Способ лечения отслойки сетчатки

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии. Осуществляют экстраклеральное пломбирование циркляжной лентой из перфорированной в шахматном порядке гомосклеры. Фиксируют ее к собственной склере в каждом квадранте. В проекции разрыва сетчатки размещают экстраклеральную пломбу. Проводят предварительную обработку гомосклеры вспенивающейся полимерной композиции. Способ позволяет у больных с множественными дистрофическими и мелкими разрывами сетчатки добиться успешного анатомического исхода лечения и получить высокие функциональные результаты. 1 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения отслойки сетчатки.

Отслойка сетчатки остается одним из ведущих заболеваний, приводящих больных к слепоте и инвалидизации, даже при успешном анатомическом исходе, в связи с чем до сих пор хирургическое лечение отслойки сетчатки остается актуальным.

Революционный переворот в хирургии отслойки сетчатки произвел циркляж, предложенный Arriga и Schepens более 40 лет назад. С тех пор в качестве материала для наложения циркляжа использовались различные средства: шелковая нить, силиконовая лента и губка. Наиболее широкое распространение в хирургической практике в настоящее время получил циркляж силиконовой лентой или губкой (Д.Н. Антелава, Н.Н. Пивоваров "Первичная отслойка сетчатки", Тбилиси, 1986 стр. 88-89). Преимущества этого способа заключались в способности закрывать множественные разрывы, в легкости исполнения, обоснованности с точки зрения биомеханики глаза. Вдавление на 360^o, во-первых, уменьшает тракцию со стороны стекловидного тела, во-вторых, формируется новая дополнительная зубчатая линия, предохраняющая от дальнейшего прогрессирования дистрофического процесса в этой области.

Показания к проведению циркляжа: 1) наличие множественных разрывов; 2) необнаружение разрывов при тотальных отслойках сетчатки; 3) неудача локального пломбирования; 4) афакия при риске необнаружения мелких разрывов на крайней периферии глазного дна; 5) наличие статической витреальной тракции с целью ее снижения; 6) как дополнительный поддерживающий элемент для эписклеральных пломб при множественных разрывах и тонкой склере.

В случаях выявления у больного больших или гигантских разрывов показан циркляж с экстрасклеральным пломбированием.

Циркляж силиконовой лентой проводится следующим образом Под местной или общей анестезией проводят круговой разрез конъюнктивы. Прямые мышцы берут на лигатуры. Локализуют проекцию разрыва на склеру. Силиконовую ленту проводят под мышцами, укрепляют в каждом квадранте П-образным швом так, чтобы зона проекции разрывов оказалась под лентой. При отсутствии разрывов силиконовую ленту проводят в экваториальной зоне соответственно 10-12, 12-14 мм от лимба в зависимости от рефракции глаза. Концы ленты укрепляют в нижне-наружном квадранте П-образным швом или капиллярной трубкой. Производят криопексию разрыва. В нижне-внутреннем квадранте производят пункцию склеры с выпусканием субретинальной жидкости (или выпускание жидкости производят на высоте пузыря отслойки), после чего концы подтягивают до получения адекватного вала вдавления под контролем офтальмоскопии. Накладывают швы на конъюнктиву. Субконьюнктивально вводят гентамицин+дексаметазон, накладывают бинокулярную повязку.

Циркляж силиконовой губкой выполняют аналогично.

Используют силиконовый пористый жгут. Показанием для применения данного способа являются случаи распространенных отслоек, где желательно в одном из квадрантов акцентировать вдавление. Отличие техники от описанной выше заключается в том, что натяжение губки проводят поочередно по квадрантам с закреплением губки П-образными швами.

Известен способ лечения отслойки сетчатки, включающий циркляж с экстрасклеральным пломбированием (Д.Н. Антелава, Н.Н. Пивоваров "Первичная отслойка сетчатки" Тбилиси, 1986, стр. 107-108). Данный способ принят за ближайший аналог.

