Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе

 

Изобретение относится к медицине, а в частности к ортопедии в лечении костного анкилоза тазобедренного сустава. Сущность: остеотомию бедра производят в сагиттальном направлении от малого вертела к большому, выполняют трапециевидную резекцию шейки бедра, вертлужную впадину формируют в проксимальной культе шейки бедра, что предупреждает пролабирование тазового компонента, сохраняет анатомическую длину конечности. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии в лечении костного анкилоза тазобедренного сустава.

Известен способ хирургического лечения анкилоза тазобедренного сустава (Мовшович И. А. Оперативная ортопедия //М."Медицина". -1994. -С. 213) путем отсечения большого вертела вместе с прикрепляющимися к нему мышцами. Проксимальный конец бедренной кости отделяют от шейки бедра, при этом ему придают конусообразную форму. Между нижней поверхностью шейки и седалищной костью формируют паз, в который внедряют конусообразную верхушку большого вертела, таким образом несколько удлиняя конечность. Отбитую пластинку большого вертела фиксируют к культе шейки бедра. Накладывают гипсовую повязку на 3 месяца. Однако этот способ, хотя и несколько удлиняет конечность, но он травматичен, требует длительной гипсовой иммобилизации и не восстанавливает движений в тазобедренном суставе.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ, описанный Kempf I., lenny I. Y.(Totalendoprothese nach Huftarthrodese //Orthop. Prax. - 1989. - Bd. 25.-N 10.-S. 664 - 666). Он выбран в качестве прототипа. Указанный способ заключается в обнажении тазобедренного сустава, поперечной остеотомии бедра выше малого вертела. Затем желобоватым долотом резецируют шейку, головку бедра и зону костного сращения головки бедра и костей таза (место костного анкилоза) и затем формируют ложе для имплантации тазового компонента эндопротеза, после чего осуществляют установку тотального эндопротеза. Однако для создания костного анкилоза тазобедренного сустава осуществляется операция артродеза, при которой производится резекция суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины, что неизбежно приводит к укорочению конечности и, следовательно, к вторичным биомеханическим нарушениям. Вышеуказанный способ травматичен, так как производится значительная резекция шейки и головки бедра, а также зоны костного анкилоза, формирование новой вертлужной впадины осуществляется без учета ее нормального пространственного расположения. Значительная резекция костной ткани делает затруднительным восстановление анатомической длины нижней конечности и, следовательно, не устраняет биомеханические нарушений.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа, позволяющего создать правильную пространственную ориентацию вновь сформированной вертлужной впадины, исключить возможность пролабирования тазового компонента эндопротеза в полость малого таза, восстановить анатомическую длину нижней конечности, без опасности тракционного повреждения седалищного нерва, устранить вторичные биомеханические нарушения и снизить травматичность операции.

Поставленная задача решается тем, что при эндопротезировании тазобедренного сустава при костном анкилозе производят остеотомию, резекцию шейки бедра и формируют вертлужную впадину, причем остеотомию бедра производят в сагиттальной плоскости и направлении от малого вертела к большому под углом 45^o к диафизу; выполняют трапециевидную резекцию шейки бедра с отклонением плоскости резекции от сагиттальной на 10-15^o во фронтальном направлении; вертлужную впадину формируют в проксимальной культе шейки бедра.

Способ осуществляется следующим образом.

Заднебоковым доступом послойно обнажают тазобедренный сустав, иссекают рубцово измененные ткани. Острым долотом намечают линию остеотомии шейки бедра, идущую в сагиттальной плоскости на 1-1,5 см выше малого вертела по направлению к большому вертелу, под углом 45^o с осью диафиза бедра. Остеотомию выполняют осциляционной пилой перпендикулярно оси шейки бедра, что позволяет избежать растрескивание кости. Затем, отступив проксимальнее 1,5-2 см и параллельно предыдущей, долотом намечают следующую линию и выполняют трапециевидную резекцию шейки бедра с отклонением плоскости резекции от сагиттальной на 10-15^o во фронтальном направлении (фиг. 1). Из резецированного костного фрагмента готовят кортикально-губчатую костную "пробку" соответственно диаметру костно-мозгового канала диафиза бедра, которая необходима для предупреждения затекания костного цемента (при цементном эндопротезировании) ниже дистального конца бедренного компонента эндопротеза.

