Способ лечения переломов и псевдоартрозов шейки бедренной кости и аппарат для его осуществления

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано как в травматологии, так и ортопедии, а именно при лечении несросшихся переломов и псевдоартрозов шейки бедренной кости. Параллельно друг другу через зону псевдоартроза или перелома в шейку и головку бедренной кости вводят резьбовые стержни диаметром 6 мм так, чтобы резьба на рабочих концах стержней полностью вошла в головку бедренной кости. В вертельную область вводят еще один или два резьбовых стержня, не доходя до зоны псевдоартроза. Свободные концы резьбовых стержней крепят на дугообразных пластинах проксимальной базы аппарата, причем параллельные стержни с возможностью создания управляемой компрессии. Дугообразные пластины соединяют резьбовыми тягами. Под углом 20-45^o друг к другу по передненаружной поверхности проксимального и дистального отделов диафиза вводят по два резьбовых стержня, свободные концы которых жестко фиксируют с обеих сторон дугообразных пластин и дистальной базы аппарата, создавая перекрест на протяжении. Дугообразные пластины соединяют между собой резьбовыми тягами. Проводят косую межвертельную остеотомию бедренной кости, подводят дистальный отломок бедра под зону псевдоартроза и головку бедренной кости. Проксимальную и дистальную базы аппарата соединяют между собой резьбовыми тягами с возможностью создания компрессии на стыке отломков. В процессе лечения управляют компрессией в зоне псевдоартроза путем подкрутки гаек на параллельных резьбовых стержнях. Технический результат - создание управляемой компрессии между отломками и повышение надежности фиксации, что позволяет повысить эффективность лечения несросшихся переломов и псевдоартрозов шейки бедренной кости. 2 с.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано как в травматологии, так и ортопедии, а именно при лечении несросшихся переломов и псевдоартрозов шейки бедренной кости.

Известен способ остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости (пат. N 2119305, МКИ A 61 B 17/56) путем закрытой репозиции, чрескожного проведения перекрещивающихся спиц через вертельную зону бедренной кости с фиксацией их в аппарате внешней фиксации. При сопоставлении отломков осуществляют остеосинтез, для чего три спицы проводят параллельно верхнему краю шейки бедренной кости к верхней полуокружности головки, другие три спицы вводят через большой вертел перпендикулярно продольной оси бедра к нижней полуокружности головки. Спицы проводят до упора в кортикальный слой. Дополнительно ниже малого вертела и на границе средней и нижней трети бедренной кости проводят еще по три спицы через два кортикальных слоя. Все спицы фиксируют в дугообразных пластинах, связанных резьбовыми тягами.

Однако известный способ обеспечивает лишь фиксацию отломков в аппарате внешней фиксации и не позволяет осуществлять динамическую компрессию костных отломков. Способ применяется только при переломах шейки бедренной кости.

Известен способ лечения переломов шейки бедра и аппарат для остеосинтеза (Авт. св. СССР N 1813418, МКИ5 A 61 B 17/58). Аппарат содержит внешнюю опору в виде планки, на которой крепятся диафизарный винт и фиксаторы большого вертела и шейки бедра в виде стержней с упорной резьбой на рабочих концах. Крепежный конец стержня, вводимого в шейку бедра, выполнен овальной формы и имеет фигурную шайбу, а на планке выполнено отверстие овальной формы под углом 120-135^o. После репозиции отломков шейки бедра формируют костный канал в шейке бедра через подвертельную область под углом 120-135^o и вводят стержень-фиксатор, кроме того, дополнительно в большой вертел и в верхнюю треть диафиза бедра вводят стержни под углом 90^o. Все стержни закрепляют на внешней опоре и по стержню-фиксатору шейки бедра создают компрессию.

