Способ профилактики и лечения послеоперационных осложнений при раке гортани

 

Изобретение относится к медицине, а именно оториноларингологии. Способ заключается в том, что применяют раствор метрагила в сочетании с гипербарической оксигенацией до снятия швов с послеоперационной раны. Способ повышает эффективность лечения.

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений у больных раком гортани.

Проблема профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений у больных раком гортани продолжает быть актуальной до настоящего времени, несмотря на определенные достижения и этой области.

Одними из наиболее частых осложнений являются нагноение послеоперационной раны, вследствие этого несостоятельность швов глотки и образование глоточных свищей (24,7%) и фарингостом (15-16%) (Е.С.Огольцова, 1984).

Эти осложнения не угрожают жизни больного, но переносятся им очень тяжело. Обусловлено это сопровождающим воспаление болевым симптомом, повышением температуры тела, нарушением акта глотания. Больные вследствие этого достаточно долго питаются через носо-пищеводный зонд (А.И.Пачес, Е.С.Огольцова, Г.А.Цыбырнэ, 1976).

Частота нагноения ран после операции составляет 40-70% и не имеет тенденции к снижению (К.А.Молчанова 1970; Ю.Л.Гамбург 1974; А.В.Ваккер 1985; В.А. Быков 1989, В.С.Погосов с соавт.1992 г.).

Анатомически гортань располагается так, что после тотального ее удаления в глотке и начальном отделе пищевода образуется значительный дефект. Рана находится в тесном контакте с пищеварительным трактом, что может повлечь за собой затекание в рану слюны и инфицирование ее грамотрицательными и грамположительными анаэробными микробными возбудителями, которые являются нормальными представителями нормальной микрофлоры полости рта (Peptostreptococcus sp. , Peptococcus sp. , Bacteroides melaninogenicus., Bacteroides sp. и т.д.).

Диагностическими признаками, свидетельствующими о развитии в ране анаэробной инфекции являются: 1. Неприятный гнилостный запах экссудата (большинство анаэробных микроорганизмов в отличие от аэробных продуцируют летучие жирные кислоты, обладающие резким неприятным запахом. Запах, который описывают как фекальный, обусловлен именно анаэробами, а не кишечной палочкой (А.А.Петраков, Т.Р.Пономарева, В.С.Михайлова,1986 г.)).

2. Цвет экссудата: серый, серо-зеленый.

3. Некроз тканей, формирование абсцесса (А.А.Петраков, Т.Р.Пономарева, В.С.Михайлова, 1986 г.).

4. Близость раны к местам естественного обитания анаэробов (полости рта, пищеварительному тракту), (А.П.Кошелев, А.В.Столбовой, В.И.Кочеровец, 1989).

5. Развитие инфекции на фоне лечения антибиотиками аминогликозидной группы (анаэробные бактерии обладают природной устойчивостью к аминогликозидным антибиотикам, поэтому развитие инфекции при лечении больного антибиотиками этой группы позволяет заподозрить анаэробную инфекцию).

Известен способ профилактики послеоперационных гнойных осложнений у больных раком гортани путем формирования плановой фарингостомы (К.А.Молчанова, 1970; А. Г. Шантуров, Г.А.Фейгин, В.С.Погосов, В.Ф.Антонив. "Дефекты глотки при хирургическом лечении рака гортани", Иркутск, Восточно-Сибирское книжное издательство,1978 г., стр.67-70).

Недостатком этого метода является то, что больные длительное время питаются через носо-пищеводный зонд (до самостоятельного заживления фарингостомы), либо, питаясь обычным путем, им приходится во время приема пищи обтурировать дефект в глотке салфетками, к тому же для закрытия фарингостомы требуется повторное хирургическое вмешательство.

Известен способ профилактики местных и общих послеоперационных осложнений у больных раком гортани путем ушивания дефекта глотки в поперечном направлении 2-рядными кетгутовыми серо-серозными и серозно-мышечными швами, а также применением в пред- и послеоперационном периоде локальной прерывистой гипотермии (В.Д.Меланьин, Р.Ф.Рыбак, В.М.Сенкевич. "Профилактика послеоперационных осложнений при комплексном лечении больных раком гортани", Вестник оториноларингологии N 5, 1998 г., стр.46-48).

Недостатком данного способа является то, что в нем не учитывается присутствие в ране анаэробных микробных возбудителей.