При помощи сферических фрез диаметром 40-42 мм формируют ложе в проксимальной культе резецированной шейки бедра и устанавливают тазовый компонент эндопротеза диаметром 40-42 мм. После обработки рашпилями проксимального отдела бедра осуществляют имплантацию соответствующего бедренного компонента. Головку эндопротеза вправляют в тазовый компонент (фиг. 2). Выполняют контроль движений в суставе, проверяют длину конечностей. Осуществляют тщательный гемостаз, активное дренирование и послойное ушивание раны.

Таким образом производя остеотомию бедра на 1-1,5 см выше малого вертела по направлению к большому вертелу, идущую в сагиттальном направлении под углом 45^o с осью диафиза бедра, мы тем самым готовим проксимальный конец бедра к имплантации бедренного компонента эндопротеза, чем снижаем травматичность операции; выполняя трапециевидную резекцию шейки бедра с отклонением плоскости резекции от сагиттальной на 10-15^o во фронтальном направлении, мы создаем правильную пространственную ориентацию проксимального конца культи шейки бедра, соответствующей нормальной анатомической ориентации вертлужной впадины, что является профилактикой вывиха бедренного компонента эндопротеза в послеоперационном периоде, при этом не разрушая зоны костного анкилоза, а также получаем аутокостный материал, необходимый для костной "пробки" или пластики; формируя вертлужную впадину в проксимальной культе шейки бедра мы сохраняем костный массив, включающий часть шейки, головки бедра и зону их костного сращения (анкилоза) с костями таза, что исключает возможность пролабирования (протрузии) тазового компонента эндопротеза в полость малого таза, а также дает возможность удлинения (восстановления анатомической длины) нижней конечности, и следовательно, устранения вторичных биомеханических нарушений, без опасности тракционного повреждения седалищного нерва.

На фиг. 1 представлена схема трапециевидной резекции шейки бедра: 1 - зона трапециевидной резекции шейки бедра; 2 - зона костного анкилоза.

На фиг. 2 представлена схема окончательного результата операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе.

Пример 1. Больной Ф., 55 лет, и/б N 13618, поступил с жалобами на отсутствие движений в левом тазобедренном суставе, нарушении походки и боли в поясничном отделе позвоночника. Из анамнеза известно: в возрасте 14 лет после ранее перенесенного гнойного коксита слева был выполнен артродез тазобедренного сустава. При обследовании в клинике установлен диагноз: Костный анкилоз левого тазобедренного сустава. Отмечается укорочение левой нижней конечности на 8 см. Имеются вторичные изменения в виде правостороннего сколиоза в поясничном отделе позвоночника.

29.08.95.- выполнена операция: Тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Техника операции: под эндотрахеальным наркозом, задне-боковым доступом послойно обнажен левый тазобедренный сустав. Место костного анкилоза выделено из рубцовой ткани. Выполнена остеотомия бедра на 1,5 см выше малого вертела по направлению к большому вертелу в сагиттальной плоскости и под углом 45^o с осью диафиза бедра. Отступив проксимальнее 2 см и параллельно предыдущей остеотомии, намечена линия и выполнена трапециевидная резекция шейки бедра с отклонением плоскости резекции от сагиттальной на 15^o во фронтальном направлении. Сферическими фрезами в проксимальной культе шейки бедра сформировано ложе и на костный цемент установлен тазовый компонент эндопротеза диаметром 42 мм. В проксимальном отделе бедра рашпилями сформировано костное ложе и на костный цемент имплантирован соответствующий бедренный компонент эндопротеза с головкой "-3,5". После чего головка эндопротеза вправлена в тазовый компонент. Осуществлен контроль движений в суставе. Рана промыта, осуществлены гемостаз и активное дренирование. Наложены послойные швы на рану. Асептическая повязка.

Послеоперационный период без осложнений. Ходить с нагрузкой на оперированную конечность больной начал на 3 сутки после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии через 3 недели, с палочкой.