Однако известным способом и устройством нельзя добиться надежной фиксации отломков, так как стержни располагаются в одной плоскости, возможна ротация головки вокруг стержня-фиксатора шейки бедра, а это требует увеличения сроков щадящего режима по нагрузке на оперированную конечность. Невозможно обеспечить управляемую динамическую компрессию между отломками. Конструкция аппарата не позволяет применять его при лечении несросшихся переломов и псевдоартрозов шейки бедра.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения псевдоартрозов шейки бедренной кости с сохранившейся головкой (В.И.Шевцов с соавт. Дефекты костей нижней конечности. Курган, 1996, с.105-106, рис.6.1, 6.2, с. 355). Через большой вертел проводят 3-4 перекрещивающиеся спицы, которые укрепляют на дугообразной опоре аппарата внешней фиксации. Еще три спицы проводят через дистальный метафиз бедренной кости, которые также фиксируют на кольцевой опоре аппарата. Опоры подвижно соединяют стержнями. Проводят косую межвертельную остеотомию бедренной кости так, чтобы малый вертел остался на дистальном отломке. Проксимальный конец дистального отломка смещают кнутри, прижимая его к проксимальному отломку и головке бедренной кости, одновременно фиксируют дугу аппарата в горизонтальном положении и создают компрессию по стержням аппарата.

Однако этот способ предусматривает лишь продольную компрессию на стыке отломков и не позволяет осуществлять динамическую компрессию головки бедра с вертельной областью и проксимальным концом бедренной кости. Кроме того, недостатком способа является невысокая надежность фиксации отломков при ранней активизации больного, возможна микроподвижность отломков вокруг спиц. Введение перекрещивающихся спиц является не безопасным в отношении возможных повреждений сосудисто-нервного пучка и мышц бедра. Операция применяется только при лечении дефектов шейки бедренной кости.

Наиболее близким к предлагаемому аппарату по конструкции относится аппарат внешней фиксации для остеосинтеза переломов вертельной области бедренной кости (Николенко В. К. с соавт. Лечение пострадавших пожилого и старческого возраста с вертельными переломами бедренной кости. "Военно-медицинский журнал", том CCCХI, N 10, 1998, с.52-53, рис. 2). Аппарат содержит дугообразные пластины, которые крепятся с помощью гаек на резьбовых стержнях (по крайней мере двух). На пластинах установлены спицефиксаторы, в которых крепят спицы. Перекрещивающиеся спицы (по 3-4 штуки), образуя между крайними угол в 40-60^o, открытый к дугообразной пластине, фиксируют проксимальный и дистальный отломки бедренной кости.

Однако известная конструкция предназначена только для фиксации отломков и не позволяет обеспечить динамическую компрессию между отломками, кроме того, введение в бедренную кость перекрещивающихся спиц может привести к травматизации мышц бедра и сосудисто-нервного пучка.

Поставленная задача - обеспечение управляемой компрессии между отломками на весь период лечения, повышение надежности фиксации и возможность ранней функциональной нагрузки решается следующим образом.

В способе лечения несросшихся переломов и псевдоартрозов шейки бедренной кости, включающем введение фиксаторов в большой вертел и дистальный отломок бедра, их крепление в аппарате внешней фиксации и проведение косой межвертельной остеотомии с подведением дистального отломка под головку бедренной кости и созданием постоянной компрессии в зоне стыка отломков, согласно изобретению в головку и шейку бедренной кости через вертельную область и зону псевдоартроза или перелома вводят параллельно друг другу два резьбовых стержня так, чтобы резьба рабочих концов стержней полностью находилась в головке бедренной кости, вводят один или два резьбовых стержня в большой вертел, не доходя до зоны псевдоартроза или перелома, свободные концы резьбовых стержней крепят к проксимальной базе, состоящей из дугообразных пластин, жестко соединенных попарно аппарата для лечения переломов и псевдоартрозов шейки бедренной кости, при этом концы параллельных стержней крепят на разных дугообразных пластинах с возможностью управления компрессией в зоне псевдоартроза или перелома, вводят резьбовые стержни по передненаружной поверхности в дистальный отломок на уровне диафиза бедренной кости под углом 20-45^o друг к другу, с созданием перекреста на протяжении, свободные концы которых жестко крепят к дистальной базе, состоящей из дугообразных пластин аппарата.

В аппарате для лечения переломов и псевдоартрозов шейки бедренной кости, содержащем фиксаторы, дугообразные пластины с отверстиями для крепления фиксаторов, соединенные друг с другом, согласно изобретению дугообразные пластины жестко соединены попарно, образуя проксимальную и дистальную базы аппарата, которые соединены резьбовыми тягами с возможностью их продольного перемещения, фиксаторы выполнены в виде резьбовых стержней, имеющих рабочие концы для сцепления с губчатой костью, а свободные - для крепления с дугообразными пластинами баз аппарата с помощью кронштейнов и гаек, на проксимальной базе аппарата на разных дугообразных пластинах осуществляется крепление резьбовых стержней, введенных в большой вертел и резьбовых стержней, введенных в головку и шейку бедра, причем последние стержни крепят параллельно друг другу с возможностью перемещения, а на дистальной базе аппарата с обеих сторон дугообразных пластин осуществляется крепление резьбовых стержней, введенных в дистальный отломок бедренной кости.

