Способ хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении уретры в опухолевый процесс

 

Изобретение относится к медицине, онкологии, может быть использовано при лечении злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин. Резецируют дистальный отдел уретры. Выполняют вульвэктомию. Резецируют кавернозные тела клитора, большие железы преддверия. Вшивают уретру в переднюю стенку влагалища. Подтягивают уретру к выходу из влагалища. Фиксируют уретру к мочеполовой диафрагме. Закрывают тканевой дефект путем сшивания кожной раны с краями вывернутого и отсепарованного влагалища. Способ позволяет уменьшить риск появления рецидивов рака вульвы. 12 ил.

Заявленное изобретение относится к области медицины, а именно к разделу онкологии, и может быть применено для хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении уретры в опухолевый процесс.

Решение указанной проблемы связано с определенными трудностями, т.к. при проведении расширенных вульвэктомий расширяется объем удаляемых тканей, повышается натяжение краев кожной раны, что приводит к нарушению питания краев раны, ее нагноению и тяжелым септическим осложнениям, зачастую заканчивающимся смертью больной.

Указанное вовлечение уретры в опухолевый процесс настолько осложняет ситуацию, что оперативное хирургическое лечение затрудняется, поскольку уретра является функционирующим органом и всякое хирургическое вмешательство существенно нарушает его функцию, вызывая осложнения.

Вовлечение в опухолевый процесс уретры приводит к необходимости в некоторых случаях отказаться от оперативного вмешательства. В этих случаях остается только применение лучевых методов лечения. А это, в силу радиорезистентности опухоли и низкой эффективности лучевого лечения, обрекает больных на мучительную смерть от прогрессирования онкологического процесса.

Один из известных способов хирургического лечения местно распространенного рака вульвы с вовлечением устья мочеиспускательного канала описан, например, в книге Я.В. Бохмана "Злокачественные опухоли вульвы", Ташкент, Медицина, 1986 [1], где описывается способ хирургического лечения на примере 16 больных, перенесших радикальную операцию по поводу распространенного рака вульвы с вовлечением устья уретры. Этот известный способ предусматривает проведение расширенной двухбригадной вульвэктомии с пахово-бедренной лимфаденэктомией и резекцией дистального отдела уретры (1-1,5 см) без последующих функциональных нарушений. В мочевой пузырь помещают мягкую полиэтиленовую трубку, которая находится там до 10-го дня послеоперационного периода.

Техника операции вульвэктомии описана в книге Я.В. Бохмана [1]. Она заключается в разрезе кожи, огибающем наружные половые органы, причем глубина разреза достигает надкостницы симфиза и мышц тазового дна. После завершения радикальной вульвэктомии, которую выполняют электроножом, в ране должны отчетливо определяться в направлении сверху вниз: симфиз, седалищно-пещеристая мышца, мочеполовая диафрагма, луковично-губчатая мышца. Края кожной раны сшивают с широко вывернутой слизистой влагалища, при этом придают линиям швов поперечное направление.

Недостаток способа состоит в том, что описанный известный способ не позволяет выполнить резекцию уретры в значительных объемах, необходимых для достижения эффекта абластики.

При увеличении объема операции и резекции вовлеченного в онкологический процесс участка уретры его невозможно фиксировать к краю операционной раны. При нагноении раны любые методы фиксации уретры швами к краю операционной раны будут несостоятельны.

Другой известный способ, описанный в той же книге [1], предусматривает путь проведения лучевого эндоуретрального лечения линейными радиоактивными источниками (Со-60), которые в ряде случаев сочетают с эндовагинальными постановками источников радиоактивного излучения низкой или высокой активности. Этим известным методом подводят до 50-60 Гр (единица поглощенной дозы облучения организмом) терапевтической дозы на очаг. При длительности облучения более 6 часов источниками низкой активности способ предусматривает катетеризировать мочевой пузырь тонким резиновым катетером.

Применение лучевых методов крайне ограничено высокой радиорезистентностью опухоли и низким результатом лечения. Поэтому этот известный способ также не нашел распространения.

Применяемые известные вышеперечисленные методы как хирургического, так и лучевых методов в силу их недостатков практически не нашли применения.

