Способ лечения мягкотканых дефектов с остеонекрозом свода черепа в условиях гнойной раны

 

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии, и касается лечения мягкотканых дефектов с остеонекрозом свода черепа в условиях гнойной раны. Для этого выполняют санацию гнойной раны. Затем одномоментно производят удаление грануляций, примыкающих к очагу остеонекроза, выполняют множественную краниотомию девитализованной кости и производят пластику мягкотканого дефекта кожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке. Способ позволяет предотвратить развитие внутричерепных гнойных осложнений и остеомиелита некротизированных костей.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к пластической хирургии.

Мягкотканые дефекты с остеонекрозом области свода черепа возникают вследствие механических, термических травм, повреждений химическими агрессивными жидкостями, но наиболее часто при электроожогах, лечение которых представляет значительные трудности.

Известен способ лечения мягкотканых дефектов с остеонекрозом свода черепа, заключающийся в этапном удалении омертвевших мягких тканей и нежизнеспособных костей свода черепа и последующей свободной кожной пластикой гранулирующей поверхности дефекта тканей (см. Орлов А.Н., Глыбовский Э.Е. Хирургическое лечение ожоговых поражений костей свода черепа.- Ж. Вестник хирургии, 1976. Т. 115, N 7, С. 97-100).

Однако лечение занимает много времени. Длительное течение гнойного процесса часто приводит к внутричерепным гнойным осложнениям. Восстановленный кожный покров неустойчив к нагрузке, нередко изъязвляется, а в случаях сквозного дефекта костей черепа не обеспечивает надежной защиты головного мозга. В таких случаях больные нуждаются в устранении сквозного дефекта, что осуществляют не ранее чем через год после прекращения гнойного процесса. Замещение гранулирующей раны дерматомными трансплантатами является подготовительным этапом реконструктивных операций с использованием кожно-жировых лоскутов из отдельных областей тела.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ лечения мягкотканых дефектов с остеонекрозом костей свода черепа, заключающийся в одномоментном укрытия девитализованной кости лоскутом кожи с подкожной клетчаткой на питающей ножке. В случаях, когда остеонекротический участок окружен гранулирующей раной, предварительно осуществляют свободную кожную пластику гранулирующей поверхности, а укрытие нежизнеспособных костей осуществляют на втором этапе по приживлению трансплантатов кожи на гранулирующей ране (см. Медведева Г.А., Татищева Н.А. Аутопластическое закрытие ожогов IV степени с обширным обнажением костей. В кн.: Ожоговая болезнь, 1984. С. 199-200).

Однако при этом возникает опасность не заметить возможные внутричерепные гнойные и остеомиелитические процессы в толще костей. Лечение затягивается на длительные сроки, что способствует распространению инфекции в полость черепа и возникновению внутричерепных гнойных осложнений: эпи- и субдуральных абсцессов, эрозивных кровотечений, тромобозов и др.

Задачей предлагаемого изобретения является профилактика развития гнойных осложнений со стороны полости черепа и остеомиелита поврежденных костей и сокращение сроков лечения.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем одномоментное укрытие девитализованной кости свода черепа кожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке, сначала производят санацию гнойной раны и удаление грануляций до тонкого фиброзного основания, а затем - множественную диагностическую краниотомию девитализованной кости до жизнеспособных тканей.

Способ осуществляют следующим образом: вначале выполняют санацию гнойной раны под бактериологическим контролем количества и качества вегетирующей в ране микрофлоры, добиваясь ее уменьшения использованием антисептических растворов или средств, к которым она чувствительна в наибольшей мере. Затем одномоментно производят удаление грануляций, примыкающих к очагу остеонекроза, путем тупого отслаивания их от тонкого фиброзного слоя в их основании в пределах появляющегося капиллярного кровотечения. Это позволяет избежать значительной кровопотери при удалении грануляций. Затем для определения глубины поражения и наличия или отсутствия внутричерепных гнойных осложнений с помощью конусовидной фрезы выполняют множественную диагностическую краниотомию девитализованной кости до жизнеспособных тканей. При отсутствии внутричерепных гнойных осложнений производят пластику мягкотканого дефекта хорошо кровоснабжаемым кожно-фасциальным лоскутом из местных тканей или из отдаленных участков тела. В случаях, когда не представляется возможным полностью укрыть всю рану кожно-фасциальным лоскутом, раневую поверхность на месте удаленных грануляций закрывают свободным кожным лоскутом.