Известен способ профилактики послеоперационных осложнений у больных раком гортани путем применения иммунокорригирующей терапии (внутримышечного введения растворов тималина и тактивина) (Р.П.Свирский, Э.М.Чехонина. "Роль иммунотерапии в профилактике послеоперационных осложнений у больных раком гортани", Новости оториноларингологии и логопатологии N 4 (12), 1997 г., стр. 61- 62).

Недостатком данного способа является также то, что авторами не учитывается возможное инфицирование раны возбудителями анаэробной флоры.

Наиболее близким по положительному результату является способ профилактики и лечения послеоперационных гнойно- воспалительных осложнений у больных раком гортани путем внутримышечного введения смеси антибиотиков, состоящей из пенициллина, оксациллина, стрептомицина, мономицина, также наряду с антибиотиками внутримышечное введение 15-25% раствора сернокислой магнезии и внутривенного ведения 40% раствора глюкозы, преднизолона, 2% раствора димедрола и 10% раствора хлористого кальция, принятый за прототип (А.Г.Шантуров, Г. А.Фейгин, В.С.Логосов, В.Ф.Антонив. "Дефекты глотки при хирургическом лечении рака гортани", Иркутск, Восточно-сибирское книжное издательство,1978 г., стр.105-106).

Однако этот способ позволяет лишь частично решить проблему, так как не учитывает фактора присутствия в ране возбудителей анаэробной флоры.

Положительным результатом заявляемого способа является снижение местных гнойных послеоперационных осложнений у больных раком гортани.

Положительный результат достигается тем, что используется раствор МЕТРАГИЛА в сочетании с ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИЕЙ (ГБО).

МЕТРАГИЛ является хорошо известным препаратом, который с целью профилактики инфекции в хирургии применяется с 70-х годов (Рое,1977, Brodgen etal., 1978).

Важным достоинством препарата является возможность комбинировать его с другими антимикробными средствами, что позволяет успешно воздействовать на микробные ассоциации анаэробов с аэробами.

С профилактической целью метрагил применялся после операций на тонкой кишке (Brodgen et al., 1978), после гистерэктомии (Appelbaum et al., 1978), паранефрита (Wunderlich, 1978), эмпиемы плевры (Tally et al., 1978), при лечении перитонитов (А.П.Колесов, А.В.Столбовой, В.И.Кочеровец, 1989), заболеваний околоносовых пазух (М.А.Вайман, 1988; К.Д.Миразидов, А.К.Джаббаров, 1998).

В лор-онкологии метрагил является хорошо известным препаратом. Но применялся он совершенно с другой целью - в качестве радиосенсибилизатора, с целью повышения эффективности лучевой терапии при раке гортани (В.Г.Андреев, Ю. С. Мардынский, 1984; В.Г.Андреев, 1985; С.Л.Дарьялова, П.Ю.Поляков, Е.С. Киселева с соавт., 1986, Ю.С.Мардынский, В.Г.Андреев, 1998 г.).

Положительным моментом применения метода ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ является то, что помимо губительного действия на анаэробную микрофлору кислород снижает артериальную гипоксию, восстанавливает угнетенные ферментативные системы на тканевом уровне, усиливает иммунологические свойства организма, повышает клеточный иммунитет, улучшает корреляцию между кровообращением и дыханием, усиливает эффект антибиотикотерапии (М.А.Вайман, Л.Г.Буссель с соавт., 1987 г.) Сочетание этих двух мощных этиотропных факторов дает практически полное исключение местных гнойных осложнений после полного или частичного удаления гортани.

В отечественной и зарубежной литературе отсутствует информация о применении МЕТРАГИЛА в сочетании с ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИЕЙ для профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений у больных раком гортани.

Способ осуществляют следующим образом.

1. Первые сутки после операции: по 100 ил 0,5% раствора метрагила вводили внутривенно капельное через 4 часа после операции и затем каждые 8 часов.

2. Вторые сутки после операции: по 100 мл 0,5% раствора метрагила вводили внутривенно капельно каждые 8 часов + ГБО без повязки на ране.

3. С третьих суток после операции вышеперечисленные манипуляции продолжаются ежедневно до снятия швов.

Послеоперационное ведение больного производится по общепринятой схеме, т. е. ежедневные перевязки послеоперационной раны со сменой трахеотрубки, введение антибиотиков широкого спектра действия (например, ампициллина, гентамицина и т.д.), раствора атропина, обезболивающих средств. Питание больного осуществляется через носо-пищеводный зонд. На 7-е сутки снимаются швы, применение метрагила и ГБО прекращается.