Эпителизация операционной раны при вульвэктомии по данным Я.В. Бохмана [1] в 50% случаев протекает вторичным натяжением. В этом случае при инфицировании раны длительное нахождение катетера в мочевом пузыре может привести к восходящей инфекции мочеполовых путей. В послеоперационном периоде, даже при заживлении раны вульвэктомии первичном натяжением, развиваются грубые рубцы, деформирующие дистальный отдел резецированной уретры. В случае выраженной раковой инфильтрации остающиеся подлежащие мышцы мочеполового треугольника, инфильтрированные опухолевым процессом, могут привести к частым послеоперационным рецидивам.

Задачей настоящего изобретения является устранение указанных недостатков и создание способа, позволяющего проводить оперативные вмешательства при инвазивной форме рака вульвы и вовлечением в опухолевый процесс уретры с более глубоким поражением дистального отдела уретры, которое в известных способах считается неоперабельным с минимальными осложнениями и без появления дизурических расстройств в послеоперационном периоде, а также с уменьшением риска появления послеоперационных рецидивов рака вульвы.

Указанная задача решена в созданном способе хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении уретры в опухолевый процесс, включающем резекцию дистального отдела уретры, постановку катетера в мочевой пузырь.

В созданном способе резекцию выполняют в объеме, включающем дистальный отдел уретры с кавернозными телами клитора, с большими железами преддверия влагалища, с m. ischio-cavemosus (седалищно-пещеристой мышцей), с отделением передней стенки влагалища в нижней трети от паравагинальной клетчатки с ее удалением (паравагинальной клетчатки), с вшиванием резецированного дистального отдела уретры в переднюю стенку влагалища на уровне средней и нижней трети, с фиксацией швами уретры к передней стенки влагалища и выведением передней стенки влагалища к выходу из влагалища и фиксацией передней стенки влагалища к диафрагме мочеполового треугольника. Широко вывернутая и выведенная из входа влагалища влагалищная стенка сшивается с краями кожной раны вульвэктомии. Выведение влагалищной стенки из входа во влагалище уменьшает площадь тканевого дефекта и соответственно натяжение краев раны вульвэктомии, что в свою очередь способствует заживлению первичным натяжением.

Способ будет далее представлен на основании чертежей, на которых: - на фиг. 1 показан в разрезе общий вид операционной картины перед началом операции; - на фиг. 2 показано в разрезе состояние после удаление опухоли с подлежащими тканями. Резецированный дистальный отдел уретры имплантирован и подшит к просвету передней стенке влагалища на границе нижней и средней трети, передняя стенка влагалища в нижней трети отделена от окружающих тканей и не фиксирована; - на фиг. 3 показано в разрезе состояние после удаления опухоли с окружающими тканями, имплантация резецированного дистального отдела уретры в просвет влагалища, выведение передней стенки влагалища с имплантированной уретрой наружу и фиксация передней стенки влагалища к мочеполовой диафрагме; - на фиг. 4 показана в аксонометрии картина, изображенная ранее на фиг. 1, на которой видны фронтальные линии разрезов и схема удаляемых лоскутов; - на фиг 5 в аксонометрии изображена промежуточная картина, изображенная на фиг. 1 и 2; - на фиг. 6 изображена картина, соответствующая изображенной на фиг. 2; - на фиг. 7 изображена картина, соответствующая изображенной на фиг. 3; - на фиг. 8 изображена картина: вид спереди состояния операционного поля после закрытия раневого дефекта кожными лоскутами и широко вывернутой стенкой влагалища с имплантированной уретрой.