Под местной или общей анестезией проводят круговой разрез конъюнктивы. Прямые мышцы берут на лигатуры. Локализуют проекцию разрыва на склеру. Силиконовую ленту проводят под мышцами, укрепляют в каждом квадранте П-образными швами. Производят криопексию склеры в зоне разрыва. В области проекции разрыва накладывают пломбу из силиконовой губки и фиксируют к склере узловыми швами. В нижне-внутреннем квадранте или на высоте пузыря производят пункцию склеры с выпусканием субретинальной жидкости. Концы ленты укрепляют в нижне-наружном квадранте П-образным швом или капиллярной трубкой. Концы ленты подтягивают до получения адекватного вала вдавления под контролем офтальмоскопии. Накладывают швы на конъюнктиву. Субконьюнктивально вводят гентамицин+дексаметазон, накладывают бинокулярную повязку.

Однако, несмотря на многочисленные преимущества, циркляж с пломбированием имеет ряд недостатков: - сдавление циллиарных артерий; - возможность нарушения кровообращения в системе центральной артерии сетчатки;
- повышение внутриглазного давления;
- прорезывание циркляжа (особенно при проведении его шелковой нитью или узкой силиконовой лентой);
- невозможность получить высокой остроты зрения даже при успешном анатомическом исходе операции из-за грубых сосудистых нарушений;
- возможность появления пролежней под лентой или губкой при истонченной стафиломатозной склере;
- синдром ишемии переднего отрезка;
При сочетании циркляжа и экстрасклерального пломбирования помимо перечисленных выше недостатков возможны дополнительно следующие постоперационные осложнения:
1) нагноение силиконовой пломбы из губкиж;
2) отторжение силиконовой пломбы;
3) появление астигматизма;
4) появление диплопии или искривление предметов;
5) развитие или прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии в связи с большой травматичностью хирургического вмешательства;
6) развитие макулярного фиброза.

В связи с перечисленными недостатками традиционных способов хирургического лечения отслойки сетчатки нами разработан способ лечения отслойки сетчатки, включающий в себя преимущества циркляжа с экстрасклеральным пломбированием, но позволяющий избежать ряд недостатков ближайшего аналога.

Техническим результатом предлагаемого способа является создание условий для повышения остроты зрения в послеоперационном периоде при отслойке сетчатки с множественными дистрофическими изменениями и мелкими разрывами, а также профилактика пролежней склеры в отдаленные сроки после операции и прогрессирования дистрофических изменений.

Технический результат достигается за счет использования в качестве циркляжной ленты биологического материала гомосклеры, предварительно перфорированной в шахматном порядке, которая является эластичным, малоаллергенным материалом, позволяющим моделировать любую конфигурацию и создавать благоприятные условия для реваскуляризации, а также за счет наложения пломбы на перфорированную гомосклеру и за счет циркулярного расположения перфорированной гомосклеры.

Способ осуществляют следующим образом
Под местной или общей анестезией проводят круговой разрез конъюнктивы.

Прямые мышцы берут на лигатуры.

Подготовка гомосклеры: глаз донора обмывают водным раствором бриллиантового зеленого, роговую оболочку и склеру вокруг зрительного нерва иссекают, после чего радиальным разрезом выкраивают склеральный трансплантат в виде ленты, наносят перфорационные отверстия в шахматном порядке, затем возможна обработка пенообразующей композицией (авторское свидетельство N 1680161, 1991), 30-минутная инкубация трансплантата в растворе полимерной композиции.

Под контролем бинокулярной офтальмоскопии производят локализацию разрывов и их проекцию на склеру. Производят криопексию в зоне разрыва. Проводят экстрасклеральное пломбирование силиконовой губкой, разрезанной пополам, у которой передний и задний край пломбы подшивают к склере наружной поверхностью узловыми швами, после чего проводят циркляж подготовленной перфорированной гомосклерой и фиксируют в экваториальной зоне к собственной склере в каждом квадранте узловыми швами, при этом перфорированную гомосклеру проводят под силиконовой пломбой. Под перфорированной гомосклерой в нижне-внутреннем квадранте или на высоте пузыря отслойки производят пункцию склеры с выпусканием субретинальной жидкости.

В случае, когда диаметр глаза донора оказывается меньше диаметра глаза оперированного больного, дополнительно выкраивают лоскут из гомосклеры, который подшивают к прежде выкраинному, для создания циркулярного лоскута для проведения циркляжа.

Клинические примеры.

