поврежденного нерва и снижает вероятность некроза трансплантатов.

При обширных повреждениях лучевого нерва его центральный конец находится на медиальной поверхности верхней трети плеча или вообще в подкрыльцовой ямке. Поиск центрального конца лучевого нерва в верхней трети плеча или в подкрыльцовой ямке требует отдельного разреза по внутренней поверхности плеча, мобилизации нерва с неизбежной травматизацией большого количества мышечных ветвей ко всем трем головкам трицепса, а так же сосудов, сопровождающих нерв на этом уровне. Кроме того, для уменьшения длины аутотрансплантатов их проводят в туннеле под двухглавой мышцей. Образование этого туннеля очень травматично и чревато повреждением медиального сосудисто-нервного пучка на плече. Сами трансплантаты, лежащие между сокращающимися мышцами, подвержены постоянной травматизации. В предложенном же способе трансплантаты лежат свободно под кожей на наружной поверхности в средней и нижней трети плеча.

Очень важным условием восстановления активного разгибания кисти и пальцев является сшивание периферических концов трансплантатов с периферическим концом глубокой ветви лучевого нерва, а не с периферическим концом всего лучевого нерва. В последнем имеются пучки и поверхностной ветви лучевого нерва, которая является чувствительной и ее реиннервация для восстановления движений в кисти бесполезна. Поэтому, очень важно разделение /если это не произошло в нижней трети плеча/ периферического конца лучевого нерва на порции, соответствующие поверхностной и глубокой ветвям лучевого нерва, а затем вшивание трансплантатов только в глубокую ветвь лучевого нерва. Кроме того, присоединяя двигательную мышечную ветвь лучевого нерва к головке трицепса с двигательной глубокой ветвью лучевого нерва, мы исключаем вероятность гетеротропной регенерации. Последняя возможна при соединении концов лучевого нерва, который является смешанным нервом, неся в себе как чувствительные, так и двигательные пучки.

Уменьшение длины аутотрансплантатов и уменьшение зоны перекрывания ими только поперечного среза глубокой ветви лучевого нерва делает их количество достаточным для полного перекрытия поперечника глубокой ветви лучевого нерва трансплантатами из икроножного нерва, взятого в одной голени, что является фактором меньшей травматизации больного.

Пересечение мышечной ветви лучевого нерва к трицепсу в средней трети плеча ведет к денервации дистальной части мышечных волокон одной из головок трицепса, что существенно не сказывается на функции всей трехглавой мышцы плеча по разгибанию предплечья в локтевом суставе.

Сущность изобретения поясняется чертежом, где представлены центральный конец лучевого нерва 1 в верхней трети плеча и подкрыльцовой ямке; периферический конец лучевого нерва 2 в нижней трети плеча, который делится на чувствительную поверхностную ветвь лучевого нерва 4 и двигательную - глубокую ветвь лучевого нерва 5; обширный дефект лучевого нерва на плече 3; мышечные ветви лучевого нерва к головкам трицепса 6; аутотрансплантаты 7 между центральным концом мышечной ветви лучевого нерва к головке трицепса и глубокой ветвью лучевого нерва.

Способ осуществляют следующим образом.

После обнаружения периферического конца лучевого нерва 2 в (фиг.1) нижней трети плеча, а центрального его конца 1 в верхних отделах верхней трети плеча или в подкрыльцовой ямке приходят к заключению, что имеет место обширное повреждение лучевого нерва. К этому заключению можно прийти и при тракционном повреждении лучевого нерва во время переломов плечевой кости, когда обнаруженный центральный конец лучевого нерва освежают на большом протяжении, а отчетливые пучки на поперечном срезе появляется проксимально в верхней трети плеча или даже в подкрыльцовой ямке.

Затем на задненаружной поверхности в средней трети плеча, кзади от плечемышечного канала лучевого нерва, между наружной и медиальной головками трицепса находят крупную мышечную ветвь лучевого нерва 6, идущую к одной из головок трицепса. С помощью интрооперационной электродиагностики эту ветвь раздражают током. При отчетливых сокращениях мышечных волокон, в которые входит эта ветка, она считается функционирующей. После этого мышечная ветвь пересекается как можно дистальнее, до разветвления ее на более мелкие веточки.

Далее в нижней трети плеча прослеживают ход периферического конца лучевого нерва 2 до деления его на поверхностную 4 и глубокую 5 ветви. Периферический конец лучевого нерва освежают до появления отчетливых атрофичных пучков, а затем прослеживают на поперечном срезе ту группу пучков, которые соответствуют глубокой ветви 5 лучевого нерва. Если освежение периферического конца нерва 2 совпало с местом деления его на конечные ветви, то берется периферия только глубокой ветви 5.

