Способ хирургической коррекции эстетического и функционального состояния мягких тканей околоротовой и подбородочной областей у больных с беззубой нижней челюстью и выраженной атрофией челюстной кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии. Способ заключается в том, что проводят рассечение кожи подбородочной области веретенообразным разрезом, удаляют кожно-жировой лоскут, выделяют пучки подбородочно-подъязычной мышцы, субпериостальную диссекцию с поднятием подкожной мышцы шеи и мышцы, опускающей угол рта, выделяют и мобилизуют пучки мышцы, опускающей нижнюю губу, и подбородочной мышцы до следов прикрепления их на надкостнице, проводят репозицию концов выделенных мышечных групп и сшивают их с подбородочно-подъязычной мышцей под визуальным контролем степени ротации нижней губы. Способ улучшает функциональные результаты.

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для улучшения эстетического и функционального состояния тканей околоротовой и подбородочной областей у больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти и выраженной атрофией челюстной кости.

Полное отсутствие зубов является довольно распространенной патологией. Потеря зубов ускоряет физиологическую возрастную атрофию альвеолярных отростков и челюстей в целом. Атрофия альвеолярного отростка - процесс необратимый, и чем больше времени прошло с момента утраты зубов, тем более выражена убыль кости. У лишенных зубов людей изменяются внешние признаки: появляется дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение, западает нижняя губа, опускаются углы рта, утрачивается функция жевания, искажается речь. Характерный облик лица, артикуляционные и жевательные расстройства большинство авторов связывают с утратой круговой мышцей рта (m.orbicularis oris) опоры на передние зубы нижней челюсти. Однако существует и иная точка зрения. Атрофия нижней челюсти в сочетании с полной адентией, по данным ряда авторов, в зависимости от степени сопровождается нарушением связи мимических мышц нижней зоны лица [резцовой мышцы нижней губы (m. incisivus labii inferioris), мышцы, опускающей нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), подбородочной мышцы (m.mentalis)] с костной основой нижней челюсти вплоть до полной потери костно-мышечного соединения. Изменения лицевой внешности, ассоциируемые с нижнечелюстной атрофией, вызываются потерей прикрепления к альвеолярному отростку так называемых мышц поддержки, связанных с круговой мышцей рта. Мышцы поддержки - это резцовые связки мышцы, окружающей рот, подбородочные мышцы и мышцы, опускающие угол рта. Эти мышцы определяют положение круговой мышцы рта во время функции. Сокращение m.orbicularis oris (круговая мышца рта) и индивидуально поддерживающих ее мышц обусловливает функцию губ во время жевания, речи и выражения эмоций. После экстракции зубов функция этих мышц нарушается по мере того, как альвеолярный отросток, к которому они прикрепляются, исчезает. Прерываются связи между мышцами поддержки и мышцей, окружающей рот. В результате этого развиваются опускание мягких тканей подбородка, западение нижней губы и невозможность собирать губы в трубочку, и, как следствие, артикуляционные расстройства.

Традиционные способы восстановления зубочелюстных элементов на нижней челюсти при помощи различных ортопедических конструкций, самостоятельно фиксирующихся на челюсти, или при помощи имплантатов, как правило, восстанавливают жевательную эффективность и, в лучшем случае, устраняют западение нижней губы. При этом дефицит артикуляционной функции нижней губы, подбородочный птоз не только не устраняются, но при некоторых видах дентальной имплантации, сопровождающихся значительной отслойкой слизисто-надкостничного лоскута в месте прикрепления к челюсти мышц поддержки, усугубляются.

Известны способы устранения возрастных изменений мягких тканей лица при помощи хирургических операций. Однако в челюстно-лицевой хирургии считается традиционно трудной задачей коррекция складок углов рта, птоза околоротовой и подбородочной областей. Натяжение кожи лица, которое проводят обычным способом, мало влияет на улучшение качественного состояния этих областей [Фришберг И.А. Косметические операции на лице. - М.: Медицина, 1984, с. 179] . Миотомия круговой мышцы рта и невротомия лицевого нерва около угла нижней челюсти, эффективные при коррекции возрастных изменений кожи лица, нецелесообразны для функциональной коррекции тканей нижней зоны лица вследствие того, что лицо становится амимичным. Расправление кожных складок и исправление птозов введением под кожу дермальных аутотрансплантатов, жидкого силикона, синтетических рассасывающихся нитей типа дексон, максон, вайкрил, нуралон дают лишь временный нестойкий результат, так как через небольшой промежуток времени подсаженный лоскут сокращается и деформация появляется вновь [Conley J. J. , Baker D.C. Thread augmentation for facial rhytides. - Ann Plast. Surg. 1979 vol 3, N 2, p. 110-126]. Контурная пластика гелями по данным самих же авторов, как правило, приводит к контрактурам и развитию неспецифического воспаления.