Введение в головку и шейку бедренной кости двух резьбовых стержней параллельно друг другу и крепление их на внешней опоре аппарата с помощью кронштейнов и гаек обеспечивает создание компрессии на стыке отломков в зоне псевдоартроза и управление ею на протяжении всего срока лечения. А введение их таким образом, чтобы резьба рабочих концов стержней полностью находилась в головке бедренной кости, увеличивает площадь сцепления стержней с губчатым веществом головки, что позволяет исключить ротацию головки бедренной кости и постоянно сохранять компрессию между отломками, особенно это важно при выраженном остеопорозе проксимального отдела бедренной кости и большой зоне псевдоартроза. Крепление параллельных стержней на разных дугообразных пластинах проксимальной базы аппарата внешней фиксации увеличивает надежность фиксации отломков и жесткость конструкции аппарата.

Подведение дистального отломка бедренной кости под головку бедренной кости и зону псевдоартроза или перелома позволяет создать упор, что увеличивает площадь соприкосновения фрагментов. А при создании продольной компрессии улучшается регенерация костной ткани, что ускоряет сращение и восстановление опороспособности конечности.

С помощью резьбовых стержней, введенных в большой вертел и проксимальный и дистальный отдел бедренной кости, создают постоянную продольную компрессию и обеспечивают надежную фиксацию отломков в аппарате внешней фиксации.

Введение резьбовых стержней в дистальный отломок на уровне диафиза бедренной кости под углом 20 - 45^o друг к другу с созданием перекреста на протяжении способствует повышению надежности фиксации бедренной кости, что позволяет начинать более раннюю нагрузку на оперируемую конечность. Величина угла в 20-45^o является оптимальной, выбрана экспериментально, в этих пределах наименьший риск возникновения повреждений мышц, сосудов и нервов бедренной кости. Крепление свободных концов стержней с обеих сторон дугообразных пластин дистальной базы аппарата позволяет вводить стержни в дистальный отломок бедренной кости с созданием перекреста на протяжении, что повышает надежность фиксации дистального отломка, повышает жесткость конструкции.

Таким образом, предлагаемая конструкция аппарата и способ лечения псевдоартрозов и переломов шейки бедренной кости обеспечивает создание автономной управляемой компрессии в области псевдоартроза или перелома и одновременно постоянной компрессии в зоне остеотомии, а так же повышение надежности фиксации отломков, что позволяет осуществлять раннюю функциональную нагрузку и повысить эффективность лечения несросшихся переломов и псевдоартрозов шейки бедренной кости.

На череже представлен общий вид аппарата, установленного на бедренной кости.

Аппарат для лечения переломов и псевдоартрозов шейки бедренной кости состоит из внешней опоры, выполненной в виде дугообразных пластин 1, 2 и 3, 4 с отверстиями 16 для крепления фиксаторов. Пластины попарно соединены между собой резьбовыми тягами 5 и образуют проксимальную и дистальную базы аппарата. На дугообразных пластинах 1, 2 проксимальной базы через кронштейны 9 и 10 гайками 11 закреплены резьбовые стержни 6, 7, вводимые в зону псевдоартроза и головку бедренной кости, и 8, вводимый в большой вертел (при необходимости вводят два резьбовых стержня). Свободный конец резьбового стержня 6 закреплен на дугообразной пластине 1, а конец резьбового стержня 7- на дугообразной пластине 2, с возможностью их перемещения в кронштейнах 10. С двух сторон дугообразных пластин 3 и 4 дистальной базы аппарата через кронштейны 12 гайками 13 закреплены резьбовые стержни 14. Проксимальная и дистальная базы аппарата соединены между собой резьбовыми тягами 15 с возможностью продольного перемещения.

Способ осуществляется следующим образом.