Пример 1.

Больной Е., 26 лет.

Поступил в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OD-периферическая витреохориоретинальная дистрофия; OS-субтотальная высокая отслойка сетчатки с грубым фиброзом и множественными зонами решетчатой дистрофии и разрывами.

Из анамнеза известно, что после физической нагрузки заметил ухудшение зрения слева. Обратился к окулисту через месяц, где был поставлен диагноз - отслойка сетчатки OS. Через 2 месяца поступил для хирургического лечения в наше отделение.

Состояние глаз при поступлении:
VIS OD=1,0, VIS OS=0,1 н/кор, ВГД OU=N
Передний отрезок: OU - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле нитчатая деструкция, в OS выражена больше, чем в OD.

Глазное дно: OD-ДЗН бледно-розовый с четкими границами, в макулярной зоне без патологических изменений. На периферии выявляются множественные зоны решетчатой дистрофии с пигментацией. OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Субтотальная высокая отслойка сетчатки с грубым фиброзом в наружных отделах, с множественными зонами решетчатой дистрофии и мелкими разрывами в верхне-наружном квадранте.

Проведена операция на OS - циркляж силиконовой лентой с криопексией склеры и выпусканием субретинальной жидкости. Операция прошла гладко, сетчатка прилегла на всем протяжении.

При выписке: VIS OS=0,1 spb-4,0 D=0,З. Глаз спокоен, сняты швы с конъюнктивы. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле нитчатая деструкция.

На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, с четкими границами. Выражен циркулярный вал вдавления. Сетчатка лежит на всем протяжении, зоны дистрофии с разрывами на высоте вала вдавления.

Через 1 год: сетчатка лежит на всем протяжении, VIS OS=0,1 sph-4,0 D= 0,3.

Пример 2
Больной В., 36 лет.

Поступил в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OD - выраженный ретиношизис OS - субтотальная высокая отслойка сетчатки с множественными зонами решетчатой дистрофии и разрывами. OU - миопия средней степени.

Из анамнеза известно, что после тяжелой физической работы заметил резкое снижение зрения слева. Обратился к окулисту, где был поставлен диагноз - отслойка сетчатки OS. Через две недели поступил для хирургического лечения в наше отделение.

Состояние глаз при поступлении:
VIS OD=0,1 sph-4,0 D=1,0, VIS OS=0,08 н/кор ВГД OU=N
OU - спокойные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачный. Нежная нитчатая деструкция стекловидного тела.

Глазное дно: OD - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной области без патологичесикх изменений. На периферии в наружной половине - выраженный ретиношизис.

OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Субтотальная высокая отслойка сетчатки с дырчатыми разрывами в зонах решетчатой дистрофии в нижне-наружном квадранте ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной области без патологичесикх изменений. На периферии в наружной половине - выраженный ретиношизис.

Проведена операция на OD - циркляж перфорированной гомосклерой с экстрасклеральным пломбированием, с криопексией склеры и выпусканием субретинальной жидкости. Операция прошла гладко, сетчатка прилегла на всем протяжении.

При выписке VIS OD-0,1 sph-4,0 D=1,0 VIS OS=0,1 sph-5,0 D=0,4
OU - спокойные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, нитчатая деструкция стекловидного тела. На глазном дне: OS - ДЗН бледно-розовый, с четкими границами. Сетчатка лежит на всем протяжении
Через 1 год-VIS OS=0,1 sph-5,0 D=0,6, сетчатка лежит на всем протяжении.

Таким образом, предложенный способ позволяет у больных с многочисленными дистрофическими изменениями и мелкими разрывами сетчатки добиться не только успешного анатомического исхода лечения, но и получить высокие функциональные результаты.

Формула изобретения

1. Способ лечения отслойки сетчатки, включающий экстрасклеральное пломбирование циркляжной лентой с размещением экстрасклеральной пломбы в проекции разрыва сетчатки, отличающийся тем, что в качестве циркляжной ленты используют перфорированную в шахматном порядке гомосклеру и фиксируют ее к собственной склере в каждом квадранте.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перфорированную в шахматном порядке гомосклеру предварительно обрабатывают вспенивающейся полимерной композицией для заполнения полостей в организме.