Наиболее близким техническим решением является способ устранения птоза тканей подбородка путем проведения разреза под подбородком длиной 4-5 см, отслоением кожи в области подбородка и поперечным рассечением волокон m.platisma (подкожная мышца шеи) и обнажением m.mylohyoideus (челюстно-подъязычная мышца). После перетягивания латеральных отделов m. platisma и их адаптации кожа подбородка натягивается, как при операциях по поводу птоза кожи лица [Пешкова Г. Пластические операции при косметических дефектах. - Прага, 1971, с. 236].

Однако ввиду того, что при этом способе не проводится коррекция положения m. incisivus labii inferioris (резцовая мышца нижней губы), m. depressor labii inferioris (мышца, опускающая нижнюю губу), m.mentalis (подбородочная мышца), то существенного улучшения артикуляционной функции нижней губы не наблюдается, а устранение дряблости кожи подбородочной области носит кратковременный характер. В основном способ призван устранять избытки кожи и жира на шее и не эффективен для коррекции околоротовой и подбородочной областей.

Целью предложения является улучшение эстетического и функционального состояния тканей околоротовой и подбородочной областей у больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти и выраженной атрофией челюстной кости.

Поставленная цель достигается тем, что в предложенном способе улучшение состояния околоротовой и подбородочной областей достигается путем рассечения кожи в подподбородочной области веретенообразным разрезом, длина и ширина которого зависят от степени птоза мягких тканей в области подбородка, удалением отграниченного разрезами кожно-жирового лоскута, рассечением m.platisma (подкожная мышца шеи), отсечением от нижнего края челюсти m. digastricus (двубрюшная мышца) и m.mylohyoideus (челюстно-подъяэычная мышца), выделением пучков m.geniohyoideus (подбородочно-подъязычная мышца), субпериостальной диссекцией с поднятием m.platysma (подкожная мышца шеи) depressor anguli oris (мышца, опускающая угол рта), выделением и мобилизацией пучков m. depressor iabii inferioris (мышца, опускающая нижнюю губу) и m. mentalis (подбородочная мышца) до следов прикрепления на надкостнице, репозицией концов выделенных мышечных групп и сшиванием их с m. geniohyoideus под визуальным контролем степени ротации нижней губы.

Сопоставительный анализ заявляемого решения с прототипом показывает, что рассечение мягких тканей в подподбородочной области проводится до края нижней челюсти с отсечением от него двубрюшной и челюстно-подъязычной мышц, выделением пучков подбородочно-подъязычной мышцы, с субпериостальной диссекцией и выделением пучков мышц, опускающих угол рта, нижнюю губу и подбородочную мышцу, сшиванием их с подбородочно-подъязычной мышцей.

Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "новизна".

Известны технические решения [Фришберг И.А. Косметические операции на лице. - M., Медицина, 1984, с. 179; Conley J.J., Baker D.C. Thread augmentation for facial rhytides. - Ann Plast. Surg. 1979 vol 3, N 2, p. 118-126], в которых улучшение качественного состояния тканей лица, расправление кожных складок и исправление птозов проводится миотомией круговой мышцы рта и невротомией лицевого нерва около угла нижней челюсти, введением под кожу дермальных аутотрансплантатов, жидкого силикона, синтетических рассасывающихся нитей, общепринятым натяжением кожи лица. Однако одни из указанных способов мало влияют на улучшение качественного состояния околоротовой и подбородочной областей, другие нецелесообразны для функциональной коррекции тканей нижней зоны лица вследствие того, что лицо становится амимичным. Авторами не найден способ, который включал бы предлагаемое решение, а именно: выделение пучков мышц поддержки круговой мышцы рта, репозиция выделенных концов мышечных групп и сшивание их с подбородочно-подъязычной мышцей, позволяющие добиться улучшения эстетического и функционального состояния тканей околоротовой и подбородочной областей у больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти и выраженной атрофией челюстной кости. Это позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого решения критерию "изобретательский уровень". Данный способ может быть использован в стационарных условиях отделений челюстно-лицевой хирургии, реконструктивной и пластической хирургии, стоматологической имплантологии.

Способ осуществляется следующим образом.

Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием или проводниковой и инфильтрационной анестезией в сочетании с внутривенной седатацией. Операционный доступ осуществляется в подподбородочной области веретенообразным разрезом. Кривизна разреза и удаляемая кожа устанавливается соответственно избытку кожи нижней губы, подбородка, подподбородочной области и зависит от степени подбородочного птоза или избытка кожи на шее. Количество удаленных тканей должно компенсировать состояние, связанное с утратой кости, и восстановить способность подбородочных мышц тянуть нижнюю губу из полости рта. После удаления избытка кожи и подкожно-жировой ткани проводится дальнейшее рассечение тканей до нижнего края челюсти с отсечением от мест прикреплений m. digastricus (двубрюшная мышца) и m.mylohyoideus (челюстно-подъязычная мышца), выделение пучков geniohyoideus (подбородочно-подъязычная мышца). Затем осуществляется субпериостальная диссекция с поднятием m. platysma (подкожная мышца шеи) и m. depressor anguli oris (мышца, опускающая угол рта) с выделением и мобилизацией пучков m. depressor iabii inferioris (мышца, опускающая нижнюю губу), m.mentalis (подбородочная мышца) до следов прикрепления на надкостнице. Под визуальным контролем степени ротации нижней губы проводится репозиция концов выделенных мышечных групп и сшивание их с m. geniohyoideus (подбородочно-подъязычная мышца). Соединение краев кожной раны проводится непрерывным внутридермальным швом или швами Алговера.

Пример 1. Больная П. , 60 лет поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии гор.бол-цы N 1 г. Ангарска 18 октября 1997 года с диагнозом: полное отсутствие зубов на нижней челюсти, тип-D челюстной кости по Y. Lekholm и G. Zarb. Объективно: экстраорально - снижение высоты нижней трети лица, "старческая прогения", опущение углов рта и резко выраженные носогубные складки, скрытость красной каймы нижней губы за счет ее лингвального западения, избытки мягких тканей и сморщивание кожи в подбородочной и подподбородочной областях, незначительная жировая подкожная инфильтрация, снижение артикуляционных возможностей губ и двигательной активности тканей подбородка. Интраорально - полное отсутствие зубов на нижней челюсти, резкая равномерная атрофия всей альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка преддверия и дна полости рта расположена на уровне гребня челюсти. На верхней челюсти - несъемные мостовидные протезы с опорой на Больной предложена операция по коррекции эстетического и функционального состояния мягких тканей околоротовой и подбородочной областей с одновременной дентальной имплантацией, 25.11.97 г. под эндотрахеальным наркозом была проведена операция.

Ход операции: антисептическая обработка операционного поля, веретенообразный разрез кожи в подподбородочной области длиной 8 см и шириной 3 см. После иссечения кожно-жирового лоскута проведено дальнейшее рассечение тканей до нижнего края челюсти с отсечением от мест прикреплений m. digastricus и m. mylohyoideus. Субпериостальная диссекция с поднятием m. platysma и m. depressor anguli oris с выделением и мобилизацией пучков m. depressor labii inferioris, m. mentalis до следов прикрепления на надкостнице. Следующим этапом в проекции отсутствующих зубов в теле нижней челюсти сформированы трансмандибулярные каналы, через которые проведены конгруэнтные им тела имплантатов до плотного соприкосновения плеч имплантатов с нижним краем подбородка. Окончательная стабилизация имплантатов была проведена фиксацией их плеч к кортикальной пластинке нижнего края челюсти при помощи винтов. Под визуальным контролем степени ротации нижней губы проведена репозиция концов выделенных мышечных групп m. depressor anguli oris, m. depressor iabii inferioris, m. mentalis и сшивание их с m. geniohyoideus. На края кожной раны наложены швы Алговера.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В первые 3-4 дня у больной отмечался умеренный отек нижней губы и тканей подбородочной и подподбородочной областей. Швы сняты на 9-е сутки после операции. Заживление операционной раны проходило первичным натяжением с образованием тонкой регенерационной бластемы. На день выписки отмечено улучшение внешности - уменьшение птоза тканей подбородочной области, отсутствие лингвального западения нижней губы и кожных складок углов рта, открытость красной каймы нижней губы, активизация артикуляции губ.

Осмотр через 1 мес - больная находится на завершающей стадии ортопедического лечения (изготавливается съемный протез с опорой на имплантаты), удовлетворена позитивными заключениями окружающих о состоянии ее внешности. Красная кайма нижней губы открыта, артикуляция губ активная (самостоятельное выворачивание нижней губы наружу, сведение губ в трубочку и т.д.), заметна двигательная активность тканей подбородочной области.

Осмотр через 6 мес - больная удовлетворена фиксацией протеза, испытывает состояние речевого комфорта. Артикуляция губ и двигательная активность тканей подбородка на достаточном уровне, эстетическое состояния тканей нижней зоны лица удовлетворительное.

