Способ хирургической коррекции деформаций тазобедренного сустава

 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндопротезированию тазобедренного сустава. На первом этапе производят остеотомию шейки бедренной кости, удаляют шейку и головку, оссификаты и рубцовые ткани, накладывают спицестержневой аппарат внешней фиксации, низводят бедро с образованием мягкотканого регенерата, на втором этапе производят костную аутопластику вертлужной впадины, устанавливают эндопротез тазобедренного сустава и формируют капсулу сустава из ранее сформированного мягкотканого регенерата, что предупреждает укорочение конечности и обеспечивает местными тканями при пластике капсулы. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии в лечении посттравматических и врожденных деформаций тазобедренного сустава у больных, пострадавших и раненых.

Известно, что лечение посттравматических и врожденных деформаций тазобедренного сустава - проблема не только медицинская, но и социальная, так как восстановление функции сустава возвращает пациентов к полноценной жизни и труду /1/. В случаях далеко зашедших изменений в тазобедренных суставах наиболее эффективным методом лечения является тотальное эндопротезирование. Однако при значительном смещении бедренной кости кверху, что, как правило, наблюдается при застарелых повреждениях и врожденных дисплазиях тазобедренного сустава с формированием неоартроза с крылом подвздошной кости, одномоментное низведение бедра и выполнение эндопротезирования часто представляется затруднительным, а в ряде случаев невозможным вследствие значительного укорочения конечности, выраженных рубцовых изменений параартикулярных тканей, высокого риска тракционного повреждения седалищного нерва и возникающих во время операции кровотечений /2/.

Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава при высоких смещениях бедра по авторскому свидетельству СССР 1228840, опубликован 07.05.86 в бюл. N 17. С его помощью осуществляют резекцию головки бедренной кости, подвертельную остеотомию, резекцию сегмента дистального фрагмента бедренной кости, равного величине требуемого укорочения, ориентируясь при этом на проекцию нижнего края вертлужной впадины, после чего отломки сопоставляют с учетом шеечно-диафизарного угла, антеторсии и фиксируют их, плотно забивая эндопротез /3/. Однако данный способ не обеспечивает восстановления длины конечности, так как вследствие резекции фрагмента бедренной кости происходит сближение точек прикрепления мышц, что неизбежно ведет в дальнейшем к их функциональной недостаточности, не используется костная аутопластика дна вертлужной впадины, отсутствуют возможности использования местных тканей для формирования капсулы сустава.

Известен способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава по RU 2141804, публикация 27.11.99 г, в котором с помощью скелетного вытяжения устраняют проксимальное смещение бедра до необходимого уровня до установки эндопротеза, а после снижения способности ретракции мышц тазового пояса производят эндопротезирование /4/. Однако известный способ, обладая недостатками предыдущего способа, не позволяет использовать местные ткани при формировании капсулы тазобедренного сустава.

Задачей изобретения является повышение эффективности коррекции деформаций тазобедренного сустава при значительных смещениях бедра кверху после травм, огнестрельных ранений, врожденных вывихов путем двухэтапной методики операции врожденных и посттравматических деформаций за счет исключения тракционного повреждения седалищного нерва и сосудов, снижения травматичности операции, устранения укорочения конечности, укрепления дна вертлужной впадины с применением костной аутопластики, формирования капсулы тазобедренного сустава, восстановления движений в суставе и сокращения сроков реабилитации после хирургической коррекции деформаций сустава.

Поставленную задачу решают следующим образом. На первом этапе операцию выполняют под перидуральной анестезией на ортопедическом столе в положении больного на спине с фиксацией обеих конечностей на стоподержателях с противоупором в промежности. Доступом по передне-наружной поверхности тазобедренного сустава послойно обнажают шейку бедренной кости, долотом или осциллирующей пилой производят ее остеотомию, удаляют головку и шейку бедренной кости, оссификаты и рубцовые ткани, после чего рану ушивают с оставлением вакуумного дренажа. Затем накладывают спице-стержневой аппарат внешней фиксации, например, Илизарова (см. фиг. 1,2), для чего проводят пару перекрещивающихся спиц (1) с напайками через подвздошную кость, по одному резьбовому стержню (2) через надацетабулярную и подвертельную области и одну пару спиц через нижнюю треть бедренной кости. Спицы и стержни фиксируют в дугах и кольцах (3) аппарата Илизарова с помощью спицефиксаторов (4) и выносных планок (5), кольца и дуги соединяют между собой резьбовыми штангами (6). Со вторых суток после операции начинают низведение бедренной кости путем дистракции в спице-стержневом аппарате внешней фиксации, например, Илизарова по 2-4 мм в сутки в течение 2-3 недель, достаточной для формирования мягкотканного регенерата по ходу тракции проксимальной части дистального фрагмента бедренной кости. Проводят рентгенологический контроль и определяют достижение оптимального положения бедренной кости относительно вертлужной впадины. После этого спице-стержневой аппарат Илизарова снимают и по заживлению спицевых ран выполняют второй этап - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, для чего операцию производят под общей анестезией в положении больного на спине на операционном столе с помещением небольшого валика под крестцовую область. Передне-латеральным доступом послойно обнажают проксимальную часть бедренной кости и вертлужную впадину. Сферическими фрезами обрабатывают поверхность вертлужной впадины, выполняют пластику ее дна губчатым аутотрансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости. Затем устанавливают вертлужный компонент эндопротеза в положении наклона 45 градусов и антеверсии 10 градусов. В рану с помощью приведения и наружной ротации бедра выводят опил бедренной кости. Рашпилями обрабатывают костно-мозговой канал, в который плотно вбивают бедренный компонент эндопротеза. На шейку эндопротеза устанавливают металлическую или керамическую головку. Производят вправление бедра путем тяги по оси конечности и внутренней ротации. После контроля объема движений в суставе и тщательного гемостаза формируют капсулу сустава из мягкотканного регенерата, полученного при дистракции бедренной кости. Рану послойно ушивают с оставлением двух дренажей на 48-72 часа. На 2-3 сутки после операции больному разрешают вставать с кровати и ходить на костылях с постепенно возрастающей дозированной нагрузкой на оперированную ногу в течение 6-8 недель с последующим переходом к ходьбе с тростью и без нее.

