Способ хирургического лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для лечения больных с заболеваниями позвоночника и спинного мозга на различных уровнях. Способ осуществляется путем линейного разреза кожи и подкожной клетчатки, дугообразного рассечения грудопоясничной фасции, основанием к линии остистых отростков, тупого отделения паравертебральных мышц от остистых отростков и дужек, резекции желтой связки и дальнейшего удаления дужки под зрительным контролем сохранности дурального мешка, корешков и эпидуральных вен, сохранения целости остистого отростка, надостной и межостистой связок, фиксации паравертебральных мышц к межостистой связке, что предупреждает образование рубцов между дуральным мешком и мягкими тканями. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении повреждений и заболеваний позвоночника, спинного мозга, его корешков и других образований позвоночного канала.

Известен способ хирургического лечения, разработанный Горслеем (Horsley 1887), так называемая трепанация позвоночного столба, при которой разрез проводят по верхушкам соответствующих остистых отростков, выделяют нужный остистый отросток и отсекают у основания крепкими костными ножницами, затем скелетируют дужку позвонка и рассекают долотом, либо корончатой фрезой. После удаления одной или нескольких дужек обнажают спинной мозг и другие образования позвоночного канала. После удаления патологического фактора рану послойно ушивают с установкой дренажа для оттока крови (Тилльманс Г. Руководство по частной хирургии.- Санкт-Петербург: 1985, том 1, с. 576-577).

Недостатки способа: - значительная травматизация паравертебральных мышц при подходе к остистым отросткам и дужкам позвонков, - обильное кровотечение из травмированных мягких тканей, - нарушение защитной функции и биомеханики позвоночника вследствие удаления остистых отростков и дужек позвонков, - высокая степень риска повреждения нервно-сосудистых элементов, - высокая степень риска развития осложнений, обусловленных рубцово-спаечным процессом в послеоперационном периоде.

В качестве прототипа взята современная модификация операции Горслея, известная под названием ляминэктомия, производимая для лечения травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга, удаления инородных тел из позвоночного канала (Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.А., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - Москва: Медицина - 1964, с. 515-517).

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом или местным обезболиванием в положении больного на боку. Разрез кожи и подкожной клетчатки по линии остистых отростков позвонков, затем производят продольные разрезы с обеих сторон остистых отростков, рассекая при этом грудопоясничную фасцию и сухожилия мышц, начинающихся от остистых отростков и дужек, затем с помощью широкого долота или распатора отсепаровывают от остистых отростков и дужек сухожилия и мышцы. Возникающее при этом профузное кровотечение останавливают при помощи тугой тампонады раны салфетками с горячим физиологическим раствором. После остановки кровотечения рассекают надостную и межостистую связки, после чего щипцами Листона или Горслея скусывают остистый отросток у основания. После удаления остистых отростков осторожно щипцами скусывают дужки по обе стороны. При этом следует избегать опасности компрессии и повреждения спинного мозга, корешков и межпозвоночных вен щипцами. Обычно удаляют 3-4 дужки до суставных отростков. Объем вмешательства на элементах позвоночного канала обусловлен видом патологии. Затем рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде больной соблюдает строгий щадящий режим от одного до четырех месяцев.

Недостатками прототипа являются: - необходимость увеличения длины разреза на 1-2 позвонка выше и ниже уровня вмешательства, - массивное мышечное кровотечение при отделении паравертебральных мышц от остистых и поперечных отростков, - нарушение биомеханики позвоночника вследствие удаления остистых отростков, ограничивающих разгибание позвоночника кзади, над- и межостистой связок, ограничивающих наклоны вперед, - нарушение защитной функции позвоночника вследствие удаления остистых отростков и дужек,
- высокий риск развития послеоперационных осложнений вследствие сращения паравертебральных мышц с нервно-сосудистыми элементами позвоночного канала,
- рубцово-дистрофические изменения в паравертебральных мышцах, обусловленные методикой их отделения от костей заднего опорного комплекса,
- возможность развития мышечных грыж в зоне операции из-за дефекта в грудопоясничной фасции,
длительный послеоперационный койко-день, необходимость в стационарной медицинской реабилитации.

Изобретение направлено на создание способа хирургического лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга, обеспечивающего максимальное сохранение опорно-двигательных элементов позвоночника, обеспечение адекватного доступа к элементам позвоночного канала, сведение к минимуму травматизации мышц, кровопотери, послеоперационных осложнений сокращение пребывания больного в стационаре и сроков нетрудоспособности.