Примеры конкретного применения.

С-на, 69 лет, и. б. N 171100. Поступила в институт через 3 мес. после контактного ожога с гранулирующей раной и остеонекрозом свода черепа двух локализаций. К одному очагу остеонекроза теменно-височно-затылочной области справа размером 30 кв. см. примыкала гранулирующая рана размером 20 кв. см. Другой очаг остеонекроза размером 38 кв. см. в теменной области слева окружен узкой (до 5 мм) полоской грануляций.

В институте 13 июня 1996 г. выполнена комбинированная кожная пластика правостороннего мягкотканого дефекта с остеонекрозом: иссечена гранулирующая рана путем тупого отслаивания грануляций от их основания. На участке остеонекроза с помощью конической фрезы произведена множественная краниотомия до кровоточащего слоя кости. Вся рана, размером 10 х 7 см, закрыта ротационным кожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке, выкроенным из местных тканей. Вновь образовавшаяся рана (донорский участок) замещена свободным кожным лоскутом. Наступило полное приживление перемещенных тканей.

Вторая операция по поводу мягкотканого дефекта с остеонекрозом в теменной области слева выполнена 4 июля 1996 г. другим методом в связи с тем, что через обнаженную наружную пластину свода черепа пробились грануляции. Произведена тангенциальная остеонекраниотомия в пределах губчатого слоя и свободная кожная пластика расщепленным трансплантатом. Наступило приживление. Больная провела в институте 43 дня.

О-в, 36 лет, и.б. N 174497, поступил в институт через 30 дней после холодовой травмы с гранулирующей раной и остеонекрозом в левой теменно-височной области, субтотальным дефектом левой ушной раковины (осталась лишь часть мочки уха, сместившейся к шее). Остеонекроз размером 7 х 12 см. 19 февраля 1997 г. после санации гнойной раны под наркозом выполнена комбинированная кожная пластика. Грануляции, расположенные кпереди от наружного слухового прохода, тупо отслоены. Выполнен гемостаз. Удалены нежизнеспособные надкостница и тонкий слой плотно прилежащей к ней высохшей мышечной ткани. Поврежденные височная и теменная кости тусклые, темно-серые. В очаге остеонекроза с помощью конусовидной фрезы нанесены 8 углублений до кровоточащего слоя, при этом вскрылся антрум височной кости. Был взят посев, который дал рост золотистого стафилококка. В отдельных местах кость оказалась нежизнеспособной на всю толщу. У заднего края раны выкроен кожно-апоневротический лоскут на питающей ножке с нижним основанием размером 14 х 8 см, который ротирован кпереди и уложен на остеонекротический участок. Наложены одиночные капроновые швы. Донорский участок и рана после удаления грануляций укрыты трансплантатами кожи толщиной 0,4 мм, иссеченными на наружной поверхности левого плеча. Наступило полное приживление. Осложнений не отмечено. Длительность лечения составила 45 дней.

Предлагаемый способ лечения мягкотканых дефектов с остеонекрозом костей свода черепа в условиях гнойной раны способствует профилактике внутричерепных гнойных осложнений и остеомиелита некротизированных костей, позволяет сохранить кости черепа и избежать краниопластики в отдаленные сроки, дает возможность визуально оценить глубину повреждения костей и состояние раневого процесса, создать благоприятные условия для репаративных процессов в ране и для перестройки костной структуры участком остеонекроза, избежать инвалидизации пострадавших при сквозных повреждениях костей черепа, восстановить трудоспособность больных и обеспечить значительный экономический эффект.

Формула изобретения

Способ лечения мягкотканых дефектов с остеонекрозом свода черепа в условиях гнойной раны, заключающийся в том, что сначала производят санацию гнойной раны, затем осуществляют множественную краниотомию девитализированной кости до жизнеспособных тканей, одномоментно укрывают девитализованную кость свода черепа кожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке, отличающийся тем, что перед проведением краниотомии удаляют грануляции, примыкающие к очагу остеонекроза, до тонкого фиброзного слоя в их основании в пределах появляющегося капиллярного кровотечения.