Позиции, обозначенные на чертежах, имеют следующие значения: 1 - опухоль вульвы, инфильтрирующая устье уретры, подлежащая удалению;
2 - здоровые ткани, расположенные вокруг опухоли, требующие удаления вместе с опухолью;
3 - мочевой пузырь;
4 - уретра (мочеиспускательный канал);
5 - влагалище;
6 - прямая кишка;
7 - матка;
8 - промежность;
9 - мочеполовая диафрагма;
10 - резецированный дистальный отдел уретры;
11 - зона удаленных тканей;
12 - передняя стенка влагалища, фиксированная швами к мочеполовой диафрагме;
13 - вид операционной раны после закрытия раневого дефекта кожей и широко вывернутой слизистой влагалища;
14 - стенка матки в разрезе;
15 - лонная кость;
16 - контур планируемого кожного разреза;
17 - контур отделяемого лоскута;
18 - разрезанная в продольном направлении передняя стенка влагалища;
19 - удаляемая часть уретры (мочеиспускательного канала);
20 - удаляемая мышца, окружающая вход влагалища (m. ischio cavemosus);
21 - мышцы тазового дна;
22 - раневой дефект (площадь после удаления ткани);
23 - вшитый дистальный резецированный конец уретры (мочеиспускательного канала);
24 - отверстие резецированного и имплантированного в переднюю стенку влагалища мочеиспускательного канала (уретры);
25 - линия стрелок, показывающая направление продольного смещения кожных покровов при закрытии раневого дефекта;
26 - кожа бедра после продольного смещения и закрытия раневого дефекта;
27 - кожный шов между кожей живота и бедер после закрытия раневого дефекта;
28 - операционный шов после закрытия тканевого дефекта между широко вывернутой стенкой влагалища и кожей бедра.

В соответствии с изобретением способ выполняют следующим образом: больная укладывается в положение на спине, ноги больной развернуты и слегка согнуты в коленях. Под общим интубационным наркозом, двумя бригадами хирургов одномоментно с обеих сторон начинают проводить операцию (см. фиг. 1). Кожа рассекается разрезом, соединяющим две передне-верхних ости подвздошных костей, проходя выше лона на 3-4 см. Второй разрез идет от передне-верхних остей вниз по передней и внутренней поверхностям бедер справа и слева, опускаясь вниз, по направлению к промежности. Таким образом, разрезы в паховых областях имеют вид двух треугольников, обращенных своим основанием к вульве (см. фиг. 4). Отделение кожного лоскута с клетчаткой начинается с вершины треугольника как справа, так и слева. Этот разрез позволяет удалить ткани, лежащие от лобка до передне-верхнего края остистого отростка подвздошной кости. Удаляют предлобковую клетчатку. Производят пахово-бедренную лимфаденэктомию.

Одновременно такую же операцию пахово-бедренной лимфаденэктомии проводит вторая бригада хирургов с другой стороны. Тщательно удаляют клетчатку над симфизом вместе со всеми прилегающими прилобковыми лимфоузлами (см. фиг. 5).

Больная переводится в положение как для гинекологического осмотра. Операцию продолжает одна бригада хирургов. Непосредственно вульвэктомия производится двумя разрезами. Первый является продолжением разреза, произведенного при пахово-бедренной лимфаденэктомии, который идет от внутренней поверхности бедра по направлению к промежности, широко охватывая основание больших половых губ на расстоянии не менее З см от них. Такой же разрез повторяют с другой стороны. Оба разреза сходятся на промежности, на 2 см выше ануса.

Внутренний разрез вульвэктомии проводится, идя по линии входа влагалища, и заканчивается на средине промежности.

Глубина разреза достигает мышц тазового дна. М.Bulbo-cavernosus, m. Perinei superficialis (21) удаляются и остающиеся trigonum uro-genitale (9) и musculus perinei profundus обнажаются (см. фиг. 5).

Влагалищная трубка (5) отсепаровывается от окружающих тканей на глубину 3 см по окружности. При этом удаляется паравагинальная клетчатка.

При локализации опухоли в области клитора и вовлечении дистального отдела уретры (4) мы удаляем не только седалищно-пещеристую мышцу, но и m. ishiocavernosus. Дистальный отдел уретры (мочеиспускательного канала) резецируется на расстоянии 2,5- 3 см от устья уретры (4), а также кавернозные тела клитора, большие железы преддверия.