Оперировано по заявляемому способу 13 человек. Сроки наблюдения после операции составили от 1 до 5 лет. У 12 пациентов (92,3%) получен хороший результат - нет боли и хромоты, движения в тазобедренном суставе в полном объеме, ходят без помощи костылей и трости.

Примеры подтверждают реализацию заявленного способа хирургической коррекции посттравматических и врожденных деформаций тазобедренного сустава.

Пример 1. Больной К., 23 лет, 17.07.97 г. при ведении боевых действий в Чеченской республике получил огнестрельное пулевое ранение правого тазобедренного сустава и таза с повреждением мочевого пузыря. На этапах медицинской эвакуации выполнена хирургическая обработка ран с удалением фрагментов головки бедренной кости, ушиванием мочевого пузыря, наложением эпицистостомы. В дальнейшем наступило смещение бедренной кости кверху, укорочение правой ноги на 5 см. 26.11.98 г выполнена операция - удаление оставшихся фрагментов головки и шейки бедренной кости, оссификатов и рубцовых тканей в области правого тазобедренного сустава, фиксация таза и правого бедра в спице- стержневом аппарате Илизарова, проводилось низведение правого бедра путем дистракции по 2 мм в сутки под рентгенологическим контролем. 23.12.98 г спице-стержневой аппарат Илизарова снят и 27.12.98 г выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом фирмы "Зульцер" с проведением костной аутопластики дна вертлужной впадины и формированием капсулы из тканей мягкотканного регенерата, полученного в результате низведения бедренной кости. В послеоперационном периоде больной активизирован на костылях с дозированной нагрузкой на правую ногу со 2-х суток после операции.

Выписан 21.01.99 г. Через один год: ходит без вспомогательных средств, хромоты и укорочения правой ноги нет, объем движений в правом тазобедренном суставе полный, кровоснабжение и иннервация правой ноги не нарушены.

Пример 2. Больная Т., 50 лет. У больной врожденный вывих левого бедра. Последние 5 лет усилилась боль в правом тазобедренном суставе и появилась хромота. Отмечено укорочение левой ноги 9 см, причем движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены, болезненны. 19.04.96 г выполнена операция - после остеотомии удалили головку и шейку левой бедренной кости, оссификаты и рубцовые ткани. Произведена фиксация таза и левого бедра в аппарате Илизарова. Проводилось низведение бедра в аппарате Илизарова по 4 мм в сутки под рентгенологическим контролем. 14.05.96 г аппарат Илизарова снят. 19.05.96 г выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом фирмы "Зульцер" с проведением костной аутопластики дна вертлужной впадины и формированием капсулы сустава из мягкотканного регенерата, полученного при дистракции. В послеоперационном периоде больная активизирована на костылях с дозированной нагрузкой на левую ногу с 3-х суток после операции.

Выписана 8.06.96 г. Через 4 года: ходит без вспомогательных средств, хромоты и укорочения левой ноги нет, объем движений в левом тазобедренном суставе полный, кровоснабжение и иннервация левой ноги не нарушены.

Заявляемый способ позволяет осуществлять хирургическую коррекцию посттравматических и врожденных деформаций тазобедренного сустава с формированием капсулы сустава после установки эндопротеза из мягкотканного регенерата, сформированного при дистракции бедренной кости, полностью восстанавливать длину и опороспособность конечности, устранять боль и ограничения движений в суставе, исключает возможность тракционного повреждения седалищного нерва и сосудов в ходе операции эндопротезирования сустава.

Источники информации: 1. Нуждин В.И., Попова Т.П., Кудинов О.А. "Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава" - Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - N 1. -1999.-С. 4-7.

2. Попова Т. П. , Чесноков А.А. Отчет о симпозиуме "Эндопротезирование крупных суставов" - Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - N 1 -1999. - С. 68-69.

3. В.А.Шендеров. Авторское свидетельство СССР N 1228840 от 07.05.1986 г. - "Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при высоких смещениях бедра" - Бюл. N 17 - 1986 - Иркутский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, по заявке N 3686170/28-14 от 05.01.84.

4. RU 2141804, публикация 27.11.99 г.

Формула изобретения

Способ хирургической коррекции деформаций тазобедренного сустава, включающий низведение бедра с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава, отличающийся тем, что на первом этапе перед дозированным низведением бедра с помощью спице-стержневого аппарата внешней фиксации, производят остеотомию шейки бедренной кости, удаление головки, шейки бедренной кости, оссификатов и рубцовых тканей, низведение бедра и фиксацию в аппарате осуществляют до образования мягкотканого регенерата, на втором этапе производят костную аутопластику дна вертлужной впадины, устанавливают эндопротез тазобедренного сустава и формируют капсулу сустава из образованного мягкотканого регенерата.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2