Сущность изобретения заключается в том, что производят линейный разрез кожи по линии остистых отростков, рассекают грудопоясничную фасцию, отделяют паравертебральные мышцы от остистых отростков и дужек позвонков, резецируют дужки позвонков, расширяют объем позвоночного канала, что обеспечивает декомпрессию нервно-сосудистых элементов позвоночного канала. Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что грудопоясничную фасцию рассекают с обеих сторон остистых отростков выпуклостью кнаружи, паравертебральные мышцы тупо отделяют от остистых отростков и дужек позвонков, билатерально резецируют желтую связку, а затем под визуальным контролем целостности дурального мешка, корешков и сосудов позвоночного канала резецируют дужку, а остистый отросток, над- и межостистую связки сохраняют и к ним при послойном ушивании раны фиксируют паравертебральные мышцы.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображен пациент в положении на животе с разметкой разреза на поясничном уровне (наиболее частый уровень проведения операции). На фиг.2 - схема продольного сечения позвоночника на уровне операции после резекции дужки одного позвонка. На фиг. 3 - позвонок на уровне операции в поперечном сечении. На фиг.4 - схема операционного поля после проведенной резекции дужки. На чертеже представлены: тело позвонка 1, дужка 2, остистый отросток 3, позвоночный канал 4, дуральный мешок 5, корешок 6, паравертебральные мышцы 7, надостная связка 8, межостистая связка 9, ранорасширитель 10.

Способ осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным обезболиванием больного укладывают на операционном столе на живот. По спондилограммам производят разметку операционного поля. После обработки области операции антисептиками и его ограничения стерильными материалами линейным разрезом рассекают кожу и подкожную клетчатку до грудопоясничной фасции. Проводят этапный гемостаз с помощью биполярной коагуляции. Расширителями Янсена кожу и клетчатку разводят в стороны. Грудопоясничную фасцию рассекают дугообразно с двух сторон от линии остистых отростков и берут на зажимы Кохера. Паравертебральные мышцы 7 тупо отделяют, отсекают ножницами Купера лишь сухожилия в месте прикрепления к остистому отростку. Отделение мышц таким способом протекает бескровно. Мышцы разводят в стороны расширителями Эдсона 10, открывают дужки и остистые отростки. Затем с помощью кусачек Керисона резецируют желтую связку под дужкой, подлежащей резекции. Обнажают дуральный мешок 5 с корешками 6 и смещают медиально с помощью шпателя. Затем производят резекцию дужки 2 без риска повреждения дурального мешка 5 и корешка 6. Медиально дужку 2 резецируют до основания остистого отростка 3, латерально до суставных фасеток, что позволяет произвести адекватную декомпрессию позвоночного канала 4 под контролем зрения без риска повреждения дурального мешка и корешков спинного мозга. Аналогично производят резекцию дужки с другой стороны. После ликвидации причины компрессии дурального мешка и корешков производят контроль гемостаза, для чего артериальное давление поднимают до цифр, обычных для данного больного. Затем паравертебральные мышцы 7 фиксируют к межостистой связке 9, тем самым проводят профилактику образования рубцовых сращений между дуральным мешком 5 с корешками 6 и мышцей 7 в условиях резецированной дужки и желтой связки. Затем узловыми швами ушивают дугообразно рассеченную грудопоясничную фасцию. Таким образом осуществляют профилактику мышечных грыж, нередко возникающих при общепринятых прямых разрезах фасции. После этого послойно ушивают подкожную клетчатку, а затем накладывают непрерывный шов на кожу, который является наилучшей профилактикой образования подкожных гемотом в послеоперационном периоде. Зону операции обрабатывают йодно-спиртовым раствором, накладывают асептическую повязку.

В послеоперационном периоде больному разрешают вставать на 3 сутки, садиться на 6. На 8-10 сутки больного выписывают домой и, если он не занят на тяжелой физической работе, он может приступить к труду. Все наши пациенты возвращаются к труду в течение месяца после операции, независимо от профессии. В то время, как при лечении традиционным способом послеоперационное пребывание в больнице составляет более 30 суток, причем сидеть разрешается через 4 месяца после операции. Чаще всего больным дается группа инвалидности на 1 год.