Затем между центральным концом пересеченной мышечной ветви лучевого нерва 6 к головке трицепса в средней части плеча и периферическим концом глубокой ветви лучевого нерва 5 вшивают аутотрансплантаты 7 из икроножного нерва в количестве 2 - 3 штук, чтобы полностью перекрыть поперечные срезы соединяемых нервов. При этом предплечье разогнуто в локтевом суставе.

Затем накладывают швы на раны и гипсовый лангет на 10 дней, до снятия кожных швов.

Предложенный способ прошел клинические испытания на 5 больных. В трех наблюдениях получено полезное восстановление разгибания кисти и пальцев. У 2-х больных после операции прошло слишком мало времени, чтобы оценивать результат.

Следует отметить, что в контрольной группе больных, состоящей из 18 взрослых пациентов с обширными повреждениями лучевого нерва на плече; в 12 случаях лучевой нерв сшивался в конец с перемещением, под бицепсом, а в 6 наблюдениях выполнена аутопластика длинными трансплантатами. У всех 18 больных не получено полезного восстановления разгибания кисти и пальцев.

Пример. Больной К. . ., 19 лет, история болезни N 9718 - 93 г. Получил травму 2.02.93 г. - рука попала в транспортер. Перелом правой плечевой кости с повреждением лучевого нерва в средней трети плеча. Металоостеосинтез правой плечевой кости выполнен 5.02.93 г. 23.06.93 г. выполнена операция на лучевом нерве. Из разреза по наружнозадней поверхности в нижней и средней трети правого плеча по проекции лучевого нерва с использованием старого рубца, выделен периферический конец лучевого нерва, который сразу же разделился на поверхностную и глубокую ветви. При освежении глубокой ветви отчетливые пучки, атрофичные, появились через 2 см от конца нерва, в нижней трети плеча. Центральный конец лучевого нерва обнаружен в плече - мышечном канале в средней трети плеча. При его освежении выявлен сплошной рубец на поперечном срезе, который продолжался до верхних отделов верхней трети плеча. При пальпации центрального конца лучевого нерва у задней и медиальной поверхности плечевой кости определялся плотный внутрисвольный рубец. Поэтому дальнейшее освежение лучевого нерва прекращено. Его дефект превысил 20 см, при отсутствии даже намека ненормальную зернистость поперечного среза центрального конца. Такой дефект лучевого нерва признан практически непреодолимым.

Поэтому решено произвести операцию реиннервации. Для этого, за плечемышечным каналом лучевого нерва, на задненаружной поверхности в средней трети плеча, между наружной и медиальной головками трицепса выделена толстая мышечная ветвь. При ее раздражении током получены отчетливые мышечные сокращения. Эта ветка прослежена дистально, до места деления на веточки и пересечена. При разогнутом предплечье в локтевом суставе диастаз между центральным концом пересеченной мышечной ветви периферическим концом глубокой ветви лучевого нерва, составил 13 см.

Для преодоления этого диастаза с правой голени специальным инструментом /А. с. 1581293 СССР, A 61 B 17/32/ из разреза длиной 3 см за наружной лодыжкой взят икроножный нерв длиной 30 см, из которого показано два трансплантата длиной 14 см. Эти аутотрансплантаты с использованием оптического увеличения и микрохирургической техники вшиты между центральным концом мышечной ветви лучевого нерва к головке трицепса и периферическим концом глубокой ветви лучевого нерва. Трансплантаты прикрыты кожей. Швы на раны. Асептическая повязка. Гипсовый лонгет при разогнутом предплечьи в локтевом суставе.

Швы сняты на 10 сутки вместе с гипсом. Заживление раны первичное.

В мае 1994 года, через 11 месяцев после операции, появилось разгибание правой кисти, а еще через 3 месяца и разгибание пальцев силой до 3 баллов. Больной продолжил работать плотником.

Использование заявленного способа лечения обширных повреждений лучевого нерва на плече позволяет снизить травматичность операции, уменьшить длину аутотрансплантатов и добиться восстановления активного разгибания кисти и пальцев у практически неперспективных больных, у которых другие способы лечения оказываются не эффективными.

Формула изобретения

Способ лечения обширных повреждений лучевого нерва на плече путем соединения концов поврежденного нерва через аутотрансплантаты, отличающийся тем, что глубокую ветвь лучевого нерва соединяют через аутотрансплантаты с центральным концом мышечной ветви лучевого нерва, идущую к головке трицепса в средней трети плеча.

РИСУНКИ

Рисунок 1