Клинический пример 1: Больной Д-в (история болезни N 5824) поступил в лор-клинику 19.11.98 г. с жалобами на охриплость. Периодическая охриплость впервые появилась 1,5 года назад, в течение последних двух месяцев охриплость усилилась. Больной нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание свободное. Голос сиплый. Наружные контуры гортани не изменены, пальпация гортани безболезненна. Регионарные лимфоузлы не увеличены. При непрямой ларингоскопии: в области передней и средней третей истинной голосовой складки справа определяется бугристая белесоватого цвета опухоль. Правая половина гортани резко ограничена в подвижности, левая подвижна. Просвет гортани для дыхания достаточный. Со стороны других лор органов и внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Патогистологический диагноз: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак.

Диагноз (клинический): рак среднего отдела гортани T3N0M0. 1.12.98 произведена экстирпация гортани.

В первые сутки после операции произведена попытка кормления больного через носо-пищеводный зонд, который был введен в ходе операции. При введении бульона с помощью шприца Жанне жидкость появилась в полости рта (возможно проникла в рану). Было сделано заключение о непроходимости зонда, возможном его перегибании, и зонд был удален, затем в пищеварительный тракт был введен новый зонд, в дальнейшем кормление больного проходило без особенностей.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Производились ежедневные перевязки послеоперационной раны со сменой трахеотомической трубки. Рана заживала хорошо, швы были спокойные.

На 7-е сутки после операции швы были сняты. После снятия швов в нижнем углу раны в области задней стенки трахеостомы был обнаружен глоточный свищ размерами 0,5 х 0,5 х 0,6 см, из свища выделилось небольшое количество мутного экссудата без запаха. Было принято решение не удалять носо-пищеводный зонд до заживления свища.

В течение всего послеоперационного периода больной получал внутривенно-капельно раствор метрагила и ГБО послеоперационной раны. На третьи сутки после снятия швов у больного появились в области свища свежие грануляции, на 6-е сутки свищ закрылся. Носо-пищеводный зонд был удален и через день больной был выписан из клиники и направлен на химио-лучевое лечение в онкологический центр.

Клинический пример 2: Больной Ш-в,(история болезни N 1111), поступил в лор-клинику 25.12.97 с жалобами на охриплость, боли в гортани иррадиирующие в левое ухо. Охриплость отмечает в течение 2-х лет, в течение последнего месяца появились боли в гортани. Больной нормального питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание не затруднено, голос хриплый. Наружные контуры гортани не изменены, пальпация гортани безболезненна. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

При непрямой ларингоскопии: слева в области истинной и ложной складок имеется большая опухоль, прорастающая в гортанный желудочек. Просвет гортани умеренно сужен. Левая половина гортани неподвижна. Со стороны других лор-органов и внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Патогистологический диагноз: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак.

Диагноз (клинический): рак вестибулярного и среднего отделов гортани T3N0M0. 8.01.98 больному произведена экстирпация гортани.

Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. На 7-е сутки после вмешательства были сняты швы, на 8-е удален носо- пищеводный зонд. На 10-е сутки после операции больной был выписан из лор-клиники и направлен на химио-лучевое лечение в онкологический центр.

Через год после вмешательства самочувствие больного хорошее, дыхание через трахеостому свободное. Признаков рецидива опухоли нет.

Преимущества способа.

1. Воздействие на причину гнойного осложнения.

2. Доступность способа: а) метрагил не является "редким" препаратом, продается свободно в аптечной сети, б) является доступным по цене препаратом, в) камеры гипербарической оксигенации имеют практически все лечебные учреждения в которых производятся лечение больных раком гортани, г) способ может применяться в течение короткого промежутка времени (до 7-10 дней).

3. Эффективность способа: в клинике лор-болезней этот способ применяется с 1995 года. За этот промежуток времени удалось на 90% процентов справиться с послеоперационными местными гнойными осложнениями у прооперированных больных раком гортани.

У тех же больных, которым способ был применен на фоне уже начавшихся осложнений в виде глоточных свищей и фарингостом: а) на треть сократился послеоперационный период, б) на 3-4 сутки после начала применения нормализовалась температура тела, исчезал гнилостный запах из раны, количество экссудата значительно уменьшалось, менялся его цвет, рана покрывалась ровным слоем грануляций и заживала приблизительно на 6-10 сутки.

Изобретение может быть использовано в лечебной работе оториноларингологических и онкологических отделений.

Формула изобретения

Способ профилактики и лечения местных послеоперационных осложнений при раке гортани путем введения лекарственных препаратов, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата используют раствор метрагила в сочетании с гипербарической оксигенацией.