Таким образом, препарат, состоящий из кожных покровов, вульвы, клетчатки лобка, клетчатки с лимфоузлами и фасциями пахово-бедренных областей, поверхностных мышц тазового дна, дистального отдела уретры, больших желез преддверия (20), кавернозных тел клитора, удаляется единым блоком. Резецированный дистальный отдел уретры (4) вшивается в продольный разрез на отпрепарированной передней стенке влагалища (5) на уровне границы средней и нижней трети (см. фиг. 2). Отпрепарированная стенка влагалища (5) с вшитым резецированным дистальным отделом уретры (4) выводится из просвета влагалища наружу и фиксируется отдельными швами к передней стенки мочеполовой диафрагмы (см. фиг. 3 и 7). В полость мочевого пузыря (3) через просвет резецированной уретры (24) устанавливают постоянный катетер, который находится там до 6-8 дня послеоперационного периода. С целью гемостаза и ослабления натяжения краев раны накладываются погружные кетгутовые швы. Раневая поверхность сверху закрывается кожей живота. Дефект под симфизом восстанавливается за счет продольного смещения и сшивания краев кожи живота и верхневнутренних поверхностей бедер (см. фиг. 7).

Слизистая влагалища, отсепарованная в нижней трети, подтягивается и сшивается с краями кожной раны. Этим уменьшается натяжение кожного лоскута и, главное, происходит смещение операционного рубца кнаружи от входа во влагалище, что обеспечивает в дальнейшем безболезненность полового акта (см. фиг. 8).

На чертежах (см. фиг. 1-8) подробно изображен ход предлагаемого хирургического лечения. Рассмотрев чертежи и пояснения позиций, очень легко понять сущность предложенного способа.

Далее вышесказанное будет подкреплено примерами конкретного воплощения предложенного способа.

На фиг. 9 показано состояние до операции, на фиг. 10, 11 - во время операции и на фиг. 12 - после операции.

Пример 1.

Больная Белая Зинаида Васильевна, 48 лет.

История болезни N 2942, 1997 г.

Поступила с диагнозом: C-r vulvae, Т3 N1 МО, 2 кл. гр.

Локализация опухоли: опухоль вовлекла клитор, малые половые губы и инфильтрировала устье уретры; в паховой области справа определялся увеличенный метастатически измененный лимфоузел. Учитывая распространенность процесса, эту клиническую ситуацию можно было бы отнести к инкурабельному случаю и отказать больной в оперативном лечении. Но бесперспективность лучевого и химиотерапевтического лечения обрекала больную на мучительную смерть от прогрессирования онкологического процесса. В связи с этим, учитывая молодой возраст больной и отсутствие выраженной экстрагенитальной патологии, было решено провести хирургическое вмешательство в объеме расширенной вульвэктомии с пахово-бедренной лимфаденэктомией и удалением дистального отдела уретры.

Больной произведена двухбригадная расширенная вульвэктомия с резекцией дистального отдела уретры и вшиванием ее в переднюю стенку влагалища.

Во время операции выявлена инфильтрация дистального отдела уретры раковым процессом. При удалении m. ischii cavernosis, инфильтрированной раковым процессом и большой железы преддверия в связи с выраженной инфильтрацией опухолью подлежащих тканей возникла необходимость в удалении значительно большего дистального отдела уретры, чем описано в известном способе до 2-2,5 см. В связи с чем хирургу пришлось вшить в переднюю стенку влагалища на уровне средней и нижней трети дистальный резецированный отдел уретры и зафиксировать к слизистой влагалища. Передняя стенка влагалища отделена от окружающей клетчатки и тканей, выведена на уровень входа влагалища и зафиксирована шелковыми швами к мочеполовой диафрагме.

В дальнейшем операция проведена по известному плану, но в нашем случае закрытие путем продольного смещения краев раневого дефекта протекало легче, и обычных трудностей, возникающих при проведении закрытия тканевого дефекта, в известном случае не было. Это произошло в силу выведения стенки влагалища из его входа, что уменьшало натяжение краев кожной раны и облегчило течение послеоперационного периода, способствуя заживлению раны первичным натяжением.

По окончании операции больной в полость мочевого пузыря был вставлен мочевой катетер, который удалили на 8-е сутки послеоперационного течения. Швы сняты на 10-11-е сутки послеоперационного периода, заживление раны протекало первичным натяжением.

ПГИ -N 221519-23 Плоскоклеточный ороговевающий рак. На 18-е сутки послеоперационного периода больная выписана домой.