Под общим наркозом или перидуральной анестезией и рентгеноконтролем на операционном столе сначала проводят две спицы через вертельную область в головку, для ориентира введения резьбовых стержней и предотвращения ротации головки в момент введения резьбовых стержней. Затем параллельно друг другу через зону псевдоартроза в шейку и головку бедренной кости вводят резьбовые стержни 6 и 7 диаметром 6 мм таким образом, чтобы резьба на концах стержней полностью вошла в головку бедренной кости. В большой вертел вводят еще один или два (при необходимости) резьбовых стержня 8, не доходя до зоны псевдоартроза. Свободные концы резьбовых стержней 6, 7 и 8 крепят на проксимальной базе аппарата. Причем свободные концы резьбовых стержней 6 и 7 крепят на разных дугообразных пластинах, с возможностью создания управляемой компрессии или дистракции для сохранения стабильности при длительной фиксации и возможной резорбции вокруг стержней. Резьбовой стержень 8 жестко крепят к дугообразной пластине 1. При необходимости введения в большой вертел двух резьбовых стержней 8 их крепят также к разным дугообразным пластинам, что повышает надежность фиксации. Дугообразные пластины 1 и 2 соединяют резьбовыми тягами 5.

Под углом 20-45^o друг к другу по передненаружной поверхности проксимального и дистального отделов диафиза вводят еще по два резьбовых стержня 14, свободные концы которых жестко фиксируют к дугообразным пластинам 3 и 4 с обеих сторон, создавая перекрест на протяжении. Дугообразные пластины 3, 4 соединяют между собой резьбовыми тягами 5.

Доступом длиной 3-3,5 см по наружной поверхности бедра обнажают скат большого вертела, производят косую межвертельную остеотомию бедренной кости и подводят дистальный отломок бедра под зону псевдоартроза и головку бедренной кости.

Достигнутое положение проксимальной и дистальной базы аппарата соединяют между собой резьбовыми тягами 15, на которых создают компрессию на стыке отломков.

После операции на 2-3 сутки больного активизируют и разрешают ходьбу с дозированной нагрузкой на оперированную ногу.

Далее в процессе лечения темпом 1 мм в сутки создают компрессию в зоне псевдоартроза путем подкрутки гаек 11 на параллельных резьбовых стержнях 6 и 7. В зависимости от лизиса шейки бедренной кости компрессию производят в течение 10-15 дней.

Рентгеноконтроль за сращением и положением отломков производится один раз в месяц. По достижении сращения отломков аппарат демонтируют. Больной приступает к лечебной физкультуре, массажу и другим реабилитационным мероприятиям.

Предлагаемый способ и конструкция аппарата позволяют эффективно лечить несросшиеся переломы и псевдоартрозы шейки бедренной кости, особенно переломы у лиц преклонного возраста, создавая постоянную и направленную компрессию в зоне псевдоартроза и обеспечивая надежную фиксацию отломков.

Пример. Больной К., 66 лет, И.Б. N 92869, поступил в клинику УНИИТО через год после остеосинтеза шейки бедра двумя компрессирующими винтами по АО (диагноз - медиальный перелом шейки правого бедра), передвигался с помощью костылей без полной нагрузки на правую ногу, имел жалобы на боли в правой паховой области. После клинического осмотра (проведена рентгенография в двух проекциях, компьютерная томография и денситометрия) поставлен диагноз: псевдоартроз шейки правого бедра с дефектом, резорбция вокруг компрессирующих винтов АО, миграция винтов.

21.12.98 произведена операция. На ортопедическом столе под перидуральной анестезией доступом 3 см удалены компрессирующие винты, а в шейку и головку бедра под рентгеноконтролем в двух проекциях, для ориентации введены две спицы Киршнера. В области большого вертела по наружной поверхности проведены четыре разреза длиной 1 см, троакаром диаметром 6 мм просверлены наружные кортикальные пластинки вертельной области. В шейку и головку бедра параллельно друг другу введены два резьбовых стержня (диаметром 6 мм) так, чтобы резьба рабочих концов стержней полностью вошла в головку бедра. Еще два стержня введены в вертельную область бедра. Смонтирована проксимальная база аппарата внешней фиксации, для чего два сектора от колец аппарата Илизарова (дугообразные пластины) были соединены тремя резьбовыми тягами. Свободные концы резьбовых стержней были закреплены к проксимальной базе с помощью кронштейнов и гаек таким образом, чтобы на каждом секторе было закреплено по одному стержню, введенному в шейку и головку бедра и в вертельную область.