Осмотрен через 2 года и 3 месяца после операции: жалоб не предъявляет, исчезли боли в поясничном отделе позвоночника, нижние конечности одинаковой длины. Рентгенологически - эндопротез стабилен, сколиотическая деформация позвоночника в поясничном отделе практически отсутствует. Ходит без ограничений и дополнительной внешней опоры. Результатом операции доволен.

Пример 2 (прототип). Больной Е., 61 год, и/б N 14527, поступил в клинику с жалобами на нарушение походки, отсутствие движений в правом тазобедренном суставе и боли в поясничном отделе позвоночника. 10 лет назад по поводу деформирующего артроза была выполнена операция артродеза на правом тазо-бедренном суставе. При обследовании выявлено укорочение правой нижней конечности на 7 см, рентгенологически - костный анкилоз правого тазобедренного сустава, левосторонний сколиоз в поясничном отделе позвоночника.

В сентябре 1996 г. выполнена операция: Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава - под эндотрахеальным наркозом, задне-боковым доступом послойно обнажено место костного анкилоза правого тазобедренного сустава. Выполнена остеотомия шейки правого бедра. Желобоватым долотом выполнена остеотомия зоны костного анкилоза и при помощи долота и сферических фрез в костях, образующих вертлужную впадину, сформировано ложе для тазового компонента эндопротеза, последний диаметром 54 мм установлен на костный цемент. При помощи рашпилей сформировано ложе и на костный цемент установлен соответствующий бедренный компонент, головка (+ 7) которого вправлена в искусственную вертлужную впадину. Контроль движений в суставе, сравнительная оценка длины нижних конечностей на операционном столе выявила, что несмотря на применение головки эндопротеза с шейкой максимальной длины имеется укорочение правого бедра на 3 см.

Выполнены дренирование и послойный шов раны. После операции у больного выявлена невропатия седалищного нерва справа вследствие его тракционного повреждения при удлинении конечности, по поводу чего проводилось соответствующее консервативное лечение. Больной выписан из клиники через 6 недель на костылях.

Осмотрен через 1,5 года после операции: ходит с палочкой, активные движения в правом голеностопном суставе незначительные, беспокоят боли в поясничном отделе позвоночника, имеется укорочение правой нижней конечности на 3 см, результатом операции больной не удовлетворен.

По способу-прототипу нами прооперировано 11 больных с костным анкилозом тазобедренного сустава и укорочением конечности от 6 до 9 см, при этом полностью восстановить анатомическую длину нижних конечностей не удалось ни у одного пациента, а следовательно, и устранить вторичную сколиотическую деформацию в поясничном отделе позвоночника. У 6 больных в послеоперационном периоде отмечалась невропатия седалищного нерва вследствие его тракционного повреждения, а у 3 больных происходили вывихи головки бедренного компонента эндопротеза в связи нарушением пространственной ориентации тазового компонента.

По заявленному способу нами прооперировано 5 больных при этом подобных осложнений мы не наблюдали.

Таким образом, предлагаемый способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе позволяет создать правильную пространственную ориентацию вновь сформированной вертлужной впадины, исключить возможность пролабирования тазового компонента эндопротеза в полость малого таза, восстановить анатомическую длину нижней конечности, без опасности тракционного повреждения седалищного нерва, устранить вторичные биомеханические нарушения и снизить травматичность операции.

Также теоретически вполне уместно предположить, что при истончении (остеопорозе) костей дна вертлужной впадины и постоянной нагрузке при ходьбе возможно пролабирование (протрузия) эндопротеза в полость малого таза, что чревато серьезными осложнениями. Поэтому предлагаемый нами способ значительно эффективнее.

Формула изобретения

Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе путем остеотомии и резекции шейки бедра с формированием в ней вертлужной впадины и установкой тотального эндопротеза, отличающийся тем, что остеотомию бедра производят в сагиттальном направлении от малого вертела к большому и выполняют трапециевидную резекцию шейки бедра, а вертлужную впадину формируют в проксимальной культе шейки бедра.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2