Пример 2.

Больная Костина Татьяна Михайловна, 37 лет.

История болезни N 5390. Диагноз: C-r vulvae, Т-З N-1 М-О, кл.гр. 2.

Локализация: опухоль вовлекала всю правую половину вульвы и инфильтрировала дистальный отдел уретры.

Учитывая большие размеры опухоли, лучевая терапия не показана.

Произведена расширенная вульвэктомия. При проведении удаления опухоли произведена резекция дистального отдела уретры на расстоянии более 2 см, удалены большие железы преддверия, удалена m. ischio cavernosus. Передняя стенка влагалища отделена от окружающих тканей, удалена паравагинальная клетчатка, на границе нижней и средней трети рассечена стенка влагалища. В просвет влагалища выведен дистальный резецированный участок уретры и зафиксирован к стенке влагалища тонкими шелковыми лигатурами. Стенка влагалища выведена из входа влагалища, широко вывернута наружу и фиксирована к мочеполовой диафрагме отдельными швами. Края кожной раны вульвэктомии сшиты с широко вывернутым краем влагалища. В полость мочевого пузыря установлен катетер, который был удален на 7-е сутки послеоперационного периода. Заживление раны шло первичным натяжением, швы сняты на 11-е сутки. Больная не отмечает дизурических растройств. Жалоб на нарушение акта мочеиспускания не предъявляет.

Длительность операции 3 ч 30 мин.

Данные ПГИ- 29238-48: Плоскоклеточный ороговевающий рак.

Больная выписана на 19-е сутки.

Пример 3.

Больная Литвик Ульяна Ивановна, 48 лет.

История болезни N 1822, 1997 г.

Диагноз: C-r vulvae, Т-3 N-1 М-О, 2 кл. гр.

Локализация опухоли: правая большая половая губа, правая малая половая губа, клитор, устье уретры.

Учитывая отсутствие выраженных экстрагенитальных заболеваний, больной произведена расширенная вульвэктомия с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией и резекцией дистального отдела уретры.

Во время операции произведено удаление дистального отдела уретры с m. ischio cavervosus, больших желез преддверия влагалища. Передняя стенка влагалища острым путем отделена от окружающей ее клетчатки, паравагинальная клетчатка удалена. Передняя стенка влагалища рассечена продольным разрезом. На границе нижней и средней трети в разрез выведен дистальный отдел резецированной уретры. Уретра фиксирована к стенке влагалища отдельными швами. Передняя стенка подтянута и фиксирована ко входу влагалища. Края кожной раны вульвэктомии сшиты с краями широко вывернутого и выведенного из входа влагалища. В просвет мочевого пузыря был помещен катетер, который оставался там до 8-го дня послеоперационного периода. Швы сняты на 11-12-й день, заживление первичным натяжением.

Больная жалоб на нарушение акта мочеиспускания и недержание мочи не предъявляла.

П.Г.И. - N 14172-89: плоскоклеточный неороговевающий рак.

Больная выписана на 21-е сутки.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает возможность хирургического лечения в случаях более обширных поражений при местно распространенных формах рака вульвы и при раке уретры в случае поражения ее устья.

Литература
1. Злокачественные опухоли вульвы. -Ташкент: Медицина, 1986 г., Я.В. Бохман с соавт.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении уретры в опухолевый процесс, включающий резекцию дистального отдела уретры, вульвэктомию, постановку катетера в мочевой пузырь, зашивание кожной раны вульвэктомии, отличающийся тем, что дополнительно резецируют дистальный отдел уретры, окружающие и близлежащие мышцы, кавернозные тела клитора, большие железы преддверия, часть паравагинальной клетчатки, прилежащей к передней стенке влагалища, отделяют стенку влагалища в нижней трети от окружающих тканей, рассекают переднюю стенку влагалища на границе нижней и средней трети, вшивают уретру в переднюю стенку влагалища, подтягивают ее к выходу из влагалища и фиксируют к мочеполовой диафрагме, после чего закрывают тканевой дефект путем сшивания кожной раны с краями широко вывернутого и отсепарованного влагалища.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12