Пример 2. Больной Л., 63 года, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии гор. бол-цы N 1 г. Ангарска 10 августа 1998 года с диагнозом: полное отсутствие зубов на нижней челюсти, тип-C,D челюстной кости по Y. Lekholm и G. Zarb. Объективно: экстраорально - снижение высоты нижней трети лица, избытки мягких тканей и сморщивание кожи в подбородочной и подподбородочной областях, опущение углов рта и резко выраженные носогубные складки, скрытость красной каймы нижней губы за счет ее лингвального западения, снижение артикуляционной активности губ и двигательной активности тканей подбородка. Интраорально - полное отсутствие зубов на нижней челюсти, резкая равномерная атрофия всей альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка предверия и дна полости рта расположена на уровне гребня челюсти. На верхней челюсти - полный съемный пластиночный протез.

Больному предложена операция по коррекции эстетического и функционального состояния мягких тканей околоротовой и подбородочной областей с одновременной чрескостной дентальной имплантацией, 16.08.97 г. под эндотрахеальным наркозом была проведена операция.

Ход операции: обработка операционного поля спиртом, веретенообразный разрез кожи в подподбородочной области длиной 10 см и шириной 3 см. После иссечения кожно-жирового лоскута проведено дальнейшее рассечение тканей до нижнего края челюсти с отсечением от мест прикреплений m. digastricus и m. mylohyoideus. Субпериостальная диссекция с поднятием m. platysma и m. depressor anguli oris с выделением и мобилизацией пучков m. depressor labii inferioris, m. mentalis до следов прикрепления на надкостнице. Следующим этапом в проекции отсутствующих зубов в теле нижней челюсти сформированы трансмандибулярные каналы, через которые проведены конгруэнтные им тела имплантатов до плотного соприкосновения плеч имплантатов с нижним краем подбородка. Окончательная стабилизация имплантатов проведена фиксацией их плеч к кортикальной пластинке нижнего края челюсти при помощи винтов. Под визуальным контролем степени ротации нижней губы проведена репозиция концов выделенных мышечных групп m. depressor anguli oris, m. depressor labii inferioris, m. mentails и сшивание их с m. geniohyoideus. На края кожной раны наложены швы Алговера.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Умеренный отек нижней губы и тканей в подбородочной и подподбородочной областях отмечался на протяжении первых 4-5 дней. Швы сняты на 8-е сутки после операции. Заживление операционной раны проходило первичным натяжением с образованием тонкой регенерационной бластемы. На день выписки отмечено улучшение внешности - уменьшение птоза тканей подбородочной области, отсутствие лингвального западения нижней губы и кожных складок углов рта, открытость красной каймы нижней губы, активизация артикуляции губ.

Осмотр через 1 мес - больной находится на завершающей стадии ортопедического лечения (изготавливается несъемный металлокерамический протез с опорой на имплантаты). Красная кайма нижней губы открыта, артикуляция губ активная (самостоятельное выворачивание нижней губы наружу, сведение губ в трубочку и т.д.), заметна двигательная активность тканей подбородочной области.

Осмотр через 6 мес - больной удовлетворен эстетической стороной и фиксацией протеза, испытывает состояние речевого комфорта. Артикуляция губ и двигательная активность тканей подбородка на достаточном уровне, эстетическое состояния тканей нижней зоны лица удовлетворительное.

Предложенным способом было проведено лечение 5-ти больным. Послеоперационное течение во всех случаях проходило без осложнений. Заживление операционных ран наступало в обычные сроки. Все пациенты удовлетворены эстетическим состоянием внешнего вида лица и качеством речи. Клиническая оценка по антропометрическим данным, фотографиям и функциональным пробам показала фактическое восстановление функции мимических мышц околоротовой и подбородочных областей, уменьшение птоза тканей подбородка.

Таким образом, предложенный способ восстанавливает двигательную активность нижней губы и тканей подбородка, существенно улучшает эстетическое состояние околоротовой и подбородочной областей у больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти и выраженной атрофией челюстной кости.

Формула изобретения

Способ хирургической коррекции эстетического и функционального состояния мягких тканей околоротовой и подбородочной областей у больных с беззубой нижней челюстью и выраженной атрофией челюстной кости, включающий рассечение кожи в подподбородочной области, отслоение кожи в области подбородка, поперечное рассечение подкожной мышцы шеи и ушивание раны, отличающийся тем, что рассечение кожи в подподбородочной области проводят веретенообразным разрезом, затем проводят удаление кожно-жирового лоскута, а после поперечного рассечения подкожной мышцы шеи проводят отсечение от нижнего края челюсти двубрюшной и челюстно-подъязычной мышц, выделение пучков подбородочно-подъязычной мышцы, субпериостальную диссекцию с поднятием подкожной мышцы шеи и мышцы, опускающей угол рта, выделение и мобилизацию пучков мышцы, опускающей нижнюю губу, и подбородочной мышцы до следов прикрепления их на надкостнице, репозицию концов выделенных мышечных групп и сшивание их с подбородочно-подъязычной мышцей.