Затем по два резьбовых стержня введено в проксимальный и дистальный отделы диафиза бедра по передненаружной поверхности под углом 45^o друг к другу и на разных уровнях (в перекрест на протяжении). Смонтирована дистальная база аппарата, состоящая из двух секторов от колец аппарата Илизарова, которые соединены тремя резьбовыми тягами. Свободные концы резьбовых стержней были закреплены с разных сторон секторов с помощью кронштейнов и гаек.

Доступом длиной 3 см по наружной поверхности бедра в области ската большого вертела произведена косая межвертельная остеотомия, проксимальный конец дистального отломка подведен под шейку и головку бедра и в достигнутом положении дистальная и проксимальная базы аппарата внешней фиксации были соединены между собой резьбовыми тягами, по которым дана компрессия на уровне остеотомии бедра.

После рентгеноконтроля удалены спицы Киршнера, введенные для ориентира и предотвращения ротации головки, сделан активный дренаж в рану, наложены послойно швы. Кровопотеря в момент оперативного приема составила около 200 мл. На третьи сутки больной с помощью костылей, частично нагружая правую нижнюю конечность, смог самостоятельно передвигаться. На 12 сутки сняты швы с первичным натяжением раны.

С 12 суток после операции в темпе 1 мм в сутки создана компрессия на уровне псевдоартроза шейки бедра, закручивая гайки на параллельных резьбовых стержнях, введенных через вертельную область в шейку и головку бедра, 18.01.99 г. сделан рентгеноконтроль в двух проекциях - щель псевдоартроза максимально сужена. Компрессия прекращена. 23.02.99 г. рентгеноконтроль в двух проекциях - отломки в зоне остеотомии сращены, резорбция вокруг резьбовых стержней отсутствовала, наблюдались первичные признаки сращения в зоне псевдоартроза.

Формула изобретения

1. Способ лечения переломов и псевдоартрозов шейки бедренной кости, включающий введение фиксаторов в большой вертел и дистальный отломок бедра, их крепление в аппарате внешней фиксации и проведение косой межвертельной остеотомии с подведением дистального отломка под головку бедренной кости и созданием постоянной компрессии в зоне стыка отломков, отличающийся тем, что в головку и шейку бедренной кости через вертельную область и зону псевдоартроза или перелома вводят параллельно друг другу два резьбовых стержня так, чтобы резьба рабочих концов стержней полностью находилась в головке бедренной кости, вводят один или два резьбовых стержня в большой вертел, не доходя до зоны псевдоартроза или перелома, свободные концы резьбовых стержней крепят к проксимальной базе, состоящей из дугообразных пластин, жестко соединенных попарно, аппарата для лечения переломов и псевдоартрозов шейки бедренной кости, при этом концы параллельных стержней крепят на разных дугообразных пластинах с возможностью управления компрессией в зоне псевдоартроза или перелома, вводят резьбовые стержни по передненаружной поверхности в дистальный отломок на уровне диафиза бедренной кости под углом 20 - 45^o друг к другу, с созданием перекреста на протяжении, свободные концы которых жестко крепят к дистальной базе, состоящей из дугообразных пластин аппарата.

2. Аппарат для лечения переломов и псевдоартрозов шейки бедренной кости, содержащий фиксаторы, дугообразные пластины с отверстиями для крепления фиксаторов соединены друг с другом, отличающийся тем, что дугообразные пластины жестко соединены попарно, образуя проксимальную и дистальную базы аппарата, которые соединены резьбовыми тягами с возможностью продольного перемещения, фиксаторы выполнены в виде резьбовых стержней, имеющих рабочие концы с резьбой для сцепления с губчатой костью, а свободные - для крепления с дугообразными пластинами баз аппарата с помощью кронштейнов и гаек, на проксимальной базе аппарата на разных дугообразных пластинах осуществляется крепление резьбовых стержней, введенных в большой вертел, и резьбовых стержней, введенных в головку и шейку бедра, причем последние стержни крепят параллельно друг другу с возможностью перемещения, а на дистальной базе аппарата с обеих сторон дугообразных пластин осуществляется крепление резьбовых стержней, введенных в дистальный отломок бедренной кости.

РИСУНКИ

Рисунок 1