Высокая эффективность предлагаемого способа лечения подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная З.Т.В. 54 лет, педагог, история болезни 1214, поступила 12.04.94 г. в Городской нейрохирургический центр с жалобами на постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие по задненаружной поверхности обеих ног, ограничение дистанции ходьбы (могла безболезненно пройти до 150 м), нарушение функции тазовых органов по типу недержания мочи. В неврологическом статусе - снижение ахиловых рефлексов больше справа. Больна более 6 лет, болевой синдром и тазовые нарушения наросли в последние 1,5 года. Неоднократно без эффекта лечилась во многих стационарах Санкт-Петербурга. На спондилограммах и ЯМР-томограммах выявлено наличие стеноза поясничного отдела позвоночного канала. 21.04.94 г. больной произведена операция по предлагаемому способу. Резецированы дужки 5 и 2/3 4 поясничного позвонков с сохранением остистых отростков, над- и межостистой связок. Учитывая избыточный вес (при росте 162 см больная весила 98 кг) больной разрешено ходить на 8 сутки, а на 12 сутки выписана домой. Болевой синдром и тазовые нарушения регрессировали сразу после операции. В течение двух лет после операции жалоб не предъявляет, работает, занимается огородничеством.

Пример 2. Больная Л. А.Н. 23 лет военнослужащая, история болезни 948. 12.02.96 г. переведена из Санкт-Петербургского НИИ травматологии и ортопедии с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующую в правую ногу, слабость разгибателей правой стопы, нарушение функции тазовых органов по типу задержки стула и мочи. Больна 2 месяца, когда при прыжках с парашютом имело место падение с высоты 10 метров (захлестнуло купол парашюта). При обследовании было выявлено наличие травматической грыжи межпозвонкового диска. 26.11.95 г. в НИИТО была произведена операция - удаление грыжи диска L4-5 справа из унилатерального транслигаментозного доступа. В послеоперационном периоде несмотря на комплексное лечение отмечалось нарастание патологической симптоматики, присоединились тазовые нарушения. Больная была переведена в базовое отделение Российского Научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л.Поленова. При повторной ЯМР-томографии было обнаружено сдавление дурального мешка и корешков разорванной гипертрофированной желтой связкой. 14.02.96 г. произведена операция - резецированы разорванная и утолщенная желтая связка и дужка позвонка L5. Болевой синдром и неврологические расстройства регрессировали. На 9 сутки больная выписана на службу с рекомендацией соблюдения щадящего режима.

Заявляемый способ хирургического лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга использовался нами для лечения 149 больных с поражением позвоночника на различных уровнях.

Заявляемый способ обладает следующими преимуществами по сравнению с прототипом:
- дугообразное рассечение грудопоясничного апоневроза позволяет предотвратить развитие рубца между кожей и мышцей и исключить возможность образования мышечных грыж в области операции,
- тупое отделение паравертебральных мышц от остистых отростков и дужек позволяет сохранить структуру мышц и избежать массивного кровотечения,
- предварительная резекция желтой связки позволяет визуализировать дуральный мешок, корешки, эпидуральные вены, защитить их и избежать их повреждения при резекции дужек и расширении позвоночного канала,
- сохранение остистого отростка над и межостистой связок позволяет свести к минимуму нарушение биомеханики позвоночника после операции,
- фиксация паравертебральных мышц к сохраненной межостистой связке позволяет избежать образования рубца между мышцей и дуральным мешком с корешками, тем самым избежать наиболее частой причины неудачных исходов этих операций,
- совокупность перечисленных преимуществ позволяет более чем в 3 раза сократить сроки пребывания больного в стационаре, способствует быстрому восстановлению трудоспособности, исключает необходимость длительной реабилитации и выхода на инвалидность.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга, включающий линейный разрез кожи по линии остистых отростков, рассечение грудопоясничной фасции, отделение паравертебральных мышц от остистых отростков и дужек позвонков, резекцию дужек позвонка декомпрессию образований позвоночного канала, отличающийся тем, что грудопоясничную фасцию дугообразно рассекают с обеих сторон от линии остистых отростков выпуклостью кнаружи, тупо отделяют паравертебральные мышцы, билатерально резецируют желтую связку, а затем резецируют дужку позвонка под визуальным контролем сохранности дурального мешка, корешков и сосудов позвоночного канала, сохраняют остистый отросток, над- и межостистую связку, к которым при послойном ушивании раны фиксируют паравертебральные мышцы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4